Hotararea 155/2011 pentru aprobarea criteriilor şi normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II şi III de invaliditate

M.Of. 224 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 31 Martie 2011
Hotararea 155/2011 pentru aprobarea criteriilor şi normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II şi III de invaliditate
Dată act: 23-feb-2011
Emitent: Guvernul
În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 70 din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare,
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.
Art. 1
Se aprobă criteriile şi normele de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II şi III de invaliditate, prevăzute în anexa*) care face parte integrantă din prezenta hotărâre.
Art. 2
La data intrării în vigoare a prezentei hotărâri se abrogă Hotărârea Guvernului nr. 400/2001 pentru aprobarea criteriilor şi normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II şi III de invaliditate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 251 din 16 mai 2001.
-****-

PRIM-MINISTRU

EMIL BOC

Contrasemnează:

Ministrul muncii, familiei şi protecţiei sociale,

Ioan Nelu Botiş

Ministrul sănătăţii,

Cseke Attila

ANEXĂ:
PARTEA 1:INTRODUCERE
CAPITOLUL 1:
Expertiza medicală a capacităţii de muncă este o formă de asistenţă medico-socială care evaluează, prin metode şi tehnici specifice, capacitatea de muncă a persoanelor cu diferite tulburări morfologice şi funcţionale, în vederea prestaţiilor de asigurări sociale (medicina de asigurări sociale).
Demersurile specifice acestei activităţi sunt centrate pe profilaxia invalidităţii şi pe recuperarea capacităţii de muncă, cu finalitate în reinserţia socio-profesională a asiguraţilor afectaţi prin boli sau accidente.
Particularităţile de ordin medical şi socio-profesional care intervin frecvent în evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. În acest sens, medicului expert al asigurărilor sociale, care realizează evaluarea, i se permite o anumită distanţare faţă de baremele stabilite, fără a încălca însă principiile şi spiritul acestora. În aceste situaţii, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizată a cazului.
CAPITOLUL 2:
(1)Diagnosticul funcţional se bazează pe elemente clinice şi pe rezultatele investigaţiilor de laborator. Exprimă severitatea tulburărilor funcţionale şi mecanismele prin care acestea se produc. Permite evaluarea restantului funcţional şi a mecanismelor funcţionale care pot interveni compensator.
(2)Deficienţa funcţională este consecinţa unor tulburări morfologice sau funcţionale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilă prin evaluări clinice şi funcţionale standard şi se regăseşte în formularea diagnosticului funcţional. Se corelează cu incapacitatea adaptativă şi cu gradul de invaliditate.
(3)Incapacitatea adaptativă este generată de tulburări morfologice şi funcţionale diverse şi exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural şi social. Se exprimă procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală.
(4)Capacitatea de muncă se defineşte prin posibilitatea desfăşurării unei activităţi organizate, prin care persoana îşi asigură întreţinerea sa şi a familiei. Capacitatea de muncă se exprimă ca un raport între posibilităţile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) şi solicitarea profesională (ca element medico-social). Este determinată de abilităţile fizice şi intelectuale, determinate genetic, şi de nivelul de integrare socio-profesională, care ţine de pregătire şi de experienţă.
(5)Invaliditatea este o noţiune medico-juridică care exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale, care beneficiază de drepturi conform legii.
Invaliditatea este cuantificată în raport cu posibilitatea desfăşurării activităţilor legate de viaţa cotidiană şi/sau profesională, astfel:
1.invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire (autoîngrijire, activităţi gospodăreşti etc.), necesitând asistenţă permanentă din partea altei persoane;
2.invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, dar cu conservarea capacităţii de autoservire (autoîngrijire, activităţi gospodăreşti etc.);
3.invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puţin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activităţi profesionale cu program redus şi în condiţii adecvate de solicitare.
Relaţia "deficienţă funcţională - incapacitate adaptativă - grad de invaliditate" este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcţională cu repercusiuni asupra îndeplinirii rolului adecvat conform vârstei, gradului de instruire şi factorilor socio-culturali existenţi.

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Gradul de invaliditate

Fără deficienţă funcţională

0-19%

nu determină invaliditate

Deficienţă uşoară

20-49%

nu determină invaliditate

Deficienţă medie

50-69%

III

Deficienţă accentuată

70-89%

II

Deficienţă gravă

90-100%

I

- fără deficienţă funcţională (incapacitatea adaptativă 0-19%) - exprimă limitele largi ale normalului;
- deficienţă uşoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) - afectează nesemnificativ activităţile cotidiene şi profesionale; pot apărea contraindicaţii privind activitatea profesională/recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată;
- deficienţă medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) - limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privinţa programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puţin jumătate faţă de standard;
- deficienţă accentuată (incapacitatea adaptativă 70-90%) - împiedică desfăşurarea unei activităţi profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate;
- deficienţă gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) - pierde, pe lângă capacitatea de muncă, şi pe cea de autoservire.
(6)În evaluarea capacităţii de muncă se va avea în vedere tratamentul complex (farmacologic activ, chirurgical, recuperator etc.) şi efectele acestuia.
(7)Criteriile de diagnostic funcţional, incapacitate adaptativă şi de evaluare a capacităţii de muncă sunt reactualizate şi îmbunătăţite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizări şi reglementări în domeniul medical care apar pe parcurs.
(8)Pentru bolile rare, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienţei funcţionale şi a capacităţii de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluţia, complicaţiile şi deficienţa funcţională determinată, aplicându-se criteriile existente.
PARTEA 2:
CAPITOLUL 1:AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
SECŢIUNEA 1:CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI)
În boala cardiacă ischemică, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de:
1.Simptome: caracterul durerii toracice, frecvenţa crizelor anginoase şi nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezenţa şi complexitatea aritmiilor, prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă.
2.Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografic cardiacă şi coronarografie.
3.Severitatea disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng: ecografic.
Criterii de evaluare a deficienţei funcţionale, IA, a capacităţii de muncă în BCI stabilă

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Angina pectorală stabilă (AP)

Fără deficienţă funcţională

- crizele anginoase apar numai la efort fizic de intensitate foarte mare (eforturi exhaustive > 8 METs

- cedează prompt la NTG sau repaus

- fără simptome anginoase şi modificări electrice (EKG) interaccesual

- funcţie sistolică VS normală (FE > 55%)

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

AP clasa I

Deficienţă funcţională uşoară

- crizele anginoase apar la eforturi fizice mari (7 - 8 METs)

- cedează rapid la administrarea de nitrocompuşi şi la repaus

- fără simptome anginoase sau modificări electrice (EKG) interaccesuale

- disfuncţie sistolică VS uşoară (FE = 54

- 45%)

- insuficientă cardiacă NYHA I

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

AP clasa II

Deficienţă funcţională medie

- crizele anginoase apar la eforturi mari şi medii (5 - 6 METs)

- cedează uşor la repaus şi la administrarea de nitrocompuşi

- modificări minore EKG*

- TEF*** relevă modificări electrice cu pattern ischemic la o intensitate > de 80% din nivelul maxim teoretic individual

- disfuncţie sistolică moderată (FE = 44 - 40%)

- insuficienţă cardiacă NYHA II

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

AP clasa III

Deficienţă funcţională accentuată

- crizele anginoase apar la eforturi de intensitate mică, uneori şi în repaus (3 - 4 METs)

- cedează greu la administrarea de nitrocompuşi

- modificări importante EKG** accesuale şi interaccesuale

- disfuncţie sistolică VS moderată (FE = 39 - 30%)

- insuficienţă cardiacă NYHA III

- toleranţă mică la efort - permite activitatea de autoîngrijire

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

AP clasa IV

Deficienţă funcţională gravă

- crizele anginoase apar în repaus (1 - 2 METs) şi sunt obiectivate de modificări EKG**

- disfuncţie sistolică gravă VS (FE < 30%)

- insuficienţă cardiacă NYHA IV

- bolnavii îşi pierd capacitatea de autoîngrijire

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 2:INFARCTUL MIOCARDIC
(1)_
Pentru bolnavii cu IM vechi, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncţiei sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm şi de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - toleranţa la efort, eficacitatea tratamentului.
Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienţei funcţionale, IA şi a capacităţii de muncă în IM vechi.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Infarctul miocardic vechi

(Fără supradenivelare de ST, fără undă Q sau cu supradenivelare de ST, cu undă Q)

Deficienţă funcţională uşoară

- bolnav asimptomatic sau cu simptomatologia dureroasă (angină pectorală), care apare la eforturi fizice mari (7-8 METs)

- EKG relevă sechela electrică a IM fără alte modificări.

- disfuncţia sistolică uşoară VS (FE = 45

- 54%)

- insuficientă cardiacă NYHA I

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie

- bolnavul prezintă la eforturi mari/medii (5 - 6 METs) dureri anginoase, dispnee, palpitaţii

- EKG de repaus relevă sechela electrică de IM şi posibile modificări minore* de fază terminală, posibile aritmii benigne

- TEF*** obiectivează modificări electrice cu pattern ischemic la o intensitate > 80% din efortul teoretic maxim individual

- disfuncţie sistolică moderată (FE = 44 - 40%), eventual HVS

- insuficienţă cardiacă NYHA II

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată

- bolnavii prezintă dureri anginoase la eforturi mici sau medii (3 - 4 METs), dispnee, palpitaţii

- EKG de repaus relevă, pe lângă sechela de IM, modificări de fază terminală* * şi/sau alte modificări electrice severe (aritmii, tulburări de conducere)

- disfuncţie sistolică moderată (FE = 39 - 30%)

- insuficienţă cardiacă NYHA III

- toleranţă la efort mică - permite activităţi de autoîngrijire

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă

- tulburări de ritm şi de conducere severe

- edeme pulmonare acute repetitive

- insuficienţă cardiacă NYHA IV

- disfuncţie sistolică VS gravă (FE = < 30%)

- bolnavii au capacitatea de autoîngrijire limitată

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

* Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, uşor negativ.
** Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuţit.
*** Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficienţa funcţională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.
O menţiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (vezi baremul de investigaţii). În funcţie de severitatea modificărilor oferite de investigaţiile cardiovasculare, de gradul insuficienţei cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcţional şi a capacităţii de muncă utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă.
(2)Observaţii:
1.Clasificarea Canadiană (Canadian Cardiac Society, CCS) a anginei pectorale stabile
CLASA I - angină pectorală la efort intens, rapid prelungit; efortul obişnuit nu prezintă angină; corespunde unui consum energetic de 7 - 8 METs (METs = echivalenţe de consum de O2 la efort).
CLASA II - angina de efort mediu, care limitează uşor activitatea pacientului (5 - 6 METs).
CLASA III - angina la activităţi uzuale, eforturi mici, cu limitarea activităţilor zilnice; corespunde unui consum energetic de 3 - 4 METs.
CLASA IV - angină pectorală ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută, sub 1 - 2 METs).
2.Caracterizarea diferitelor activităţi în funcţie de consumul energetic
CHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRA TION QUESTIONNAIRE)
Se cere pacientului să sublinieze activităţile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee, durere precordială, oboseală.

1 MET

mănâncă, se îmbracă, lucrează la birou

2 METs

face duş, coboară 8 trepte

3 METs

se plimbă încet pe o suprafaţă de aproximativ 2 blocuri

4 METs

muncă uşoară (strâns frunze, vopsit sau tâmplărit uşor)

5 METs

plimbare 4 mph, dans, spălat maşina

6 METs

tâmplărie grea

7 METs

muncă grea: săpat, joc tenis, cărat 30 kg

8 METs

împins mobile grele, jogging, cărat 10 kg pe scări

9 METs

bicicletă moderat, sărit coarda

10 METs

înot, bicicletă la deal, mers repede la deal

11 METs

schi fond, baschet meci întreg

12 METs

alergare 8 mph

13 METs

orice activitate competiţională

3.Clasificarea disfuncţiei sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (BraunwaldHeart Disease - eight edition), este următoarea:
- funcţie sistolică normală - EF > 55%;
- disfuncţie sistolică uşoară - FE = 45 - 54%;
- disfuncţie sistolică moderată - FE = 30 - 44%;
- disfuncţie sistolică gravă - FE < 30%.
4.La bolnavii care au fost investigaţi invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcţionale (numărul de vase afectate, severitatea stenozelor) şi vor fi coroborate cu simptomele, disfuncţia sistolică etc.
SECŢIUNEA 3:
I.HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ
Pentru stabilirea deficienţei funcţionale în HTA, se vor identifica următoarele elemente funcţionale: forma clinică (clasificarea HTA în funcţie de valori), semne de afectare a principalelor organe "ţintă", prezenţa diferitelor condiţii clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau această patologie reprezintă o complicaţie a HTA.
Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, IA şi a capacităţii de muncă în HTA pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menţionate.

Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

HTA - forma clinică, fără afectarea organelor "ţintă"(AOT), fără boală vasculară asociată

HTA uşoară (gr. I)*

TAS = 140 - 159 mmHg

TAD = 90 - 99 mmHg

HTA moderată** (gr. II)

TAS = 160 - 179 mmHg

TAD=100 - 109 mmHg

HTA severă*** (gr. III)

TAS > 180, mmHg

TAD > 110 mmHg

uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

HTA - forma clinică asociată cu afectarea organelor "ţintă" (AOT)

HTA uşoară*

HTA moderată**

HTA severă***

- HVS determinată ecografic: SIV7PPVS >= 15 mm şi/sau

- creatinina sanguină > 1,5 mg/dl, clearance cr.< 60 ml/min

medie

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- microalbuminurie

- plăci aterosc. carotidiene, aortice

uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

HTA - forma clinică asociată cu boală vasculară clinic manifestă

HTA uşoară*

HTA moderată**

HTA gravă***

- boală coronariană ischemică, IM, revascularizare miocardică, IC;

- boală vasculară cerebrală, AVC: ischemic, tranzitor, hemoragie;

- boală vasculară periferică;

- afectare renală: insuficienţă renală, proteinurie;

- retinopatie avansată: hemoragii, exudate, edem.

În funcţie de severitatea condiţiei clinice asociate

În concordanţă cu deficienţa funcţională

În concordanţă cu deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă

Corespunzător reducerii capacităţii de muncă

HTA malignă

HTA cu evoluţie accelerată, malignă;

Definiţia OMS: TAD > 130 mmHg, FO cu exudate hemoragice, IR progresivă, rezistenţă la tratament.

Deficienţă funcţională accentuată/gravă în funcţie de severitatea complicaţiilor şi răspunsul la tratament

70 - 100%

Capacitatea de muncă şi (eventual) de autoservire pierdută în totalitate

Gradul I sau II de invaliditate

II.HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ
Aprecierea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă se va face după criteriile de evaluare a HTA primară (esenţială).
SECŢIUNEA 4:AFECŢIUNI CONGENITALE NECIANOGENE

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Defectul septal atrial (DSA)

Deficienţă funcţională uşoară

DSA cu şunt stânga - dreapta nesemnificativ, cu cord compensat, fără semne de mărire a cordului drept

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie

DSA cu şunt stânga - dreapta moderat cu semne de supraîncărcare a inimii drepte cu tulburări funcţionale (dispnee la eforturi mari şi medii)

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată

DSA cu şunt stânga - dreapta semnificativ (raport flux pulmonar/flux sistemic peste 1,5/l) şi HTP; DSA cu cardiomegalie importantă sau cu tulburări de ritm persistente sau frecvent repetitive, cu dispnee la eforturi minore

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

DSA operat

Aprecierea se va face la 6 luni de la intervenţie

Deficienţă funcţională uşoară

DSA mic operat cu restitutio ad integrum cu dispnee numai la eforturi mari

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie

DSA operat cu dilatare mică a cordului, presiune pulmonară sistolică normală, dispnee la eforturi mari şi medii

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată

DSA operat cu persistenţa cardiomegaliei, a HTP, a tulburărilor de ritm

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Defectul septal interventricular (DSV)

Tulburările funcţionale în DVS sunt dependente de mărimea comunicării şi starea patului vascular pulmonar

   

Deficienţă funcţională uşoară

DSV mic (0,5 cm2/m2) cu şunt stânga - dreapta modest, cu raport flux pulmonar/flux sistemic (QP/QS) sub 1,5.

VD nu este dilatat sau hipertrofiat. Pacienţi asimptomatici. Prezintă dispnee doar la eforturi mari

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie

DSV moderat (0,5 - 1 cm2/m2), raport QP/QS de 1,5 - 2 prin şunt stânga - dreapta semnificativ. În efort mare sau mediu, pacienţii prezintă dispnee. Examenele paraclinice (eco, EKG, Rx. cord pulmonar) arată cardiomegalie uşoară/moderată, HVD, HTP moderată, insuficienţă cardiacă NYHA II

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată

Bolnav cu DSV mare (> 1 cm2/m2) cu raport QP/QS mai mare de 2. Prezintă dispnee la eforturi mici sau chiar în repaus, infecţii pulmonare. Obiectiv HTP arterială gravă, cardiomegalie cu hipertrofie biventriculară, semne de insuficienţă cardiacă NYHA III sau III/IV, aritmii ventriculare

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă

DSV cu insuficienţă cardiacă gravă ireductibilă sau aritmii ventriculare grave cu risc de moarte subită, conducând la pierderea capacităţii de autoservire

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

DSV operat

Aprecierea tulburărilor funcţionale se face la 6 luni de la intervenţie. Pentru bolnavii cu HTP preoperator sau cu semne clinice de DSV rezidual se efectuează cateterism cardiac.

Deficienţă funcţională uşoară DSV operat fără sunt rezidual

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie

DSV operat cu şunt rezidual moderat şi HTP moderată

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată

DSV operat cu şunt mare, HTP persistentă, dispnee la eforturi mici şi repaus

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Persistenţa de canal arterial (PCA)

PCA determină un şunt stânga - dreapta a cărui mărime depinde de calibrul canalului şi de relaţiile dintre rezistenţa vasculară sistemică şi cea pulmonară

   

Fără deficienţă funcţională

PCA mic, cu şunt nesemnificativ hemodinamic, bolnavi asimptomatici

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară PCA mic/moderat cu şunt redus, fără cardiomegalie, cu tulburări funcţionale (dispnee) la eforturi foarte mari

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie PCA moderat cu elemente de HVS sau hipertrofie biventriculară şi de încărcare pulmonară (HTP). Dispnee la eforturi mari şi medii

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată PCA cu HTP gravă, cu suflu continuu tipic la care se asociază rulment de flux diastolic apical, cardiomegalie, dispnee la efort mic şi chiar de repaus, insuficienţă cardiacă

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

PCA operat

Aprecierea se face după 6 luni

Deficienţă funcţională uşoară

Bolnavi asimptomatici cu examen fizic cardiac Rgr. şi EKG normale

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie

Dacă persistă o HTP reziduală (prin cateterism cardiac şi sunt simptomatici)

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Coarctaţia aortică (CoA)

Fără deficienţă funcţională

Bolnavi asimptomatici. Tensiunea arterială normală, suflu sistolic moderat în sp. II IC stg., fără semne de HVS şi circulaţie colaterală, test de efort normal.

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară

Bolnavi pauci simptomatici, eventual cefalee, ameţeli, pulsaţii craniene. S.S. SP II IC STG., toleranţă bună la efort. HVS uşoară (EKG, eco, radiologice)

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie

Bolnavii prezintă simptomatologia unei HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, scotoame, congestie cefalică), angină, dispnee - asociate senzaţiei de răceală în membrele pelvine, chiar claudicaţie intermitentă sau dureri abdominale. Obiectiv, diferenţa dintre TA brahială şi poplitee este de 10 mmHg. Circulaţia colaterală moderat dezvoltată. HVS moderat/severă, dar cu funcţie ventriculară normală

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată

CoA. semnificativă: gradient maxim de 20 mmHg, cu flux continuu în timpul diastolei în Ao descendentă. Circulaţia colaterală dezvoltată, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă NYHA III, III/IV, tulburări de ritm cu sincope, crize anginoase, accidente vasculare cerebrale. Pot avea alte cardiopatii congenitale asociate

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă

Bolnavi cu insuficienţă cardiacă gravă ireductibilă sau sechele după accidente vasculare cerebrale care fac imposibilă autoservirea

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

 

Coarctaţia aortică operată sau după angioplastie percutană cu balon

Tulburările funcţionale vor fi apreciate în raport de: prezenţa sau dispariţia gradientului la nivelul coarctaţiei; scăderea TA până la normalizarea valorilor; dispariţia fenomenelor subiective, a tulburărilor de ritm, a crizelor anginoase

   

Deficienţă funcţională uşoară În situaţia realizării dezideratelor mai sus enunţate

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie În situaţia menţinerii gradientului la nivelul coarctaţiei, cu valori TA crescute (dominant sistolice) la nivelul membrelor toracale, cu semne subiective de HTA, cu tulburări funcţionale la eforturi mari şi medii

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Bolnavii la care intervenţia nu a dat rezultate sau au apărut complicaţii post operatorii (disecţie de aortă, anevrism Ao) au deficienţă funcţională accentuată prin intensitatea tulburărilor şi prognostic nefavorabil

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Stenoza aortică congenitală (SAo)

Sunt 3 forme principale de SAo:

- valvulară;

- supravalvulară

- subvalvulară (cazul bolnavilor care ating vârsta adultă).

Deficienţă funcţională uşoară Aria orificiului valvular 1,5-2,5 cm2, gradient mediu < 20 mmHg, gradient maxim 16 - 36 mmHg; bolnavii asimptomatici sau pauci simptomatici numai la eforturi mari (dispnee, ameţeli), absenţa HVS, test de toleranţă la efort normal; insuficienţă cardiacă NYHAI

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie Bolnavii cu SAo moderată: aria orificiului valvular 0,75 - 1,5 cm2 (gradient mediu 20 - 50 mmHg, gradient maxim 36 - 80 mmHg la Eco Doppler), dispnee la efort mare şi mediu, HVS uşoară/moderată, capacitate funcţională normală sau uşor redusă, insuficienţă cardiacă NYHAII;

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Bolnavii cu SAo gravă: aria orificiului valvular < 0,75, gradient mediu > 50 mmHg, gradient maxim > 80 mmHg, crize de angină pectorală, sincope repetate, tulburări de ritm şi conducere în repaus sau la efort, cardiomegalie, HVS, insuficienţă cardiacă NYHA III

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă

Bolnavii cu SAo cu insuficienţă cardiacă NYHA IV. ireductibilă, cu pierderea posibilităţii de autoservire

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Stenoză pulmonară valvulară:

Severitatea stenozei este în funcţie de gradientul transvalvular maxim apreciat prin examen Eco-Doppler, astfel:

- discretă - grad. < 25 mmHg

- uşoară - grad. 25-49 mmHg

- moderată - grad. 50-79 mmHg

- gravă - grad. > 80 mmHg

La gradient > 80 mmHg apar HVD marcată şi fenomene de insuficienţă tricuspidă

Fără deficienţă funcţională Stenoză pulmonară valvulară minimă fără semne subiective şi fără repercusiuni hemodinamice

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară Stenoză pulmonară valvulară uşoară, cu absenţa HVD (EKG, Rgr şi eco); Doppler arată gradient redus, iar Rdg. o dilatare poststenotică a arterei pulmonare Bolnavi asimptomatici în repaus, cu dispnee la eforturi mari

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie Stenoză pulmonară moderată, cu tulburări funcţionale la eforturi mari şi medii.

Cateterismul cardiac şi Eco Doppler arată gradient transvalvular de 50 mmHg sau >, cu unele semne de disfuncţie de VD

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Stenoză pulmonară valvulară gravă cu HVD marcată cu insuficienţă cardiacă dreaptă, cu tulburări de ritm, sincope, crize anginoase, dispnee de repaus şi la eforturi mici

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă Gradient transvalvular maxim > 80 mmHg, Insuficienţă cardiacă ireductibilă, sincope frecvent repetitive, cu pierderea autoservirii

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Stenoza pulmonară operată - aprecierea se va face la 6 luni după intervenţie

Deficienţă funcţională uşoară Asimptomatici, funcţie ventriculară dreaptă normală

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie Persistă unele semne de disfuncţie de VD şi tulburări funcţionale la efort mare şi mediu

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Sindromul Eisenmenger - boală vasculară obstructivă pulmonară secundară unui şunt larg stânga - dreapta, cu o creştere a PAP ce poate egala PAS şi inversa şuntul.

Deficienţă funcţională accentuată Dispnee în repaus, intensificată la eforturi minime, insuficienţă cardiacă NYHA III sau IV, tulburări de ritm severe

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă Insuficienţă cardiacă NYHA IV, ireductibilă, aritmii ventriculare grave, cu pierderea capacităţii de autoservire

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 5:VALVULOPATII
În aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie, se va ţine seama de:
- sediul leziunilor;
- existenţa unor leziuni multiple;
- volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare;
- funcţia sistolică globală;
- existenţa factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);
- existenţa complicaţiilor;
- posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirurgical specific.
Valvulopatii mitrale

Afecţiunea

Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Insuficienţa mitrală (IM) (reumatismală sau prin alt mecanism valvular)

Fără deficienţă funcţională IM cu semne clinice minime (suflu sistolic I sau II) fără tulburări funcţionale.

Funcţie sistolică ventriculară stângă normală:

FE >55%, DTSVS < 45 mm

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară IM cu suflu sistolic gr. II sau III, fără tulburări de ritm, fără tulburări funcţionale în repaus şi la eforturi medii, dar cu dispnee, palpitaţii la eforturi mari (> 6 METs), cu disfuncţie sistolică VS uşoară: FE = 54 - 45%, DTSVS 45 - 50 mm

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie IM cu suflu sistolic gr. III cu semne de HVS clinice, radiologice, ecocardiografice şi EKG, cu tulburări funcţionale la eforturi medii şi mari (5 - 6METs). Disfuncţie sistolică VS moderată: FE = 40 - 44%, DTSVS 50 - 55 mm.

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată IM cu S.S. gr. III/IV, cu sincope frecvente, cu tulburări de ritm sau de conducere grave, cu semne de insuficienţă cardiacă NYHA III. Disfuncţie sistolică VS moderată: FE = 39 = 30%, DTSVS > 55 mm.

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă IM cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, ireductibilă, cu tulburări funcţionale importante în repaus, care limitează mult sau duc la pierderea totală a capacităţii de autoservire, disfuncţie sistolică gravă FE < 30%

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Stenoza mitrală (SM)

Fără deficienţă funcţională SM largă (AOM 1,5 - 2,5 cm2), cu semne minime clinice radiologice, ecografice, EKG, fără tulburări funcţionale (dispnee) la efort

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară SM largă (AOM. 1,5 - 2,5 cm2), gradient mediu < 6 mmHg, PAP normală sau HTP uşoară, cu tulburări funcţionale (dispnee) numai la eforturi mari (> 6METs)

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie SM medie (AOM 1 - 1,5cm2, gradient mediu 6 - 12 mmHg), cu HTP moderată, tulburări funcţionale (dispnee) la eforturi medii (5 - 6 METs)

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată SM strânsă (AOM < 1 cm2, gradient mediu > 12 mmHg), HTP moderat/gravă şi/sau tulburări de ritm, şi/sau edem pulmonar acut în antecedente, insuficienţă cardiacă dreaptă

70 - 89%

Capacitate de muncă pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă SM complicată cu insuficienţă cardiacă (NYHA IV) ireductibilă, cu EPA frecvent repetitiv, cu infarcte pulmonare sau cu accidente embolice care conduc la tulburări motorii grave. Posibilitatea subiecţilor de a se îngriji singuri este mult diminuată, până la pierderea capacităţii de autoservire

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Boala mitrală

Asocierea SM cu IM cu semnele însumate ale celor două afecţiuni

Aprecierea se va face în raport cu gravitatea tulburărilor funcţionale, conform datelor enunţate la stenoza mitrală şi insuficienţa mitrală

   

Afecţiunile tricuspidiene

Sunt mult mai rare, de obicei asociate leziunilor mitrale. Aprecierea incapacităţii se va face conform cu normele stabilite în afecţiunile valvulare mitrale

   
Valvulopatii aortice

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Insuficienţa aortică

Fără deficienţă funcţională Afecţiune de grad uşor, fără tulburări funcţionale, cu semne clinice minime, funcţie sistolică VS normală (FE > 55%, DTSVS < 45 mm)

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară Afecţiune aortică de grad uşor, cu semne clinice minore, cu tulburări funcţionale (dispnee, ameţeli, palpitaţii) numai la eforturi mari, cedând rapid la repaus, disfuncţie sistolică VS uşoară (FE = 54 - 45%, DTSVS = 45 - 50 mm)

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie Afecţiune Ao medie la care tulburările funcţionale (dispnee, crize anginoase, tulburări de ritm) apar la eforturi fizice de intensitate medie, insuficienţă cardiacă NYHA II, disfuncţie sistolică VS moderată (FE = 40 - 44%; DTSVS = 50 - 55 mm)

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Afecţiune Ao gravă, în care tulburările funcţionale sunt intense (dispnee la efort dar şi de repaus, crize anginoase repetate, stări sincopale, tulburări de ritm sau conducere, insuficienţă cardiacă NYHA III sau III/IV, disfuncţie sistolică VS moderată (FE 39 - 30%, DTSVS > 55 mm)

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă Afecţiune Ao cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, ireductibilă, cu tulburări funcţionale grave care împiedică autoservirea. Disfuncţie sistolică VS gravă FE < 30%.

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Stenoza aortică

Fără deficienţă funcţională Stenoză aortică uşoară, fără tulburări funcţionale, cu semne clinice minime

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară Stenoză aortică uşoară: AOA> l,5cm2 Gradient mediu < 20 mmHg Gradient maxim: 16 - 36 mmHg Angină, dispnee, palpitaţii numai la eforturi mari (7 - 8METs)

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie

Stenoză aortică medie: AOA = 0,75 - 1,5 cm2

Gradient mediu 20 - 50 mmHg Gradient maxim 36 - 80 mmHg Angină, dispnee, palpitaţii apar la eforturi de intensitate medie (5 - 6METs), insuficienţă cardiacă NYHA II

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Stenoză aortică gravă: AOA < 0,75 cm2 Gradient mediu > 50mmHg Gradient maxim > 80 mmHg Crize anginoase repetate, stări sincopale, tulburări de ritm şi conducere, insuficienţă cardiacă NYHA III sau NYHA III/IV

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă Stenoză aortică gravă cu insuficienţă cardiacă ireductibilă, NYHA IV, cu tulburări funcţionale grave, care împiedică autoservirea

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Deficienţa funcţională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcţionale prezentate la cele două entităţi. Afecţiunile aortice. asociate cu afecţiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcţionale prezentate la capitolul despre afecţiunea aortică şi afecţiunea mitrală.
Valvulopatii pulmonare
Stenoza pulmonară câştigată este foarte rară. Pentru evaluare funcţională, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală.
Insuficienţa valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilataţiei arterei pulmonare (idiopatică). Insuficienţa pulmonară organică este, de asemenea, rară; poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformaţii) sau câştigată. Evaluarea funcţională se va face în funcţie de severitatea simptomelor (dispnee) şi a hipertensiunii pulmonare.
Valvulopatii post - intervenţii chirurgicale
(comisurotomii, proteze valvulare)

Afecţiunea

Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Valvulari operaţi pentru corectarea viciului valvular

Deficienţă funcţională uşoară Postoperator, persistă dispnee la eforturi mari, în absenţa altor fenomene patologice

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie Postoperator, prezintă dispnee la eforturi mari, tulburări de ritm trecătoare, tulburări de conducere, dureri anginoase la eforturi mari

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Postoperator, dispnee la eforturi medii, tulburări de ritm, de conducere, dureri anginoase. Sunt prezente semne de restenozare, disfuncţii ale protezei, procese endocarditice, colmatări, embolii

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă Postoperator, restenozare, accidente embolice cu sechele neurologice importante, insuficienţă cardiacă gravă, ireductibilă, care împiedică posibilitatea de autoservire

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 6:TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE CARDIACĂ

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Tulburări de ritm cardiac

Pentru stabilirea deficienţei funcţionale se vor lua în considerare:

- etiologia aritmiei (BCI, valvulopatii, cardio - miopatii, boli endocrine etc.)

- simptomatologia produsă

- frecvenţa episoadelor aritmice

- existenţa disfuncţiei sistolice ventriculare stângi şi/sau a tulburărilor hemodinamice

- răspunsul la tratament

- prezenţa complicaţiilor induse de aritmie

- tipul tulburărilor de ritm

- tulburări de irigaţie coronariană sau cerebrală produse sau intensificate de aritmie

   

Aritmii sinusale (tahicardii, bradicardii, aritmii sinusale)

Fără/deficienţă uşoară - tulburările de ritm sinusale, controlate terapeutic, care nu afectează capacitatea de efort.

0-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă medie (o perioadă limitată pentru controlul aritmiei şi al simptomelor) pentru tahicardia sinusală inapropiată (creşterea persistentă, neadecvată a FC în raport cu efortul fizic, emoţiile, stările patologice la care este supus bolnavul) sau bradicardia sinusală simptomatică, care limitează capacitatea de efort.

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Aritmii extrasistolice - Supraventriculare (ESSV) - Ventriculare (EV)

Aprecierea deficienţei funcţionale în aritmia extrasistolică se face ţinând seama de:

- originea extrasistolei

- precizarea mono- sau plurifocalităţii extrasistolei

- tipul morfologic (mono- sau polimorf)

- frecvenţa

- sistematizarea

- modificări ale undei T la complexul post-extrasistolic;

- substratul patogenic

- relaţia cu efortul;

Pentru EV se va lua în considerare complexitatea acestora - clasificarea Lown:

- clasa 0-EV absente

- clasa I-EV rare, izolate (< 1 EV/min.)

- clasa II-EV frecvente (> 1 EV/min.)

- clasa III-EV polimorfe, bigeminate

- clasa IV-EV cuplate, în salvă

- clasa V - EV cu fenomen R/T cu index de precocitate >0,05

   

Fără deficienţă funcţională ESSV rare, izolate sau EV clasa I (Lown), ce apar fără legătură cu efortul, sunt foarte rare, nu produc tulburări subiective, nu apar pe un fond patologic organic

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară EV clasa II (Lown) la care nu se evidenţiază un fond patogenic cardiovascular, nu au relaţie cu efortul, nu au consecinţe hemodinamice, răspund prompt, favorabil la medicaţie antiaritmică

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie ESSV repetitive frecvente sau EV clasa III ce apar în cadrul unor afecţiuni cardiovasculare şi care produc unele consecinţe hemodinamice care împiedică efectuarea eforturilor mari şi medii; aritmiile sunt controlate nesatisfăcător prin tratament antiaritmic

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată EV (Lown III sau IV) ce nu pot fi controlate corespunzător prin tratament, apar pe un fond de boală organică cardiacă certă, aritmii EV cu fenomen R/T (LownV) sau QT prelungit sau cu lambouri de TPV, care induc tulburări hemodinamice manifeste; tolerantă redusă la efort de intensitate mică

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Tahicardii paroxistice

Supraventriculare (TPSV)

Aprecierea deficienţei funcţionale în TPSV trebuie să ia în considerare:

- tipul aritmiei în funcţie de mecanismul electrofiziologic;

- fondul etiopatogenic (tulburări neurovegetative, BCI, valvulopatii, cardiomiopatii, HTA, WPW, hipertiroidii etc.);

- categoria de tahicardie supraventriculară în relaţie cu durata (1. paroxistice recurente - durată: secunde, ore); 2. persistente - zile, săptămâni, recurente; 3. cronice);

- simptomatologia determinată (în raport cu frecvenţa, durata, bolile asociale): angină, dispnee, lipotimii, sincope;

- riscul letal.

   

Fără deficienţă funcţională TPSV unice sau care apar la intervale foarte mari de timp, fiind produse în anumite condiţii specifice (exces nicotinic sau cofeină, stres etc.); nu alterează, în afara crizelor, posibilitatea de efort fizic, sunt autolimitate sau răspund la manevre vagale

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară În TPSV cu recurenţe rare, care răspund favorabil la tratament, când nu sunt semne de afectare organică a cordului şi fondul patogenic al tulburării de ritm este neuro-vegetativ sau dismetabolic, când toleranţa la efort intercritică este bună

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie TPSV cu recurenţe frecvente, asimptomatică intercritic, necesită tratament antiaritmic cronic, toleranţa la efort poate fi limitată de apariţia tulburărilor de ritm şi a tulburărilor funcţionale (palpitaţii, dispnee, ameţeli) la eforturi de intensitate mare şi medie; TPSV recurente frecvente, la persoane asimptomatice, cu sindrom WPW intermitent;

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată TPSV persistentă, simptomatică, parţial controlată de medicaţia specifică; toleranţa redusă la efort de intensitate mică; TPSV paroxistică sau persistentă recurentă, a cărei etiologie este sindromul WPW permanent (risc crescut de moarte subită);

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

N.B. Subiecţii cu WPW, care beneficiază de tratament prin cateter ablaţie a fasciculului accesor, la care procedura a fost eficientă şi a decurs fără complicaţii vor fi reevaluaţi post- procedural, urmărindu-se principalele elemente funcţionale necesare stabilirii diagnosticului funcţional.

   

Tahicardii ventriculare

Deficienţă funcţională medie TV cu crize la intervale mari, controlate terapeutic Tulburările de ritm şi cele funcţionale apar la eforturi de intensitate mare/medie

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Tahicardie ventriculară bidirecţională, torsada vârfului şi ritmul idio-ventricular accelerat, necontrolate suficient prin tratament. De asemenea, în TV însoţite de insuficienţă cardiacă, fenomene de ischemie cerebrală, sincope, ischemie miocardică şi tulburări hemodinamice. Prin substratul lor, de cele mai multe ori fiind afecţiuni cardiace grave, tulburările de ritm ventricular determină o deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Fibrilaţia atrială, flutter-ul atrial

În FA şi flutter, deficienţa funcţională se va aprecia în raport de substratul etiopatogenic, de caracterul permanent sau paroxistic (în acest caz se va lua în considerare frecvenţa şi durata episoadelor paroxistice) de alură ventriculară, de existenţa semnelor de insuficienţă cardio - circulatorie şi de toleranţă la efort (în principiu, mult redusă).

   

Deficienţă funcţională uşoară Episod de FA paroxistică unic sau episoade rare ce apar la intervale mari de timp, declanşate de factori extracardiaci, autolimitate, sau controlate de medicaţia specifică; intercritic, capacitatea de efort fizic nu este alterată.

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie FA paroxistică, recurentă, indusă de prezenţa bolii structurale cardiovasculare sau de factori extracardiaci (afecţiuni pulmonare, hipertiroidism, idiopatică) etc.

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Flutter atrial paroxistic, recurent, indus de prezenţa bolii structurale cardiovasculare sau de factori extracardiaci (afecţiuni pulmonare, hipertiroidism, idiopatică) etc.

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

FA permanentă, cu AV medie controlată medicamentos, fără semne clinice de insuficienţă cardiacă, cu toleranţă bună la eforturi cu solicitări energetice medii.

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Flutter-ul atrial cronic (mai rar), indiferent de etiologie; FA persistentă sau permanentă, simptomatică (palpitaţii, angină, dispnee) cu tendinţă de agravare a bolii de bază, risc tromboembolic crescut, risc de cardiomiopatie aritmogenă

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă În situaţia tulburărilor produse prin accidente tromboembolice cu sechele neurologice care împiedică autoservirea.

90 - 100%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 7:TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Blocurile atrioventriculare

Se va considera fondul etiopatogenic al tulburării, caracterul permanent sau tranzitoriu, existenţa simptomatologiei (lipotimii, sincope, angină pectorală, dispnee, crize Adams Stokes, pierderi de cunoştinţă), răspunsul la tratament şi posibilitatea implantării unui stimulator. De asemenea, se vor lua în considerare şi alte modificări patologice EKG concomitente cu blocul.

   

Deficienţă funcţională uşoară BAV gr. I sau gr. II tip 1

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie BAV gr. II (cu substrat organic) sau unele forme de BAV gr. III (ex: congenital), în care există o toleranţă la eforturi mici/medii satisfăcătoare, simptomatologia clinică este redusă şi nu se evidenţiază alte modificări patologice EKG în afara blocului A - V

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată BAV gr. II şi III, simptomatice, cu toleranţă redusă la eforturi de intensitate mică

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Blocurile intraventriculare

Aprecierea funcţională se va face în raport de substratul etiopatogenic al afecţiunii, de gradul de complexitate al tulburărilor de conducere, de simptomatologia pe care o determină, de riscul vital pe care-l presupune şi de răspunsul la tratamentul specific.

   

Deficienţă funcţională uşoară BRD incomplet, BRD complet congenital, BFAS, BFPI, fără alte modificări morfofuncţionale ale inimii, fără limitarea capacităţii de efort

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie BRD sau BRS major, asociate altor afecţiuni cardiace, la care bolnavii sunt simptomatici la eforturi mari şi medii, dar au conservată capacitatea de prestaţie fizică pentru eforturi de mică intensitate

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Blocuri bifasciculare (BRD major + BFAS, BRD major + BFPI, BRS major) şi trifasciculare (bloc bifascicular + bloc AV) ce apar în cadrul unei cardiopatii cronice, simptomatice la eforturi de mică intensitate şi chiar în repaus

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Boala nodului sinusal (BNS)

Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în funcţie de complexitatea disritmiei supraventriculare asociată posibil cu tulburări de conducere AV sau chiar intraventriculare, prezenţa simptomatologiei: palpitaţii, angină, ameţeli, dispnee, sincope, chiar Adam Stokes, precum şi toleranţa la efortul fizic. Se vor lua de asemenea în discuţie indicaţia implantării de stimulator cardiac, precum şi existenţa altor modificări structurale cardiovasculare

   

Deficienţă funcţională uşoară BNS cu bradicardie sinusală asimptomatică. Fără afectarea capacităţii de efort.

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie BNS cu disritmii supraventriculare simptomatice; toleranţa la eforturi de intensitate medie păstrată.

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată BNS simptomatică, cu disritmii supraventriculare complexe, eventual asociate cu tulburări de conducere AV, toleranţa la efort păstrată doar pentru eforturi de intensitate mică.

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Bolnavi purtători de stimulator cardiac (pacemaker)

Se vor lua în considerare următoarele elemente:

- dispariţia, ameliorarea sau persistenţa simptomatologiei clinice care a motivat intervenţia (cu referire dominant la stările lipotimice sau sincopale);

- prezenţa unor anomalii de puls cauzate fie de epuizarea sursei de energie, fie de malfuncţia de stimulare şi decelare a eventualelor extrasistole;

- semne EKG ale eficacităţii stimulării, precum şi a situaţiei patologice care a necesitat pacingul;

- tipul de stimulator, cardiopatia pacientului purtător şi vechimea generatorului de puls implantat;

- eventuale complicaţii

   

Deficienţă funcţională uşoară În cardio-stimulare eficientă, cu stare clinică funcţională bună, fără alte alterări ale funcţiei inimii

20 - 49%

Păstrată

Se pot desfăşura activităţi profesionale sedentare/uşoare în condiţii optime de microclimat, fără risc profesional

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie Pacienţii prezintă unele tulburări funcţionale, la eforturi mari şi medii, există modificări patologice EKG în afara celor induse de pacing

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate (cu aceleaşi recomandări ca mai sus)

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Pacienţi cu afecţiuni cardiace organice severe, la care implantarea stimulatorului a permis doar regularizarea ritmului cardiac, dar care, prin natura şi amploarea modificărilor morfo-funcţionale cardiovasculare, au capacitate funcţională mult redusă, prezintă simptome la eforturi mici şi chiar în repaus şi au risc vital crescut

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Bolnavi după By-pass coronarian sau angioplastie coronariană

Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în raport cu:

- evoluţia simptomatologiei (angină, palpitaţii, dispnee);

- evoluţia aspectului EKG: modificări de fază terminală, aritmii, tulburări de conducere;

- tulburările de kinetică regionale şi funcţia sistolică globală a VS;

- existenţa restenozărilor.

   

Deficienţă funcţională uşoară

Fără simptome anginoase sau angina apare la intervale mari, aspect EKG normal sau EKG relevă modificări minore de fază terminală, aritmii benigne; funcţie cardiacă normală sau disfuncţie sistolică uşoară (FE = 50 - 45%)

20-49%

Păstrată

Pentru activitatea profesională cu solicitări energetice mici, în condiţii de microclimat corespunzător, fără risc profesional

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie

Revascularizare incompletă, cu persistenţa anginei la eforturi medii; disfuncţie sistolică moderată de VS (FE = 40 - 44%; insuficienţă cardiacă NYHAII;

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată

În situaţia în care simptomatologia şi tulburările funcţionale persistă şi după aceste tehnici, sau dacă s-au produs restenozări sau infarct miocardic acut post intervenţie; disfuncţie sistolică moderată (FE = 39-30%); insuficienţă cardiacă NYHA III.

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Cardiomiopatia hipertrofică (CMH) este o afecţiune miocardică primitivă, caracterizată prin hipertrofia VS şi/sau VD, care afectează predominant septul interventricular.

Caracteristici: VS nedilatat, variabilitatea mare a gradului de hipertrofie; Pentru definirea CMH: grosimea peretelui > 13 mm

Variabilitatea simptomelor care determină deficienţa funcţională este determinată de interacţiunea complexă dintre HVS, gradientul intraventricular, ischemia miocardică şi disfuncţia diastolică şi sistolică. Criteriile de apreciere a deficienţei funcţionale sunt rezultatul coroborării datelor clinice: dispnee, angină pectorală, presincope, sincope;

paraclinice: ecocardiografice - metoda de elecţie pentru determinarea severităţii HVS, localizarea şi cuantificarea gradientului intraventricular, a disfuncţiei cardiace; electrice: HVS cu gradient QRS-Talterat, unde Q patologice, aritmii.

   

Deficienţă funcţională uşoară CMH asimptomatice cu toleranţă bună la eforturi mari şi medii. Hipertrofie septală > 13 mm

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie Bolnavii paucisimptomatici în repaus şi la eforturi mici, dar cu dispnee, sincope la efort mediu şi mare, angină, palpitaţii, modificări EKG, hipertrofie septală avansată, SAM, gradient intraventricular. Insuficientă cardiacă NYHA II

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Bolnavii simptomatici la efort mic şi repaus: angină, palpitaţii dispnee, SAM, cu obstrucţie importantă a căii de ieşire a VS (eco), cu tulburări de ritm grave, cu sincope sau presincope în antecedente (repetitive). Insuficientă cardiacă NYHA III

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă CMH cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, ireversibilă, tulburări grave de ritm şi sincope frecvente care împiedică autoservirea

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Cardiomiopatia dilatativă (CMD): dilataţia VS sau a ambilor ventriculi, conform criteriilor de diagnostic acceptate în prezent: D.T. DVS > 2,7 cm/m2 FE < 45%

Elementele funcţionale sunt consecinţa reducerii contractilităţii miocardice. Pentru aprecierea deficienţei funcţionale sunt suficiente datele clinice: dispnee, fatigabilitate, reducerea toleranţei la efort; Paraclinic: ecocardiografia este investigaţia esenţială, care detectează dilataţia VS şi disfuncţia sistolică; EKG este întotdeauna anormală, dar anomaliile electrice sunt de cele mai multe ori nespecifice: TS, aplatizare T, subdenivelare ST, Q patologice, BRS etc.

   

CMD în faza iniţială pot avea deficienţă funcţională uşoară, dacă au toleranţă bună la efort

20 - 49%

Păstrată

Ne se încadrează

Deficienţă funcţională medie CMD cu dispnee la efort mare şi mediu, crize anginoase rare, tulburări de ritm episodice. Disfuncţie sistolică VS moderată (FE = 40 - 44%) Insuficientă cardiacă NYHA II

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Bolnavii cu insuficienţă cardiacă NYHA III, III/IV cu tulburări severe de ritm şi/sau conducere cu tromboze intracavitare. Disfuncţie sistolică VS. moderată (FE = 39 - 30%)

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă CMD cu insuficienţă cardiacă gravă, ireversibilă sau cu sechele grave după accidente embolice care împiedică autoservirea Disfuncţie sistolică VS gravă (FE < 30%)

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Cardiomiopatia restrictivă

Evaluarea se va face în raport cu: dispnee, semne de stază periferică, creşterea mare a presiunii venoase la fel ca în pericardita cronică

   

Pericardita cronică

Constituirea unei pericardite cronice constrictive este adesea îndelungată, putând să apară la un timp variabil de la pericardita acută (luni până la ani). După apariţia manifestărilor majore, evoluţia bolii este rapidă

   

Deficienţă funcţională medie Starea după pericardita acută, ca şi pericardita cronică constrictivă cu tulburări funcţionale (dispnee) la eforturi mari şi medii, cu semne de insuficienţă cardiacă NYHA II

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Pericardita cronică constrictivă cu semne de insuficienţă cardiacă NYHA III sau IV cu tulburări de ritm sau conducere, cu dispnee de repaus sau la efort mic; determină deficienţă accentuată

70 - 89%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă Pericardita cronică constrictivă cu insuficienţă cardiacă gravă, ireversibilă

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Cordul pulmonar cronic (CPC)

Deficienţa funcţională se va aprecia prin coroborarea datelor clinice (ale afecţiunii respiratorii sau vasculare, care a generat CPC) cu rezultatele testelor funcţionale respiratorii şi datele obiective care relevă HTP şi suprasolicitarea VD (HVD, cu sau fără dilataţie) oferite de EKG, ecografie cardiacă.

   

Deficienţa funcţională uşoară Bolnavii cu dispnee la eforturi mari, HPT uşoară, HVD incipientă

20 - 49%

Păstrată

Ne se încadrează

Deficienţă funcţională medie Bolnavii cu dispnee la eforturi mari şi medii, HTP moderată, HVD moderată (evaluată ecografic)

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată Bolnavi cu dispnee la eforturi mici, HTP gravă, HVD, semne de insuficienţă cardiacă dreaptă

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă

Bolnavii cu dispnee la eforturi minime sau cu ortopnee, cu semne de insuficienţă cardiacă dreaptă decompensată, ireversibilă, care conduc la pierderea capacităţii de autoservire

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP uşoară: PAP sistolică -- 30-44 mmHg HTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg; HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHg.
SECŢIUNEA 8:TRANSPLANTUL CARDIAC
Transplantul cardiac se defineşte ca terapie de elecţie în cazuri selecţionate de boli cardio - vasculare ireversibile, care ameninţă viaţa pacientului. Indicaţia de transplant cardiac este limitată la un număr relativ restrâns de pacienţi, la care se estimează un beneficiu real în privinţa creşterii duratei de supravieţuire şi a calităţii vieţii.
Sunt evaluaţi, de regulă, în vederea transplantului cardiac pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă clasele III, IV NYHA. Pacienţii cu simptome clasificate în clasa II NYHA pot fi evaluaţi în vederea transplantului cardiac în cazul asocierii unor condiţii severe care întunecă prognosticul bolii. Pot fi indicaţii de transplant cardiac:
- boala cardiacă ischemică refractară la terapia medicamentoasă;
- tahicardia ventriculară susţinută, refractară la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare;
- cardiomiopatia dilatativă;
- cardiomiopatia restrictivă;
- cardiomiopatia dilatativă;
- boli cardio-vasculare congenitale, în situaţiile în care riscul chirurgical este foarte mare.
Diagnostic funcţional
În aprecierea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative, respectiv a gradului de invaliditate, se va ţine seama de:
- gradul afectării funcţiei cardio - vasculare, evaluată prin parametrii hemodinamici specifici;
- evoluţia post - transplant;
- existenţa complicaţiilor cauzate de boala de fond, de intervenţia operatorie sau de tratamentul imunosupresor cronic.
Pacienţii cu evoluţie post - operatorie favorabilă, cu funcţie hemodinamică adecvată post - transplant prezintă deficienţă funcţională accentuată, incapacitate adaptativă 70 - 89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate.
Evoluţia nefavorabilă cu restabilire inadecvată a parametrilor hemodinamici şi/sau prezenţa complicaţilor determină deficienţă funcţională gravă cu incapacitate adaptativă de 90 - 100%, capacitate de muncă şi autoservire pierdute în totalitate.
Complicaţiile care duc la includerea bolnavului în categoria invalidităţii totale cu însoţitor sunt:
- respingerea allogrefei;
- disfuncţia allogrefei (din cauza efectelor farmacologice sau vasculare - vasculopatia allogrefei);
- boala coronariană ischemică;
- complicaţii cauzate de imunosupresia cronică (insuficienţă renală - nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecţii severe, neoplazii);
- tulburări psihice - depresie reactivă.
Reluarea activităţii este posibilă numai într-un număr foarte restrâns de cazuri. Dacă pacientul doreşte să îşi reia activitatea profesională, se vor avea în vedere:
- aspectele legate de locul de muncă (solicitări energetice şi neuro-psihice, condiţii de microclimat, securitatea muncii);
- nivelul de inteligenţă, profilul psihologic, nivelul pregătirii profesionale, situaţia familială şi socială.
SECŢIUNEA 9:BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)
Evaluarea funcţională şi aprecierea capacităţii de muncă în arteriopatiile periferice

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Arteriopatiile periferice

Fără deficienţă funcţională - arteriopatii de st. I: asimptomatic, absenţa pulsului arterial, raport gleznă/braţ 0.9-0,8; indice oscilometric 0,5

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară - arteriopatii st. II A: claudicaţie intermitentă la > 200 m mers şi terminarea testului de efort standardizat la covor rulant*, indicele gleznă/braţ între 0,7 - 0,8; indice oscilometric 0,5

20 - 49%

Păstrată.

Necesită schimbarea locului de muncă (dacă este cazul) şi urmărirea continuă a evoluţiei bolii

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - arteriopatii st. II B: claudicaţie intermitentă la puţin de 200 m de mers, incapacitatea de a termina testul la covor rulant*, indicele gleznă/braţ 0,7-0,6; indice oscilometric o, asociate şi cu alte localizări atero-sclerotice

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate. Monitorizare continuă; în funcţie de locul de muncă, poate lucra şi cu normă întreagă

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată

- arteriopatii st. III: durere ischemică de repaus;

- arteriopatii st. IV: apar tulburări trofice;

- indice gleznă/braţ < 0,6; indice oscilometric 0;

- amputaţie până la nivelul gambei unilateral + BAP st. II/III membru controlateral;

- *amputaţie gambe bilateral;

- *amputaţie gambă unilateral + anchiloză genunchi, şold controlateral

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă

- arteriopatii cu amputaţii ce duc la tulburări funcţionale grave şi necesită îngrijire permanentă;

- amputaţie unilaterală coapsă + BAP st. III - IV membru controlateral;

- amputaţia ambelor coapse;

- amputaţie coapsă unilateral + anchiloză şold controlateral BAP = boală arterială periferică

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

* În aceste situaţii, deficienţa funcţională poate fi accentuată sau gravă, în funcţie de posibilităţile de protezare şi de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum şi în funcţie de extensia şi severitatea acesteia.
Arteriopatii obliterante operate
Evaluarea insuficienţei arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor şi a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulaţiei arteriale tisulare locale.
Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în raport cu evoluţia simptomelor subiective (durere de repaus, claudicaţie), existenţa semnelor fizice revelatoare de insuficienţă circulatorie arterială, datele obiective oferite de investigaţiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche - Fontaine, după care se va stabili deficienţa funcţională şi, implicit, capacitatea de muncă. Se va ţine cont de toleranţa la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.
* Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h şi o înclinare a pantei de 10°.
Terminarea testului plasează bolnavul în st. IIA Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicaţiei este echivalentul st. IIB Fontaine.
SECŢIUNEA 10:INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ
Evaluarea funcţională şi aprecierea capacităţii de muncă în insuficienţa venoasă cronică

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul invaliditate

CEAP - C0 - C2

Fără deficienţă funcţională

- varice simple

- pachete varicoase

0 - 19%

Păstrată. Schimbarea locului de muncă nefavorabil prin temperaturi ridicate şi ortostatism

Nu se încadrează

Insuficienţa venoasă cronică gradul 1 CEAP - C3

Deficienţă funcţională uşoară

- dilataţii arciforme cu hipertensiune venoasă ortostatică

- edem moderat

20 - 49%

Păstrată. Schimbarea locului de muncă

Nu se încadrează

Insuficienţa venoasă cronică gradul 2 CEAP - C4 - C5

Deficienţă funcţională medie

- dilataţii varicoase extinse

- edem moderat/sever

- senzaţie de greutate în gambă marcată

- modificări pigmentare, eczemă, lipodermatoscleroză

- ulcer venos de gambă vindecat

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Insuficienţa venoasă cronică gradul 3 CEAP - C6

Deficienţă funcţională accentuată

- edemul cuprinde întreaga gambă

- senzaţie de greutate imediat după adoptarea orto - statismului

- ulcer venos de gambă activ

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienţei venoase cronice pe baza criteriilor Clinice, Etiologice, Anatomice şi Patofiziologice.
CAPITOLUL 2:AFECŢIUNI RESPIRATORII
SECŢIUNEA 1:
Pentru evaluarea capacităţii de muncă în afecţiunile respiratorii, sunt necesare:
I.Evaluarea clinică:
- Simptome (tuse, expectoraţie, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă);
- Evoluţie (forme stabile, exacerbări rare/frecvente);
- Impactul asupra calităţii vieţii;
- Nivelul limitării activităţii fizice;
- Nivelul consumului de medicamente.
II.Explorările funcţionale pulmonare:
- evaluarea ventilaţiei pulmonare prin spirometrie;
- evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi efort);
- evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;
- efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară (determinarea VR şi CRF, teste de mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în căile aerifere - Raw etc.).
III.Examenul radiologic pulmonar:
- este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii;
- este util pentru:
diagnosticul pozitiv şi diferenţial;
urmărirea evoluţiei bolii;
evidenţierea complicaţiilor.
IV.Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficienţa cardiacă dreaptă.
SECŢIUNEA 2:ASTMUL BRONŞIC
Criterii de diagnostic funcţional
I.Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activităţii zilnice;
II.Funcţia ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);
III.Tratament (tratamentul cronic şi tratamentul crizelor).
Severitatea astmului bronşic
În clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice şi funcţionale înainte de tratament.
Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcţie de răspunsul la tratament (controlul clinic).
Observaţii:
Tabelul 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă stabilite pe baza clasificării severităţii astmului bronşic conform caracteristicilor clinice şi funcţionale (Global Iniţiative for Asthma - GINA 2006).
Noţiunea de control vizează componenta clinică şi se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii.
Evaluarea funcţională a severităţii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienţei funcţionale.
În cazurile corect tratate, se va ţine seama în evaluarea cazurilor şi de nivelul de control al astmului bronşic.
Tabelul 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în astmul bronşic

Afecţiunea (forma clinică, stadiul)

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Astm bronşic intermitent

Fără deficienţă funcţională Simptome mai puţin de o dată pe săptămână; simptome nocturne mai puţin de două ori pe lună; exacerbări rare, de scurtă durată; asimptomatic în afara crizelor, nu afectează activitatea zilnică

VEMS, PEF > 80% din prezis

Variabilitate PEF sau VEMS < 20%

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Astm bronşic persistent uşor

Deficienţa funcţională uşoară Simptome mai mult de o dată pe săptămână, dar mai puţin de o dată pe zi; simptome nocturne mai mult de două ori pe lună; exacerbări frecvente, care pot afecta activitatea zilnică şi somnul;

VEMS, PEF până la 65% din prezis

Variabilitate PEF sau VEMS 20 - 30%

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Astm bronşic persistent moderat

Deficienţa funcţională medie Simptome zilnice; simptome nocturne mai mult de o dată pe săptămână; exacerbări frecvente care pot afecta activitatea zilnică şi somnul, însoţite de alterarea funcţiei ventilatorii (VEMS, PEF 60 - 50% prezis, variabilitate PEF sau VEMS > 30%)

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

III

Astm bronşic persistent sever

Deficienţa funcţională accentuată Simptome zilnice; exacerbări frecvente, severe; simptome nocturne frecvente; limitarea importantă a activităţii zilnice, însoţită de alterarea funcţiei ventilatorii (VEMS, PEF < 50% prezis, Variabilitate PEF sau VEMS > 30%)

70 - 89%

Pierdută în totalitate

II

Complicaţii (insuficienţă respiratorie cronică, CPC, ICD)

Deficienţa funcţională gravă VEMS, PEF < 30% prezis, hipoxemie severă de repaus + hipercapnie (pa O2 < 60 mmHg, pa CO2 > 50 mmHg) + Semne de cord pulmonar cronic, insuficienţă cardiacă ireductibilă

90 - 100%

Capacitate de autoservire pierdută

I

Tabelul 2. Stadializarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control terapeutic

Caracteristici

Controlat

Parţial controlat

Necontrolat

Simptome pe parcursul zilei

Fără sau mai puţin de două ori/săptămână

Mai mult de două ori pe săptămână

Cel puţin trei dintre elementele precizate la astmul bronşic parţial controlat în fiecare săptămână

Limitarea activităţii

Fără

Prezentă

 

Simptome nocturne (trezesc pacientul)

Fără

Prezente

 

Tratament de urgenţă

Nu este necesar sau poate fi necesar de mai puţin de două ori pe săptămână

Necesar de mai mult de două ori pe săptămână

 

Funcţia pulmonară (VEMS sau PEF)

Normală

< 80% din prezis sau din cea mai bună valoare personală (dacă este cunoscută)

 

Exacerbări

Niciuna

Cel puţin una pe an

Una pe săptămână

SECŢIUNEA 3:BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)*
*Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Iniţiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Iniţiativa Globală privind Diagnosticul, Monitorizarea şi Prevenirea BPOC)
Criterii de diagnostic funcţional
I.Simptome: tuse, expectoraţie, dispnee progresivă accentuată la efort;
II.Funcţia ventilatorie: obstrucţie la flux parţial reversibilă, cu sau fără simptome prezente, evaluată prin spirometrie (VEMS, VEMS/CVF).
III.Determinări gazanalitice sanguine.
Severitatea BPOC
Se clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinaţi prin spirometrie, corelaţi cu frecvenţa, durata şi intensitatea exacerbărilor, eventual cu prezenţa complicaţiilor (insuficienţă respiratorie cronică, CPC, ICD).
Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS
Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în BPOC

Afecţiunea (forma clinică, stadiul)

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Stadiul I

BPOC forma uşoară

Deficienţă funcţională uşoară

VEMS/CVF < 0,70

VEMS, >= 80% prezis

Simptome prezente sau nu; nu este afectată activitatea zilnică

1 - 29%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Stadiul II

BPOC forma moderată

Deficienţă funcţională uşoară

VEMS/CVF < 0,70

VEMS 80 - 60% din prezis

Dispnee la efort, exacerbări care necesită tratament de specialitate, nu este afectată activitatea zilnică

30 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Stadiul II

BPOC forma moderată

Deficienţă funcţională medie

VEMS/CVF < 0,70%

VEMS 59 - 50% din prezis

Dispnee la efort, exacerbări care necesită tratament de specialitate; poate fi afectată activitatea zilnică

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

III

Stadiul III

BPOC forma gravă

Deficienţă funcţională accentuată

VEMS/CVF < 0,70

VEMS 49 - 30% din prezis

Dispnee la eforturi medii/mici, exacerbări repetate, afectare importantă a activităţii zilnice

70 - 89%

Pierdută în totalitate

II

Stadiul IV

BPOC forma foarte gravă

Deficienţă funcţională gravă

VEMS/CVF < 70%

VEMS < 30% din prezis sau

VEMS 49 - 30% din prezis, dar cu complicaţii

Insuficienţă respiratorie cronică (pa O2 < 60 mmHg, pa CO2 > 50 mmHg)

CPC, ÎCD ireductibilă

Afectare severă a activităţii zilnice; necesită OLD

90 - 100%

Capacitate de autoservire pierdută

I

SECŢIUNEA 4:PNEUMOPATIILE INTERSTIŢIALE DIFUZE (PID)
Pneumopatiile interstiţiale difuze reprezintă un grup numeros şi eterogen de afecţiuni pulmonare care însoţesc condiţii clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic şi evoluţia acestora. Cauze mai frecvente de PID
- Afecţiuni pulmonare primitive: Fibroza interstiţială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, broşiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstiţială;
- Afecţiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc.
- Iatrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc.;
- Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acţiune fibrozantă etc.;
- Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener;
- Afecţiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc.
Observaţie. În cazul în care condiţia patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant.
Tabelul 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în pneumopatiile interstiţiale difuze (PID)

Stadiul clinic

Diagnosticul clinic şi funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Stadiul I

Deficienţă funcţională uşoară

Dispnee la efort VEMS >= 65% din prezis, factorul de transfer gazos (TL,CO) normal sau uşor scăzut (până la 60% din prezis), capacitate de efort normală sau uşor scăzută (5 - 7 MET), eventual hipoxemie uşoară la efort (SaO2 <= 95%)

20 - 49 %

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Stadiul II

Deficienţă funcţională medie

Dispnee la eforturi moderate

VEMS 64 - 50% din prezis, TL,CO reducere moderată (60 - 40% din prezis), capacitatea de efort - reducere moderată (3 - 5MET), eventual hipoxemie uşoară/moderată la efort în repaus sau efort (SaO2 94 - 93%)

50 - 69 %

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

Stadiul III

Deficienţă funcţională accentuată

Dispnee în repaus

VEMS < 50% din prezis, TI, CO reducere severă (< 40% din prezis), reducere accentuată a capacităţii de efort (<3met), hipoxemie moderată sau severă în repaus sau la efort (SaO2 < 93%)

70 - 89 %

Pierdută în totalitate

Gradul II

Stadiul IV

Deficienţă funcţională gravă

VEMS<30% din prezis sau

VEMS 49 - 30% din prezis, dar cu complicaţii

Insuficienţă respiratorie conică (pa O2 < 60 mmHg, paCO2 > 50 mmHg

CPC, ICD ireductibilă

Afectare severă a activităţii zilnice; necesită OLD

90 - 100 %

Capacitate de autoservire pierdută

Gradul I

SECŢIUNEA 5:SUPURAŢII BRONHOPULMONARE CRONICE
Supuraţiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecţiuni, caracterizate prin infecţie recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin:
- bronhoree purulentă - recurentă şi/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depăşind 50 ml/24 h);
- dispnee de efort sau repaus;
- semne generalizate de infecţie.
Se includ în acest grup:
- supuraţii bronşice - bronşite cronice purulente, bronşiectazii supurate;
- supuraţii pulmonare - abcese pulmonare, supuraţii pulmonare, difuzepioscleroză pulmonară.
Supuraţii bronhopulmonare
Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în supuraţiile bronhopulmonare cronice

Clinic şi funcţional

Exacerbări

Controlul terapeutic

Incapacitatea adaptativă

Deficienţa funcţională/Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

- pusee supurative episodice

- dispnee gr. I

- fără disfuncţie ventilatorie

< 2 luni/an

complet reversibile

1-19%

Fără

Păstrată

Nu se încadrează

- disfuncţie ventilatorie uşoară VEMS > 65%

- bronhoree 50 - 70 ml/24 h în cursul puseelor supurative

< 2 luni/an

complet reversibile

20 - 49%

Uşoară

Păstrată

Nu se încadrează

- disfuncţie ventilatorie moderată VEMS 50 - 65% din prezis

a) bronhoree >70 ml/24 h în timpul puseelor supurative

- dispnee gr. I - II

b) bronhoree 70 ml/24 h în timpul puseelor supurative.

- hipoxemie la efort

- reducere moderată a capacităţii de efort

> 2 luni/an

< 3 luni/an

reversibile prin tratament

50 - 69%

Medie

Capacitatea de muncă pierdută cel puţin jumătate

III

- disfuncţie ventilatorie severă VEMS 35 - 49% din prezis

- bronhoree > 70 ml/24 h

- hipoxemie în repaus sau la efort

- semne prezente de CPC

> 3 luni/an

Parţial sau temporar reversibile

70 - 89%

Accentuată

Capacitatea de muncă pierdută în totalitate

II

- disfuncţie ventilatorie foarte severă VEMS < 35% din prezis

- bronhoree purulentă permanentă > 70 ml/24 h

- insuficienţă respiratorie cronică manifestă (paO2 <= 60 mmHg în repaus). CPC, ICD ireductibilă, capacitate de autoservire pierdută

persistent

ineficient

90 - 100%

Gravă

Capacitatea de autoservire pierdută

I

SECŢIUNEA 6:PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)
Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacităţii şi a deficienţei funcţionale în următoarele situaţii:
a)determină sechele importante (pahipleurită, calcificări pleurale);
b)au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie).
Aprecierea incapacităţii şi a deficienţei funcţionale se bazează pe:
- evoluţia clinică;
- severitatea disfuncţiei ventilatorii;
- reducerea capacităţii de efort estimată prin teste specifice.
SECŢIUNEA 7:TUBERCULOZA PULMONARĂ
Conform Programului Naţional de Control al Tuberculozei:
1.cazul de tuberculoză este considerat:
- pacientul cu simptome şi semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic şi/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;
- pacientul care nu are confirmare bacteriologică şi/sau histopatologică, dar are un context clinic şi paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.
2.pacienţii cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii:
- caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună;
- recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat şi are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;
- eşec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament;
- cronic: pacientul cu eşec terapeutic la primul retratament.
3.categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienţii cu tuberculoză pulmonară confirmaţi bacteriologic iniţial:
- vindecaţi: pacienţi confirmaţi bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puţin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament;
- tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat iniţial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat;
- eşec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament.
Bolnavii confirmaţi clinic şi bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 360 de zile, conform legii. După această perioadă, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă se apreciază în funcţie de categoria clinică şi terapeutică în care se află bolnavul.

Categoria clinică şi terapeutică

Incapacitatea adaptativă

Deficienţa funcţională/Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Vindecat (fără sechele)

20-49%

Uşoară

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Tratament încheiat

50-69%

Medie

Cel puţin jumătate pierdută

III

- eşec terapeutic

- cronic

- recidivă (precoce - la mai puţin de un an de la vindecare)

- complicaţii severe, cronice (fistule bronho-pleuro-bronşice, empieme tbc reziduale)

70-89%

Accentuată

În totalitate pierdută

II

Forme cronice severe însoţite de:

- caşexie

- insuficienţă respiratorie cronică manifestă

- ICD ireductibilă

90-100%

Gravă

Capacitatea de autoservire pierdută

I

SECŢIUNEA 8:TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ
În stabilirea incapacităţii şi a gradului de invaliditate la aceşti bolnavi, se va ţine seama de:
- criteriile de activitate a tuberculozei;
- consecinţele morfofuncţionale ale intervenţiei chirurgicale:
1.Bolnavii cu intervenţie chirurgicală pe torace pentru tuberculoză pulmonară prezintă incapacitate de 70 - 89% (deficienţă funcţională accentuată - gradul II de invaliditate) timp de 1 an de la intervenţie;
2.Bolnavii operaţi pentru tuberculoză pulmonară, care au evoluat favorabil, se consideră că prezintă incapacitate adaptativă de 50 - 69% (deficienţă funcţională medie - gradul III de invaliditate) pentru încă 6 luni în vederea readaptării progresive la activitatea profesională şi a evitării recăderilor (chiar dacă nu prezintă afectarea funcţiei respiratorii);
3.După această perioadă, bolnavii vor fi reevaluaţi, iar incapacitatea adaptativă şi deficienţa funcţională vor fi stabilite conform criteriilor din capitolul introductiv, în funcţie de:
- prezenţa sechelelor;
- severitatea disfuncţiei ventilatorii;
- alte tulburări funcţionale;
- capacitatea de efort.
SECŢIUNEA 9:AFECŢIUNI RESPIRATORII SECHELARE POST-TUBERCULOASE
În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfo-funcţionale importante.
Caracteristici:
- se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;
- baciloscopie directă constant negativă timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi);
- imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).
Forme clinice mai frecvente:
- bronşită cronică;
- bronşiectazii;
- insuficienţă respiratorie cronică cu acutizări repetate;
- fibrotorax;
- pahipleurite calcare extinse;
- emfizem cicatriceal.
Stabilirea incapacităţii adaptative şi încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:
- severitatea afectării ventilaţiei pulmonare;
- severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar;
- reducerea capacităţii la efort estimată prin teste specifice;
- riscul de reactivare.
SECŢIUNEA 10:SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)
Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament şi în absenţa complicaţiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).
Postterapeutic, capacitatea de muncă se evaluează în funcţie de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezenţa complicaţiilor şi a asocierilor morbide.
Evaluarea complexă cuprinde:
- examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H),
somnolenţa diurnă, complicaţiile respiratorii;
- test de efort - capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic, prognostic;
- examen psihologic - evidenţierea tulburărilor cognitive, de atenţie/concentrare;
- examen psihiatric (eventual);
- alte investigaţii în funcţie de prezenţa complicaţiilor şi/sau a afecţiunilor asociate.

Aspecte clinice

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Răspuns terapeutic bun, IA/H rezidual <= 10, deficit minor de atenţie/concentrare, fără somnolenţă diurnă, reducere uşoară a capacităţii de efort

Uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează (eventual, loc de muncă în care să fie protejată siguranţa proprie şi a celorlalţi)

Răspuns terapeutic satisfăcător, IA/H rezidual 11-20, deficit moderat de atenţie/concentrare, somnolenţă diurnă, reducere moderată a capacităţii de efort, răspuns hemodinamic inadecvat la efort

Medie

50-69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

Răspuns terapeutic slab, non-complianţă la tratamentul specific, IA/H rezidual > 20, deficit sever de atenţie/concentrare, somnolenţă diurnă, reducere accentuată a capacităţii de efort, răspuns hemodinamic inadecvat la efort Asociere cu sindrom obezitate/hipoventilaţie (IMC > 40 kg/m2, hipercapnie şi hipoxemie diurnă, fără alte cauze)

Accentuată

70-90%

Pierdută în totalitate

Gradul II

În prezenţa complicaţiilor/afecţiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficienţă respiratorie, tulburări psihice), cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecţiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.
CAPITOLUL 3:AFECŢIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV
Evaluarea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă în afecţiunile digestive se bazează pe:
- prezenţa şi intensitatea simptomelor;
- starea generală şi de nutriţie;
- severitatea anemiei;
- prognosticul bolii.
Investigaţiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacităţii de muncă sunt:
- investigaţii radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc.;
- investigaţii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastrică, colonică, rectală sau ecoendoscopie;
- investigaţii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanţe de contrast etc.;
- examen histopatologic al diverselor fragmente de ţesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopie sau prin puncţie de organ;
- examene de laborator biochimice şi hematologice de uz curent şi/sau speciale;
- teste imunologice;
- markeri virali şi oncologici.
Pentru aprecierea stării de nutriţie se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcţie de parametrii antropomorfici.
IMC - se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafaţă corporală. Astfel, se consideră următoarele intervale:
- normal - 20-24,9 kg/m2;
- preobez - 25-29,9 kg/m2;
- obezitate - > 30 kg/m2;
- subponderal - 20-18,5 kg/m2;
- deficit ponderal < 18,5 kg/m2.
Severitatea anemiei se apreciază astfel:
Anemie:
- uşoară Hb=10-12 g%;
- moderată Hb = 8-10 g%;
- severă Hb < 8 g%.
SECŢIUNEA 1:BOLILE ESOFAGULUI
A.Afecţiunile motorii şi tulburările funcţionale ale esofagului:
- acalazia;
- boala de reflux gastro-esofagian;
- hernia gastrică transhiatală;
- diverticulii esofagieni;
- bolile neurologice;
- boala Parkinson;
- stenozele esofagiene post-caustice;
- colagenozeie etc.
B.Tumorile esofagiene sunt:
benigne: leiomiom;
maligne:
- carcinom scuamos;
- adenocarcinom;
- melanocarcinom;
- carcinom cu celule mici;
- sarcom;
- carcinosarcom.
Simptomatologie:
- disfagie;
- dureri presternale inferioare;
- regurgitaţii;
- pirozis.
Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază şi tratamentul oncologic.
Procedurile de reconstrucţie după esofagectomia terapeutică, care se aplică atât în cazul tumorilor, cât şi al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt:

Esofagogastrostomic:

- by-pass gastric substernal

- by-pass gastric inversat

- by-pass gastric intratoracic

- tub gastric izoperistaltic

Interpoziţie coloniei:

- stânga (antiperistaltică)

- dreapta (esoperistaltică)

- transvers.

Interpoziţie jejunală.

 
Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.
Diagnosticul funcţional se precizează în funcţie de intensitatea şi de frecvenţa simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopic, deficitul ponderal, complicaţii.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

A. Afecţiuni motorii şi tulburări funcţionale ale esofagului

    

B. Tumori esofagiene benigne

    

a) simptomatologie de intensitate mică

b) episoade rare

c) fără deficit ponderal

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

a) simptomatologie de intensitate mică

b) episoade frecvente

c) deficit ponderal uşor

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

a) simptomatologie de intensitate medie

b) complicaţii: esofagită, hemoragii medii, complicaţii bronhopulmonare

c) deficit ponderal mediu

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

a) simptomatologie permanentă

b) complicaţii: ulcer esofagian, hemoragii digestive importante, stenoză peptică

c) denutriţie accentuată, anemie.

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice.
SECŢIUNEA 2:BOLILE STOMACULUI ŞI ALE DUODENULUI
A.Ulcerul gastric şi duodenal
Se caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate şi periodicitate caracteristice.
Este diagnosticat radiologic şi endoscopic. Prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice şi beneficiază de tratament specific.
În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât şi tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conform legii.
Lipsa răspunsului terapeutic şi apariţia complicaţiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriţia) recomandă pacientul pentru intervenţie chirurgicală.
B.Tumorile gastrice
Pot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.
Diagnosticate endoscopic, radiologic şi prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.
Capacitatea de muncă se va aprecia în funcţie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriţie şi de complicaţii, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferinţele stomacului operat.
- sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.
Diagnosticate prin endoscopie, examen radiologic şi biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală şi de tratament oncologic. Capacitatea de muncă se va aprecia conform criteriilor pentru afecţiuni neoplazice.
Stomacul operat
Suferinţele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.
Suferinţele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenţia chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromul postprandial precoce - dumping şi sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.
Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat şi endoscopie.
Diagnosticul funcţional se precizează în funcţie de:
- intensitatea şi frecvenţa simptomatologiei;
- date imagistice (radiologic, endoscopic);
- deficitul ponderal;
- severitatea anemiei.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Stomac operat (fără rezecţie de organ)

a) fără simptomatologie postoperatorie

b) fără deficit ponderal

c) fără anemie

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

Stomac operat (fără rezecţie de organ sau cu rezecţie gastrică)

a) cu simptomatologie minimă

b) deficit ponderal uşor

c) anemie uşoară

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

a) deficit ponderal mediu

b) anemie feriprivă medie

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

Stomacul operat

a) rezecţie gastrică:

- antrectomie

- hemigastrectomie

- gastrectomie subtotală, în funcţie de starea generală, de starea de nutriţie şi de prognostic.

b) deficit ponderal accentuat

c) anemie feriprivă severă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SECŢIUNEA 3:HEPATITA CRONICĂ ŞI CIROZA HEPATICĂ
(1)Hepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamaţie cronică, necroză hepato-celulară şi adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puţin 6 luni.
Diagnosticul de HC este clinic, biologic şi histologic.
În evaluarea capacităţii de muncă a unui pacient cu HC se vor avea în vedere:
- Examenul obiectiv;
- Testele biochimice (TFH - teste funcţionale hepatice), care includ:
dozările de aminotransferaze (AT);
fosfataza alcalină (FA);
gama - glutamil transpeptidaza (GGT);
bilirubinemia totală şi fracţiuni;
serinemia;
gama - globulinemia.
- Bilanţul hematologic:
include o hemogramă completă şi evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombină).
- Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:
teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei;
teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA);
dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);
dozări de feritină în hemocromatoză;
dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.
- Diagnosticul histologic:
teste invazive - puncţia biopsie hepatică (PBH);
teste non-invazive (alternative) - testul FibroMax.
- Alte examene:
ecografia abdominală;
ecoendoscopie;
TC etc.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Purtătorii cronici inactivi de virus B, C.

HC stabilizate

Fără semne clinico - biologice de activitate la cel puţin două examinări pe an

Fără deficienţă funcţională

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

HC

Cu semne minime de activitate clinico-biologice ± tratament antiviral

± PBH care confirmă diagnosticul

alternativ - test FibroMax

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează Pot beneficia de concediu medical conform legii ± schimbarea locului de muncă

HC

Cu semne moderate de activitate clinico-biologice, cu perturbarea testelor de citoliză, cifrele nedepăşind de 5 ori valoarea normală

± eventual confirmate de PBH

alternativ - test FibroMax

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

HC

Cu evoluţie severă, cu teste de citoliză depăşind de 5 ori valorile normale

± gamaglobuline serice ce depăşesc 20 g/l sau > 30%

± hiposerinemie

± creşteri stabile ale bilirubinemiei > 2 mg/dl

± alungirea timpului de protrombină confirmată de PBH

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

De reţinut:
- Purtător cronic inactiv - noţiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcţie hepatică normală şi absenţa markerilor de replicare virală (AND. VHB, anti-HBC, IgM).
- Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombină, creşterea bilimbinemiei.
- Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul FibroMax).
(2)Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare şi a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.
Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic şi eventual morfopatologic. În general, puncţia biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaţiilor (ascita, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).
CH inactivă (staţionară) - transaminaze normale. Biologic, fără semne de insuficienţă hepatică (albuminemie şi coagulare normale).
CH activă - transaminazele crescute, iar în cele de etiologic autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncţia hepatică arată infiltrat inflamator important.
Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.
În CH compensate, pacienţii sunt asiniptomatici, iar biologic există modificări minime ale transaminazelor serice.
În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil şi cel mai frecvent element de diferenţiere între cirozele compensate şi cele decompensate este ascita.
Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh.
Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice
Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

CH compensată asimptomatică sau cu semne minime clinico - biologice. Clasa Child A (fără ascită)

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

CH decompensată vascular şi/sau parenchimatos Cu ascită uşor reductibilă în cantitate mică, eventual icter, dar fără hemoragii digestive, fără encefalopatie hepatică. Clasa Child B.

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

CH decompensată, cu ascita controlabilă, eventual perilonită bacteriană spontană, fără sângerări variceale. Clasa Child C. Encefalopatia hepatică gradul I-II, episodică, indusă de factori predispozanţi identificabili.

± hiposerinemia 3-3,5 g/L

± bilirubinemia 2-3 mg/dl

± indice de protrombină 40-50%

± semne minime de encefalopatie

± semne de citoliză

± gamaglobuline >= 30%

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

CH decompensată - gravă

- cu hemoragii prin ruptură de varice esofagiene

± ascite greu de controlat

± semne de encefalopatie hepatică -> comă

± hiposerinemie < 3 g/l

± bilirubinemie > 3 mg/dl

± indice de protrombină < 40%

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

CH complicată cu adenocarcinom

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:
- ficatul mic;
- vârsta înaintată;
- icterul;
- hipotensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică);
- hemoragia;
- albuminemia sub 2,5 g/l;
- echimoze spontane;
- timp de protrombină prelungit;
- ascită greu/deloc controlabilă terapeutic;
- encefalopatie cu evoluţie spre comă.
CH complicată cu hepatocarcinom (prezenţa în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: a fetoproteina > 500 nanograme/ml + anomalii ecografice demonstrative + argumente histologice decisive).
(3)Transplantul de ficat
Transplantul de ficat, cu sau fără îndepărtarea ficatului lezat al primitorului, apare ca ultimă resursă terapeutică în bolile hepatice terminale.
Transplantul auxiliar (heterotopic) conservă ficatul receptorului şi grefează un nou ficat, de regulă în regiunea paravertebrală dreaptă.
În transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat, transplantul efectuându-se în locul acestuia. Alternative ale transplantului ortotopic de ficat:
- transplantul de hepatocite izolate de la donor cadavru;
- folosirea de surse alternative pentru transplantul de hepatocite adulte primare: celule stern hepatice, măduvă osoasă, celule din cordonul ombilical şi hepatocite imortalizate, hepatoblaşti fetali, embrioni.
În aprecierea capacităţii de muncă la pacienţii cu transplant hepatic, se vor lua în considerare următoarele:
1.media supravieţuirii la 5 ani este de aproximativ 60%;
2.complicaţiile postoperatorii;
3.rejetul cronic;
4.reacţiile adverse ale medicaţiei imunosupresoare (hepatotoxicitate);
5.recurenţa bolii primare (hepatite cronice active autoimune, colangite sclerozante primare, colangiocarcinom, carcinom hepatocelular care recidivează după un an);
6.reinfecţia grefei VHB şi necesitatea retransplantului;
7.apariţia hepatitei colestatice fibrozante (creşterea marcată a bilirubinei şi scăderea protrombinei în discordanţă cu hipertransaminazemia mică, pe fondul unei insuficienţe hepatice rapid progresive);
8.dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante;
9.stări septicemice şi pancreatite (mai ales în hepatitele cu virus B);
10.recurenţa infecţiei cu virus C.
În primul an de intervenţie, precum şi în cazul prezenţei uneia dintre complicaţiile de mai sus, pacientul cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdută, deficienţă funcţională gravă, LA. = 90100%.
Dacă evoluţia este favorabilă după un an de la transplant, dar şi în funcţie de starea clinico-biologică, pacientul cu transplant hepatic poate avea:
- deficienţă funcţională accentuată I.A. = 70-89%;
- capacitatea de muncă pierdută în totalitate sau deficienţă funcţională medie, I.A. = 50-69%;
- capacitatea de muncă cel puţin jumătate pierdută, în raport de pregătirea profesională şi solicitările de la locul de muncă.
SECŢIUNEA 4:BOLILE PANCREASULUI
Intră în discuţie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum şi rezecţiile pancreatico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficienţă pancreatică gravă.
Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice cronice exocrine
Clinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;
- semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A, D, E, K.
Biologic: testul cu secretină - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată)
- elastaza I fecală:
i)< 100 mcg/g -> insuficienţă severă;
ii)> 200 mcg/g -> normal;
iii)100-200 mcg/g -> sugestiv pentru insuficienţa pancreatică, dacă există şi alte criterii;
- stimulare secretină la MRCP - pentru forme de PC uşoară.
Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine
Biologic: TTGO, glicemie
Teste speciale:
Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);
- anomalii ductale - calcificări, dilataţii, stenoze;
- anomalii parenchim - calcificări, pseudochisturi;
- complicaţii - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;
- utile în suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncţia cu ac fin FNB;
- tumori.
Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distracţia acinilor, dilatarea duetelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.

Afecţiunea

Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Pancreatită cronică uşoară şi moderată, fără diaree, fără diabet, durere controlabilă

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Pancreatită cronică moderat-severă cu sindrom diareic moderat, fără scădere ponderală semnificativă, cu durere controlabilă

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

Pancreatită cronică severă cu diaree gravă şi denutriţie severă, dureri persistente rezistente la tratamentul medicamentos. Pacienţi cu duodeno-pancreatectomie, cu diaree controlabilă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută

Gradul II

SECŢIUNEA 5:BOLILE INTESTINULUI
a)Boala celiacă a adultului (enteropatia glutemică)
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):
- diaree cronică cu steatoree macroscopică;
- răspuns favorabil la regimul fără gluten;
- semne de malabsorbţie globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie);
- biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală).
Pentru diagnostic este necesară evidenţierea răspunsului favorabil la regimul fără gluten şi un semn clinic.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Boala celiacă a adultului - formă uşoară Bolnavii care prezintă diaree intermitentă cu steatoree macroscopică, cu răspuns favorabil la regimul de gluten, fără tulburări de nutriţie sau cu un deficit ponderal uşor

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

Idem sub aspectul manifestărilor (diagnostic pus pe baza biopsiei jejunale caracteristice: atrofie jejunală cu semne de malabsorbţie, mal-asimilaţie (pierdere ponderală între 15-20% din greutate), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie - uşoare, precum şi bolnavii cu pusee diareice frecvente (1-2 ori/lună) cu senine de malasimilaţie (hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie - medii), reversibile la tratament şi malasorbţie (deficit ponderal uşor)

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Boala celiacă a adultului - formă medie Bolnavii care prezintă: - diaree cronică cu steatoree macroscopică; - răspuns favorabil la tratament şi regim fără gluten; - sindrom de malabsorbţie globală cu pierdere ponderală medie; - sindrom de malasimilaţie selectivă (hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie - medii).

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Boala celiacă a adultului - formă accentuată Pacienţii care prezintă manifestările de mai sus, dar de intensitate mai mare şi cu răsunet evident nutritiv (deficit ponderal), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie, evidente şi persistente la măsurile de recuperare.

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

b)Enterita regională (boala Crohn - BC)
Boala Crohn (BC) reprezintă o afecţiune cronică cu etiologic necunoscută şi patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicaţii intestinale şi manifestări extraintestinale.
Cele două metode majore de diagnostic sunt:
1.examenul radiologic cu substanţă de contrast;
2.endoscopia digestivă.
Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicaţie.
Pentru aprecierea severităţii inflamaţiei intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicaţiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezenţa maselor abdominale, hematocritul şi procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard.
- CDAi sub 150 -> remisiunea bolii;
- CDAi între 200-450 -> activare moderată a bolii;
- CDAi peste 450 -> boală cu activare severă.
În practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:
1)Formele uşoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fără mase abdominale palpabile, fără semne de iritaţie peritoneală sau obstrucţie intestinală, fără febră, fără semne de deshidratare şi toxicitate sistemică, fără complicaţii, fără anemie, greutate normală, pacienţi cu toleranţă orală conservată, care pot fi trataţi cu succes în regim ambulatoriu.
2)Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greaţă, vărsături, febră, complicaţii, scădere ponderală, anemie sau pacienţi cu forme blânde, care nu au răspuns la terapia corespunzătoare.
3)Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală, pacienţi cu manifestări persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frisoane, tahicardie, semne de iritaţie peritoneală sau obstrucţie intestinală, caşexie, sepsis.
4)Remisiunea: pacienţii asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervenţiilor medicamentoase sau a rezecţiilor chirurgicale.
Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanţă de control şi endoscopie digestivă.
Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei şi în funcţie de deficitul ponderal.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Boală Crohn uşoară

1) BC în remisiune

2) BC formă uşoară

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Boală Crohn moderată

1) BC formă moderată cu deficit ponderal mediu

2) BC formă moderată, cu deficit ponderal mediu, anemie (Hb 8-10 g/dl), cu răspuns parţial la tratament

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Boală Crohn severă

1) BC formă severă, cu sindrom de malabsorbţie, anemie (Hb < 8 g/dl), deficit ponderal < 16 kg/m2.

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

2) BC cu complicaţii:

- enterale (fistule, stenoze)

- sistemice (oculare, articulare, hepatice)

3) BC cu rezecţii intestinale şi ileostomie

    
c)Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)
Cele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substanţă de contrast şi endoscopia digestivă.
Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă - forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaţiile sistemice (când există).
Clasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove şi Witts)
1.Forma clinică uşoară (minimă)
- paucisimptomatică: diaree blândă (< 4 scaune/zi, în cantitate mică, cu câteva glere şi sânge inconstant), fără febră, tahicardie, stare generală bună;
- tuşeul rectal nesemnificativ;
- fără sau cu uşoară anemie (Hb > 9 g/dl - VSH < 30 ml/lh).
- imagine radiologică necaracteristică.
Endoscopia indică modificări minime, localizate la o porţiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, uşor edemaţiată, fragilă, uşor sângerândă.
2.Forma moderată (medie, mijlocie)
- diaree (4-6 scaune/zi, păstoase, glero-sanguinolente, uneori emisiuni afecale şi tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentă, greţuri, dureri abdominale şi rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie intensă);
- tuşeul rectal indică o creştere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus şi eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl);
- radiologic: tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă;
- endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat şi ulceraţii acoperite de membrane pultacee şi polipi inflamatorii, secreţii muco-sanguino-purulente. Se pot ivi şi complicaţii.
3.Forma severă (gravă)
- diaree severă (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi şi sânge cu importantă deperdiţie hidroelectrolitică şi proteică consecutivă);
- febră > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusală > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecţios (stare generală profund alterată, stare de prostaţie, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie severă (Hb < 7,5 g/dl) şi hiperleucocitoză cu neutrofilie şi deviere la stânga a firului, VSH > 30 mm/h;
- radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilităţii peretelui intestinal).
Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanţe de contrast şi cu endoscopie digestivă.
Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, de anemie şi de deficitul ponderal.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Rectocolita ulcero-hemoragică - RCUH formă regresivă, bolnavi cu un singur puseu de activitate în antecedente, de intensitate uşoară sau medie, cu răspuns prompt la tratamentul aplicat. urmat de o perioadă de remisiune completă şi durabilă de cel puţin 1 an

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

Rectocolita ulcero-hemoragică - forma clinică uşoară - RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), de intensitate uşoară sau medie, cu remisiune completă

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Rectocolita ulcero-hemoragică - forma medie, mijlocie)

1) RCUHformă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), de intensitate medie sau gravă (atestate prin documente medicale), tratată cu salazopirină şi eventual prednison în doze mici, cu deficit ponderal mediu şi anemie (Hb - 8-10 g/dl)

2) RCUH formă cronică cu evoluţie continuă sub tratament cu salazopirină şi eventual prednison în doze mici, cu sindrom diareic şi dureros moderat, deficit ponderal mediu şi anemie (Hb -8-10 g/dl)

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Rectocolita ulcero-hemoragică - forma severă (gravă)

1) RCUH formă recurentă cu episoade acute frecvente (peste 27/an), de intensitate severă, care au necesitat internare într-o secţie de reanimare, cu perioada de remisiune cu durată mai mică de 6 luni, incompletă, care necesită corticoterapie continuă

2) RCVH cu complicaţii sistemice

3) RCUH în primele 6-12 luni după o intervenţie chirurgicală de amploare (colectomie totală cu anastomoză ileo-cecală sau ileo-anală)

4) RCUH cronică cu agravare progresivă, fără remisiuni

5) RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie definitivă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

d)Rezecţii intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne şi alte cauze

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Rezecţie de intestin subţire cu simptomatologie uşoară, anemie uşoară, deficit pondera]

Fără deficienţă funcţională

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Rezecţii de intestin subţire - sindrom intestin scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/şi fenomene subockizive din cauza perivisceritei, malasimilaţie cu denutriţie medie (deficit ponderal mediu)

Deficienţă funcţională medie

50-60%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Rezecţie de intestin subţire cu dereglări severe: malabsorbţie, malasimilaţie. cu deficit ponderal sever; anemie severă (< 8g/dl), manifestări ameliorate parţial la tratament. Bolnavii cu fistule pararectale. fistule anorectale, cu incontinenţă de materii fecale, stare septică, denutriţie progresivă, amendate sau ameliorate după tratamentul chirurgical

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II Contraindicaţie pentru orice activitate profesională

Pacienţii cu rezecţii de colon pentru tumori maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis şi cei cu agravare progresivă, anemie severă, stare de caşexie

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 6:EVENTRAŢIILE
Eventraţia reprezintă hernierea unei părţi a conţinutului abdominal printr-un orificiu, care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Eventraţii

- neoperate sau operate şi recidivate, cu posibilităţi de reintervenţie

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Pot beneficia de concediu medical conform legii + schimbarea locului de muncă + program redus

- operate multiplu, recidivate, fără posibilitate de a se interveni chirurgical în prezent;

- ± tulburări de tranzit

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

CAPITOLUL 4:4. AFECŢIUNI RENALE
SECŢIUNEA 1:BOLILE GLOMERULARE (Glomerulonefritele)
(1)Glomerulonefrite acute
Glomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendinţă la cronicizare.
Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:
1.examenul clinic: edeme, curba ponderală, presiunea arterială, diureza;
2.explorarea funcţională a rinichiului:
- examen sumar de urină;
- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
- examen de urină din 24 de ore (densitate şi osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinină, sodiu, potasiu);
- clearance-ul creatininei şi al ureei endogene;
- creatinină şi uree serică;
3.explorarea imagistică renală (ecografic);
4.explorarea imunologică:
- complement seric (total, C3);
- crioglobulinemie;
- titra ASLO;
- probe de inflamaţie (VSH, fibrinemie).
Diagnostic funcţional
Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului I.
Tabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute

Forma clinică de glomerulonefrită acută

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Uşoară - simptomatologie ştearsă - evoluţie peste 3 luni - tendinţă la cronicizare (uneori)

Uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate (eventual schimbarea locului de muncă)

Medie - tablou clinic moderat - proteinurie şi hematurie persistente - hipertensiune arterială

Medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

III

Gravă - tablou clinic complet - simptomatologie intensă Evoluţie spre IRC: - lentă cu perioade de remisiune - accelerată

Accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

II

În formele care au evoluat spre IRC, deficienţa funcţională, incapacitatea adaptativă şi capacitatea de muncă sunt stabilite conform criteriilor pentru IRC.

Variabil în funcţie de stadiul IRC

Variabil în funcţie de stadiul IRC

Variabil în funcţie de stadiul IRC

Variabil în funcţie de stadiul IRC

(2)Glomerulonefrite subacute (rapid progresive)
Sunt afecţiuni severe care, în absenţa tratamentului, evoluează invariabil către insuficienţă renală terminală şi deces în 6-24 de luni.
Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză şi metode de substituţie a funcţiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supravieţuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituţie a funcţiilor renale.
Evaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcţie de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigaţii biologice pentru urmărirea toxicităţii potenţiale a medicaţiei imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) şi analizele periodice adecvate gradului insuficienţei renale.
Diagnostic funcţional
Bolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate şi gradul II de invaliditate. În funcţie de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienţei funcţionale depinde de tendinţa evolutivă a bolii:
- pentru formele cu evoluţie spre insuficienţă renală cronică persistentă, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru această afecţiune;
- pentru formele cu evoluţie favorabilă spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menţionate la glomerulonefritele acute, ţinându-se cont şi de solicitările locului de muncă.
(3)Glomerulonefrite cronice
Manifestările clinice sunt variabile şi constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficienţă renală cronică şi anomalii urinare asimptomatice. Evaluarea periodică trebuie să cuprindă:
- examen sumar de urină;
- sediment urinar cantitativ;
- examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinină);
- uree şi creatinină serică;
- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuaţia MDRD);
- bilanţ hidroelectrolitic şi acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);
- explorare imagistică renală (ecografie).
Diagnostic funcţional
Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienţei renale cronice. În cazul prezenţei acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.
Pentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia.
Diagnosticul funcţional depinde, de asemenea, de:
- etiologic (în formele secundare);
- comorbidităţi (hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar). Glomerulonefrite cronice fără declinul funcţiei renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 m2), cu proteinurie subnefrotică şi fără hipertensiune arterială, nu determină invaliditate. În funcţie de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.
(4)Sindrom nefrotic
Evaluarea funcţională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să ţină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potenţialul evolutiv spre insuficienţă renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic şi de asocierea complicaţiilor (altele decât IRC):
- complicaţii cardiovasculare (hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă prin hipervolemie);
- tromboze venoase şi arteriale;
- complicaţii infecţioase;
- complicaţii metabolice;
- complicaţii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).
Elementele de apreciere a evoluţiei sunt:
1.Examenul clinic: curba ponderală, sindromul edematos, presiunea arterială, manifestările cardiovasculare (dispnee, raluri de stază pulmonară), manifestările insuficienţei renale;
2.Explorări de laborator:
- examenul sumar de urină;
- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
- proteinuria/24 de ore;
- proteinemie, albuminemie şi electroforeza proteinelor serice;
- colesterolemia şi trigliceridemia;
- sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);
- ureea şi creatinina serică;
- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD);
- explorări adecvate diferitelor complicaţii asociate.
Diagnostic funcţional
La bolnavii cu proteinurie nefrotică şi/sau complicaţii ale sindromului nefrotic, deficienţa funcţională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, capacitatea de muncă este în totalitate pierdută - gradul II de invaliditate.
După instalarea insuficienţei renale cronice, deficienţa funcţională, incapacitatea şi invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.
In perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1 g/zi de cel puţin 6 luni) şi în absenţa complicaţiilor, deficienţa funcţională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, capacitatea de muncă este pierdută cel puţin jumătate - gradul III. Poate fi prestată o activitate profesională cu program redus, dar trebuie evitat efortul fizic mare, turele prelungite şi de noapte, cât şi expunerea la condiţii de mediu extreme.
SECŢIUNEA 2:NEFROPATII TUBULO-INTERSTIŢIALE CRONICE
Diagnostic funcţional
Bolnavii cu nefropatii tubulo-interstiţiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcţiei renale sau co-morbidităţi. În acest caz, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienţa renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.
SECŢIUNEA 3:TUBERCULOZA RENO-URINARĂ
Tuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecţie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. Intre manifestările clinice ale focarului primar şi cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latenţă variabilă între o lună şi 30 de ani.
Diagnostic funcţional
1.Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.
2.După expirarea perioadei de concediu medical:
- dacă evoluţia este nefavorabilă şi criteriile de vindecare parţial îndeplinite, se consideră deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate - gradul II de invaliditate;
- dacă evoluţia este favorabilă şi sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se consideră deficienţă funcţională medie, cu incapacitate 50-69%, capacitate de muncă cel puţin jumătate pierdută - gradul II de invaliditate. În funcţie de solicitările energetice şi de condiţiile ambientale ale locului de muncă, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de muncă anterior, fie pe un alt loc de muncă (cu indicaţie pentru afecţiunile renale).
3.În cazul reluării activităţii cu program redus, bolnavul este urmărit o perioadă de 6-12 luni. Dacă în această perioadă boala este stabilizată şi nu sunt semne de afectare a funcţiei renale, nu există reactivări şi adaptarea la locul de muncă este corespunzătoare, se poate trece la programul normal de activitate (deficienţă uşoară cu incapacitate adaptativă de 20-49%, capacitate de muncă păstrată).
SECŢIUNEA 4:RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/FUNCŢIONAL
În aprecierea incapacităţii adaptative (a deficienţei funcţionale - gradului de invaliditate) a pacienţilor cu rinichi unic chirurgical, se va ţine seama de următoarele:
- un singur rinichi este capabil să asigure toate funcţiile secretarii, homeostatice şi endocrine ale unui adult activ în condiţii normale;
- adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile, 90% în primele 3 luni şi 94% în primul an; rămâne un deficit funcţional permanent de aproximativ 6%.
În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacienţii nefrectomizaţi beneficiază de concediu medical conform legii. Incapacitatea adaptativă (deficienţa funcţională) se apreciază în funcţie de situaţia rinichiului restant (tabelul II), După instalarea insuficienţei renale cronice, incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.
Tabelul II. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical

Patologia rinichiului restant/asociată

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de Invaliditate

Absentă, funcţie normală

Uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- litiază asimptomatică sau cu simptomatologie minoră

- comorbidităţi: obezitate, HTA

- IRC compensată

Medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

III

- pielonefrită cronică

- litiază cu colici frecvente

- tuberculoza rinichiului restant

- stenoze ale căilor urinare inferioare

- IRC decompensată

Accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

II

SECŢIUNEA 5:MALFORMAŢIILE RENALE
Malformaţiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziţiei şi structurii parenchimului renal şi/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici, toxici, infecţioşi sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterărilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc.
Stabilirea incapacităţii (deficienţei funcţionale) se face după criteriile menţionate pentru:
- insuficienţa renală cronică;
- hipertensiunea arterială.
SUBSECŢIUNEA 1:INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ
Insuficienţa renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluţie stadială progresivă către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcţională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariţia IRC, rinichiul sănătos compensând funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.
Boala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcţiei renale, evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau, indirect, prin ecuaţii de predicţie (Cockroft-Gault, MDRD), fără a înlocui diagnosticul entităţii anatomo-clinice de afecţiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:
1.rata de filtrare glomerulară este sub 60 mL/min/1,73 m2 persistent peste 3 luni;
2.există indicatori de afectare a rinichiului persistenţi peste 3 luni, cu filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 m2.
Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulţi dintre următorii:
- anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;
- anomalii ale probelor sanguine: dezechilibra hidroelectrolitic, acidobazic;
- anomalii imagistice ale rinichilor;
- anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renală).
Diagnostic funcţional
Deficienţa funcţională şi încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul III).
Tabelul III. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi

Stadiul BCR

Caracteristici

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Stadiile 1 şi 2

Afectarea rinichiului cu RFG > 60 mL/min

Absentă*

1-19%*

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Uşoară*

20-49%*

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate (eventual, schimbarea locului de muncă)

Stadiul 3

RFG = 30-59 mL/min

Uşoară*

20-49%*

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate (eventual, schimbarea locului de muncă)

Medie*

50-69%*

Pierdută cel puţin jumătate

III

Stadiul 4

RFG =15-29 mL/min

Medie*

50-69%*

Pierdută cel puţin jumătate

III

Accentuată*

70-89%*

Pierdută în totalitate

II

Stadiul 5

RFG < 15 mL/min sau dializă

Accentuată*

70-89%*

Pierdută în totalitate

II

Gravă*

90-100%*

Capacitatea de autoservire

poate fi pierdută în totalitate*

I

RFG - rată de filtrare glomerulară; * funcţie de simptomatologia clinică şi de patologia asociată.
Rata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault:
CLcr(mL/min) = [140- vârsta (ani)] x G (kg)/72 x Scr (mg/dL) X 0,85 (dacă subiectul este femeie)
IRC în stadiul de uremie depăşită prin mijloace de epurare extrarenală (hemodializă, hemo-diafiltrare, dializă peritoneală continuă, ambulatorie sau automată)
Diagnostic funcţional
Evaluarea clinico-funcţională a bolnavului cu insuficienţă renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală va ţine seama de următorii factori:
- statusul funcţional renal;
- stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficienţă renală cronică;
- prezenţa patologiei induse de hemodializă sau de dializă peritoneală;
- profilul psihointelectual al pacientului;
- nivelul responsabilităţilor sociale şi familiale ale bolnavului;
- motivaţia pentru muncă a deficientului şi atitudinea familiei faţă de caz;
- resursele tehnice şi financiare existente.
Toţi bolnavii cu IRC trataţi prin metode de epurare extrarenală au funcţia renală grav afectată, cu o rată de filtrare a rinichilor nativi sub 5 mL/min. Există o anemie renală severă (în absenţa tratamentului concomitent cu eritropoietină umană), iar hiperparatiroidismul secundar se agravează progresiv. Există elemente clinice şi paradinice ale comorbidităţilor. Principalele comorbidităţi asociate insuficienţei renale cronice în stadiul terminal (sub tratament prin epurare extrarenală) sunt enumerate în tabelul IV.
Tabelul IV Comorbidităţi ale insuficienţei renale cronice în stadiul terminal

I. Manifestări cardiovasculare

VI. Manifestări endocrino-metabolice

- hipertensiune arterială

- hiperparatiroidism secundar

- hipertensiune arterială

- osteodistrofie renală

- pericardită uremică

- calcificări extraosoase

- cardiomiopatie uremică

- malnutriţie

- aritmii

VIII. Anomalii hidroelectrolitice şi acidobazice

- arteroscleroză accelerată

- hiperpotasemie (rar, hipopotasemie)

- insuficienţa cardiacă

- hiponatremie/hipernatremie

II. Manifestări respiratorii

- alterări ale izohidriei:

- plămân uremie

- mai frecvent, deshidratare extracelulară

III. Manifestări gastrointestinale

- hiperhidratare

- gastrită

- hipocalcemie (cu hipocalciurie)

- enterocolită

- hiperfosfatemie

- sângerări digestive

- acidoză metabolică

IV. Manifestări hematologice

VII. Patologie indusă de metodele de epurare extrarenală

- anemie

- sindrom de dezechilibru osmotic

- disfuncţii leucocitare (disfuncţie imunitară)

- complicaţii ale căii de abord vascular (cateter/fistulă)

- diateze hemoragipare

- complicaţii infecţioase/inflamatorii ale dializei peritoneale (peritonită acută, peritonită sclerozantă)

V. Manifestări neurologice

 

- encefalopatie uremică

- complicaţii mecanice ale dializei peritoneale (scurgeri de dializant, hernii, ileus, hemoragii de perete abdominal)

- polineuropatie periferică senzitivo-motorie

- amiloidoză beta 2-microglobulinică

În funcţie de starea clinică generală a bolnavului şi de asocierile comorbide, este propusă următoarea încadrare în grade de invaliditate (tabelul V).
Tabelul V. Încadrarea în grade de invaliditate la bolnavii cu IRC trataţi prin metode de epurare extrarenală

Starea clinică

Patologia indusă de HD sau DP

Deficienţa funcţională**

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Stabilizată*

Absentă

Uşoară**

20-49%**

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate (schimbarea locului de muncă) ***

Medie**

50-69%**

Pierdută cel puţin jumătate

IIII***

Perioade de alterare evidenţiate clinic şi/sau funcţional

Eventual

Medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

IIII***

Alterare progresivă

Prezentă

Accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

II

Grav alterată

Prezentă

Gravă

90-100%

Pierdută în totalitate cu IA.P

I

* Stare generală stabilizată:
- criterii clinice:
apetit bun:
stare de nutriţie bună:
tensiune arterială normală (controlată terapeutic):
absenţa comorbidităţilor manifeste clinic: polinevrită senzitivo-motorie, osteoartropatie renală, boală vasculară aterosclerotică (coronariană, cerebrală, vasculară), hipotensiune arterială, malnutriţie:
- criterii paraclinice (funcţionale):
asigurarea unei echivalenţe de filtrare glomerulară de - 20 mL/min (calculată ca sumă a funcţiei renale reziduale - clearance-ul renal echivalent al ureei şi clearance-ul dialitic săptămânal al ureei - Kt/V):
uree sanguină < 150 mg/dL şi creatininemie < 8 mg/dL:
potasemie < 5 mEq/L:
bicarbonat seric > 20 mEq/L:
creşterea sau menţinerea constantă a hemoglobinei la valori > 10 g/dL.
** În funcţie de toleranţa clinică individuală. La evaluarea deficienţei funcţionale vor fi luate în considerare şi celelalte comorbidităţi (de exemplu, insuficienţa cardiacă, polinevrită, malnutriţia).
*** Activitate profesională permisă:
- solicitare energetică profesională redusă;
- poziţie şezândă;
- condiţii favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenţi de aer, trepidaţii etc.);
- program de muncă corespunzător (excluderea muncii în ture şi a activităţilor secundare şi ocazionale).
Trebuie luate în considerare şi elemente tehnice precum:
- tipul dializei;
- în cazul hemodializei: număr de şedinţe/săptămână, durata şedinţelor;
- accesibilitatea centrului de dializă.
IRC în stadiul de uremie depăşită prin transplant renal
Diagnostic funcţional
Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative în vederea încadrării în grade de invaliditate posttransplant renal va ţine seama de:
- gradul de restabilire a funcţiei renale;
- evoluţia postoperatorie;
- existenţa complicaţiilor şi a comorbidităţilor;
- toxicitatea tratamentului imunosupresor.
Bolnavii cu evoluţie postoperatorie favorabilă, în primele 6-12 luni după transplant, au deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89% şi capacitate de muncă pierdută în totalitate.
Dacă evoluţia ulterioară este bună (grefă renală funcţională care asigură menţinerea în limite normale a produşilor de retenţie azotată în ser, absenţa comorbidităţilor manifeste clinic, absenţa complicaţiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul îşi poate relua activitatea în condiţii corespunzătoare de muncă, cu program redus - deficienţă funcţională medie, incapacitate adaptativă 50-69%, capacitate de muncă pe jumătate pierdută.
În cazul în care reluarea activităţii profesionale este posibilă, se va ţine seama de:
- solicitările specifice locului de muncă;
- profilul psihologic şi situaţia familială a deficientului;
- motivaţia pentru muncă a deficientului.
Evoluţia nefavorabilă şi prezenţa complicaţiilor post transplant renal pot duce la pierderea capacităţii de autoservire, cu deficienţe funcţionale grave, incapacitate adaptivă 90-100%, cu încadrare în gradul I de invaliditate.
Complicaţiile posttransplant renal care conduc la invaliditate totală şi la pierderea capacităţii de autoservire sunt:
- disfuncţia grefei renale;
- rejetul cronic;
- complicaţii infecţioase;
- complicaţii medicale ale bolii vasculare arterosclerotice: infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare; HTA necontrolată;
- diabet zaharat posttransplant;
- insuficienţă hepatică;
- boli maligne.
CAPITOLUL 5:5. BOLI DE NUTRIŢIE
SECŢIUNEA 1:CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL ŞI AL CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Diabetul zaharat este o disfuncţie metabolică cu etiologie multiplă caracterizată de hiperglicemie cronică, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic şi proteic care rezultă din defectele secreţiei şi/sau acţiunii insulinei.
Diabetul zaharat este asociat cu apariţia afectării organice, cauzate de complicaţiile cronice ale diabetului.
Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficienţă funcţională sunt:
- nefropatia diabetică;
- retinopatia diabetică;
- polineuropatia diabetică;
- leziunile trofice ale piciorului;
- macroangiopatia, boala arterială coronară, boala arterială periferică, boala vasculară cerebrală;
- osteoartropatia Charcot.
Elementele de diagnostic funcţional sunt:
- echilibrul metabolic;
- prezenţa (severitatea) complicaţiilor.
Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în diabetul zaharat tip 2

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Diabet zaharat tip 2, echilibrat, necomplicat

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

Diabet zaharat tip 2, echilibrat, cu complicaţii cronice uşoare:

- retinopatie de fond "background";

- neuropatie predominant senzitivă + fruste deficite motorii;

- boală coronariană ischemică uşoară (conform criteriilor);

- boală arterială aterosclerotică periferică stadiul I Fontaine;

- sechele uşoare ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor)

Deficienţă funcţională uşoară (când sunt prezente cel mult două complicaţii)

20-49 %

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie (când sunt prezente cel puţin trei complicaţii

50-69 %

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Diabet zaharat tip 2, echilibrat, asociat cu cel puţin una dintre complicaţiile cronice de severitate moderată:

- retinopatie preproliferativă;

- neuropatie motorie cu deficit motor predominant distal, cu tulburări de sensibilitate;

- boală coronariană aterosclerotică (care determină deficienţă funcţională medie, conform criteriilor);

- cardiomiopatia diabetică, diagnosticată ecografic, cu disfuncţie sistolică moderată;

- boală arterială periferică aterosclerotică stadiul II Fontaine (conform criteriilor);

- sechele ale bolii vasculare cerebrale care determină deficienţă funcţională medie, conform criteriilor);

- nefropatie diabetică incipientă, cu microalbuminurie persistentă (30-300 mg/24 de ore);

- piciorul diabetic, fără prăbuşirea bolţii plantare, fără ulceraţii;

Deficienţă funcţională medie

50-69 %

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Diabet zaharat tip 2, echilibrat, asociat cu cel puţin una dintre complicaţiile cronice severe:

- retinopatie proliferativă;

- neuropatie periferică motorie (parapareză, tetrapareză, cu tulburări de sensibilitate);

- boală coronariană aterosclerotică (care determină deficienţă funcţională accentuată, conform criteriilor);

- cardiomiopatia diabetică cu disfuncţie sistolică severă;

- disfuncţie cardiacă autonomă manifestată prin: tahicardie fixă, ischemie miocardică silenţioasă, tulburări de ritm, hipotensiune ortostatică;

- boală arterială periferică aterosclerotică stadiul III Fontaine (conform criteriilor);

- nefropatia diabetică clinic manifestă, proteinurie clinică (albuminurie peste 300 mg/24 ore), rata filtrării glomerulare (RFG) < 30 ml/minut;

- piciorul diabetic cu ulcere trofice;

- sechele severe ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor).

Deficienţă funcţională accentuată

70-89 %

Pierdută în totalitate

Gradul II

Diabet zaharat tip 2, asociat cu complicaţii cronice grave:

- boală coronariană aterosclerotică, cardiomiopatie diabetică cu insuficienţă cardiacă, disfuncţie sistolică severă (fracţie de ejecţie FE < 30%);

- boală arterială periferică stadiul IV Fontaine (conform criteriilor);

- insuficienţă renală cronică terminală, proteinurie variabilă, RFG < 15 ml/minut, eventual dializă;

- sechele grave ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor);

- dezlipire de retină cu pierderea completă şi definitivă a vederii.

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Capacitate de autoservire pierdută

Gradul I

SECŢIUNEA 2:Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al capacităţii de muncă în diabetul zaharat tip 1

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Diabet zaharat tip 1, echilibrat, necomplicat şi diabetul zaharat tip 2, tratat cu insulina, la care sunt necesare două prize de insulina

Deficienţă funcţională uşoară

20-49 %

Păstrată

Nu se încadrează

Cu recomandarea de schimbare a locului de muncă, în aceeaşi profesie - fără ture, cu pauze de masă; se contraindică munca la înălţime, lângă foc, cu unelte în mişcare şi în alte locuri de muncă în care poate fi periclitată siguranţa proprie şi a celorlalţi.

Diabet zaharat tip 1, echilibrat, tratat cu insulina, asociat cu complicaţii cronice uşoare: - retinopatie de fond "background"; - neuropatie predominant senzitivă + fruste deficite motorii; - boală coronariană ischemică uşoară (conform criteriilor); - boală arterială aterosclerotică periferică stadiul I Fontaine; - sechele uşoare ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor).

Deficienţă funcţională medie (când sunt prezente toate complicaţiile)

50-69 %

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Diabet zaharat tip 1, tratat cu insulina, echilibrat, asociat cu cel puţin una dintre complicaţiile cronice de severitate moderată: - retinopatie preproliferativă; - neuropatie motorie cu deficit motor predominant distal, cu tulburări de sensibilitate; - boală coronariană aterosclerotică (care determină deficienţă funcţională medie conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetică, diagnosticată ecografic, cu disfuncţie sistolică moderată; - boală arterială periferică aterosclerotică stadiul II Fontaine (conform criteriilor); - sechele ale bolii vasculare cerebrale care determină deficienţă funcţională medie conform criteriilor); - nefropatie diabetică incipientă, cu microalbuminurie persistentă 30-300 mg/24 de ore); - piciorul diabetic, fără prăbuşirea bolţii plantare, fără ulceraţii.

Deficienţă funcţională medie

50-69 %

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Diabet zaharat tip 1, tratat cu insulina, echilibrat, asociat cu cel puţin una dintre complicaţiile cronice severe: - retinopatie proliferaţi vă; - neuropatie periferică motorie (parapareză, tetrapareză, cu tulburări de sensibilitate); - boală coronariană aterosclerotică (care determină deficienţă funcţională accentuată, conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetică cu disfuncţie sistolică severă; - disfuncţie cardiacă autonomă manifestată prin: tahicardie fixă, ischemie miocardică silenţioasă, tulburări de ritm, hipotensiune ortostatică; - boală arterială periferică aterosclerotică stadiul III Fontaine (conform criteriilor); - nefropatia diabetică clinic manifestă, proteinurie clinică (albuminurie peste 300 mg/24 ore), rata filtrării glomerulare (RFG) < 30 ml/minut; - piciorul diabetic cu ulcere trofice; - sechele severe ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor).

Deficienţă funcţională accentuată

70-89 %

Pierdută în totalitate

Gradul II

Diabetul tratat cu insulina, dezechilibrat, indiferent de severitatea complicaţiilor, pe perioada necesară echilibrării

Deficienţă funcţională accentuată

70-89 %

Pierdută în totalitate

Gradul II

Diabet zaharat tip 1, tratat cu insulina, asociat cu complicaţii cronice grave: - boală coronariană aterosclerotică, cardiomiopatie diabetică cu insuficienţă cardiacă, disfuncţie sistolică severă (fracţie de ejecţie FE < 30%); - boală arterială periferică stadiul IV Fontaine (conform criteriilor); - insuficienţă renală cronică terminală, proteinurie variabilă, RFG < 15 ml/minut, eventual dializă; - sechele grave ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor); - dezlipire de retină cu pierderea completă şi definitivă a vederii.

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Capacitate de autoservire pierdută

Gradul I

CAPITOLUL 6:6. AFECŢIUNI ENDOCRINE
CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOLILE ENDOCRINE
Tabelul I

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

A. PATOLOGIA HIPOTALAMO-HIPOFIZARĂ

I. ACROMEGALIA, PROLACTINOMUL, TUMORILE HIPOFIZARE SECRETANTE (BOALA CUSHING TSH, LH, FSH), TUMORI HIPOFIZARE NESECRETANTE

- microadenoame cu tablou clinic şi paraclinic incomplet, în tratament simptomatic;

- tumoră hipofizară oprită în evoluţie, spontan sau după tratament specific (roentgenterapie, hormonoterapie citolitică şi antisecretorie sau intervenţie chirurgicală), fără sechele neurologice sau oftalmologice; tulburări echilibrate prin tratament substitutiv hormonal.

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- tumoră hipofizară evolutivă, aflată în tratament antitumoral complex;

- tumoră hipofizară recent stabilizată, cu tulburări hormonale secundare, parţial echilibrată prin tratament substitutiv;

- tumoră hipofizară oprită în evoluţie (după tratament sau spontan), însă cu sechele neurologice, oftalmologice sau endocrine care determină deficienţă funcţională accentuată (conform criteriilor de la capitolele respective).

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- tumoră hipofizară cu:

sechele oftalmologice grave (cecitate practică sau absolută);

sechele neurologice grave;

sechele metabolice grave (caşexie hipofizară);

apoplexie hipofizară

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

II. Insuficienţa hipofizară a adultului

- insuficienţă hipofizară parţial compensată sub tratament substitutiv hormonal

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- insuficienţă hipofizară cu tulburări endocrino-metabolice accentuate, necompensate clinic şi biologic, sub tratament substitutiv complex, cu complicaţii metabolice, cardiovasculare şi neuropsihice

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- insuficienţă hipofizară severă, cu tulburări endocrino-metabolice grave şi complicaţii cardiovasculare şi neuropsihice severe

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

Nanismul hipofizar (ajuns la maturitate)

Tulburările hormonale asociate în cadrul insuficienţei hipofizare se cuantifică după criteriile funcţionale de la capitolul Insuficienţa hipofizară

III. Diabetul insipid

- diabetul insipid, subcompensat, sub tratament substitutiv hormonal

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- diabetul insipid rezistent la tratamentul cu vasopresină sau analogi, cu complicaţii neurologice şi hormonale secundare

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ

- guşă endemică simplă

- DET cu tulburări funcţionale hipo- sau hiper-funcţionale în studiile subclinice

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

- guşă multinodulară cu mixedem sau guşă hipertiroidizată, în tratament specific, echilibrată hormonal;

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- guşă multinodulară cu hipo/hiper funcţie sau/şi fenomene compresive, în tratament specific până la echilibrare

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- guşă endemică neuropată cu tulburări hormonale şi neuropsihice, care determină deficienţă funcţională gravă.

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

Hipertiroidia - Tireotoxicoza

Sindrom clinic determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulanţi:

- hipertiroidism neurovegetativ echilibrabil prin tratament simptomatic;

- hipertiroidism forme oligosimptomatice, cu răspuns la tratament ATS în doze minime;

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

- hipertiroidism parţial echilibrat prin tratament medicamentos sau după 12 luni de la cura radicală chirurgicală sau/şi izotopică, cu compensare parţială hormonală;

- boala Graves-Basedow tratată, echilibrată, cu sindrom exoftalmic sechelar stabilizat

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- hipertiroidie cu visceralizări, subcompensată hormonal sau în tratament specific (medicamentos, chirurgical sau izotopic până la echilibrare);

- boala Graves-Basedow, cu sindrom exoftalmic evolutiv şi tulburări vizuale secundare;

- hipertiroidie cu cardiotireoză (TPSV, FA, insuficienţă cardiacă etc.), până la echilibrare;

- hipertiroidie cu sechele metabolice şi neuropsihice nerecuperate; - hipertiroidismul cu guşă mare, voluminoasă ± tulburări de compresiune, până la echilibrare şi/sau intervenţie chirurgicală;

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- exoftalmia malignă cu cecitate

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

Hipotiroidia - Mixedemul

- hipotiroidismul subclinic evidenţiat numai prin dozări hormonale TSH crescut fără expresie clinică

- hipotiroidismul oligosimptomatic, forme clinice uşoare, cu răspuns la substituţie hormonală în doze minime

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

- mixedem clinic manifest în tratament substitutiv hormonal cu complicaţii cardiovasculare şi metabolice controlate medicamentos

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- mixedem cu complicaţii persistente (cardiovasculare şi metabolice) şi leziuni degenerative nervoase şi osteoarticulare, neechilibrate sau sechelare decompensate, în tratament specific

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- mixedem sever cu visceralizări (complicaţii cardiovasculare şi neurologice grave: insuficienţă cardiacă congestivă, poliserozite, encefalopatie)

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

Tiroidite cronice

- tiroidita limfocitară Hashimoto

- tiroidita Riedl (lemnoasă)

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

- tiroidita cronică cu hipotiroidie clinică compensată prin tratament substitutiv, necomplicată

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- tiroidita cronică cu hipotiroidie sau mixedem postoperator, în tratament substitutiv hormonal, cu complicaţii cardiovasculare şi metabolice controlate medicamentos

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- tiroidita cronică cu hipotiroidie sau mixedem postoperator, cu complicaţii cardiovasculare şi metabolice neechilibrate de tratamentul substitutiv

Deficienţă funcţională gravă conform criteriilor de la capitolul Hipotiroidie - Mixedem.

90-100%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

Cancerul tiroidian

Conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice

C. PATOLOGIA PARATIROIDIANĂ

Hipoparatiroidismul (tetania) - tetanie latentă (spasmofilie), în tratament specific, cu manifestări sporadice

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

- tetania cronică sau tetania paratireoprivă (postchirurgicală), cu manifestări clinice şi crize relativ frecvente, sub tratament specific

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- tetania cronică sau tetania paratireoprivă (posttiroidectomie), cu crize acute frecvente, neinfiuentate de tratament

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Hiperparatiroidismul primar (boala Reckling-hausen)

- hipercalcemie serică, asimptomatică sau cu tablou clinic oligosimptomatic

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

- hiperparatiroidism operat, cu sechele osoase sau renale neevolutive, cu tulburări de locomoţie şi/sau excreţie care determină deficienţă funcţională moderată

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- hiperparatiroidism operat, forma osteodistrofică, cu tulburări locomotorii accentuate prin deformaţii osoase şi forma nefrolitiazică, recidivantă, cu insuficienţă renală cronică, neameliorate postoperator

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- hiperparatiroidism familial asociat cu MEN (adenom paratiroidian, tumori pancreatice, adenom hipofizar) sau MEN 2A (adenom paratiroidian, feocranocitom, carcinom medular tiroidian)

- hiperparatiroidism (boala Rechlinghausen), cu fracturi multiple şi deformaţii osoase, cu deficienţă locomotorie gravă

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

OSTEOPOROZA

- osteoporoză hiperalgică cu risc crescut de fracturare osoasă sau tasare vertebrală prin profilul profesional, în tratament substitutiv complex

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- osteoporoză cu fracturi sau tasări vertebrale în tratament de stabilizare osoasă (aparat gipsat sau tratament ortopedic) şi în tratament substitutiv hormonal complex

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- osteoporoză cu fracturi multiple şi tulburări de locomoţie grave, care necesită îngrijire din partea altei persoane

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

Tabelul II

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

PATOLOGIA SUPRARENALĂ

Insuficienţa corticosuprarenala cronică primară (boala Addison) - insuficienţă CSR cronică primară compensată clinic şi hormonal sub tratament substitutiv

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- insuficienţă CSR cronică cu decompensări repetate

- insuficienţă CSR cronică cu rezervă hormonală labilă, parţial echilibrată sub tratament

- insuficienţă CSR cronică după suprarenalectomie uni- sau bilaterală (boala Cushing), tratată chirurgical, în tratament substitutiv continuu până la echilibrare

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- insuficienţă CSR cronică decompensată, rezistentă la tratament

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Sindromul Cushing

- hipercorticism tratat (chirurgical sau/şi radioterapie hipofizară sau medicamentos), fără complicaţii sechelare după 2 ani de la tratamentul complex, în tratament substitutiv hormonal

- hipercorticism netumoral stabilizat, cu complicaţii cronice (cardiovasculare, metabolice, neuro-psihice), controlate terapeutic

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- hipercorticism în evoluţie, de etiologie tumorală sau netumorală;

- hipercorticism tratat operator sau medicamentos sau/şi radioterapie hipofizară, cu complicaţii sechelare hipofizare (sindrom Nelson), suprarenale, cardiovasculare, osoase, metabolice neechilibrate sub tratament

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- hipercorticism tratat operator sau medicamentos, cu complicaţii grave, cardiovasculare, osoase, neurologice şi dezechilibre hormonale severe

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

Hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn)

- hiperaldosteronism primar, forme oligosimpto-matice (tumorale)

- hiperaldosteronism primar, tratat chirurgical, cu sechele cardiovasculare şi renale echilibrate sub tratament

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- hiperaldosteronism primar, în evoluţie, tumoră inoperabilă

- hiperaldosteronism primar în tratament, cu sechele cardiovasculare şi renale neechilibrate sub tratament

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Feocromocitomul (paraganglion)

- feocromacitom cu sechele cardiovasculare, renale, postoperator, echilibrate sub tratament

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- feocromocitom în evoluţie, prin tumoră nediag-nosticabilă sau inoperabilă, cu complicaţii cardiovasculare, renale, cerebrale persistente

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Sindromul adrenogenital

- forme hiperplazice compensate cardiovascular prin substituţie continuă cu prednison, cu tablou de virilizare moderat şi tulburări psihice secundare, echilibrate prin tratament;

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- formele clinice evolutive în tratament complex de substituţie, cu complicaţii cardiovasculare, tulburări psihice şi sindrom de virilizare, cu dificultăţi de integrare profesională şi socială

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

VI. PATOLOGIA GONADICĂ

Insuficienţa gonadică

- forme clinice cu tablou oligosimptomatic compensat prin substituţie cu hormoni sexoizi, fără scăderea capacităţii de efort fizic sau fără tulburări psihice invalidante

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Sindromul Klinefelter - forme clinice cu tulburări de dezvoltare a masei musculare şi osteoporoză sexoidoprivă, cu scăderea capacităţii de efort fizic şi tulburări neuropsihice de intensitate medie

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Sindromul Turner

- forme clinice cu hiportrofie staturală de peste 150 cm, formă fără malformaţii somatice invalidante

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

- forme clinice cu hipotrofie staturală cu tulburări locomotorii de realizare a variantelor posturale şi de prehensiune, de intensitate medie; tulburări funcţionale somatice (cardiovasculare, renale) şi tulburări psihice de intensitate medie

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- forme clinice cu hipotrofie staturală sub 120 cm, malformaţii cardiovasculare cu tulburări accentuate (conform criteriilor din capitolul Boli cardiace) prin scăderea pronunţată a capacităţii de prestaţie fizică sau prin tulburări neuropsihice accentuate

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Insuficienţa gonadică dobândită (la femei)

- castrări chirurgicale, rădice sau medicamentoase, cu tulburări hormonale compensate prin substituţie estroprogestativă, fără complicaţii somatice

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

- forme clinice cu tulburări hormonale netratate, cu osteoporoză (osteopenie) de asociere, tulburări cardiovasculare, hormonale şi metabolice, cu necesar de tratament

- pentru formele clinice după castrări pentru tumori maligne, deficienţa funcţională se va aprecia conform criteriilor oncologice

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

VII. PANCREASUL ENDOCRIN

Insulinomul

- hiperinsulinism cu semne şi simptome de neuroglicopenie: cu stări hipoglicemice uşoare, cu răspuns imediat la glucoza

- hiperinsulinism tratat chirurgical, cu ameliorare clinico-biologică şi cu extirparea verificată anatomopatologic a insulinomului

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- hiperinsulinism cu semne şi simptome de neuroglicopenie importante şi frecvente sau cu rezultate insuficiente după intervenţia chirurgicală

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

VIII. OBEZITATEA (de aport şi familială)

Exces ponderal

IMC = 25-30 Kg/m2

Fără deficienţă funcţională

0-10%

Păstrată

Nu se încadrează

Obezitate medie

IMC = 30-40 Kg/m2

Asociată cu:

- tulburări locomotorii uşoare;

- tulburări metabolice uşoare.

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Obezitate generalizată (accentuată)

IMC = 40-50 Kg/m2

Asociată cu:

- tulburări locomotorii;

- tulburări ventilatorii restrictive;

- tulburări metabolice;

- insuficienţă venoasă cronică;

- complicaţii cardiovasculare cu tulburări moderate.

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Obezitate hiperplazică hipertrofică (severă)

IMC = > 50 Kg/m2

Asociată, prin cumul de afecţiuni, cu:

- tulburări locomotorii;

- tulburări ventilatorii;

- complicaţii cardiovasculare;

- tulburări metabolice;

- insuficienţă venolimfatică.

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Obezitatea morbidă

(IMC > 50 kg/m2) cu apnee de somn severă

- insuficienţă respiratorie gravă

- insuficienţă cardiacă gravă

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

N.B. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază.
CAPITOLUL 7:7. AFECŢIUNI HEMATOLOGICE
SECŢIUNEA 1:LEUCEMII

Afecţiunea. Forme clinice, stadii

Diagnosticul funcţional

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Leucemia acută limfoblastică

Elemente clinice:

Semne de anemie (oboseală, scăderea rezistenţei fizice la eforturi obişnuite, paloarea tegumentelor)

Semne legate de trombocitopenie (sângerări moderate la nivelul mucoaselor sau erupţie peteşială pe tegumente)

Semne date de neutropenie (infecţii bacteriene rezistente la tratament: otită medie, faringoamigdalite pultacee, uneori necrotice, pneumonii)

Durere osoasă spontană sau la percuţie, artralgii rebele, mers şchiopătat

Dureri abdominale, mai rar

Adenopatii superficiale şi profunde la 1/2 sau 2/5 dintre cazuri (uneori sunt tumorale, cu fenomene de compresie)

Splină mărită - în 2/3 dintre cazuri

Semne generale de boală: febră, transpiraţii profuze, dureri osoase, scădere în greutate

Elemente paraclinice:

1. hemoleucograma: - numărul de leucocite variază (la 17% dintre adulţi pot fi > 100000 Lc/mm3)

- anemia poate fi severă la debut: 5 g Hb/dl

- numărul de trombocite scăzut

- pe frotiul de sânge periferic sau de măduvă osoasă există limfoblaşti în procente variate

2. mielograma - după puncţia osoasă cu aspirat medular hipercelular, infiltrată cu limfoblaşti, dislocate seriile celulare normale

3. LCR

Deficienţă funcţională uşoară - în remisiuni durabile, de 4-5 ani

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - în remisiuni durabile, sub 4-5 ani

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată prin caracterul afecţiunii, prin evoluţie, complicaţii şi răspunsul nesatisfăcător la tratament

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Leucemia acută mieloblastică

Elemente clinice:

Simptomatologie: oboseală fizică şi psihică, scădere în greutate, febră, sângerări la nivelul tegumentelor şi mucoaselor

Sindrom hemoragipar sever şi sindrom infecţios sever (la 50% dintre cazuri)

Hipertrofia gingivală dureroasă Infiltrate cutanate (noduli subcutani) de culoare violacee-închisă pe toată suprafaţa corporală.

Elemente paracttnice:

1. hemograma:

- numărul de leucocite poate varia;

- 15-20% dintre bolnavi au peste 100 000 Lc/mm3;

- 10% prezintă leucopenie;

- Hb şi Ht - scăzute;

- pe frotiul din sângele periferic - prezenţi mieloblaşti sau alte tipuri de blaşti leucemici.

2. puncţia sternală - poate fi cu măduvă hipercelulară, uneori liipocelulară (la vârstnici), numărul de blaşti trebuie să fie peste 30%;

3. puncţie biopsie a măduvei osoase - dacă puncţia stemală este "albă";

4. LDH crescută;

- acid uric crescut;

- ionograina sanguină pentru Na şi K.-hiponatremie sau hipernatremie severă, hipo- sau hiperpotasemie.

5. evaluarea hemostazei prin determinarea timpului parţial de activare a protrombinei, a timpului de protrombină, a timpului total de trombină şi a fibrinogenului D-dimeri, produşi de degradare ai fibrinei

Deficienţă funcţională accentuată în remisiuni de 4-5 ani

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă în leucemiile tratate, cu recădere după 3-4 ani (recădere rezistentă la tratament)

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Leucemia limfatică cronică

Stadii

Stadiul 0 - există numai limfocitoză

Stadiul I - limfocitoză şi adenopatie

Stadiul II - leucocitoză cu limfocitoză, splenomegalie şi/sau hepatomegalie adenopatie

Stadiul III - Limfocitoză

Anemie Hepatosplenomegalie, adenopatii

Stadiul IV - Limfocitoză

Trombocitopenie

Adenopatie

Anemie Hepatosplenomegalie

Elemente clinice:

simptomatologie (astenie fizică şi psihică, palpitaţii, dispnee); adenopatie superficială; hepato-splenomegalie; senine legate de scăderea imunităţii umorale şi de neutropenie: pneumonii cupneumococ, meningită, alte infecţii severe, infecţii cu Mycobaclerium Tuberculosis, cu anumiţi fungi (Candida, Criptoccocus), virusuri (herpes zoster, herpes simplex).

Elemente paraclinice:

- electroforeza proteinelor: creşterea fracţiunii gamma;

- imunograma: anormală la aproximativ 50% dintre pacienţii cu niveluri mici de Ig G, Ig A, şi Ig M

- determinarea acidului uric din ser: valori peste 6 mg% la bărbaţi şi peste 5 mg% la femei

- testul Coombs direct - poate fi pozitiv la un anumit procent de bolnavi - anemie hemolitică autoimună

- hemoleucograma - creşterea numărului de limfocite: 3 000/mm3-300 000/mm3

- biopsia medulară: celulele maligne au aspect de limfocite mici, mature

- caracteristic pentru LLC - prezenţa de numeroase "umbre nucleare"

    

Deficienţă funcţională uşoară în LLC std. zero

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie în LLC std. I şi II

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată în LLC std. III

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă în LLC std. IV

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Boli mieloproliferative cronice

Afecţiunea. Forma clinică, stadii

Diagnosticul funcţional

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Leucemia granulocitară cronică (LGC)

- LGC cu Ph (+) pozitiv

- LGC negativă, hematologic tipică

- LGC negativă, hematologic atipică

- LGC a pacienţilor tineri - Leucemia cronică mielocitară Ph (-) negativă

Elemente clinice:

- 40% dintre bolnavi nu prezintă semne sau simptome;

- simptomele sunt determinate de:

metabolismul crescut (stare subfebrilă, anorexie, pierdere în greutate, transpiraţii nocturne)

anemie (oboseală psihică, sindrom depresiv, dispnee, palpitaţii);

splenomegalie importantă (senzaţie de disconfort în jumătatea stângă a abdomenului);

modificările trombocitelor (sângerări spontane);

hipervâscozitate indusă de numărul mare de leucocite (cefalee, tulburări de echilibru, ataxie, scăderea acuităţii auditive).

Examenul fizic poate decela:

- splină nepalpabilă, dar percutabilă sau splină moderat mărită sau splină mare, dureroasă; - ficat moderat mărit, de consistenţă elastică; - durerea sternului la percuţie (ţipătul sternal); - echimoze la locuri de minimă presiune (braţe, coapse, zona poplitee); - artrita gutoasă; - la examenul oftalmologie - vene dilatate.

Deficienţă funcţională uşoară - în LGC cu remisiuni de lungă durată clinice şi citologice

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - în LGC cu evoluţie lentă, cu remisiuni trecătoare, dar repetate, splină moderat mărită, procentaj crescut de blaşti

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Examene paraclinice:

hemoleucograma:

- anemie normo-cromă, normocitară

- leucocite: 50 000/mm3-400 000/mm3

- trombocite - număr variabil (normal sau scăzut)

- predomină neutrofilele. meta-mielocitele şi mielocitele - caracteristic: creşterea numărului total de bazofile - fosfataza alcalină leucocitară - scăzută sau absentă - concentraţia serică a vil. B]2 - crescută - puncţie sternală - hipercelularitate, hiperplazie a seriei granulocitare - teste citogenetice - cromozom Ph 1 prezent - puncţie biopsie din creasta iliacă - conţinutul în fibre de reticulină creste odată cu evoluţia bolii

Deficienţă funcţională accentuată în LGC cu număr mare de leucocite la debut, trombopenie sau trombocitoză excesivă, număr mare de bazofile, splină foarte mare, dureroasă

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Policitemia vera

Elemente clinice:

simptome - cefalee, ameţeli, tinitus, astenie, insomnie, tulburări vizuale şi de echilibru, prurit generalizat, dispnee de efort, crize anginoase, claudicaţie intermitentă;

- tromboze venoase;

- tromboflebite superficiale;

- tromboze arteriale;

- ulcere peptice;

- fenomene artritice gutoase;

- manifestări hemoragice (echimoze. epistaxis, HDS, sângerări severe intra- şi postoperatorii);

- splenomegalia "în armonică";

- hepatomegalie - la jumătate dintre pacienţi.

Elemente paraclinice:

- hemoleucograma: Hb (18-24 g/dl), număr de eritrocite crescut.

- Ht crescut (47% la femei, 52% la bărbaţi), leucocitoză moderată (< 30 000/mm3), fără formulă deviată, cu bazofilie medie (1-3%), trombocitoză < 1 000 000/mm3);

- fosfataza alcalină leucocitară - normală sau crescută;

- concentraţia serică a vit. B12 - crescută (> 900 pg/ml);

- indice de vâscozitate serică crescut;

- nivelul eritropoietinei plasmatice şi urinare - scăzut (< 30 U/ml);

- acid uric - crescut (> 10-11 mg%);

- puncţie sternală (dacă diagnosticul nu este cert

- hiperplazia tuturor seriilor hematopoietice, mai ales eritroidă;

- saturaţia cu oxigen a sângelui arterial - normală.

N.B. Pentru diagnosticul clinic al Policitemiei Vera, au fost propuse următoarele criterii de orientare:

Majore:

- masă eritrocitară crescută

- saturaţie în oxigen normală în sângele arterial

- splenomegalie

Minore: în absenţa splenomegaliei: leucocitoză şi trombocitoză.

- nivelul eritropoietinei < 30 U/ml

- fosfataza alcalină leucocitară > 100

- nivelul seric al vit. B]2 > 900 pg/ml.

Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare 3 criterii majore sau 2 majore şi 2 minore.

Deficienţă funcţională uşoară în faza de remisiune clinică şi citologică

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - în faza fără remisiune, cu complicaţii moderate (HTA, hemoragii sau tromboze remise), cu splenomegalie moderată, cu saturaţie de oxigen normală

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - cu sechele persistente prin complicaţii trombotice (neurologice, cardiace, hepatice) sau cu splenomegalie tumorală

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă - PV cu complicaţii severe neurologice sau cardiace, care împiedică capacitatea de autoservire

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Trombocitemia hemoragică (TH) esenţială sau primară

Elemente clinice:

- parestezii la nivelul degetelor - tumefacţia distală a falangelor de la plantă - gangrene periferice la degete - splenomegalie în fazele timpurii şi, ulterior, atrofie splenică - sângerări recurente - accidente trombotice în teritoriul venos şi arterial - AIT, cerebrale, coronariene - dezvoltarea unei anemii hipocrome severe (după o perioadă lungă de evoluţie)

Elemente paraclinice:

Hemoleucograma: - Hb normală, masă eritrocitară normală - trombocite peste 600 000/mm3 - bazofile prezente - acidul uric - crescut - LDH - moderat crescut - timpul de sângerare - prelungit - biopsie medulară: hiperplazie, absenţa fibrozei extinse, depozite normale de fier

Deficienţă funcţională uşoară - în TH aflată în faza de remisiune clinică şi hematologică

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - în TH cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice remise şi cu remisiune citologică

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - în TH cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice severe, cu sechele persistente, cu trombocitoză peste 600 000/mmc, rezistentă la tratament

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Mielofibroza cu metaplazie mieloidă (MMM)

Elemente clinice:

1. splenomegalie moderată sau gigantă

2. hepatomegalie moderată sau gigantă (cu circulaţie colaterală sau cu icter sau cu ascită în cantitate moderată)

3. adenopatie (15-30% dintre cazuri)

4. semne generale de boală: anorexie, scădere în greutate până la caşexie, febră, transpiraţii nocturne

Elemente paraclinice:

1. hemoleucograma: Hb scăzută (8-10 g/dl), Ht scăzut (22-30%), reticulocite crescute (5-10%), leucocite: normale sau crescute (până la 30 000/mm3) sau scăzute (2 000-4 000 mm3), trombocite scăzute sau normale, eritrocite - aspect "în picătură", număr crescut de bazofile, formula leucocitară deviată la stânga

2. uricemia crescută

3. fosfataza alcalină leucocitară crescută sau normală sau scăzută

4. radiografia osoasă - creştere a densităţii osoase

5. biopsie medulară din creasta iliacă: fibre de reticulină, colagen, fibroblaşti cu zone mici reziduale de hematopoieză normală

Deficienţă funcţională medie - în faza proliferativă, fără complicaţii

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - în faza de insuficienţă medulară

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SECŢIUNEA 2:ANEMII

Afecţiunea, forme clinice, stadii

Diagnosticul funcţional

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Anemia feriprivă

Elemente clinice:

Simptomele sunt evidente când Hb scade sub 8 g/dl şi nu sugerează prin ele însele deficienţa de fier. Pot apărea: - oboseală, iritabilitate, palpitaţii, dispnee, cefalee, ameţeli; - disfagia localizată postcricoidiană; - leziuni ale cavităţii bucale: stomatita angulară, atrofia papilelor linguale cu variate grade de glosită; - atrofia mucoasei nazale (ozena); - modificări ale unghiilor (la pacienţi cu anemie severă): unghii friabile, plate, fără luciu până la aspectul de unghii în formă de "linguriţă"; - pervertirea gustului; - ± splenomegalie.

Elemente paraclinice:

hemoleucograma: - scăderea VEM şi HEM (în funcţie de gradul deficienţei de fier); - hematii palide, hipocrome. cu diametrul redus (microcite) sau anizocitoză sau poikilocitoză - uneori, hematii "în ţintă"; - Hb valoare scăzută;

- număr absolut de reticulocite şi leucocite-normal; - număr de trombocite - crescut iniţial, apoi trombopenie.

puncţia biopsie medulară - hiperplazie a seriei roşii eritrocitare (în general, nu este utilă)

concentraţia plasmatică a fierului - scăzută sub 50 g/dl

capacitatea totală de legare a fierului (TEC) - crescută (> 400 g/dl) - test util pentru diagnostic

concentraţia feritinei - scăzută sub 10 g/dl

Deficienţă funcţională uşoară - forme uşoare, cu Hb între 10-12 g%, TIBC uşor crescut cu răspuns imediat şi persistent la tratament corespunzător

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - forme moderate, cu Hb între 8-10 g%, TIBC moderat crescut cu răspuns favorabil la tratament, fără complicaţii

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - anemii severe cu Hb sub 8 g%, cu complicaţii (tromboze, hemoragii repetate, mielodisplazii), forme ce necesită transfuzii frecvente

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Anemia megaloblastică

Elemente clinice:

- tulburări gastrointestinale (greaţă, vărsături, dispepsie, constipaţie); - glosita Hunter: limba roşie, netedă, cu un luciu sticlos, dureroasă, uneori ulcerată; - uneori, stare subfebrilă, hiperpigmentare la nivelul mâinilor; - splenomegalie uşoară; - tegumente palide, cu uşoară tentă subicterică; - părul şi unghiile - friabile

Elemente paraclinice;

- Hb iniţial este normală, scade odată cu evoluţia bolii - VEM crescut - puncţia medulară - hipercelularitate (megaloblaşti. metamielocite gigante) - nivelul seric al vitaminei B12 - scăzut - bilirubina indirectă - crescută - LDH - crescut

Deficienţă funcţională uşoară - forme uşoare, cu Hb între 10-12 g%, cu răspuns imediat şi persistent la tratament corespunzător

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - forme moderate, cu Hb între 8-10 g%, cu răspuns favorabil la tratament, fără complicaţii

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - anemii severe, cu Hb sub 8g%, cu complicaţii (tromboze, hemoragii repetate, mielodisplazii), forme ce necesită transfuzii frecvente

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Anemii hemolitice

Elemente clinice:

- simptomatologie nespecifică (astenie fizică şi psihică, dispnee, palpitaţii, dureri precordiale); - paloare, icter sclerotegumentar moderat, ulcere maleolare, deformaţii osoase; - splenomegalie

Elemente paraclinice:

- hemoleucograma: Hb scăzută, Ht scăzut, număr de leucocite crescut - mielograma: măduvă hiperplazică - bilirubina indirectă: crescută - urobilinogenul şi stercobilina - crescute - LDH - crescut - hemosiderina urinară - crescută - haptoglobina serică - crescută - testul Coombs direct şi indirect pozitiv, în caz de anemie hemolitică autoimună

Deficienţă funcţională uşoară - forme uşoare, cu Hb între 10-12 g%. cu răspuns imediat şi persistent la tratament corespunzător

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - forme moderate, cu Hb între 8-10%, cu răspuns favorabil la tratament, fără complicaţii

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - anemii severe, cu Hb sub 8 g%, cu complicaţii (tromboze, hemoragii repetate, mielodisplazii). forme ce necesită transfuzii frecvente

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Anemiile aplastice

Forme clinice:

- acută

- cronică

Se caracterizează prin citopenie periferică şi medulară cu hipo- sau acelularitate şi măduvă grasă.

Pot avea aspect de:

anemie eritroidă pură (eritroblastopenie). cu reticulocite mai puţin de 1%;

aplazie granulocitară (agranulo-citoză în care granulocitele sunt mai puţin de 500/ml;

aplazie megacariocitară, în care trombocitele sunt sub 20 000/ml.

Complicaţii: anemie, infecţii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardive ale bolii, de obicei după remisiune, hemoglobinurie paroxistică nocturnă.

Fără deficienţă

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

În formele cronice, care necesită transfuzii repetate, pot apărea hemosideroza cu ciroză hepatică, DZ, insuficienţă cardiacă, tulburări de ritm şi conducere.

Deficienţă funcţională uşoară în formele uşoare sau în remisiuni totale ale acestora

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie în formele medii, fără tendinţă la evoluţie, fără complicaţii sau în fazele de remisiune parţială

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată în formele severe, cu complicaţii grave, în forme ce necesită transfuzii repetate, atât în perioada activă a bolii, cât şi 2 ani după obţinerea unei remisiuni

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă în formele severe, cu ciroză hepatică şi/sau DZ

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 3:BOLILE SISTEMULUI LIMFOID

Afecţiunea. Forme clinice, stadii

Diagnosticul funcţional

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Boala Hodgkin Cuprinde 4 stadii:

- Std. I (IE) = afectarea unui singur ganglion sau a unei singure structuri extra ganglionare

- Std. II (2E) = afectarea a 2 sau mai mulţi ganglioni de aceeaşi parte a diafragmului, cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate

- Std. III = afectarea ganglionilor supra-şi subdiafragmatici

- III S - cu afectare splenică, hilară, celiacă sau ganglioni portali

- III 2 - cu afectarea ganglionilor para-aortici, iliaci, mezenterici

- Std. IV - cu afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele părţi ale diafragmului, cu determinare obligatorie şi extra ganglionară (măduvă osoasă, ficat, plămân etc.)::r: afectarea unuia sau a două organe care nu sunt limfoide: ficat, măduvă osoasă, pleură, pericard.

Elemente clinice:

- ganglioni grupaţi cu consistenţă crescută, nedureroşi - uneori febră ondulantă, transpiraţii profuze, prurit generalizat - alteori, tuse în chinte repetate, durere toracică, dispnee, osteoartropatia hipertrofică, dureri osoase rezistente la analgezice, leziuni neurologice, sindrom de venă cavă superioara - scădere ponderală, prurit

Localizare; - ganglioni superficiali - ganglioni mediastinali sau hilari, sub diafragmă - splină, ficat, pleură, pericard, măduvă osoasă

Elemente paraclinice:

- hemoleucogramă: - anemie moderată, normocromă cu sideremie scăzută - număr de leucocite - uşor crescut, cu deviere la stânga

- eozinofilie moderată - număr de monocite - crescut - limfopenie absolută (L - 1 000 limf./mm3) - trombocitoză moderată - VSH - crescut - biopsie medulară, ganglionară - detectarea celulei Reed-Stenberg - teste funcţionale hepatice - creşterea fracţiunii alfa2 a globulinelor (electroforeza proteinelor) - radiografie toracică/CT abdominal - creşterea nivelului seric al: acidului lactic, LDH, FA, y globulinelor, proteinei C reactive, Beta2 microglobulinei

Deficienţă funcţională uşoară - în remisiuni complete

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - în boala Hodgkin, cu remisiune incompletă

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - în boala Hodgkin în evoluţie, în perioadele de acutizare (cel puţin 6 luni de la iniţierea tratamentului fazei acute), în complicaţii viscerale

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă - formele diseminate cu caşexie neoplazică, în care capacitatea de autoservire este pierdută

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Limfoamele Non-Hodgkiniene

Prezintă 4 stadii (v.b. Hodgkin)

Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.

Elemente clinice:

- febră, pierdere ponderală, adenopatii (70% dintre cazuri), splenomegalie (30%), hepatomegalie (30-50%); - histologic, se recunosc LNH cu limfocite mici, cu evoluţie lentă de câţiva ani, sau cu limfoblaşti şi evoluţie agresivă - malignă

Elemente paraclinice:

- hemoleucogramă - biopsia măduvei osoase, ganglionară - radiografie toracică - CT abdominal + pelvin, cerebral - analiza citogenetică - markeri fenotipici de suprafaţă - iinunofenotipare - PRC

- LDH, FA

- acid uric

- Beta2 microgiobulină

- electroforeza

Deficienţă funcţională uşoară - în forme cu celule mici cu remisiune de durată crescută

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - în remisiuni incomplete şi de durată mai scurtă, mai ales în formele cu malignitate medie şi mare

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - în formele cu re-misiuni incomplete de scurtă durată, cele rapid evolutive (în special LNH cu malignitate mare), în determinări viscerale ale bolii

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională severă - în invazii medulare, hepatice, ale sistemului nervos central care împiedică autoservirea

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 4:GAMOPATII MONOCLONALE

Afecţiunea. Forme clinice, stadii

Diagnosticul funcţional

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Mielomul multiplu

Stadiile bolii:

- I. Hb: 10 g%, Ca seric normal, leziuni osoase absente, IgG < 5 g%, IgA < 3g %, lanţuri uşoare < 4 g/24 h

- II. Intermediară (între I-III)

- III. Hb < 8 g%, calciu seric > 12 mg%/24 de ore - leziuni osoase avansate

- valori mari ale componentei M:

IgG>7 g/dl

IgA < 5g/dl

lanţuri uşoare > 12 g/24 h

A - fără

B - cu insuficienţă renală

Elemente clinice:

- durere osoasă la nivelul coloanei vertebrale, fracturi patologice (coaste, bazin etc.) - insuficienţă renală cronică - semne şi simptome ale anemiei - infecţii recurente bacteriene şi virale

- semne sistemice legale de hipercalcemie, anorexie, vărsături, letargie, stupoare, comă, tulburări de ritm cardiac ireversibile - neuropatie periferică şi a neuronilor vegetativi, macroglosie, cardiomegalie, diaree, sindrom de tunel

carpian - sindrom de hipervâscozitate: tulburări neurologice, modificări FO, manifestări hemoragice şi insuficienţă cardiacă - sindrom hemoragipar (la 1 % dintre pacienţi)

Elemente paraclinice:

- hemoleucograma: anemie, trombocitopenie, neutropenie - fosfataza alcalină - crescută - acid uric - crescut - VSH accelerat - Ig A, Ig G - migrează ca o bandă groasă (banda M) - mielograma - puncţia sternală este obligatorie - procent crescut de plasmocite - electroforeza serului + imunelectroforeza

Fără deficienţă

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară - bolnavii în std. I în remisiune după tratament

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - bolnavi în std. II cu fracturi consolidate corect, cu anemie uşoară, cu afectare renală incipientă

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - bolnavi în st. III, cu complicaţii osoase, renale, infecţioase etc.

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă - bolnavi cu sindrom de compresiune medulară sau paralizii sau insuficienţă renală gravă, ceea ce conduce la pierderea capacităţii de autoservire

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Boala Waldenstrom

Elemente clinice:

- astenie neobişnuită, pierdere în greutate, stare de rău general, cefalee, tulburări de vedere, ameţeli - paloare, uneori subicter. elemente peteşiale - adenopatie generalizată - hepatosplenomegalie moderată - neuropatie periferică - surditate instalată brusc - afectare pulmonară (infiltrate izolate sau confluente, pleurezie) - malabsorbţie - diaree - macroglosie - aspect hipocratic al degetelor

Elemente paraclinice:

hemograma: - VSH crescut - anemie normocromă sau hipocromă - număr de leucocite normal sau scăzut < 4 000/mm3 - limfocitoză moderată - număr trombocite normal sau scăzut

puncţia sternală - hipocelularitate, infiltrat limfoid

biopsie măduvă din creasta iliacă - hipocelularitate

imunograma: gamopatie monoclonală de tip Ig M

examen FO: hemoragii, exsudate şi congestie venoasă

examen sumar de urină: hematurie, proteine Bence-Jones (în 50% dintre cazuri)

posibilitatea apariţiei anemiei hemolitice autoimune cu test Coombs pozitiv

Deficienţă funcţională medie - în perioada de remisiune, în forme cu anemie moderată, cu determinări viscerale reduse

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - în forme avansate, cu sindroame hemoragice care duc la anemii pronunţate, în forme complicate cu insuficienţă renală sau cardiacă

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SECŢIUNEA 5:SINDROAME HEMORAGIPARE
A)De cauză trombocitară

Afecţiunea. Forme clinice, stadii

Diagnosticul funcţional

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)

Se caracterizează prin trombo-citopenie imună cauzată de anticorpii antitrombocitari.

Elemente clinice: sângerări cutaneo-mucoase, absenţa splenomegaliei. Megacariocite sunt normale sau crescute în măduva osoasă. La un număr de trombocite > 100 000/mm3 nu apar sângerări. Între 30 000-50 000/mm3 apar sângerări la traume minime, iar când trombocitele sunt < 30 000/mm3 pot apărea sângerări cutaneo-mucoase spontane. Când trombocitele sunt < 10 000/mm3 apare sindromul hemoragie generalizat, cu risc crescut de hemoragii în SNC.

Investigaţii:

hemoleucograma: - număr de trombocite - 20 000-80 000/mm3 - Hb - scăzută (11 g/dl - 10 g/dl) - număr reticulocite - uşor crescut - număr crescut de megacariocite tinere (de 4-8 ori) - examenul măduvei osoase - determinarea anticorpilor antitrombocitari

Deficienţă funcţională uşoară - bolnavi în remisiune completă, cu trombocite mai mult de 150 000/mm3

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - bolnavi cu remisiune incompletă, cu trombocite între 70000-150 000/mm3

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - bolnavi cu tablou clinic sever, cu trombocite < 50 000/mm3. cu sângerări la traume minime sau spontan

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

B)Sindroame hemoragice produse prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Afecţiunea, forme clinice, stadii

Diagnosticul funcţional

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Hemofilia (A sau B)

Forme clinice:

- uşoară, cu factor VIII sau IX între 5-25%

- medie, cu factor VIII sau IX între 2-5%

- severă, cu factori VIII sau IX<=1%

Se caracterizează prin deficit de factor VIII în 85% dintre cazuri - hemofilia A sau de factor IX, în 15% dintre cazuri - hemofilia B.

Elemente clinice: hemoragii la traumatisme, hematoame, hemartroze

Investigaţii: - hemoleucograma

- timp de sângerare - timp de protrombină - teste specifice pentru factorul VIII şi factorul IX

Deficienţă funcţională uşoară - bolnavi cu forme uşoare de boală, cu factor de coagulare < 5%, - 4-5 hemoragii intraarticulare tratate anual

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - bolnavi cu formă medie de boală, cu factor de coagulare < 5% - cu artropatie cronică hemofilică în cel puţin o articulaţie - cu cel puţin 4 episoade hemoragice intraarticulare pe an documentate - sau cu minimum o articulaţie ţintă

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - forme severe (factor < 1%), - cu artropatie cronică hemofilică cu limitare funcţională a mişcărilor articulare de 30% în cel puţin o articulaţie de membru - episoade hemoragice ameninţătoare de viaţă (intracerebrale, intra-abdominale, ruptură de splină etc.) - sinovectomie sau protezare articulară

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă - forma severă cu factor < 1% - hemofilici care se află în cărucior - anchiloze sau semianchiloze care necesită ajutor pentru activităţile uzuale

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării:

a) deficit de factor I

- hipo- sau afirinogenia (evoluţie benignă)

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

deficit de factor II

- hipoprotrombinemia (evoluţie benignă)

b) sindrom Owren

- bipoproaccelerina, evoluţie în general benignă

c) parahemofilia Alexander

- hemoragii articulare mai puţin importante

 

d) boala von Willebrand, boala Stuart-Prower, deficienţa Rosenthal şi deficienţa Hageman

- evoluţie benignă

Deficienţă funcţională uşoară - în situaţia în care nu apar complicaţii

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

e) deficienţa de factor XIII (FS*F)

- în general benignă, dar pot apărea hemoragii intracraniene grave

Deficienţă funcţională accentuată sau gravă - în situaţia hemoragiilor intracraniene, în raport cu intensitatea şi sechelele acestora

70-89% sau

90-100%

Pierdută în totalitate

Pierdută în totalitate

Gradul I

Gradul II

Boala Von Willebrand (BvW)

Reprezintă deficienţa ereditară a factorului von Willebrand. Acesta asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit şi transportul şi stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C). Se manifestă prin evenimente hemoragice diverse: muco-cutanate în formele uşoare ale bolii, hemartroze sau hematoame profunde în formele severe. Hemoragii severe apar după traume sau intervenţii chirurgicale. Diagnosticul se sprijină pe asocierea TS alungit, scăderea nivelurilor factorului VIII C şi a factorului von Willebrand, deficienţa agregării plachetare în prezenţa Ristocetinei.

Investigaţii:

- nivelul plasmatic al factorului von Willebrand

- timpul de sângerare

- activitatea factorului VIII

Deficienţa funcţională este determinată de frecvenţa şi intensitatea accidentelor trombotice, de teritoriile venoase afectate de manifestările clinice specifice, de tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice, de sechele induse de accidente trombotice

   

Deficienţă funcţională uşoară - în cazuri asimptomatice, cu modificări hematologice de mică intensitate

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională uşoară - în situaţia unor evenimente hemoragice muco-cutanate ce survin rar şi răspund prompt la tratament

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Deficienţă funcţională medie - în care episoadele hemoragice survin relativ frecvent, dar răspund favorabil la tratament

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - în hemoragii severe ce survin după traumatisme minore, în hemartoze sau hematoame profunde

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Trombofilii ereditare (primare) sau dobândite

Tromboze unice sau recurente (venoase şi/sau arteriale) sau predispoziţii pentru accidente trombotice, generate de o stare latentă şi permanentă, de hipercoagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.

Mutaţiile genetice implică: - anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei trombinei la poziţia G 202 10 şi a genei factorului V la poziţia CGA 1691 - factorul V Leiden şi rezistenţa la proteina C activată; - deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, antitrombina III, cofactorul II al heparinei, trombomodulina); - anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia. deficienta plasminogenului şi a inhibitorului său); - hiperhomocisteinemia.

Accidentele trombotice pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cav inferior, mezenteric, cerebral, renal, hepatic). Manifestările clinice particulare (purpura fulminans neonatală sau necroza cutanată indusă de warfarină) au fost înregistrate în deficienţele PC şi PS. După diagnostic, pacienţii trebuie anticoagulaţi toată viaţa.

Investigaţii:

- timp de coagulare

- homocisteinemia

- proteina C, proteina S, AT III antitrombina III

- activitatea factorului V Leiden.

Deficienţă funcţională medie - cu tromboze de intensitate redusă, unice sau recurente, care nu lasă sechele durabile

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Deficienţă funcţională accentuată - în accidente trombotice repetate, în cele ce implică teritorii venoase profunde, în forme cu necroză cutanată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Deficienţă funcţională gravă - în accidente trombotice cu sechele durabile (în special cerebrale) care împiedică autoservirea

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Status post-transplant (auto- sau allotransplant)

Fără complicaţii (apreciate de medicul curant)

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Status post-auto-sau allotransplant de celule Stem hematopoietice, în care hematopoieza post-transplant este cu defect (grefare cu defect)

Se remarcă trombocitopenie (uşoară-moderată) sau leucopenie (uşoară-moderată) sau anemie (uşoară-moderată)

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Status post auto- sau allotransplant de celule Stem hematopoietice, în care există complicaţii legate de regimul de condiţionare

Complicaţiile:

- Cataracta secundară corticoterapiei şi/sau iradierii corporale totale.

- Complicaţii neurologice tardive secundare iradierii craniene, chimioterapiei intratecale sau neurotoxicităţii unor medicamente.

- Disfuncţii endocrine secundare condiţionării (iradierii corporale totale): hipotiroidie de diverse grade, tiroidita sau neoplasmul tiroidian, insuficienţa gonadală (ovariană).

- Disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice şi/sau renale considerate a fi secundare procedurii (tratamentului şi/sau regimului de condiţionare).

- Boală malignă a cărei apariţie poate fi legată de procedura de transplantare (iradiere corporală totală, deficienţa imună secundară transplantării, infecţii, imunosupresia).

- Hematopoieza post-transplant cu defect = bi- sau pancitopenie moderat-severă (trombocitopenie, leucopenie sau anemie care necesită transplant substitutiv lunar) prin hipoplazie medulară, din cauza unui grefon insuficient în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute.

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

CAPITOLUL 8:APARATUL MUSCULOSCHELETAL
SECŢIUNEA 1:I. SECHELELE POSTTRAUMATICE
Fracturi, luxaţii, distrugeri ale părţilor moi:
- redori;
- anchiloze;
- pseudoartroze;
- sindrom algoneurodistrofic;
- amputaţii;
- traumatismele vertebro-medulare.
SUBSECŢIUNEA 1:REDORILE ARTICULARE
Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza:
- examenului clinic;
- testării articulare;
- examenului radiologic.
Diagnosticul pozitiv:
- reducerea mişcărilor active şi pasive (se va consulta tabelul de la sfârşitul capitolului);
- modificarea de tonus muscular;
- imaginea radiologică.
Membrele superioare

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Redoare strânsă de cot

Deficienţă manipulaţie uşoară

20-25%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Redoare strânsă scapulo-humerală unilateral

Deficienţă manipulaţie uşoară

30-40%

Păstrată

Idem

Membrele inferioare

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de Invaliditate/Observaţii

Redoare de gleznă unilateral

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Redoare strânsă de gleznă bilateral

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Redoare strânsă de genunchi sau şold unilateral

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Idem

Gradul III

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Redoare strânsă de genunchi bilateral

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Redoare strânsă de şold bilateral

Deficienţă funcţională accentuată

90-99%

Idem

Gradul I

SUBSECŢIUNEA 2:ANCHILOZELE
Termenul de anchiloză presupune abolirea totală a mişcărilor într-o articulaţie.
Termenul de anchiloză provine din grecescul: "curbat" - deoarece în majoritatea cazurilor fixarea articulaţiei se face prin angularea fragmentelor osoase care realizează articulaţia.
Termenul este parţial corect, deoarece în multe cazuri asistăm la anchiloze în rectitudine (în special cele realizate operator), excepţie făcând articulaţia cotului.
Simptomatologie: pierderea mişcărilor în articulaţia respectivă.
Examenul radiologic este edificator.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Anchiloza cotului

Deficienţă funcţională uşoară

20-25%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Anchiloza umărului

Deficienţă funcţională uşoară

30-40%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Anchiloză gleznă unilaterală

Deficienţă funcţională uşoară

20-30%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Anchiloză gleznă bilaterală

Deficienţă funcţională medie

50%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Anchiloză genunchi unilateral

Deficienţă funcţională medie

50%

Idem

Gradul III

Anchiloză şold unilateral

Deficienţă funcţională medie

60%

Idem

Gradul III

Anchiloză şold cu redoare strânsă genunchi

Deficienţă funcţională accentuată

70%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Anchiloză de genunchi bilateral

Deficienţă funcţională gravă

90%

Pierdută în totalitate

Gradul I

Anchiloză şold bilateral

Deficienţă funcţională gravă

95%

Pierdută în totalitate

Gradul I

* În cazul anchilozelor în poziţii vicioase: cot în rectitudine, şold în flexum şi/sau rotaţie şi/sau abducţie/aducţie, genunchi în flexum, picior equin etc., de la caz la caz, în funcţie de posibilitatea realizării mersului şi ortostatismului, se poate acorda un grad de invaliditate superior.
SUBSECŢIUNEA 3:PSEUDOARTROZA
(1)Trebuie făcută distincţia dintre:
1.Întârzierea în consolidare - care este o stare tranzitorie;
2.Pseudoartroza - care reprezintă o stare definitivă.
(2)Se pot distinge:
1.- Pseudoartroza liberă sau flotantă;
2.- Pseudoartroza strânsă sau fibroasă;
3.- Pseudoartroza fibro-sinovială (cu excesivă mobilitate a fragmentelor ce demonstrează o organizare a ţesuturilor mai complexă).
(3)Semne clinice:
- mobilitate anormală în focarul de fractură după terminarea tratamentului de imobilizare (după 4-5 luni).
- mişcarea este practic nedureroasă;
- mobilitatea anormală - în aproximativ toate planurile;
(4)Examenul radiologic - semnificativ: lipsa consolidării.
(5)_
Membrele superioare

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Pseudoartroză oase antebraţ

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Pseudoartroză humerus

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Pseudoartroză humerus (cu scurtare peste 5 cm)

Deficienţă funcţională medie

50%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Membrele inferioare

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Pseudoartroză oaselor degetelor piciorului

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Pseudoartroză oase gambă sau coapsă (cu scurtare sub 7 cm)

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Pseudoartroză oase gambă sau coapsă (cu scurtare peste 7 cm)

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Pseudoartrozele beneficiază de intervenţii chirurgicale corectoare. Până la practicarea intervenţiei chirurgicale sau, în cazurile inoperabile ca urmare a unor complicaţii locale sau a bolilor somatice asociate, bolnavii pot fi încadraţi într-un grad de invaliditate.
SUBSECŢIUNEA 4:AMPUTAŢIILE
(1)Diagnosticul clinic complet trebuie să conţină următoarele elemente:
- cauza amputaţiei;
- data amputaţiei;
- nivelul amputaţiei;
- lateralitatea (dreaptă, stângă, bilaterală);
- starea bontului (cu descrierea bontului vicios atunci când e cazul);
- situaţia protezării (protezat, neprotezat, neprotezabil) cu menţionarea tipului de proteză.
(2)Criterii de diagnostic funcţional
În cazul amputaţiilor, criteriile de evaluare a deficienţei (de manipulaţie sau/şi locomotorii) şi de încadrare în grad de invaliditate trebuie să ţină seama de:
1.nivelul amputaţiei;
2.cauza care a condus la indicaţia de amputaţie;
3.starea bontului şi eficienţa protezării.
(3)_
1.Nivelul amputaţiei:
Membrele superioare

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Gradul de Invaliditate/Observaţii

Lipsa prin amputaţie a 2-3 degete (în afara policelui)

Deficienţă de manipulaţie uşoară

20-30%

Nu se încadrează. Se recomandă schimbarea locului de muncă

Lipsa ultimelor falange de la toate degetele de la o mână

Deficienţă de manipulaţie uşoară

25%

Nu se încadrează. Se recomandă schimbarea locului de muncă

Lipsa prin amputaţie a 4 degete de la o mână (în afara policelui)

Deficienţă de manipulaţie uşoară

30-40%

Nu se încadrează. Se recomandă schimbarea locului de muncă

Lipsa policelui unilateral

Deficienţă de manipulaţie uşoară

30%

Nu se încadrează. Se recomandă schimbarea locului de muncă

Lipsa unui police cu metacarpianul respectiv

Deficienţă de manipulaţie uşoară

40%

Nu se încadrează. Se recomandă schimbarea locului de muncă

Lipsa ultimelor falange de la toate degetele ambelor mâini

Deficienţă de manipulaţie uşoară

40%

Nu se încadrează. Se recomandă schimbarea locului de muncă

Lipsa policelui bilateral

Deficienţă de manipulaţie medie

50%

Gradul III

Lipsa a 4 degete (în afara policelui) bilateral

Deficienţă de manipulaţie medie

50%

Gradul III

Lipsa degetelor de la o mână

Deficienţă de manipulaţie medie

50%

Gradul III

Dezarticulaţie radio-carpiană

Deficienţă de manipulaţie medie

55%

Gradul III

Amputaţia unilaterală de antebraţ la diferite nivele

Deficienţă de manipulaţie medie

60-69%

Gradul III

Dezarticulaţie de cot

Deficienţă de manipulaţie accentuată

70%

Gradul II

Amputaţia unilaterală de braţ la diferite nivele

Deficienţă de manipulaţie accentuată

70-79%

Gradul II

Dezarticulaţie scapulo-humerală

Deficienţă de manipulaţie accentuată

80%

Gradul II

Amputaţia unui membru superior cu reducerea prehensiunii contralateral

Deficienţă de manipulaţie accentuată

80-89%

Gradul II

Lipsa tuturor degetelor de la ambele mâini

Deficienţă de manipulaţie gravă

90%

Gradul I

Amputaţia unui membru superior asociată cu redori strânse ale articulaţiei membrului controlateral

Deficienţă de manipulaţie gravă

90-100%

Gradul I

Amputaţia ambelor membre superioare (de la diferite nivele)

Deficienţă de manipulaţie gravă

100%

Gradul I

N.B. Pentru bolnavii cu amputaţii la nivelul membrului superior drept sau pentru bolnavii stângaci cu amputaţii la nivelul membrului superior stâng, se vor acorda 6-12 luni de pensionare Gradul II de invaliditate, timp necesar pentru reeducarea gestualităţii.
Membrele inferioare

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Amputaţie totală sau parţială a degetelor de la unul sau de la ambele picioare

Deficienţă funcţională uşoară (Se vor evalua tulburările secundare.)

20-25%

Nu se încadrează. Se recomandă schimbarea locului de muncă

Amputaţie tip Lisfranck (tarso-metatarsiană)

Deficienţă funcţională uşoară

35%

Idem

Amputaţie tip Chopart (intratarsiană)

Deficienţă funcţională uşoară

40%

Idem

Amputaţie bilaterală tip Lisfranck

Deficienţă funcţională medie

50%

Gradul III

Amputaţie bilaterală tip Chopart

Deficienţă funcţională medie

60%

Gradul III

Amputaţie de gambă unilateral (la orice nivel)

Deficienţă funcţională medie

50-59%

Gradul III

Amputaţie la nivelul 1/3 prox. a coapsei (bont minim de 7 cm) unilateral

Deficienţă funcţională medie

60-69%

Gradul III

Amputaţie coapsă (bont mai mic de 7 cm); bont greu protezabil;

Deficienţă funcţională accentuată

70%

Gradul II

Amputaţie unilaterală membrul inferior asociată cu redori şi căluşuri vicioase controlateral

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Gradul II

Dezarticulaţie de şold unilaterală

Deficienţă funcţională accentuată

80%

Gradul II

Amputaţie bilaterală a membrelor pelvine de la nivelul gambelor cu imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje

Deficienţă funcţională gravă

90%

Gradul I

Amputaţia gambei asociată cu amputaţi a coapsei controlaterale

Deficienţă funcţională gravă

90%

Gradul I

Amputaţia transpelviană (inter-ilio-abdominală) unilaterală

Deficienţă funcţională gravă

90%

Gradul I

Lipsă prin amputaţie a ambelor coapse

Deficienţă funcţională gravă

90%

Gradul I

Lipsă prin dezarticulaţie a unui membru inferior asociată cu anchiloza membrului inferior controlateral

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Gradul I

Lipsă prin dezarticulaţie a unui membru inferior asociată cu amputaţia sau dezarticulaţia unui membru superior

Deficienţă funcţională gravă

100%

Gradul I

2.Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie
În cazul amputaţiilor de necesitate din arteriopatii, diabet zaharat, neoplasme, boli neurologice, se vor consulta şi criteriile de evaluare de la capitolele aferente afecţiunilor cauzale, ţinându-se cont şi de faptul că deficienţa somatică şi cea locomotorie se pot potenţa reciproc, accentuând gradul de invaliditate.
Amputaţiile cauzate de boli vasculare periferice justifică încadrarea cel puţin în gradul II de invaliditate, întrucât survin în stadii avansate ale bolii vasculare şi sunt dificil de protezat (se vor consulta şi criteriile de evaluare de la capitolul Bolile arterelor periferice).
3.Starea bontului şi eficienţa protezării:
Deficienţa funcţională în cazul amputaţiei de membru inferior se apreciază în raport cu posibilităţile bolnavului de a purta proteza. Starea bontului este deosebit de importantă pentru a evalua şansa amputatului de a fi protezat sau nu.
În cazul membrelor inferioare, pentru a putea fi eficient protezat, bontul de amputaţie trebuie să îndeplinească următoarele criterii:
- să aibă o lungime suficientă;
- să aibă o formă cât mai regulată;
- să nu prezinte proeminenţe osoase şi să fie bine acoperit de muşchi;
- să fie fără exces de părţi moi;
- să fie nedureros, fără nevroame;
- să fie acoperit cu tegumente indemne, cu cicatrici vindecate, suple, neretractile, fără plastii sensibile şi friabile, fără leziuni dermatologice;
- să nu prezinte tulburări circulatorii.
Un bont scurt, cu cicatrici vicioase, cu calus vicios, cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, cu fistule cronice sau cu sechele complexe nu va putea fi protezat eficient, determinând un grad mai mare de invaliditate.
În cazul în care pacientul nu poate fi protezat din cauza bontului vicios, va fi îndrumat către o secţie de ortopedie pentru refacerea bontului. Dacă există contraindicaţii medicale pentru intervenţia chirurgicală (afecţiuni grave cardio-respiratorii, renale etc.), bontul neprotezabil determină o agravare a deficienţei funcţionale, care poate justifica încadrarea într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaţie.
Cazurile cu amputaţii de membre inferioare neprotezate din motive obiective, neimputabile pacientului, în funcţie de imposibilitatea realizării mersului şi ortostatismului fără cârje sau fotoliu rulant se pot încadra într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaţie, până la realizarea protezării.
În cazul amputaţiilor recente de membre inferioare, în funcţie de imposibilitatea realizării mersului şi ortostatismului fără cârje sau fotoliu rulant, deficientul poate fi încadrat într-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaţie, pe o perioadă de un an, timp necesar pentru achiziţionarea protezelor (provizorii, ulterior definitive) şi a altor dispozitive medicale necesare, precum şi pentru reeducarea mersului cu aceste dispozitive.
SUBSECŢIUNEA 5:TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
(1)_
Traumatismele vertebro-medulare închise şi deschise ocupă în tabloul general al patologiei aparatului locomotor o fracţiune de aproximativ 0,7-1 %.
Din punct de vedere lezional, există două mari grupe:
1.Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite şi mielice;
2.Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau amielice (după Putti).
Din multiplele încercări de clasificare de utilitate practică, certă este cea a Institutului "Rizzoli" prezentată la cea de-a XXXIII-a reuniune anuală a Societăţii Franceze de Ortopedie.
(2)Această clasificare împarte leziunile în trei grupe mari, iniţiale:
I.Fracturi de corp vertebral:
a)fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme;
b)fracturi cominutive;
c)fracturi parcelare.
II.Fracturi de arc posterior:
a)fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare);
b)fracturi de lame;
c)fracturi de pediculi.
III.Fracturi - luxaţii (cu sau fără leziuni disco-ligamentare), care nu au alt cuprins decât pura noţiune enunţată.
În faţa unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatică a unui anumit segment, urmând a detalia aspectul anatomopatologic şi aspectul clinic - urmărit în evoluţia sa.
Importanţa atingerilor medulo-radiculare reprezintă un capitol dominant în patologia traumatismelor rahidiene, prezenţa sau absenţa lor tranşează net două aspecte, două atitudini terapeutice şi încadrări diferenţiate în grade de invaliditate.
(3)Consecinţele lezării medulo-rahidiene:
1.Consecinţa IMEDIATĂ: şocul spinal definit ca o stare de supresiune a tuturor activităţilor spinale, având caracter tranzitoriu. Durează 1-6 săptămâni.
2.Consecinţele PRECOCE: sunt independente de şocul spinal, dar în directă dependenţă de leziunea medulară. Sunt aceleaşi în toate segmentele medulare:
- sindrom senzitiv şi motor remanent;
- tulburări vezicale sub formă de retenţie;
- tulburări intestinale şi anorectale;
- tulburări ale funcţiilor genitale;
- tulburări neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii);
- tulburări trofice.
3.Consecinţe TARDIVE:
- deficit senzitiv şi motor rezidual;
- tulburări metabolice şi de nutriţie;
- tulburări viscerale;
- tulburări psihice.
(4)Sistematizând sinoptic, distingem:
I.Sindrom neurologic total: tetraplegie sau paraplegie
II.Sindroame neurologice parţiale, între care distingem: Sindromul Brown-Sequard, sindromul centromedular cervical, sindromul radiculo-medular acut şi sindroame neurologice particulare.
III.Sindrom radicular - care cuprinde, pe lângă atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal. Diagnosticul clinic pozitiv se stabileşte ţinând cont de:
- examenul clinic neurologic;
- examenul radiologic:
- discografie;
- flebografie;
- arteriografie;
- examenul tomografie;
- examenul IRM;
- electromiografiei;
- examenul LCR.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Anchiloza unui segment de coloană (osteosinteză posttraumatică)

Deficienţă funcţională uşoară

25-30%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Anchiloza sau redori strânse pe segmente mari (cu tulburări ventilatorii medii)

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Anchiloze cu deformări mari (cifoze - cifoscolioze cu tulburări ventilatorii medii - accentuate)

Deficienţă funcţională accentuată

70-80%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Pentru sechelele neurologice, diagnosticul funcţional şi capacitatea de muncă se vor stabili după criteriile pentru afecţiunile neurologice.
SECŢIUNEA 2:II. SECHELELE POST OA-TBC; MORB POTT
(1)TBC evoluează ciclic în trei faze:
I.Faza de însămânţare;
II.Faza distructivă;
III.Faza de cicatrizare şi anchiloză.
Diagnosticul clinic şi stadiul afecţiunii se stabilesc de către unităţile teritoriale ale secţiei anti TBC. Diagnosticul funcţional se va aprecia în raport cu stadiul afecţiunii, respectiv cu încadrarea în grupele de dispensarizare.
(2)Toate afecţiunile TBC osteoarticulare în evoluţie generează o deficienţă funcţională accentuată şi se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos:
- TBC - OA scapulohumerală;
- TBC-OA cot;
- TBC - OA radiocarpiană;
- TBC - OA sacroiliacă;
- TBC - OA coxofemurală;
- TBC-OA genunchi;
- TBC - OA tibiotarsiană şi intratarsiană.
Sechelele - anchiloze şi redorile strânse - se vor evalua conform criteriilor de la capitolul Redori - Anchiloze.
Sechele Morb Pott Se recomandă:
- examen clinic;
- testarea coloanei;
- probe ventilatorii;
- EKG;
- examen radiologic.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Osteosinteza unui segment de coloană (2-3-4 vertebre)

Deficienţă funcţională uşoară

25-30%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Osteosinteza unui segment mare (5-67 vertebre)

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Osteosinteza pe coloană deformată (cifoscoliotică, cu tulburări ventilatorii)

Deficienţă funcţională accentuată

70-80%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SECŢIUNEA 3:III. OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL
Este o afecţiune ce presupune alterarea până la suprimare a circulaţiei arteriale într-un segment al osului.
Cea mai frecventă localizare este capul femural.
Alte localizări: osul navicular carpian, astragalul, capul humeral şi fragmente izolate de os.
Criterii pentru diagnosticul clinic:
- durere spontană şi provocată;
- redoare algică a articulaţiei şoldului;
- mers şchiopătat.
Examenele de laborator sunt neconcludente.
Diagnosticul de certitudine:
- examen radiologic;
- scintigrafie osoasă;
- tomografie computerizată;
- I.R.M.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Necroză aseptică de cap femural confirmată (unilateral)

Deficienţă funcţională uşoară

50-59%

Păstrată

Gradul III

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Necroză aseptică de cap femural unilateral în evoluţie cu distrucţie CF

Deficienţă funcţională medie

60-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Necroză aseptică de cap femural confirmată (bilaterală) în evoluţie

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Idem

Gradul II

SECŢIUNEA 4:IV. OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZATE
SUBSECŢIUNEA 1:
Osteomielita este o boală generală, cu evoluţie şi forme clinice diferenţiate.
Termenul de osteomielita a fost introdus de Lannelongue, care presupunea că leziunea de început este infecţia măduvei osului.
Formele clinice pot fi:
- forme acute: - forma hipertoxică;
- forma septicemică;
- forma piogenă - cu modificări prevalent locale;
- osteomielita cronică de la început;
- osteomielita acută cronicizată.
Diagnosticul se stabileşte pe:
- tabloul clinic: local şi general;
- tabloul sanguin - leucocitoză;
- VSH;
- însămânţare din secreţia locală;
- examenul radiologic - care ne arată: distrucţie osoasă, eventual cu sechestru şi osteoporoză perifocală.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Osteomielită cronică fistulizată

Deficienţă globală accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SUBSECŢIUNEA 2:SUPURAŢIILE OSOASE POSTTRAUMATICE
- osteite post-traumatice acute cronicizate;
- osteite post-traumatice care evoluează cronic de la început.
Diagnosticul clinic:
- fistule remanente unice sau multiple, cu sau fără alterarea pârtilor moi.
- examenul radiologic - fistulografic este concludent.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Supuraţii osoase fistulizate

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SECŢIUNEA 5:V. DEFORMAŢIILE COLOANEI VERTEBRALE
Acestea sunt scolioza sau cifoscolioza de etiologie polimorfă, ajunsă la maturitate.
Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza:
- examenului clinic;
- testării mobilităţii coloanei;
- examenului radiologic.
Diagnosticul pozitiv are în vedere examenul goniometric efectuat pe o radiografie standard.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Scolioză, cifoscolioză cu grad de curbură sub 60° (cu tulburări ventilatorii mici)

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Scolioză, cifoscolioză cu grad de curbură peste 60° (cu tulburări ventilatorii mici - medii) şi fără tulburări neurologice

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin pe jumătate

Gradul III

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Scolioză, cifoscolioză cu grad de curbură peste 60°, cu tulburări neurologice: para-pareză

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Scolioză cu grad de curbură peste 60°, cu tulburări neurologice - paraplegie

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 6:VI. ARTROPLASTIA DE ŞOLD CU PROTEZĂ TOTALĂ. Complicaţii
Evaluând favorabil rezultatele bune, medicul expert trebuie să aibă în vedere şi să nu subestimeze complicaţiile ce pot surveni în timpul şi după executarea artroplastiei.
Toate aceste elemente vor fi înregistrate pentru ca, în final, să se poată realiza o cât mai corectă apreciere a deficienţei funcţionale.
Complicaţiile pot fi: intraoperatorii, secundare şi tardive.
(1)I. Complicaţiile intraoperatorii, legate de tehnică:
1.perforarea fundului cotilului;
2.perforarea diafizei femurale;
3.leziunea nervului sciatic sau femural.
(2)II. Complicaţii secundare legate de o tehnică imperfectă (neadaptată):
1.hematomul postoperator;
2.infecţia postoperatorie;
3.luxaţia capului protezei;
4.insuficienţa muşchilor fesieri şi abductori în statică şi mers;
5.complicaţii generale: tromboemboliile.
(3)III. Complicaţii tardive:
1.Osificările heterotope (după Brooker):
a)- osificări insulare în părţile moi periarticular;
b)- punţi osoase incomplete;
c)- punţi osoase complete - anchiloză.
2.Decimentarea aseptică, mobilizarea (Loosening) sau osteoliza. Descrisă pentru prima dată de Harris (1976), această complicaţie se manifestă prin:
- reapariţia durerii la nivelul şoldului, cu iradiere spre genunchi;
- fenomene claudicative cu limitarea mişcărilor.
Diagnosticul radiologic:
- osteoliza segmentară: lizereu de radiotransparenţă periprotetică, progresiv;
- osteoliza lacunară - când apare o geodă metafizar sau diafizar, ce creşte progresiv.
3.Fractura femurului - poate surveni în orice moment, dar mai ales după un număr de ani.
4.Degradarea pieselor femurale survine drept consecinţă a "oboselii" materialului, în special a pieselor de oţel în situaţia decimentării sau a unui defect de fabricaţie.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate/Observaţii

Artroplastie de şold cu redoare algică prin osificări heterotope

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin pe jumătate

Gradul III

Se recomandă schimbarea locului de muncă

Artroplastie de şold cu decimentare (osteoliză progresivă)

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

Artroplastie de şold algică prin degradarea pieselor femurale

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SECŢIUNEA 7:VII. MALFORMAŢII CONGENITALE
(1)membre toracale:
- luxaţie congenitală a umărului;
- agenezie - degete, mână, antebraţ;
- sindactilie.
(2)membre pelvine:
- displazia luxantă a şoldului;
- coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana;
- aplazii de femur;
- genu varum, genu valgus, genu recurvatum;
- picior strâmb congenital - varus - valgus - talus - cavus.
(3)coloană vertebrală:
1.A. de origine medulară:
a)siringomielie şi hidromielie,
b)malformaţii vasculare;
c)chist dermoid şi epidermoid.
2.B. de origine vertebrală:
a)sindrom Klippel-Feil;
b)sindrom de coastă cervicală;
c)sacralizarea vertebrei L5;
d)angiom vertebral.
3.C. mixte:
a)spina bifida.
Diagnosticul funcţional se va stabili în raport cu tulburările funcţionale - anchiloze, redori, scurtări, membre balanţe, tulburări neurologice.
TABEL cu mişcările, poziţiile fiziologice şi poziţiile funcţionale în anchiloze şi redori strânse ale principalelor articulaţii

Denumirea articulaţiei

Amplitudinea fiziologică

Deficienţă medie.

Mobilitate de:

Poziţia funcţională în anchiloze şi redori strânse

Coloana cervicală

Flex. = 0°-60°

30°

0°-30°

Ext. = 0°-50°

25°

0°-10°

Încl. lat. stg. = 0°-40°

15°

0°-15°

Inel. lat. dr. = 0°-40°

15°

0°-15°

Rotaţie stg. = 0°-60°

20°

0°-20°

Rotaţie dr. = 0°-60°

20°

0°-20°

Coloana dorso-lombară

Flex. = 0°-95°

15°

0°-15°

Ext. = 0°-35°

15°

0°-15°

Încl. lat. stg. = 0°-40°

15°

0°-15°

Încl. lat. dr. = 0°-40°

15°

0°-15°

Rotaţie stg. = 0°

20°

0°-20°

60° Rotaţie dr. = 0°-60°

20°

0°-20°

Scapulo-humerală

Anteduc. = 0°-170°

70°

0°-15°

Retroduc. = 0°-35°

0°

0°-10°

Abd. = 0°-85°

40°

0°-20°

Add. = 0°-45°

30°

0°-0°

Rotaţie int. = 0°-90°

0°

0°-10°

Rotaţie ext. = 0°-90°

0°

0°-10°

Cot

Flex. = 0°-140°

45°

90°-125°

Pron. = 0°-90°

45°

0°-45°

Supin. = 0°-90°

45°

0°-45°

Mână (pumn)

Flex. = 0°-85°

40°

0°-40°

Ext. = 0°-85°

30°

0°-30°

Înclin, uln. = 0°-40°

-

0°-20°

Înclin, rad. = 0°-20°

-

0°-15°

Police

Metacarpofalangiana

Flex. = 0°-90°

40°

00-45°

Ext. = 0°-0°

-

-

Abd. = 0°-60°

10°

0°-10°

Opoziţie = 0 cm

2 cm

-

Interfalangiana 1

Flex. = 0°-90°

Ext. = 0°-0°

30°

0°-10°

0°-10°

Index

Flex. = 0°-90°

30°

35°-35°

Mediu

Ext. = 0°-0°

-

-

Inelar

   

Auricular

   

Metacarpofalangiana

   

Interfalangiana 1

Flex. = 0°-90°

Ext. =0°-0°

30°

35°-35°

Interfalangiana 2

Flex. = 0°-90°

30°

0°-45°

Ext. = 0°-0°

-

-

Coxofemurală

Flex. = 0°-130°

45°

0°-15°

Ext. = 0°-25°

-

0°-5°

Abd. = 0°-45°

15°

0°-10°

Add. = 0°-30°

-

0°-5°

Rotaţie int. = 0°-40°

-

0°-5°

Rotaţie ext. = 0°-60°

-

0°-5°

Genunchi

Flex. = 0°-145°

45°

0 -10

Gleznă

Flex. plantară = 0°-50°

15°

0°-0°

Flex. dorsală = 0°-20°

10°

0°-5°

Abd. = 0°-25°

15°

0°-10°

Add. = 0°-45°

10°

0°-10°

CAPITOLUL 9:9. CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC, DIAGNOSTICUL FUNCŢIONAL ŞI AL CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN BOLILE REUMATISMALE
Bolile reumatismale fac parte din clasa a XIII-a din cele 21 de clase mari de boli, conform Clasificaţiei Statistice Internaţionale a Maladiilor şi Problemelor conexe de Sănătate (C.I.M. în română şi franceză, ICD în engleză).
Clasa a XIII-a, conform C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo-articular al muşchilor şi ale sistemului conjunctiv.
Principalele boli invalidante:
I.Poliartrita reumatoidă
II.Spondilartritele seronegative:
1.Spondilartrita anchilozantă.
2.Artritele reactive (Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy).
3.Artropatia psoriazică.
4.Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroasă, Boala Crohn.
5.Boala Whiple.
III.Lupusul eritematos sistemic
IV.Sclerodermia sistemică
V.Polimiozitele şi dermatomiozita
VI.Vasculitele. Poliarterita nodoasă şi alte vasculite: Angeita alergică şi granulomatoasă (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener, Boala Behcet
VII.Boala mixtă a ţesutului conjunctiv
VIII.Sindromul Sjogren
IX.Artritele microcristaline şi dismetabolice:
1.Guta.
2.Condrocarcinoza (Pseudoguta).
3.Alte artropatii microcristaline.
X.Bolile articulare degenerative:
1.Coxartroza.
2.Gonartroza.
3.Artrozele piciorului.
4.Artrozele mâinii.
5.Spondiloza cervicală şi lombară.
6.Spondiloza hiperostozantă.
XI.Bolile reumatismale abarticulare
1.Bolile reumatismale abarticulare difuze:
1.1.a) Fibromialgia (fibrozita);
1.2.b) Sindromul durerii miofasciale.
2.Bolile reumatismale abarticulare localizate:
2.1.a) Periartrita scapulo-humerală (umăr blocat, pseudoparalitic);
2.2.b) Periartrita coxofemurală;
2.3.c) Distrofia simpatică reflexă;
2.4.d) Boala Dupuytren;
2.5.e) Boala Ledderhose.
SECŢIUNEA 1:I. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (P.R.) SAU ARTRITA REUMATOIDĂ - COD DE BOALĂ 628, DUPĂ C.I.M.
Diagnosticul de Poliartrită reumatoidă se susţine pe criteriile ACR (revizuite în 1987), după Arnett şi colaboratorii.
- Investigaţiile de laborator necesare pentru susţinerea diagnosticului de PR şi pentru urmărirea evoluţiei bolii sunt: VSH, Proteina C reactivă (cantitativ), factorii reumatoizi, anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (AC anti CCP);
- Examenul radiologic standard;
- Ecografia articulară;
- Rezonanţa magnetică nucleară (de rezervă);
- Scintigrafia osteo-articulară (de rezervă, numai în cazuri selecţionate).
Aprecierea capacităţii funcţionale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii şi de alterările structurale osteo-articulare.
Există deci o incapacitate cauzată de inflamaţie (potenţial reversibilă) şi alta determinată de alterările structurale consecutive (frecvent definitivă).
Gradul de activitate al PR poate fi evaluat printr-o serie de parametri clinici sau biologici: număr de articulaţii dureroase şi tumefiate, redoare matinală, evaluare globală a activităţii bolii (VAS medic şi pacient), niveluri reactanţi de fază acută (VSH, CRP cantitativ), indici compoziţi validaţi (DAS 28), factori prognostici (niveluri Ac anti CCP şi niveluri serice factori reumatoizi).
Diagnosticul stadiului alterării structurale se bazează pe scorul radiografie Sharp (în varianta modificată de Van der Heijde sau de Genant), al eroziunilor juxtaarticulare şi de îngustare a spaţiului articular şi poate fi sumarizat pe baza criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker, care prezintă corelaţie cu deficitul funcţional.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Poliartrită reumatoidă precoce sau artrita nediferentiată

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

Poliartrită reumatoidă la debut (după criteriile Steinbroker)

Clasa funcţională 1 - capacitate funcţională completă, cu posibilitatea de a exercita normal profesia

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Poliartrită reumatoidă st. I (după criteriile Steinbroker) = moderat activă

Clasa funcţională 2 = capacitate funcţională normală, cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe articulaţii

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

I. Poliartrită reumatoidă st. II (după criteriile Steinbrocker) = moderat activă

Clasa funcţională 2 - capacitate funcţională redusă, prezentând handicapul durerii şi redorii la una sau mai multe articulaţii

Deficienţă funcţională accentuată

70-79%

Pierdută în totalitate

Gradul II

II. Poliartrită reumatoidă st. II/III = moderat activă

Clasa funcţională 2 - capacitate funcţională redusă, cu afectarea semnificativă a mobilităţii articulare, reducerea capacităţii de deplasare şi/sau a gesticii uzuale

Deficienţă funcţională accentuată

80-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

I. Poliartrită reumatoidă st. III (sever) după criteriile Steinbroker

Clasa funcţională 3 = capacitate funcţională mult limitată, permiţând bolnavului numai o mică parte din ocupaţiile casnice şi de autoservire

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane

II. Poliartrită reumatoidă st. IV (după criteriile lui Steinbroker)

Clasa funcţională 4 = infirmitate importantă; bolnav imobilizat la pat sau fotoliu; se deplasează cu foarte mare dificultate, nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu mare dificultate

Deficienţă funcţională gravă

90-95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane

SECŢIUNEA 2:II. SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE
SUBSECŢIUNEA 1:II.1. Spondilita anchilozantă (S.A.) - cod de boală 469, după C.I.M.
(1)Diagnostic cert de spondilita anchilozantă se stabileşte conform criteriilor New York (1984), modificate:
a)durere lombară joasă şi redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează în condiţii de efort şi nu dispare în repaus;
b)limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
c)limitarea expansiunii cutiei toracice;
d)_
d.1) sacroilita unilaterală grad 3-4;
d.2) sacroilita bilaterală grad 2-4.
Diagnosticul cert de spondilita anchilozantă presupune prezenţa criteriului imagistic (radiologic sau RMN) asociat cel puţin unui criteriu clinic.
(2)Explorările de laborator necesare pentru susţinerea diagnosticul de SA:
Investigaţii biologice:
- VSH; proteina C reactivă (cantitativ); antigenul HLAB 27 este prezent la 80-90 % dintre bolnavi, dar nu este obligatoriu pentru diagnostic, care poate fi pus şi în absenţa acestuia.
Examenul radiologic standard.
Rezonanţă magnetică nucleară.
Tomografia computerizată axială (de rezervă, numai în cazuri selecţionate).
Scintigrafia osteoarticulară (de rezervă, numai în cazuri selecţionate).
Necesită evaluare conform criteriilor ASAS, inclusiv BASDAI.
(3)VERSIUNEA ROMÂNEASCĂ A INDEXULUI BASDAI
(BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX)
Vă rugăm să marcaţi cu un X pe următoarele scale (0-10 cm). Dacă simptomele dvs. (durere, oboseală) au avut variaţii, marcaţi numărul care indică media severităţii acestora.
Cum au fost în ultima săptămână?
1.Care a fost gradul oboselii pe care aţi resimţit-o?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

absentă

       

Foarte severă

2.Cum aţi descrie durerea de coloană cervicală, toracală sau lombară?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

absentă

       

Foarte severă

3.Cum au fost, per ansamblu, durerile şi tumefacţiile pe care le-aţi avut la nivelul articulaţiilor periferice?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

absentă

       

Foarte severă

4.Cum aţi resimţit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase (entezelor)?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

absentă

       

Foarte severă

5.Cum aţi resimţit redoarea (înţepeneala) de dimineaţă, după ce vă trezeaţi?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

absentă

       

Foarte severă

6.Cât timp apreciaţi că durează redoarea (înţepeneala), dimineaţa?

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 ore

1 oră

2 ore sau peste

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Spondilartrită anchilozantă la debut în faza de sacroileită gradul I sau II

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

I. Spondilartrită anchilozantă formă centrală în faza de sacroileită gradul III - IV

Deficienţă funcţională uşoară

20-39%

Păstrată

Nu se încadrează

II. Spondilartrită anchilozantă formă centrală cu prinderea articulaţiei sacroiliace gradul IV + coloană dorso- lombară

Deficienţă funcţională uşoară

40-49%

Păstrată

Nu se încadrează

I. Spondilartrită anchilozantă formă centrală cu prinderea coloanei cervico-dorso-lombare

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

II. Spondilartrită anchilozantă formă periferică la debut

Deficienţă funcţională medie

60-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

I. Spondilită anchilozantă formă centrală cu prinderea coloanei cervico-dorso-lombare şi fixarea coloanei cervicale în flexie în mod ireversibil

Deficienţă funcţională accentuată

70-79%

Pierdută în totalitate

Gradul II

II. Spondilită anchilozantă formă centrală cu prinderea coloanei cervicale şi a centurilor scapulo-humerale sau coxo-femurale uni- sau bilateral

Deficienţă funcţională accentuată

80-85%

Pierdută în totalitate

Gradul II

III. Spondilită anchilozantă formă periferică cu prinderea articulaţiilor periferice mari - coxofemurale, genunchi, coate, pumni

Deficienţă funcţională accentuată

85-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

I. Spondilită anchilozantă formă centrală cu prinderea coloanei cervicale şi a centurilor scapulo-humerale şi coxofemurale bilateral cu tendinţe la anchiloze în poziţii vicioase

Deficienţă funcţională gravă

90-94%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane

II. Spondilită anchilozantă forme periferice severe cu anchiloze multiple (genunchi în flexie; anchiloză tibiotarsiană în equin etc.)

Deficienţă funcţională gravă

95%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane

III. Spondilită anchilozantă forme mixte (centrale şi periferice) cuprinderea coloanei cervicale, a centurilor scapulo-humerale şi pelvine şi a articulaţiilor periferice mari

Deficienţă funcţională gravă

96-100%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Necesită îngrijire şi supraveghere din partea altei persoane

SUBSECŢIUNEA 2:II.2. Artritele reactive (AR) sau Sindrom Reiter-Fiessinger-Leroy - (RFL) - cod de boală 647, după C.I.M.
Criteriile pentru diagnosticul clinic al sindromului RFL sunt criteriile clinice şi semnele radiologice:
Investigaţii de laborator:
- VSH; hemoleucogramă; proteina C reactivă; anticorpii specifici în funcţie de germenul incriminat în declanşarea bolii; examenul lichidului sinovial (numai în cazuri selecţionate);
Examen radiologic.
R.M.N. (de rezervă, numai în cazuri selecţionate).
Scintigrama osoasă; (de rezervă, numai în cazuri selecţionate).
Examen bacteriologic: urocultură, coprocultură (pot fi negative dacă nu sunt surprinse la declanşarea bolii).

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

AR sau sindrom RFL incomplet în faza incipientă de oligoartrită subacută

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

AR cu sindrom RFL la debut, în faza de artrită incipientă la una sau două articulaţii, sau asociat cu sacroileită unilateral

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

AR cu sindrom RFL în forme constituite după o perioadă de evoluţie cu 2-3 pusee acute de oligo-artrite în cursul unui an

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

AR sau sindrom RFL în formele cronice, după o evoluţie de aproximativ 5 ani, cu 3-4 pusee acute pe an, care evoluează spre SA, în formă mixtă centrală şi periferică

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SUBSECŢIUNEA 3:II.3. Artropatiapsoriazică (AP) - cod de boală 647, după C.I.M.
Diagnosticul de artropatie psoriazică se susţine pe criterii clinice şi radiologice.
Criteriile de clasificare cele mai cunoscute şi răspândite sunt cele ale lui Moli şi Wright*:
1 - afectare interfalangiană distală (specifică artropatiei psoriazice)
2 - artrita mutilantă (specifică artropatiei psoriazice)
3 - poliartrita simetrică, asemănătoare clinic cu PR, dar cu FR absent (des întâlnită)
4 - oligoartrita asimetrică sau monoartrita (cel mai des întâlnită)
5 - afectare axială ca element caracteristic predominant.
Psoriazisul cutanat sau/şi unghial este frecvent prezent, dar există cazuri în care manifestările cutanate apar după instalarea artritelor.
Investigaţii de laborator:
- hemoleucogramă; VSH; PCR (cantitativ), acidul uric; factorul reumatoid;
Examen radiologic (diferenţiat pentru afectarea periferică sau axială);
Rezonanţă magnetică nucleară (în cazuri selecţionate).

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Artrita psoriazică în observaţie cu forme uşoare de psoriazis

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată

Nu se încadrează

Artrită psoriazică în formă de oligoartrita asimetrică la debut, cu afectarea articulaţiilor mici (articulaţiile IF distale de mână sau picior + forme cutanate uşoare de psoriazis

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează

Artrită psoriazică în formă de oligoartrita asimetrică, cu afectarea unei singure articulaţii mari sau a 2-3 articulaţii mici, asociate cu leziuni cutanate de psoriazis

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

Artropatie psoriazică în forma de spondilită psoriazică: afectare axială cu prinderea coloanei CDL, asociată cu tendinţă la anchiloze şi deformarea mâinii (mână "în gheară")

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

SUBSECŢIUNEA 4:II.4. Spondilartritele enteropatice din colita ulceroasă; boala Crohn - cod de boală 647, după C.I.M.
_
SUBSECŢIUNEA 5:II.5. Maladia Whipple (B. W.) - cod de boală 647, după C.I.M. sau lipodistrofia intestinală

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Artritele enteropatice sau Spondilitele enteropatice sunt artrite ce însoţesc colita ulceroasă, boala Crohn şi by-pass-ul ileal

Deficienţa funcţională este determinată de boala de bază - afectarea articulară este o modalitate de debut a bolii digestive cu mulţi ani înainte de apariţia semnelor digestive.

   

Maladia Whipple în forme de artrite acute migratoare sau fugace, cu durată mai mică de o săptămână, cu vindecare fără sechele

Deficienţa funcţională este determinată de boala de bază - afectarea articulară este o modalitate de debut a bolii digestive cu mulţi ani înainte de apariţia semnelor digestive.

   

Maladia Whipple în forme de sacroileită asociată cu HLA B27 pozitiv = spondilitele din bolile intestinale inflamatorii

vezi criteriile de diagnostic pentru SA

   
SECŢIUNEA 3:III. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES) - cod de boală 641, după C.I.M.
Diagnosticul se susţine pe criteriile ARA.
Investigaţii de laborator utile:
- hemoleucogramă; VSH; proteina C reactivă (cantitativ); complement seric (C3, C4), autoanticorpi: Ac antinucleari, anti ADNdc, anticorpi antifosfolipidici, celule lupice; factor reumatoid; teste de coagulare (funcţie de forma de manifestare).
Biopsie renală (numai în formele cu afectare renală severă).

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

LES în observaţie

Deficienţă funcţională uşoară

20-39%

Păstrată

Nu se încadrează

LES indus medicamentos la debut

(O serie de medicamente sunt implicate în apariţia unui sindrom lupus-like)

Deficienţă funcţională uşoară

40-49%

Păstrată

Nu se încadrează

LES sistemic latent (incomplet) la debut

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

I. LES clasic diagnosticat după criteriile ARA, în faza cronică

Deficienţă funcţională accentuată

70-79%

Pierdută în totalitate

Gradul II

II. LES în faza acută (puseu)

Deficienţă funcţională accentuată

80-89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

LES în puseu acut cu alterarea stării generale

LES cu afectare de organ (ex: cardiacă, renală, neurologică etc.) gravă

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

SECŢIUNEA 4:IV. SCLERODERMIA SISTEMICA (SS) - COD DE BOALA 642, DUPĂ C.I.M.
Diagnosticul se susţine pe semne clinice, radiologice şi biologice.
Investigaţii de laborator utile:
- hemoleucogramă; VSH; proteina C reactivă (cantitativ), factor reumatoid; anticorpi antinucleari, anticorpi anti-Sc170, anticentromer şi anti-Ro;
Examen radiologic (rg. osteo-articulare, rx. pulmonar, digestiv);
Capilaroscopie;
Biopsie cutanată (în cazuri selecţionate);
Probe funcţionale respiratorii.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

SS în observaţie, în faza de sindrom Raynaud, fără manifestări cutanate, articulare sau ale altor organe

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

I. SS la debut în formă cutanată limitată, cu sindrom Raynaud şi afectare cutanată

Deficienţă funcţională medie

50-59%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

II. SS în formă cutanată difuză la debut, cu prezenţa sindromului Raynaud şi cu afectarea cutanată a membrelor, feţei şi trunchiului, fără afectare pulmonară, renală

Deficienţă funcţională medie

60-69%

Idem

I. SS formă cutanată difuză, cu afectarea cutanată a membrelor şi a feţei, cu afectare pulmonară

Deficienţă funcţională accentuată

70-79 %

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

II. SS în formă cutanată difuză, cu afectare cutanată a membrelor şi a feţei, a trunchiului, cu afectare pulmonară şi renală

Deficienţă funcţională accentuată

80-89%

Idem

SS în formă cutanată difuză, cu afectare cutanată a membrelor, feţei şi trunchiului, cu manifestări respiratorii grave, manifestări cardiace şi renale

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

SECŢIUNEA 5:V. POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA - cod de boală 642, după C.I.M.
Diagnosticul se susţine pe criterii clinice, examene de laborator şi biopsie musculară.
Investigaţii de laborator:
- hemoleucogramă cu formulă; VSH; proteina C reactivă; aldolaza, transaminaze, creatinkinaza; mioglobina;
EMG;
Biopsia musculară (în cazuri selecţionate).

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

PM/DM în observaţie

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

PM/DM în forma idiopatică a adultului la debut

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

I. PM/DM în forme cronice cu atrofii musculare la membre

Deficienţă funcţională accentuată

70-79%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

II. PM/DM cronică ulcerativă cu ulceraţii gastrointestinale şi cutanate

Deficienţă funcţională accentuată

80-89%

Idem

I. PM/DM idiopatică în faza acută şi subacută, cu atrofia maselor musculare, afectarea muşchilor striaţi ai hipofaringelui şi esofagului superior şi fenomene respiratorii

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

II. PM/DM asociată cu cancer, cu deficienţă musculară gravă

Deficienţă funcţională gravă

  
SECŢIUNEA 6:VI. VASCULITELE
SUBSECŢIUNEA 1:VI.1. Poliarterita nodoasă sau periarterita nodoasă (PAN) - cod de boală 640, după C.I.M.
Diagnosticul se susţine pe semne clinice şi examene de laborator.
Investigaţii de laborator utile:
- VSH; hemoleucogramă;
- Biopsie (în cazuri selecţionate).

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

PAN în observaţie - prezenţa manifestărilor cutanate, musculo-articulare şi HTA oscilantă, fără manifestări renale, cardiace sau neurologice

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

PAN cu manifestări renale, neurologice, cardiace

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

PAN în faza de insuficienţă renală, cardiacă, decompensată sau cu afectarea sistemului nervos central

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane.

SUBSECŢIUNEA 2:VI.2. Angeita alergică şi granulomatoasă (Boala Churg-Strauss)
Criterii pentru diagnosticul angeitei alergice şi granulomatoase (Boala Churg-Strauss) - criteriile A.C.R. - (Colegiul American de Reumatologie).
Investigaţii de laborator:
- VSH; dozarea IgE;
Examen radiologic şi probe funcţionale ventilatorii.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Angeita alergică şi granulomatoasă în faza prodromală

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

Angeita alergică şi granulomatoasă în faza sistemică manifestă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

Angeita alergică şi granulomatoasă sistemică, cu manifestări grave cardiace mergând până la insuficienţă cardiacă decompensată, stare generală alterată, febră prelungită, scădere ponderală marcată

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

SUBSECŢIUNEA 3:VI.3. Granulomatoza Wegener
Criterii clinice pentru diagnosticul clinic: semnele şi simptomele dominante sunt cele ale afectării tractului respirator superior şi inferior, a rinichiului, sistemului nervos central sau periferic.
Investigaţii de laborator:
- dozarea anticorpilor C-ANCA; hemoleucogramă; VSH;
Biopsie tegumentară, de mucoasă, renală sau musculară a zonelor afectate (în cazuri selecţionate).

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Granulomatoza Wegener în observaţie (în fază evolutivă, cu pierderea vederii şi cu afectarea sistemului nervos central)

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

Granulomatoza Wegener, cu manifestări clinice multiple, în faze acute

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

Granulomatoza Wegener în fază evolutivă, cu pierderea vederii şi cu afectarea sistemului nervos central

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

SUBSECŢIUNEA 4:VI.4. Arterita Takayasu
Criterii pentru diagnosticul clinic (după criteriile A.C.R. - Colegiul American de Reumatologie):
Investigaţii de laborator:
- hemoleucogramă; VSH; imunoglobuline.
Arteriografie; angio-RMN.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Arterita Takayasu în faza preocluzivă

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

Arterita Takayasu în faza ocluzivă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

Arterita Takayasu cu modificări cardiace severe: insuficienţă cardiacă decompensată; HTA cu valori ridicate; palpitaţii, dispnee de repaus

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

SUBSECŢIUNEA 5:VI.5. Sindromul Behcet (SB) - cod de boală 642, după C.I.M.
Criterii majore (obligatorii) - ulceraţii orale recurente (observate de medic/pacient, de minimum 3 ori în 12 luni).
Criterii minore:
1) ulceraţii genitale recurente (observate de medic/pacient)
2) leziuni oculare (uveită ant/post, vasculită retiniana, dg. de oftalmolog)
3) leziuni cutanate
4) test patergie pozitiv.
Diagnostic: 1 criteriu major + 2 criterii minore
Investigaţii de laborator:
- hemoleucogramă; Ig A; crioglobuline.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Sindrom Behcet la debut, cu leziuni cutaneo-mucoase

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

Sindrom Behcet în faza acută, cu afectare oculară bilaterală sau afectare nervoasă

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

Sindrom Behcet în faza de afectare oculară, ce determină orbirea prin nevrita nervului optic sau corioretinită (vezi criteriile af. oftalmologice) sau SB cu manifestări nervoase sau SB cu leziuni vasculare arteriale

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

SECŢIUNEA 7:VII. BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC) - cod de boală 642, după C.I.M.
Diagnosticul pozitiv în BMTC se susţine pe asocierea criteriului serologic şi a criteriilor clinice.
Investigaţii de laborator:
- dozarea autoanticorpilor anti-U1 - RNP; hemoleucogramă; complement seric; factor reumatoid.
biopsie cutanată şi musculară (în cazuri selecţionate), capilaroscopie.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

BMTC în observaţie, în care predomină manifestările cutaneo-mucoase de tip fenomen Raynaud, asociat cu unele manifestări articulare de tip artrite

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III (trei) de invaliditate

BMTC în perioada activă, cu manifestări musculare, pulmonare şi cardiace

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate

Este în funcţie de gradul afectării organice (viscerale), asemănător celei observate în LES (cu apariţie mai rară decât în acesta)

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

SECŢIUNEA 8:VIII. SINDROMUL SJOGREN (SS)
Diagnosticul sindromului Sjogren se susţine pe criterii clinice şi pe examenul biologic.
Investigaţii de laborator:
- VSH; hemoleucogramă; electroforeză; factor reumatoid; anticorpi antinucleari; crioglobuline; dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) şi anti SS-B(La); anti SS-C.
Manifestările respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice şi renale dau invalidităţi ca în S.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

SS cu manifestări oculare şi la nivelul glandelor salivare, la debut

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

SS primar sau secundar cu manifestări respiratorii

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

SS primar sau secundar cu manifestări gastrointestinale, renale, neurologice, musculare şi articulare

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

SECŢIUNEA 9:IX. ARTRITELE MICROCRISTALINE ŞI DISMETABOLICE
SUBSECŢIUNEA 1:IX.1. Guta - cod de boală 630 după, C.I.M.
Criterii pentru diagnosticul gutei (Criterii ARA, 1975):
Investigaţii de laborator:
- VSH; acid uric; hemoleucogramă; lipide sanguine, glicemie etc.;
Examen lichid sinovial;
Examen radiologic.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Guta se manifestă clinic sub forma atacului acut de artrită

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

Guta cronică tofacee

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

I. Guta în faza cronică, poliarticulară

Deficienţă funcţională accentuată

70-79%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

II. Guta sub formă pseudoflegmonoasă (mimând o inflamaţie supurativă)

Deficienţă funcţională accentuată

80-85 %

Idem

III: Guta cronică poliarticulară tofacee asociată cu diabetul zaharat, HTA, psoriazisul, nefropatie gutoasă

Deficienţă funcţională accentuată

85-89 %

Idem

Guta cronică poliarticulară cu anchiloză osoasă, aşa-numita artrită gutoasă anchilozantă la nivelul membrelor toracice şi pelvine

Deficienţă funcţională gravă

90-100%

Pierderea totală a capacităţii de muncă şi de autoservire. Necesită îngrijire sau supraveghere din partea altei persoane

SUBSECŢIUNEA 2:IX.2. Condrocalcinoză (pseudo-guta) - cod de boală 630, după C.I.M.
Diagnosticul se susţine pe:
Investigaţii de laborator;
Examen lichid sinovial;
Examen radiologic.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Condrocalcinoza în forma asimptomatică (dg. radiologic)

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

Condrocalcinoza în forma pseudo-gutoasă cu afectare monoarticulară

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate.

I. Condrocalcinoza cu localizare la nivelul discurilor intervertebrale

Deficienţă funcţională medie

50-59%

Pierdută cel puţin pe jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

II. Condrocalcinoza de tip pseudo-reumatoid (cu afectare poliarticulară

Deficienţă funcţională medie

60-69%

Idem

III. Condrocalcinoza de tip pseudoartrozic

Deficienţă funcţională medie

 

Idem

IV. Condrocalcinoza de tipuri combinate

Deficienţă funcţională medie

 

Idem

SUBSECŢIUNEA 3:IX.3. ALTE ARTROPATII
Artropatia cu cristale de hidroxiapatită
Investigaţii de laborator: - VSH.
Examen radiologic.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Calcificări periarticulare ale umărului

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

Calcificări ale rahisului coloanei lombare

   

Calcificările tendoanelor muşchiului fesier

   
SECŢIUNEA 10:X. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE
SUBSECŢIUNEA 1:X.1. Coxartroza - cod de boală 633, după C.I.M.
Diagnosticul se susţine pe criterii clinice şi radiologice, cu absenţa modificărilor biologice:
Examenul radiologic;
Testare articulară (bilanţ articular);
R.M.N.;
TC.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Coxartroze secundare polare superioare sau inferioare unilaterale.

Diagnosticul coxartrozei este numai radiologic.

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

Coxartroze primare, secundare sau post malformaţii protuzive unilaterale (coxa profunda de Gradul 1,2,3)

Deficienţă funcţională uşoară

20-49%

Păstrată

Coxartroze primare sau secundare unilaterale post malformaţii congenitale coxo-femurale

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Pierdută cel puţin pe jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

Coxartroze primare sau secundare bilaterale post malformaţii congenitale coxo-femurale

Deficienţă funcţională accentuată

70-79%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

SUBSECŢIUNEA 11:X.1.1. Coxartroze operate
Tehnicile operatorii folosite în prezent pentru coxartrozele primare sau secundare sunt:
- osteotomiile;
- artroplastiile.
În prezent sunt folosite:
- artroplastia cu endoproteză cefalică;
- artroplastia totală a şoldului.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Coxartroze primare sau secundare unilaterale operate recent (osteotomii şi artroplastii cu proteză totală cimentată şi necimentată)

Deficienţă funcţională medie

50-59%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

Coxartroze primare sau secundare unilaterale operate recent şi complicate prin tehnicile operatorii:

a) perforarea fundului cotitului cu protuzia secundară sau luxaţia cupei;

c) leziunea nervului sciatic sau femural;

d) infecţiile postoperatorii.

Deficienţă funcţională medie

60-69 %

Idem

Complicaţiile tardive ale protezei totale de şold:

a) decimentarea aseptică - osteoliza;

b) fractura femurului localizată în 1/3 distală a tijei protezei sau la vârful său;

c) degradarea pieselor femurale.

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

Coxartroze primare sau secundare bilaterale operate şi complicate prin tehnicile operatorii sau complicaţii tardive ale protezei totale de şold

   
SUBSECŢIUNEA 2:X.2. Gonartroză - cod de boală 634, după C.I.M.
Diagnosticul se susţine clinic şi radiologic.
Investigaţii de laborator:
- VSH în formele active;
Examen radiologic;
Examen lichid sinovial;
R.M.N.;
Artroscopie genunchi; ecografie osteo-articulară.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Artroză incipientă femuro-patelară unilaterală secundară sau primitivă

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

I. Gonartroza secundară unilaterală posttraumatică sau primitivă unilaterală (de tipul artrozei femuro-patelare sau femuro-tibiale incipiente)

Deficienţă funcţională uşoară

20-29 %

Idem

II. Gonartroze primare sau secundare de tipul artrozei femuro-patelare unilaterale însoţite de laxitate genunchi unilateral (instabilitate laterală mică)

Deficienţă funcţională uşoară

30-49 %

Idem

I. Gonartroza primară sau secundară posttrauma-tică unilaterală, cu deviaţii axiale femuro-tibiale în plan frontal (genu varum sau valgus) sau dezaxare în plan sagital (genu flexum) decompensată algic

Deficienţă funcţională medie

50-59%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

II. Gonartroza primară sau secundară unilaterală decompensată algic şi funcţional cu instabilitate a genunchiului lateral şi antero-posterior.

Deficienţă funcţională medie

60-69 %

Idem

I. Gonartroze bilaterale secundare posttraumatice sau primitive avansate cu dezaxare în plan frontal (genu varum) cu limitarea mobilităţii genunchilor progresivă (extensia, flexia) decompensate algic şi funcţional

Deficienţă funcţională accentuată

70-79%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II de invaliditate

II. Gonartroze primare sau secundare bilateral cu sindrom de instabilitate a genunchiului laterală externă şi internă; antero-posterior bilateral, cu dezaxarea în plan frontal şi sagital

Deficienţă funcţională accentuată

80-89 %

Idem

SUBSECŢIUNEA 3:X.3. Artrozele piciorului - cod de boală 635, după C.I.M.
Diagnosticul clinic se susţine pe manifestări radiologice. Nu sunt prezente modificări biologice.
Examen radiologic;
R.M.N.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

I. Artroză MTF a degetului mare (hallux valgus)

Fără deficienţă funcţională

0-9%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

II. Artroză tarso-metatarsiană (Lisfranc) unilaterală sau bilaterală

Fără deficienţă funcţională

10-19 %

Idem

I. Artroză MTF a degetului mare în faza de hallux rigidus, însoţită de sinovită secundară şi de bursită la nivelul exostozei capitometatarsiene bilateral

Deficienţă funcţională uşoară

20-29 %

Idem

II. Artroză MTF a degetului al doilea unilateral sau bilateral

Deficienţă funcţională uşoară

30-39 %

Idem

III. Artroza cuplului de torsiune (artroză subastragaliană şi artroză mediotarsiană) unilaterală

Deficienţă funcţională uşoară

40-49 %

Idem

IV. Artroză secundară a cuplului de torsiune prin osteonecroză aseptică a capului astragalian sau a scafoidului unilateral

Deficienţă funcţională uşoară

 

Idem

I. Artroza MTF a degetului al doilea, bilaterală, secundară unei osteonecroze capitometatarsiene (Freiberg - Kohler)

Deficienţă funcţională medie

50-59%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III (trei) de invaliditate

II. Artroza cuplului de torsiune bilaterală, prin asocierea unei artroze subastragaliene cu o artroză mediotarsiană

Deficienţă funcţională medie

60-69 %

Idem

SUBSECŢIUNEA 4:X.4. Artrozele mâinii - cod de boală 635, după C.I.M.
Diagnosticul clinic se susţine pe manifestările radiologice.
Investigaţii - examen radiologic.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

I. Artrozele interfalangiene distale (Heberden)

Fără deficienţă funcţională

0-9%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

II. Artroze interfalangiene proximale (Bouchard)

Fără deficienţă funcţională

10-19 %

Idem

I. Artroze secundare posttraumatice ale degetelor mâinii unilateral, cu redoare IF şi dezaxări

Deficienţă funcţională uşoară

20-29 %

Idem

II. Rizartroza policelui uni- sau bilaterală (artroza trapezo-meta-carpiană)

Deficienţă funcţională uşoară

30-39 %

Idem

III. Artroza erozivă a IF proximale şi distale cu puseuri inflamatorii, cu deformaţia degetelor şi dezaxări

Deficienţă funcţională uşoară

40-49 %

Idem

Rizartroza policelui unilateral sau/şi bilateral (artroza trapezometacarpiană) cu limitarea mobilităţii policelui cu deficit de prehensiune prin amiotrofia eminenţei tenare şi subluxaţia primului MC şi fixarea lui în aducţie şi antepoziţie

Deficienţă funcţională medie

50-59%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

SUBSECŢIUNEA 5:X.5. Spondilozele - cod de boală 648, după C.I.M.
SUBSECŢIUNEA 51:X.5.1. Spondiloza cervicală (cervicartroza sau spondilodiscartroza cervicală)
Diagnosticul clinic se susţine pe criterii clinice şi pe manifestări radiologice.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

I. Cervicalgia cronică

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

II. Cervicalgia acută sau torticolisul acut

   

III. Cefaleea cervicală:

a) forma occipitală (Nevralgia Arnold);

b) forma occipito-temporo-maxilară;

c) forma supraorbitară;

   

IV. Migrena cervicală - sindrom paroxistic caracterizat prin cefalee, greţuri, vărsături, tulburări oculare şi neurovegetative

   
SUBSECŢIUNEA 52:X.5.2. Spondiloza dorsală
Examenul radiologic susţine diagnosticul de certitudine al spondilozei dorsale.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

I. Dorsalgia cronică

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

II. Dorsalgia acută

   

III. Nevralgia intercostală

   
SUBSECŢIUNEA 53:X.5.3. Spondiloza lombară
Diagnosticul clinic se susţine pe criteriile clinice şi pe manifestări radiologice.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

I. Lombalgia cronică

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

II. Lombalgia acută

   

III. Sindromul trofostatic

Pentru afectarea radiculară - vezi criteriile neurologice.

   
SECŢIUNEA 11:XI. BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE
SUBSECŢIUNEA 1:XI.1. Bolile reumatismale abarticulare difuze
SUBSECŢIUNEA 11:XI.1.1. Fibromialgia (fibrozita) - cod de boală 654, după C.I.M.
Diagnosticul pozitiv se susţine pe criteriile stabilite de către H.A. Smythe, în anul 1985.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Fibromialgia (fibrozita) primară la debut

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

Fibromialgia (fibrozita) primară cu o durată mai mare de 2-3 luni

Deficienţă funcţională uşoară

20-49 %

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

SUBSECŢIUNEA 12:XI.1.2. Sindromul durerii miofasciale

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Sindromul durerii miofasciale din regiunea cervicală posterioară

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

SUBSECŢIUNEA 2:XI.2. Bolile reumatismale abarticulare localizate
SUBSECŢIUNEA 21:XI.2.1. Periartrita scapulohumerală - cod de boală 658, după C.I.M.
Diagnosticul pozitiv se susţine pe criterii clinice şi pe manifestări radiologice.
Investigaţii de laborator;
Examen radiologic;
R.M.N.;
TC;
Ecografie.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

I. Sindromul de "acroşare" unilateral determinat de o suferinţă a tendonului supraspinosului

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

II. Tendinita degenerativă ("sindromul supraspinosului") unilaterală

Fără deficienţă funcţională

  

III. Tendinita calcifiantă şi bursita unilaterală

Fără deficienţă funcţională

  

Capsulită retractilă denumită şi umăr blocat unilateral

Deficienţă funcţională uşoară

20-49 %

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

I. Capsulită retractilă - umăr blocat bilateral

Deficienţă funcţională medie

40-49%

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III (trei) de invaliditate

II. Umăr pseudoparalitic unilateral - ruptura parţială a manşonului rotatorilor

Deficienţă funcţională medie

50-69%

Idem

Umăr pseudoparalitic bilateral - ruptura totală a manşonului rotatorilor bilateral

Deficienţă funcţională accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate; se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate

SUBSECŢIUNEA 22:XI.2.2. Periartrita coxofemurală

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Sindromul tensorului "fasciei lata" (şoldul în "resort")

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

I. Bursita adductorilor

Deficienţă funcţională uşoară

20-29 %

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

II. Bursita ileopectineală şi tendinita psoasului iliac

   

III. Bursita trohanteriană

   

IV. Periartrita coxofemurală subacută şi cronică

 

30-49 %

 

V. Periartrita coxofemurală acută

   
SUBSECŢIUNEA 23:XI.2.3. Distrofia simpatică reflexă (DSR), sindromul algoneurodistrofic (SAND)
Diagnosticul pozitiv se susţine după criteriile lui Kozin.
Termografie;
Examen radiologic;
Scintigrafie osoasă.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

DSR a membrului superior, localizat la umăr sau la mână, în forme uşoare posttraumatice

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

DSR a membrului superior sau inferior unilateral, cu localizări diverse în stadiul I de evolutivitate în formă moderată

Deficienţă funcţională uşoară

20-49 %

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

I. DSR la membrul superior sau pelvin unilateral stadiul II (din punct de vedere al evoluţiei), cu localizări diverse

Deficienţă funcţională medie

50-59 %

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

II. DSR localizat la umăr (umăr blocat, capsulită retractilă) sau sindrom umăr - mână stadiul II de evoluţie

   

III. DSR genunchi - picior stadiul II de evoluţie, unilateral

 

60-69 %

Idem

IV. DSR la nivelul membrului superior sau inferior, unilateral, în stadiul III de evoluţie, formă severă

   

I. DSR localizat la mână, stadiul III de evoluţie, bilateral; sau la şold bilateral; sau la gambe bilateral

Deficienţă funcţională accentuată

70-79 %

Pierdută în totalitate. Se încadrează în gradul II de invaliditate.

II. DSR la nivelul membrului superior sau inferior bilateral, în stadiul III de evoluţie, în formă severă, cu localizări diverse

   
SUBSECŢIUNEA 24:XI.2.4. Boala Dupuytren - cod de boală 660, după CIM.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Boala Dupuytren în faza de debut sub forma de noduli rotunzi sau ovoizi în regiunea palmară

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

I. M. Dupuytren în faza de noduli în regiunea palmară însoţită de o limitare a extensiei degetelor III - IV - V unilateral

Deficienţă funcţională uşoară

20-29 %

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

II. M. Dupuytren în faza de aderare a aponevrozei palmare de tegumente supraiacente şi subiacente şi limitarea accentuată a extensiei degetelor III - V, cu redoare în flexie

Deficienţă funcţională uşoară

30-49 %

Idem

III. M. Dupuytren uni- sau bilateral în faza de redoare în flexie a degetelor IV - V şi afectarea degetului III

Deficienţă funcţională uşoară

50-59 %

Idem

M. Dupuytren unilaterală în faza de flbroză retractilă, cu redoare în flexie a degetelor II - III -IV - V, nereductibilă, cu fixare în flexie a policelui

Deficienţă funcţională medie

60-69 %

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

I. M. Dupuytren bilaterală în faza de flbroză retractilă, cu redoare în flexum a degetelor II - III - IV - V bilaterală, nereductibilă, cu fixare în flexie a policelui

Deficienţă funcţională accentuată

70-79 %

Pierdută în totalitate. Se încadrează în gradul II de invaliditate

II. M. Dupuytren bilaterală asociată cu boala Ledderhose bilaterală, în faza evolutivă, cu picior boltit bilateral

Deficienţă funcţională accentuată

80-89%

Idem

SUBSECŢIUNEA 25:XI.2.5. Boala Ledderhose

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Boala Ledderhose în faza de debut, cu îngroşarea nodulara a aponevroziei plantare unilateral pe marginea internă a piciorului

Fără deficienţă funcţională

0-19%

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

Boala Ledderhose în faza de îngroşare nodulara a aponevrozei plantare bilateral

Deficienţă funcţională uşoară

20-49 %

Păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

Boala Ledderhose bilaterală în faza evolutivă, cu picior boltit bilateral

Deficienţă funcţională medie

50-69 %

Pierdută cel puţin jumătate; se încadrează în gradul III de invaliditate

B. Ledderhose bilaterală în faza evolutivă asociată cu M. Dupuytren bilaterală, în faza de flbroză retractilă cu redoare în flexum a degetelor II - III -IV - V bilaterală, nereductibilă, cu fixarea policelui în flexie

Deficienţă funcţională accentuată

70-89 %

Pierdută în totalitate. Se încadrează în gradul II de invaliditate

CAPITOLUL 10:10. AFECŢIUNI NEUROLOGICE
SECŢIUNEA 1:TRAUMATISMELE CRANIENE
Traumatismele craniene şi leziunile traumatice ale măduvei spinării apar deseori împreună, frecvenţa cea mai mare fiind cauzată de accidentele de circulaţie.
(1)Sechelele neuropsihice după traumatismele craniene
După traumatismele uşoare, majoritatea pacienţilor se recuperează total. Există probabil o incidenţă mare a tulburărilor de atenţie şi a deficitelor minore de memorie şi ale altor funcţii după traumatismele medii şi severe; după cele uşoare se reţin frecvent: oboseală, ameţeli, cefalee, dificultăţi de concentrare - manifestări care se încadrează în ceea ce numim sindrom postcomoţional.
În traumatismele moderate şi severe, tulburările neuro-psihice apar în mod obişnuit; deseori, explorările evidenţiază deficite care nu sunt importante pentru activitatea obişnuită a creierului. Rezultatele testelor tind să se îmbunătăţească rapid în primele 6 luni după traumatism şi mai lent în ani de zile.
Pentru expertiza medicală a capacităţii de muncă şi respectiv pentru aprecierea incapacităţii adaptative şi încadrarea corespunzătoare în grad de invaliditate, importante sunt sechelele rămase în urma TCC după o perioadă începând cu 6 luni şi mergând până la 8-12 luni, perioadă considerată necesară pentru recuperare; sechelele rămase ulterior sunt ori definitive, ori au o evoluţie lentă de ameliorare în ani de zile (în funcţie de gravitatea sechelelor).
Aprecierea deficienţei funcţionale după clasificarea TCC în:
1.TCC minore - simptomatologie minimă: cefalee, lipotimie, greaţă; + vărsături; + dificultăţi de concentrare, uşoară înceţoşare a vederii; + amnezie pentru o scurtă perioadă de timp în jurul impactului. Radiografie craniu + la majoritatea bolnavilor nu arată modificări. CT şi IRM nu sunt necesare decât dacă semnele clinice sugerează că impactul a fost sever, sau dacă ulterior apare o agravare progresivă clinică după un interval liber de ore-zile-săptămâni, care se poate datora unui hematom intracranian subacut/cronic post-traumatic (care mai ales la vârstnici se poate dezvolta şi după un TCC minor, din cauza fragilităţii peretelui vascular). În cazul TCC acute sunt necesare suplimentar examene CT, sau RMN + EEG.
2.TCC de severitate medie -simptomatologia: scăderea capacităţii de concentrare, lentoare în gândire, uneori dezinteres; + tulburări de vedere (tip deficite: hemianopsie, ambliopie), + tulburări de auz (hipoacuzie); + tulburări de miros (anosmie); + tulburări de mers şi manipulaţie de tip monopareze brahiale sau crurale, sau fruste hemipareze; +crize de pierderea conştientei; toate acestea constituindu-se în sechele TCC la cel puţin 6-12 luni.
3.TCC severe - simptomatologie: tulburări accentuate psihice; pierderi accentuate de memorie cu performanţe slabe retrograde şi anterograde; irascibilitate, dezinteres; tulburări accentuate de concentrare; + tulburări de mers şi manipulaţie în asociere cu deficite motorii de tip hemipareză; hemiplegie, tulburări de vorbire tip afazie mixtă + tulburări date de afectarea nervilor cranieni; + crize comiţiale; + sindroame diskinetice.
4.TCC grave, ce duc la sechele definitive: lipsă mare de substanţă osoasă craniană post operatorie; volete mari, hemiplegii; paraplegii; tetratraplegii, tulburări psihice severe, crize comiţiale frecvente, tulburări de vorbire, tulburări sfmcteriene permanente. Simptomatologia poate duce la diagnostice grave: sindroame psihoorganice deteriorative până la demenţă posttraumatică.
(2)Traumatismele craniene

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

TCC minore

Deficienţă uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

TCC de severitate medie

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

TCC severe

Deficienţă accentuată

70-89%

În totalitate pierdută

Gradul II

TCC grave, ce duc la sechele definitive

Deficienţă gravă

90-100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 2:TRAUMATISMELE ŞI ALTE AFECŢIUNI ALE MĂDUVEI SPINĂRII
Majoritatea leziunilor măduvei sunt rezultatul leziunilor provocate de fractură, dislocaţie sau ambele, la nivelul coloanei vertebrale, precum şi de leziunile vasculare intramedulare secundare impactului traumatic.
Multe leziuni ale măduvei spinării sunt determinate de fenomenele secundare din minutele şi orele de după producerea traumatismului.
Ca şi în cazul TCC, şi în cazurile de fracturi ale coloanei vertebrale şi de leziuni ale măduvei spinării se vor aprecia numai sechelele definitive în stabilirea capacităţii de muncă şi respectiv a incapacităţii adaptative pentru încadrarea corespunzătoare în grad de invaliditate.
Evaluarea completă a afecţiunilor medulare necesită o examinare atentă completă, teste de laborator incluzând IRM, scanarea prin tomografia computerizată (TC), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie şi electromiografie) şi răspunsurile evocate somato-senzitive.
Alte afecţiuni ale măduvei spinării
Bolile măduvei spinării sunt frecvent debilitante, producând invaliditate neurologică permanentă şi severă. Leziunile pot produce tetraplegie, paraplegie, monoplegii şi deficite senzoriale, tulburări sfmcteriene etc.
Evaluarea completă a afecţiunilor medulare necesită o examinare atentă completă, teste de laborator incluzând IRM, scanarea prin tomografia computerizată (CT), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie şi electromiografie) şi răspunsurile evocate somato-senzitive.
Clasificare:
- Mielopatiile neoplazice necompresive, inflamatorii, infecţioase, toxice, degenerative, mielopatiile din afecţiunile metabolice, carenţiale
- Infarctele măduvei spinării
- Hematomielia
- Malformaţiile vasculare ale măduvei spinării
- Stenoza lombară
- Siringomielia
- Tabesul dorsal.
Diagnosticul funcţional, incapacitatea adaptativă şi respectiv capacitatea de muncă şi încadrarea în grad de invaliditate se vor aprecia conform tabelului de la T.V.M.
Traumatisme şi alte afecţiuni ale măduvei spinării

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

TVM prin compresie spinală parţială

- realizând de obicei un sindrom de hemisecţiune medulară progresivă (sindrom Brown - Sequard) şi deseori atipică.

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

TVM prin compresie spinală parţială

- care evoluează cu instalarea de hemipareză ± tulburări de sensibilitate contralaterale, sau parapareze ± tulburări sfincteriene

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

TVM prin compresie spinală totală

(apare prin accentuarea tulburărilor prezentate mai sus care tind la o secţiune totală medulară cu: paraplegie cu tulburări sfincteriene grave, sau tetraplegie

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Procesele expansive intracraniene
Prin proces expansiv intracranian se înţelege orice proces înlocuitor de spaţiu, indiferent de natura sa: tumori, revărsate sangvine (hematoame), malformaţii vasculare expansive, procese inflamatorii expansive (abcese, tuberculoame, gome), paraziteze, pseudotumori.
Tumorile primitive iau naştere în interiorul meningelui, al parenchimului cerebral.
Tumorile secundare iau naştere la pacienţii cu un neoplasm primar cu altă localizare, mai rar chiar cerebral, anterior diagnosticat sau nu (adesea primele manifestări clinice sunt determinate direct de metastazele cerebrale, tumora primară fiind identificată sau nu ulterior), uneori aflaţi în tratament pentru un cancer sistemic.
Tumorile primare pot fi: benigne sau maligne.
Diagnostic clinic
- cefaleea este frecvent întâlnită, dar ea poate lipsi în 10% dintre cazuri;
- sindromul de HIC (la 40 - 80% dintre cazuri) - cefalee, greţuri, vomismente, stază papilară,
tulburări psihice, semne de iritaţie meningeală, pareze de occulomotori, tulburări vestibulare;
- semnele neurologice de focar, reflectând sediul anatomic particular al tumorii.
Investigaţii paraclinice
- EEG arată modificări în proporţie de 50%;
- examenul radiografie simplu - arată modificări în proporţie de 40%;
- examen FO, CT, IRM.
Pentru aprecierea deficitului funcţional, a incapacităţii adaptative şi respectiv a capacităţii de muncă, pentru o corectă încadrare în grad de invaliditate a acestei categorii de bolnavi, se vor contabiliza toate manifestările clinice neurologice generate de locul şi mărimea tumorii, gradul de compresie pe structurile învecinate, gradul de malignitate, tulburările psihice generate.
Procesele expansive intracraniene (PEIC)

Diagnostic clinic

Diagnostic funcţional

Incapacitate adaptativă

Capacitatea de muncă

Grad de invaliditate

Procesele expansive intracraniene operate

- PEIC operate se apreciază în funcţie de natura lor (benigne, maligne), de localizare, tulburări neurologice (leziuni de focar, tulburări cognitive) ± crize comiţiale, ± tulburări psihice

- PEIC la care postoperator nu au rămas sechele neurologice obiective, natura tumorii a fost benignă, evoluţia şi prognosticul sunt bune (ex. hematoamele, abcesele, anevrisme); se va ţine cont de timpul scurs de la intervenţia chirurgicală.

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

PEIC la care postoperator a rămas o simptomatologie clinică cu cefalee reziduală cvasipermanentă, crize comiţiale parţiale sau grand mal, cu frecvenţă medie, deficite motorii de intensitate medie, tulburări cognitive de intensitate medie ± tulburări psihice de intensitate medie

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

PEIC la care postoperator rămân deficite motorii accentuate: hemipareze, tulburări multiple din partea nervilor cranieni, ± crize comiţiale parţiale sau grand malfrecvente, tulburări de limbaj şi de vorbire de la dizartrie până la afazie mixtă, tulburări cognitive severe ± tulburări psihice de intensitate accentuată

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

PEIC la care postoperator rămân sechele definitive grave: hemiplegii, tetraplegii, paraplegii, tulburări grave de limbaj, de vorbire, tulburări cognitive severe, paralizii sau pareze de nervi cranieni multiple, crize comiţiale frecvente, tulburări sfincteriene, tulburări psihice grave

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Procesele expansive intracraniene neoperate

PEIC neoperate sau neoperabile, verificate prin examen CT, IRM, angiografic (ependimoame, tumori infiltrative de trunchi cerebral, nuclei bazali, anevrisme profunde etc.) Încadrarea în grad de invaliditate se apreciază în funcţie de simptomatologia clinică subiectivă, semnele obiective neurologice, evolutivitate, prognostic, gradul afectării nervilor cranieni, deficite motorii, tulburări de limbaj, de vorbire, tulburări cognitive, tulburări de sensibilitate, ± crize comiţiale, ± tulburări psihice. PEIC fără sechele neurologice obiective, natura tumorii este benignă, evoluţia şi prognosticul sunt bune (ex. hematoamele, ependinoame, hemangioame etc.).

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

PEIC simptomatice, cu cefalee cvasipermanentă, crize comiţiale parţiale sau grand mal, cu frecvenţă medie, deficite motorii de intensitate medie, tulburări cognitive de intensitate medie ± tulburări psihice de intensitate medie.

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdut ă

Gradul III

PEIC însoţite de deficite motorii accentuate: hemipareze, tulburări multiple din partea nervilor cranieni, ± crize comiţiale parţiale sau grand mal frecvente, tulburări de limbaj şi de vorbire de la dizartrie până la afazie mixtă, tulburări cognitive severe ± tulburări psihice de intensitate accentuată.

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

PEIC însoţite de sechele definitive grave: hemiplegii, tetraplegii, paraplegii, tulburări grave de limbaj, de vorbire, tulburări cognitive severe, paralizii sau pareze de nervi cranieni multiple, crize comiţiale frecvente, tulburări sfincteriene, tulburări psihice grave.

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Paralizii cerebrale
Definiţie: sindroame de handicap motor, neprogresive, care se caracterizează clinic prin deficit locomotor şi tulburări de postură apărute ca urmare a lezării creierului imatur.
Forme clinice
A.Spastică
- Diplegia spastică
- Hemiplegia spastică
- Tetraplegia spastică
- Monoplegia spastică
B.Diskinetică
A.Ataxică
D.Atonă
E.Mixtă
Din punct de vedere al gravităţii, se împart în:
- severă
- medie
- uşoară
Diagnostic
- clinic - formele de prezentare
- paraclinic
1.CT - identifică malformaţiile congenitale, hemoragii intracraniene, leucomalacia periventriculară;
2.IRM - de elecţie - identifică structurile cortexului şi ale substanţei albe; permite aprecierea mielinizării pentru o anumită vârstă;
3.EEG la pacienţii cu epilepsie;
4.probe electrofiziologice pentru diagnostic diferenţial;
5.teste metabolice sau genetice pentru diagnostic diferenţial, atunci când este posibil.
Paralizii cerebrale (se vor lua în considerare şi afectarea cognitivă şi epilepsia asociate)

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Paralizii cerebrale spastice

Formele uşoare - hipertonie la nivelul membrelor inferioare cu ROT vii, fără crize comiţiale şi cu dezvoltare psihică normală.

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Formele medii - sindrom bipiramidal; ± tulburări de vorbire (dizartrie, bradilalie); ± tulburări de vedere - strabism, nistagmus, atrofie optică; ± crize de epilepsie foarte rare (una - două pe an)

Deficienţa medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Forme severe - hemipareze sau parapareze; ± retard mental uşor; ± tulburări de vorbire de aspect disfazic; ± crize de epilepsie controlate prin tratament anticonvulsivant

Deficienţa accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Formele severe - paraplegie sau tetraplegie; ± retard psihic important; ± crize de epilepsie frecvente sub tratament anticonvulsivant

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Paraliziile cerebrale diskinetice

Forme cu sindrom extrapiramidal de tip spasm de torsiune; ± torticolis spasmodic; ± retard mental uşor sau coreo - atetoza bilaterală, mai evident la membrele superioare, tulburări de vorbire, tulburări psihice, diferite grade de întârziere mintală; ± surditate de intensitate medie

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Forme diskinetice care prin sechelele respective împiedică desfăşurarea normală a activităţii profesionale.

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Formele severe - diskinetice severe cu imposibilitatea mersului şi autoservirii; ± retard psihic important; ± crize de epilepsie frecvente sub tratament anticonvulsivant

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Paralizii cerebrale ataxice

Forma ataxică - ortostatism cu baza lărgită, mers ebrios asociind sau nu titubaţie, tulburări de coordonare - hipometrie/hiper/adiadococinezie - vorbire sacadată. Dezvoltare psihică normală.

Simptomatologie de gravitate diferită ce poate merge până la împiedicarea desfăşurării unei activităţi profesionale normale

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Deficienţă severă

70 - 89%

75% pierdută

Gradul II

Deficienţă gravă

90 - 100%

100% pierdută

Gradul I

Paralizii cerebrale atone

Formele uşoare - hipotonie la nivelul membrelor inferioare cu ROT vii, fără crize comiţiale şi cu dezvoltare psihică normală.

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

nu se încadrează în grad de invaliditate

Formele medii - hipotonie moderată bilaterală cu ambulaţie păstrată; ± tulburări de vorbire (dizartrie, bradilalie); ± tulburări de vedere - strabism, nistagmus, atrofie optică; ± crize de epilepsie foarte rare (una - două pe an)

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Formele severe - ambulaţie posibilă cu ajutor ± retard mental uşor ± tulburări de vorbire de aspect disfazic; ± crize de epilepsie controlate prin tratament anticonvulsivant

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Formele grave - imposibilitatea mişcării sau mişcări reduse; ± retard psihic important; ± crize de epilepsie frecvente sub tratament anticonvulsivant

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Paralizii cerebrale mixte

- asociază deficite motorii + s. extrapiramidale în diferite grade de severitate + s. cerebelos (ataxie)

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Formele cu sechele neurologice definitive care prezintă în plus tulburări psihice incompatibile cu desfăşurarea unei activităţi profesionale normale sau cu integrarea socială a bolnavului

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 3:BOALA VASCULARĂ CEREBRALĂ
(1)_
1.AIT carotidian
2.AIT vertebrobazilar
(2)_
1.AIT carotidian - se stabileşte prin semne clinice: deficite motorii focale, tulburări de limbaj, de vorbire, tulburări de vedere (cecitate monoculară, amauroză tranzitorie, hemianopsie), care se remit complet fără să lase sechele şi care nu se însoţesc de leziuni noi pe un examen IRM cerebral; adesea au tendinţa la repetabilitate. Este o urgenţă medicală, deoarece într-o proporţie mare preced instalarea unui infarct cerebral definitiv. Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza documentelor medicale ce atestă un AIT, dar există certitudinea factorilor predispozanţi, favorizanţi, determinanţi (HTA, diabet zaharat, modificări de ateroscleroză la examenul FO, modificări la examenul eco-Doppler al arterelor cervico-cerebrale; este necesar şi un examen IRM cerebral pentru depistarea eventualelor infarcte cerebrale silenţioase şi/sau unor leziuni abiotrofice cerebrale), ± ecocardiografie (transtoracică ± transesofagiană). În cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervenţional: angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial.
2.AIT vertebrobazilar
Diagnosticul clinic se pune pe baza documentelor medicale care atestă existenţa unuia sau mai multor episoade de boală, fiecare dintre ele cu o durată de la câteva minute până la câteva ore, cu tendinţă la repetabilitate. Se manifestă prin deficite motorii: hemipareze, parapareze, drop-attack-uri, sindroame cerebeloase, tulburări obiective de sensibilitate, ataxii non-cerebeloase, sindroame vestibulare obiective, hemianopsii, cecitate tranzitorie, amnezie globală tranzitorie, dezorientare vizuo-spaţială, sindroame confuzionale, sindroame de nervi cranieni în diverse combinaţii; tulburări de vorbire.
Examenele paraclinice necesare: IRM cerebrală, examen FO, examen eco-Doppler pe arterele cervico-cerebrale, în particular pe arterele vertebrale şi pe trunchiul bazilar şi ramurile sale (examen Doppler transcranian), EKG, EEG, ± ecocardiografie (transtoracică ± transesofagiană), examen de laborator (pentru stabilirea stigmatelor organice). În cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervenţional: angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Stabilit conform datelor clinice şi paraclinice enunţate în text şi care relevă un singur AIT neverificat prin examene paraclinice şi de cele mai multe ori anamnestic

Deficienţă uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

AIT- uri repetate verificate clinic şi paraclinic

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

AIT-uri repetate verificate clinic şi paraclinic - ca manifestare a aterosclerozei aa. cervico-cerebrale stenozante sau nu, a altei patologii de perete arterial, a unor embolii cardiace, mai ales în prezenţa unor factori de risc vascular ca: HTA, dislipidemie, obezitate, fumat, sindrom metabolic, diabet zaharat etc. şi factori favorizanţi care pot agrava simptomatologia clinică

Deficienţă accentuată

70-89%

In totalitate pierdută

Gradul II

SECŢIUNEA 4:ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CONSTITUIT (INFARCTUL CEREBRAL)
Diagnosticul clinic: AIC se manifestă prin deficite motorii de diverse forme, hemipareze, hemiplegii, parapareze, tulburări obiective de sensibilitate primară şi/sau integrativă, ataxii, hemianopsii sau alte tulburări de vedere, manifestări din partea nervilor cranieni, tulburări de limbaj (sindroame afazice), de vorbire, tulburări de scris, de citit, de calcul, alterarea stării de conştientă până la stadiul de comă.
Investigaţii paraclinice: confirmarea leziunii trebuie făcută obligatoriu în urgenţă, conform ghidurilor de practică medicală printr-un examen imagistic cerebral: CT sau preferabil IRM (în diferitele sale variante structurale şi/sau funcţionale, cel puţin în stadiul acut).
Alte investigaţii paraclinice: eco-Doppler vase cervico-cerebrale extra şi transcranian, EKG, examen FO, examen ORL; în cazul suspiciunii de stenoză arterială care ar necesita tratament intervenţional, se recomandă angiografie cerebrală cu contrast intra-arterial.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcţional

Incapacitate adaptativă

Capacitatea de muncă

Grad de invaliditate

Entităţi nosologice cu evoluţie favorabilă spre remisiune, de regulă totală, sau cu sechele minime (de ex. sindrom piramidal)

Deficienţă uşoară

20-49%

Păstrată

nu se încadrează în grad de invaliditate

AIC cu sechele fruste - hemipareze crurale sau brahiale, discrete semne din partea nervilor cranieni, de postură

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

AIC cu sechele definitive, importante, de exemplu: hemipareze, pareze de nervi cranieni, tulburări de limbaj (afazie senzitivă sau motorie), alexii, dislexii, acalculie, tulburări cognitive, tulburări de sensibilitate de tip talamic, disociaţie de tip sirigomielic, tulburări de sensibilitate profundă, ± tulburări psihice

Deficienţă accentuată

70-89%

în totalitate pierdută

Gradul II

AIC cu sechele grave definitive şi ireversibile de tip motor (hemiplegii, tetraplegii, tetrapareze), tulburări de limbaj (afazie mixtă), hemianopsie, ataxie importantă, tulburări severe de sensibilitate (mai ales proprioceptivă), tulburări de integrare vizuo-spaţială, tulburări cognitive, demenţă, tulburări sfincteriene, A tulburări psihice care necesită nursing

Deficienţă gravă

90-100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 5:HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
Diagnosticul clinic se pune pe baza următoarelor elemente: cefalee intensă, semne meningeale intens pozitive, fotofobie, vărsături, uneori afectări din partea nervilor cranieni, în special perechea a III-a, a Vi-a, toată această simptomatologie putând uneori evolua spre stare de comă. Cauza cea mai frecventă o reprezintă anevrismele sau malformaţiile arterio-venoase intracraniene rupte.
Examinări paraclinice: Prima investigaţie de urgenţă este examenul CT cerebral, care evidenţiază prezenţa sângelui (hiperdens) în spaţiul subarahnoidian; dacă examenul CT nu evidenţiază modificări patologice, nu se poate infirma suspiciunea de HSA, şi doar în această situaţie se va face examenul LCR (xantocrom), după ce în prealabil s-a făcut examen de FO; opţional: IRM, EEG, examen oftalmologie; dacă starea de conştientă a bolnavului este păstrată, se face în primele zile de la debut angiografie cerebrală de 4 vase cu contrast prin cateterism arterial (pentru depistarea malformaţilor cerebrale eventuale), probe biologice (glicemic, sodiu, uree, creatinină - în ser) ce pot orienta spre etiologia şi complicaţiile bolii. Evoluţia poate fi favorabilă cu remisiunea semnelor clinice şi paraclinice după aproximativ 3 săptămâni-1 lună. Dacă hemoragia nu a fost determinată de ruperea unei malformaţii vasculare, sau între timp s-a făcut tratamentul de excludere a acesteia (chirurgical sau endovascular) prognosticul este favorabil. Dacă evoluţia este prelungită peste această perioadă şi în plus apar complicaţii cu stare comatoasă, semne de focar şi/sau depistarea de malformaţii cerebrale vasculare, prognosticul este rezervat.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

HSA - formele cu evoluţie favorabilă şi sechele minime: cefalee, vertij, astenie fizică, ± tulburări psihice minime

Deficienţă uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

HSA - formele cu evoluţie prelungită mai mult de 1 lună, cu etiologie bine determinată ce ar predispune la repetarea episodului acut (HTA std. II/III, malformaţii vasculare cerebrale, colagenoze, diabet zaharat)

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

HSA - forme cu evoluţie gravă şi prelungită cu persistenţa de sechele chiar minime (sindrom piramidal, sindrom cerebelos, afectare de nervi cranieni) cu posibilitate mare de repetare a sângerării în cazurile în care etiologia este certă (malformaţie vasculară cerebrală, colagenoze, boala moya-moya), diagnosticate cu certitudine CT/RMN. angiografie

Deficienţă accentuată

70-89%

în totalitate pierdută

Gradul II

* HSA nu evoluează cu sechele ireversibile grav invalidante care să necesite supraveghere şi îngrijire permanentă din partea altei persoane, deci. gradul I de invaliditate.
SECŢIUNEA 6:HEMORAGIA CEREBRALĂ INTRAPARENCHIMATOASĂ
Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza unor manifestări specifice: debut brusc, adesea în stare de sănătate aparentă la un bolnav cu antecedente de boală hipertensivă, diabet zaharat, colagenoze, malformaţii vasculare cerebrale cunoscute sau nu, obezitate şi alţi factori predispozanţi sau favorizanţi (consum cronic de alcool etc.). Debutul este caracterizat de cefalee uneori foarte puternică şi stare de comă cu respiraţie stertoroasă şi semne de focar (hemiplegii, suferinţă de trunchi cerebral, paralizii ale nervilor cranieni, frecvent perechile III-VI), febră înaltă, tulburări neurovegetative severe, hipertensiune arterială, bradicardie.
Examene paraclinice: obligatoriu în urgenţă la internare se va face CT cerebrală/sau IRM cerebrală; numai dacă acestea nu sunt posibile, se face examen LCR (hemoragie) şi examen EKG.
Hemoragiile cerebrale cu inundaţie ventriculară evoluează de regulă grav, conducând aproape întotdeauna la exitus. Sunt însă multe situaţii de efracţie a sângelui în sistemul ventricular cu evoluţie favorabilă, prin evacuare spontană a sângelui, atâta timp cât nu blochează căile de drenaj al LCR, situaţie care se complică cu hidrocefalie hipertensivă acută/subacută şi creşterea mortalităţii dacă nu se poate interveni chirurgical pentru drenaj ventricular extern.
In cazul hemoragiilor intraparenchimatoase, evoluţia poate fi favorabilă în funcţie de focarul hemoragie, mergând spre remisiunea parţială a semnelor clinice, de regulă existând sechele invalidante definitive.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcţional

Incapacitate adaptativă

Capacitatea de muncă

Grad de Invaliditate

HC - cazurile în care diagnosticul a fost de certitudine (CT sau RMN, examen LCR), iar evoluţia a fost favorabilă cu sechele minime neurologice (cazuri rare)

Deficienţă uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate)

HC - cazurile cu diagnosticul clinic de certitudine, etiologic bine precizată, cu sechele minime, care se apreciază la circa 6 luni de la debut şi pot să fie: tulburări de coordonare, tulburări din partea nervilor cranieni (perechile II, III, IV, VI, VII), tulburări motorii fruste, tulburări minime de limbaj; se va ţine seama şi de gravitatea factorilor etiologici (HTA, diabet zaharat, malformaţii vasculare, colagenoze), precum şi de alţi factori predispozanţi/favorizanţi.

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

HC - formele cu diagnostic clinic şi paraclinic de certitudine şi care prezintă sechele invalidante, rareori reversibile, ca: hemipareze, hemianopsie, ataxie importantă, pareze sau paralizii de nervi cranieni, tulburări de limbaj şi de vorbire, de scris, de citit, de calcul, tulburări cognitive, tulburări de sensibilitate de aspect talamic, disociaţie siringomielică, tulburări de sensibilitate profundă, ± tulburări psihice.

Deficienţă accentuată

70-89%

In totalitate pierdută

Gradul II

HC - formele cu diagnostic clinic şi paraclinic de certitudine cu evoluţie şi prognostic nefavorabil, cu sechele invalidante definitive: hemiplegii, hemianopsie, ataxie importanta, tulburări severe de sensibilitate (mai ales proprioceptivă), tulburări de integrare vizuo-spaţială, paralizii de nervi cranieni, tulburări grave de limbaj de tip afazie mixtă, tulburări de scris, de calcul, citire. apraxii, agnozii, tulburări cognitive severe până la demenţă şi tulburări psihice grave.

Deficienţă gravă

90-100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 7:ACCIDENTUL VASCULAR ISCHEMIC EMBOLIC
Din punct de vedere etiologic, presupune existenţa unei afecţiuni de bază emboligene: afecţiuni cardiace (fibrilaţie atrială, valvulopatii, risc emboligen post intervenţii chirurgicale pe cord deschis, în special în cazul implantului de proteză valvulară metalică), intervenţii chirurgicale în micul bazin etc.
Clinic, se manifestă prin deficite motorii de aspect hemipareză, monopareză, deficite de partea nervilor cranieni, tulburări de vorbire, tulburări de coordonare şi echilibru (v. mai sus INFARCTUL CEREBRAL).
Examenele paraclinice - trebuie să cuprindă obligatoriu analize de laborator, EKG, EEG, examen oftalmologie, ecografic cardiacă, examen CT cerebral, eventual angiografie cardiacă şi a vaselor.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcţional

Incapacitate adaptativă

Capacitatea de muncă

Grad de invaliditate

AVC embolie remis în totalitate clinic şi cu sechele minore: frust sindrom piramidal, tulburări de echilibru, sau/şi tulburări ale CV minore; compensare cardiovasculară

Deficienţă uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

AVC embolie la care se constată existenţa unor sechele ce permit manualitate şi locomoţie cvasinormale sau cu sechele minime din partea nervilor cranieni, sindrom vestibular central, fără ataxie importantă, tulburări ale CV, dizartrie, fruste sindroame cerebeloase

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

AVC embolie în care sechelele sunt importante, generând deficite motorii (monopareze, hemipareze), sechele din partea nervilor cranieni, hemianopsii, sindrom cerebelos, sindrom vestibular, tulburări de sensibilitate profundă, ± tulburări psihice. La tabloul neurologic se asociază şi tulburări generale ale afecţiunilor cu risc emboligen.

Deficienţă accentuată

70-89%

In totalitate pierdută

Gradul II

AVC embolie cu evoluţie şi prognostic nefavorabile, cu sechele definitive: hemiplegii, pareze/paralizii de nervi cranieni, tulburări grave de limbaj de tip afazie mixtă, tulburări de scris, de citit, calcul, ataxie importantă, apraxii, agnozii, ± tulburări psihice grave.

Deficienţă gravă

90-100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 8:EPILEPSIILE
Epilepsia constituie o stare anormală a creierului, care se manifestă prin tulburări neuropsihice ce apar sub formă de paroxisme cu caracter recurent. Conţinutul clinic al crizelor variază în raport cu valoarea funcţională a diverselor zone cerebrale cuprinse de paroxismul epileptic, el putând îmbrăca o gamă largă de manifestări: motorii, senzitive, senzoriale, vegetative sau psihice, care pot apărea izolat sau în diferite combinaţii.
Clasificarea epilepsiilor este şi în prezent o problemă deosebit de controversată; marea dificultate a clasificării diferitelor forme de epilepsie este determinată, printre altele, de numărul mare de fenomene cu caracter polimorf interesând sfera mentală şi neurovegetativă. Una dintre clasificările acceptate de către Liga Internaţională contra epilepsiei şi, la noi, de către Ministerul Sănătăţii împarte, în mare, crizele de epilepsie astfel:
1.crize de epilepsie focală;
2.crize parţiale cu simptomatologie complexă;
3.crize de epilepsie generalizată;
4.crize de epilepsie hemigeneralizate;
5.crize de epilepsie de formă particulară (greu de clasificat);
6.stările de rău epileptic.
Diagnosticul clinic este susţinut pe anamneză, făcută atât bolnavului, cât şi aparţinătorilor, care confirmă stările paroxistice de pierdere a conştientei, durata lor, tipul de criză, aspectul, frecvenţa, manifestările postcritice şi existenţa unor tulburări psihice; este susţinut, de asemenea, de biletele de ieşire din serviciul de neuropsihiatrie care reprezintă de fapt în expertiză documentul clinic de confirmare clinică a bolii; se vor lua în considerare antecedentele heredocolaterale, antecedentele patologice personale, ca şi istoricul bolii.
Investigaţii paraclinice: EEG, simplu şi cu activare (hiperpnee, SLI ± activări farmacologice, cu mare prudenţă în servicii specializate), video-EEG (când EEG standard nu este relevant) CT sau IRM cerebrală (este de preferat examenului CT, dacă se poate face de primă intenţie, raportul cost/beneficiu diagnostic fiind net mai mare).
În aprecierea IA şi respectiv a capacităţii de muncă este necesar de stabilit cu certitudine diagnosticul clinic, tipul de criză, frecvenţa crizelor sub tratament anticonvulsivant, durata crizelor, manifestările post-critice, intensitatea tulburărilor psihice. După o evoluţie de ani de zile, sunt numeroase cazurile în care, deşi frecvenţa crizelor este medie, gradul tulburărilor psihice intercritice poate fi de intensitate accentuată, situaţie în care deficienţa funcţională globală poate fi accentuată.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcţional

Incapacitate adaptativă

Capacitatea de muncă

Grad de invaliditate

Formele de epilepsie cu evoluţie favorabilă sub tratament anticonvulsivant în care frecvenţa crizelor este rară (1 criză la 2-3 luni), se vor face recomandări riguroase privind regimul de viaţă, locul de muncă corespunzător contraindicaţilor medicale specifice (siguranţa circulaţiei, surse de apă şi de foc, agregate în mişcare, înălţime etc.)

Deficienţă uşoară

20-49%

Păstrată

nu se încadrează în grad de invaliditate

Formele de epilepsie ce prezintă crize generalizate, convulsive sau akinetice, cu frecvenţa de 1-2 crize/lună, sau 1-2 crize parţiale/săptămână sub tratament anticonvulsivant şi/sau prezenţa unor tulburări psihice intercritice specifice de intensitate medie

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

Formele de epilepsie ce prezintă crize generalizate convulsive cel puţin 2-3/lună, sau crize parţiale > 2/3 săptămână sub tratament anticonvulsivant şi sunt prezente manifestări psihice specifice intercritic cu intensitate accentuată

Deficienţă accentuată

70-89%

în totalitate pierdută

Gradul II

Formele de epilepsie în care crizele generalizate şi/sau parţiale sunt frecvente, cu stări postcritice prelungite, sau stări subintrante frecvente ce necesită perioade mari de spitalizare şi supraveghere în special din cauza tulburărilor psihice grave (diagnosticate de serviciul de psihiatrie), care pun în pericol viaţa bolnavului sau a anturajului. Astfel de cazuri sunt rare; ele denotă, în special, un tratament inadecvat, consum cronic de alcool

Deficienţă gravă

90-100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 9:AFECŢIUNILE GANGLIONILOR BAZALI ŞI ALE SISTEMELOR MOTORII DIN SNC
(1)Principalele afecţiuni incluse în această categorie sunt:
I.Boala Parkinson şi sindroamele parkinsoniene
II.Coreea acută Sydenham
III.Coreea cronică Hungtington
IV.Alte sindroame coreice: congenitale, metabolic - endocrine, toxice, vasculare, traumatice şi degenerative
V.Boala Wilson (Degenerescenta hepatolenticulară)
VI.Balismul (hemibalism, monobalism, bibalism)
VII.Distonii primare (cele mai multe sunt boli genetice neurochimice) şi secundare (postAVC, post-traumatice, postencefalitice, în boli metabolice genetice, în boli prionice, medicamentoase ş.a)
a)Distonii generalizate şi semigeneralizate (ex. spasmul de torsiune, camptocormia ş.a.)
b)Distonii focale şi segmentare:
i)craniene: blefarospasm, paraspasm facial, hemispasm facial distonic, sindromul Meige, strabism distonic, distonia limbii ş.a.
ii)cervicale: distonii cervicale (torticolis spasmodic, laterocolis, retrocolis, antecolis), tremor distonic al capului, disfonia distonică, distonia muzicienilor care cântă la instrumente de suflat etc.
iii)ale membrelor: crampa scriitorului, crampa muzicianului, tremor distonic al membrelor superioare, distonia piciorului ş.a.
VIII.Anomalii motorii produse de medicamente
IX.Alte boli mai rare
(2)_
Boala Parkinson este a doua boală neurodegenerativă ca frecvenţă, după boala Alzheimer. Ca regulă generală, vârsta de debut a bolii este între 40 şi 70 de ani, cu un vârf în decada a 6 - a de vârstă, având o prevalentă de circa 1% la vârsta de 65 de ani şi de 3,5% la 85 de ani. Boala Parkinson este o afecţiune multilezională a sistemului nervos central, care afectează mai multe structuri din trunchiul cerebral, bulbii olfactivi şi sistemul nervos vegetativ periferic foarte precoce, înainte de apariţia manifestărilor motorii, iar tardiv - substanţa neagră din mezencefal, diencefalul, sistemul limbic şi neocortexul. Clinic, se manifestă prin tulburări motorii (cauzate de deficitul dopaminergic, dar şi non - dopaminergic) şi non - motorii (vegetative, senzitive, afective, cognitive - până la demenţă, psihotice, tulburări de control impulsiv, tulburări de miros, tulburări de somn).
Semnele clinice majore ale parkinsonismului motor sunt:
- tremorul de repaus cu o frecvenţă de 4 - 7 cicli/s;
- hipokinezia, definită ca o dificultate în iniţierea actelor motorii, mai evidentă atunci când este necesară trecerea de la un anumit tip de mişcare la altul (care adesea nu se poate face decât după o perioadă de blocaj motor) şi care determină un aspect global de "sărăcire" a complexităţii comportamentului motor; forma extremă a hipokineziei este akinezia;
- bradikinezia, definită ca o scădere a vitezei de realizare a mişcărilor (lentoare); deoarece diferenţierea clinică a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat, ele reprezentând caracteristici ale actului motor care se întrepătrund în mare măsură; în practica clinică se foloseşte adesea doar termenul de bradikinezie, cu sens mai larg (care include de fapt şi caracteristicile hipokineziei - vezi scala UPDRS);
- rigiditatea musculară caracteristică parkinsonismului, cu fenomenul de roată dinţată;
- postura în flexie şi mersul cu paşi mici, cu viteză variabilă, uneori cu fenomene de "freezing" şi căderi frecvente.
Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism (facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea mişcărilor automate, postura caracteristică a mâinii ş. a.) sunt sugestive pentru diagnostic, în particular în formele clinice de debut, dar numai dacă se asociază unuia sau mai multor semne majore.
Parkinsonismul se caracterizează clinic prin orice combinaţie între tremor de repaus (cu frecvenţa de 4 - 7 cicli/s.), bradi/hipokinezie, rigiditate musculară, posturi în flexie şi fenomene de blocaj motor ("freezing").
Convenţional, categoriile de boli în care apare parkinsonismul se pot clasifica în:
Boala Parkinson primară;
Sindroame Parkinson - plus (parkinsonism atipic):
- paralizia supranucleară progresivă;
- atrofia multisistemică;
sindromul Shy - Drager;
degenerescenta strio - nigrică;
atrofia olivo - ponto - cerebeloasă;
- boala difuză cu corp Lewy;
- degenerescentă corticobazală.
Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (în care acest sindrom nu este trăsătură clinică primară):
- demenţa frontotemporală cu parkinsonism;
- sindromul "overlap" Alzheimer - Parkinson;
- sindromul Parkinson - SLA - demenţă Guam;
- SLA asociată cu parkinsonism şi demenţă (taupatie, diferită de complexul Guam);
- boala Huntington - varianta rigidă;
- boala Hallervorden - Spatz.
Parkinsonism secundar (consecinţă a unei leziuni cerebrale dobândite):
Toxic:
- MPTP (metil - 4 - fenil - tetrahidropirinina);
- mangan;
- monoxid de carbon. Indus medicamentos:
- neuroleptic;
- metoclopramid, proclorperazină;
- rezerpină;
- valproat;
- blocanţi ai canalelor de calciu non - dihidropiridinici.
Vascular:
- lacune multiple în ganglionii bazali;
- boala Binswanger;
- hidrocefalii;
- traumatisme cranio-cerebrale;
- tumori;
- degenerescenta cronică hepatocerebrală;
- boala Wilson.
Boli infecţioase:
- parkinsonismul postencefalitic;
- boala Creutzfeldt - Jakob;
- infecţia HIV/SIDA.
Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, Societatea de Neurologie din România recomandă criteriile UK Parkinson's Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria, unanim acceptate în prezent pe plan internaţional:
Criterii de confirmare:
- bradikinezie (obligatoriu) şi cel puţin unul dintre:
- Rigiditate musculară
- Tremor cu frecvenţă de 4 - 6 Hz
- Instabilitate posturală (necauzată de o disfuncţie primară vizuală, vestibulară cerebeloasă sau proprioceptivă).
Criterii de susţinere:
(cel puţin 3, pentru BP definită):
- debut unilateral;
- tremor de repaus;
- evoluţie progresivă;
- asimetrie persistentă (mai accentuat pe partea de debut);
- răspuns excelent la 1 - DOPA;
- coree severă indusă de 1 - DOPA;
- responsivitate la 1 - DOPA cel puţin 5 ani;
- evoluţie clinică >/= 10 ani.
Criterii de excludere:
- AVC repetate cu sindrom parkinsonian treptat evolutiv;
- istoric de TCC repetate;
- istoric definit de encefalită;
- crize oculogire;
- tratament neuroleptic la debutul simptomelor;
- remisiune susţinută;
- simptome strict unilaterale după 3 ani;
- paralizie supranucleară a privirii;
- semne cerebeloase;
- afectare vegetativă severă precoce;
- demenţă severă precoce cu tulburări de limbaj, memorie şi de praxie;
- semn Babinski;
- CT: tumoră cerebrală/hidrocefalie comunicantă;
- răspuns negativ la doze mari de levodopa;
(dacă se exclude un sindrom de malabsorbţie);
- expunere la MPTP.
Examene paraclinice: IRM sau CT nu aduc informaţii importante directe pentru diagnosticul de boală Parkinson (dar sunt obligatorii, de preferat direct IRM pentru excluderea altor sindroame parkinsoniene care au semne imagistice specifice, precum atrofia multisistemică, bolile vasculare cerebrale, hidrocefaliile, tumorile ş.a.); examenul IRM cerebral este obligatoriu pentru intervenţiile terapeutice prin stereotaxie. Examenul SPECT de tip DaT - scan aduce informaţii patognomonice tipice pentru boala Parkinson şi se poate face opţional (fiind şi costisitor şi greu accesibil deocamdată) atunci când diagnosticul diferenţial este incert.
- Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale şi în primul rând a dopaminei se reflectă prin modificarea metaboliţilor acestora în LCR şi urină.
- EMG - decelează caracteristicile fiziologice ale tremorului (descărcări ritmice de 4 - 7 cicli/secundă).
Afecţiunile ganglionilor bazali şi ale sistemelor motorii din SNC

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Formele clinice la debut:

Semne puţin evocatoare: dureri nesistematizate, oboseală rapidă, reducerea activităţii, tulburări vegetative, frecvent cu tremor cu caracter localizat la membrul superior (hemi - sindromul parkinsonian); hipertonie discretă, lipsa balansului membrelor de aceeaşi parte, prezenţa semnului Noica +/- tremor discret evidenţiat EMG

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Forme clinice în care predomină tremorul sau cele akineto - hipertone - la care simptomatologia subiectivă şi modificările obiective clinice sunt cu caracter permanent, parţial influenţate de terapia medicamentoasă şi la care se adaugă întregul cortegiu de simptome însoţitoare: tulburări vegetative, tulburări de vorbire, tulburări psihice

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Formele clinice cu evoluţie îndelungată - care duc la imobilizarea bolnavului - se însoţesc de tulburări psihice grave şi tulburări de vorbire, deficienţe de deglutiţie şi respiraţie permanente (rezistente la diverse variante terapeutice)

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Sindromul parkinsonian postencefalitic - sechelă majoră a encefalitei epidemice Von Economo (istoric) sau a altor forme sporadice, rare, de encefalită.

Semiologia parkinsoniană se instalează după o perioadă de timp ce variază de la câteva săptămâni la câţiva ani. Clinic - debutul în jurul vârstei de 40 de ani, tremorul este mai puţin constant, de regulă mixt (de repaus şi de acţiune); prezenţa manifestărilor oculare sub formă de crize oculogire; paralizia convergenţei, tulburări ale vigilenţei (inversarea ritmului somn - veghe); tulburări psihice; tulburări vegetative. Caracteristic - după o instalare relativ rapidă, evoluţia ulterioară este lentă

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Sindromul parkinsonian postmedicamentos şi toxic - intoxicaţii (cu oxid de carbon şi mangan). Este rezultatul introducerii neurolepticelor de primă generaţie în terapia psihiatrică sau rezultatul expunerii la toxicele menţionate.

Principalele manifestări sunt rigiditatea (akinezia) ± hiperkinezii intricate (facio - buco - linguale); torticolis, spasme de torsiune. Dispar de regulă după o perioadă scurtă de la oprirea medicaţiei. În multe situaţii, chiar după întreruperea definitivă, persistă cronic sindromul de diskinezie/distonie tardivă (dificil de tratat; ameliorări cu injecţii cu toxina botulinică şi utilizarea unor neuroleptice atipice + clonazepam). Sindroamele parkinsoniene de etiologie vasculară şi traumatică vor fi tratate la capitolele respective

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Coreea acută (coreea Sydenham sau coreea minor). Reprezintă o manifestare cerebrală neostriată a reumatismului articular acut, având o patogenie inflamator alergică post streptococică.

Clinic - debut frecvent la 6 - 15 ani cu trei simptome cardinale:

- hiperkinezie;

- hipotonie;

- labilitate emoţională. Fenomenele sunt exagerate de activităţi psihice, fizice, emoţii, diminuate în repaus şi dispar în somn. Evoluţia este favorabilă; se vindecă spontan şi de preferat cu tratament specific în 4 - 6 săptămâni (pentru formele severe - 1 an)

În afara perioadei de stare.

Nu generează incapacitate de muncă.

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Coreea cronică (Hungtington)

Coreea cronică progresivă ereditară autosomal dominantă este însoţită de tulburări psihice care evoluează spre demenţă. Forme cu debut de regulă între 30 - 35 ani, cu modificări psihice de la iritabilitate până la crize de violenţă, tulburări de atenţie, de memorie şi tulburări psihice de intensitate medie

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Forme cu mişcări coreice cu caracter atetozic şi distonic, care se accentuează la nivelul trunchiului, gâtului, când apar grimase ale feţei ce duc la tulburări de vorbire şi deglutiţie, când tulburările psihice devin marcate (de la deliruri paranoice până la demenţă lent progresivă)

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Formele cu evoluţie progresivă ce conduc la tulburări de mers - mers cu sprijin, rigiditate, akinezie duc în final la caşexie prin tulburări de deglutiţie accentuate de mişcările hiperkinetice. Se adaugă deteriorare cognitivă gravă - demenţă

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Degenerescentă hepatolenticulară (Boala Wilson)

- afecţiune metabolică determinată genetic şi caracterizată prin acumularea cuprului în S.N.C., ficat, cornee, rinichi, cord, pancreas. Astăzi se recunoaşte o singură entitate anatomoclinică şi genetică bine identificată (legată de anomalii ale genei pentru o ATP - aza cuplată la pompa membranară care evacuează cuprul hepatocitar către căile biliare, gena ce se află pe braţul lung al cromozomului 13):

- debut de regulă între 7 - 15 ani, dar se poate şi la vârste mai înaintate, dominată de rigiditate extrapiramidală, tremor wilsonian cu aspect de "recul", facies hipomimic, bradikinezie, puerilism, degradare intelectuală progresivă.

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Formele cu tulburări de mers, de manipulaţie şi tulburări psihice de intensitate medie.

Formele cu tulburări de mers şi de manipulaţie severe, tulburări de vorbire şi tulburări psihice accentuate.

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Formele cu tulburări de mers şi de manipulaţie ce fac imposibilă deplasarea şi autoservirea bolnavului, cu tulburări de vorbire şi tulburări psihice grave, cu pierderea discernământului.

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SECŢIUNEA 10:BOLILE INFLAMATORII CRONICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
(1)Entităţi clinice:
1.Scleroza multiplă (termeni încă acceptaţi, dar nerecomandaţi de nomenclatura internaţională ştiinţifică: scleroza în plăci, leuconevraxita). Variante foarte rare: forma malignă acută Marburg, forma cu leziuni concentrice Balo. Nu este doar o boală demielinizantă, ci este o boală inflamatorie cronică difuză a SNC, care afectează atât substanţa albă cu leziuni focale, cât şi substanţa albă aparent normală, precum şi substanţa cenuşie, având două tipuri de leziuni coexistente încă de la debutul subclinic: degenerescenta axonală ireversibilă (responsabilă de invalidarea clinică ireversibilă) şi demielinizările focale care se pot vindeca (de obicei cu defect) şi spontan şi care sunt corespondente în plan clinic episoadelor de recădere (puseelor).
Forme clinice:
- forma recurent remisivă;
- forma primar progresivă;
- forma secundar progresivă;
- forma progresivă cu recăderi.
2.Neuromielita optică (NMO, Boala Devie) - este o boală independentă de scleroza multiplă, de care a fost separată odată cu identificarea modificărilor imunologice care o caracterizează, respectiv prezenţa anticorpilor anti-aquaporina 4 de la nivelul astrocitelor.
3.Encefalomielita acută diseminată - este o boală acută inflamator-demielinizantă cu focare multiple, determinată, de obicei, de prezenţa la distanţă a unui focar infecţios în organism, sau după o vaccinare la persoane cu o reactivitate imunitară de tip hiperergic. Cel mai adesea apare la copii de vârstă mai mare, dar poate apărea şi la adulţii tineri. De regulă are o evoluţie monofazică, dar nu rareori se poate manifesta şi prin episoade clinice repetate, ridicând probleme de diagnostic diferenţial cu scleroză multiplă (mai ales la copii).
(2)SCLEROZA MULTIPLĂ
Diagnosticul de scleroză multiplă se bazează pe asocierea de semne clinice şi paraclinice, întrucât nu există un singur semn clinic sau rezultat de investigaţie cu valoare patognomonică.
În prezent, în întreaga lume sunt acceptate şi folosite criteriile McDonald (revizuite în 2005):
Criteriile de diagnostic McDonald revizuite în 2005

Nr. crt.

Prezentare clinică

Date adiţionale necesare diagnosticului de scleroză multiplă

1.

> = 2 pusee; semne clinice obiective pentru > = leziuni

Niciuna

2.

> = 2 pusee; semne clinice obiective pentru 1 leziune

Diseminarea în spaţiu, demonstrată prin:

1. RM sau

2. > = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR pozitiv, sau

3. se aşteaptă alte pusee clinice cu alte localizări

3.

1 puseu; semne clinice obiective pentru > = 2 leziuni

Diseminarea în timp, demonstrată prin:

1. RM sau

2. Al doilea puseu

4.

1 puseu; semne clinice obiective pentru 1 leziune (prezentarea monosimptomatică; sd. izolat clinic)

Diseminarea în spaţiu, demonstrată prin:

1. RM sau

2. > = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR pozitiv şi

Diseminarea în timp, demonstrată prin:

1. RM sau

2. Al doilea puseu

5.

Progresie neurologică insidioasă sugestivă pentru SM

Progresie a bolii timp de 1 an (documentată retrospectiv sau prospectiv) şi 2 din următoarele:

a. RM pozitiv (9 leziuni T2 sau > = 4 leziuni T2 şi PEV modificate);

b. RM medular pozitiv (> = 2 leziuni focale);

c. LCR pozitiv

Criteriile revizuite Mc Donald pun accentul pe obiectivarea clinică a leziunilor şi oferă evidenţa diseminării în timp şi spaţiu. Criteriile utilizează examene paraclinice suportive, pentru a grăbi stabilirea diagnosticului şi pentru a elimina diagnostice fals - pozitive sau fals - negative. Ele pun accent asupra specificităţii şi mai puţin asupra sensibilităţii metodelor de diagnostic, precum şi asupra necesităţii de a elimina conceptul de "cea mai bună explicaţie pentru diagnostic pentru clinică". Totodată, ele "liberalizează" realizarea anumitor criterii paraclinice (IRM şi LCR), considerate anterior absolut necesare.
1.Manifestările clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroză multiplă pot fi grupate după cum urmează:
a)anomalii senzitive:
- parestezii, adesea sub formă de amorţeli;
- dureri;
- semnul Lhermitte.
b)anomalii motorii:
- deficit motor de tip piramidal;
- spasticitate;
- contracţii spastice (în flexie, în extensie).
c)anomalii vizuale:
- nevrită optică (pierderea monoculară a vederii, însoţită eventual de durere şi de scotom central).
d)anomalii cerebeloase:
- ataxie, incoordonare;
- tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural);
- dizartrie cerebeloasă.
e)anomalii ale funcţiilor trunchiului cerebral:
- diplopie;
- dizartrie, disfagie, disfonie;
- parestezii la nivelul feţei;
- pareză facială;
- oftalmoplegie internucleară;
- nevralgie trigeminală;
- vertij.
f)alte anomalii (mai rare la debutul bolii):
- crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe săptămâni pentru a avea semnificaţie de puseu SM);
- anomalii vezi cale;
- disfuncţii sexuale;
- tulburări cognitive.
2.Un atac (puseu, recădere) este definit ca o tulburare neurologică sugestivă pentru SM (relatare subiectivă sau observaţie obiectivă), cu durata de minimum 24 ore, în absenţa febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se consideră, prin convenţie, durata de 30 de zile ca interval minim de timp între două pusee diferite.
3.Modificările LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitoză moderată sub 50/mmc, discretă hiperproteinorahie, dar sub 0, 8 g/l, cantitate crescută de IgG cu un index mai mare de 0, 7 (faţă de cantităţile de IgG şi albumină din ser), distribuţie oligoclonală a IgG la electroforeză în gel de agaroză în LCR, nu şi în ser. Deşi sugestive în context clinic, aceste modificări nu sunt patognomonice pentru SM.
4.Măsurarea potenţialelor evocate, în special a celor vizuale, poate evidenţia o alungire semnificativă a anumitor unde bine definite. În SM, examinarea electrofiziologică arată creşterea latenţei undei P100 de partea ochiului afectat (valoare peste 120 msec), cu o uşoară scădere a amplitudinii acesteia, forma undei fiind relativ bine păstrată. Anomaliile PEV pot fi tranzitorii, în sensul că amplitudinea răspunsului poate reveni la normal odată cu recăpătarea vederii, însă modificarea latenţei undei este permanentă, ceea ce serveşte diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate în contextul sclerozei multiple.
5.Criteriile Barkhof de diagnostic prin IRM - sunt criterii cu valoare predictivă, ce se aplică pacienţilor care se prezintă pentru prima oară la neurolog, având sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM.
Întrunirea a 3 dintre următoarele 4 criterii are valoare predictivă pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic ("IRM pozitiv pentru SM"):
- o leziune cerebrală sau spinală Gd-captantă sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale şi/sau spinale, dacă nu există nicio leziune Gd-captantă;
- una sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale;
- una sau mai multe leziuni juxtacorticale;
- 3 sau mai multe leziuni periventriculare.
Notă: Leziunile spinale individuale pot contribui împreună cu leziunile individuale cerebrale la atingerea numărului de leziuni T2 cerute.
Criteriile RMN incluse în criteriile McDonald, sunt cele propuse de Barkhof, modificate de Tintore, pentru a evidenţia diseminarea în spaţiu şi timp.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Formele clinice cu evoluţie favorabilă în timp, cu simptomatologie subiectivă absentă sau minimă şi obiectiv cu: sindrom piramidal, ± sindrom vestibular sau sindrom cerebelos frust

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Formele clinice cu pusee rare, în perioada de remisiune cu tulburări motorii de intensitate medie (fruste hemipareze sau monopareze) la care se asociază tulburări de echilibru şi\sau de coordonare şi uneori tulburări vizuale de intensitate medie (scor EDSS < 3)

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Forme clinice cu evoluţie progresivă cu pusee acute repetate ce conduc la tulburări de mers accentuate (parapareze spastice şi\sau hemipareze spastice) la care se asociază tulburări de echilibru şi\sau de coordonare (sindrom cerebelo-vestibular), tulburări vizuale - frecvent diplopie, şi\sau modificări de câmp vizual, tulburări de sensibilitate, ± tulburări sfincteriene (scor EDSS = 3 - 6)

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Formele clinice cu evoluţie continuă fără remisiuni, care conduc în timp la imobilizarea bolnavului, făcându - l dependent (parţial sau permanent) de ajutorul altei persoane (scor EDSS > 6). Simptomatologia obiectivă indică prezenţa tuturor sindroamelor: sindrom piramidal (hemiplegie, parapareză/paraplegie ± asocierea cu monopareze brahiale, tetrapareză/tetraplegie); sindrom cerebelo-vestibular - evidenţiază tulburări de echilibru şi coordonare; tulburări de vizuale grave; tulburări de sensibilitate, tulburări sfincteriene (frecvent incontinenţă urinară)

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

gradul I

SECŢIUNEA 11:PATOLOGIA NEUROMUSCULARĂ ŞI EREDODEGENERATIVĂ
SECŢIUNEA 111:
SUBSECŢIUNEA 1:DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ (DMP)
DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP) - afecţiuni degenerative ale muşchiului striat condiţionate genetic, cu evoluţie lent progresivă şi etiopatogeneză incomplet stabilită. O clasificare a distrofiilor musculare progresive completă este aceea bazată pe date clinico - genetice şi pe date informaţionale din domeniul biochimiei, electrofiziologiei şi histopatologiei (clasificarea modificată a DMP după Waltore şi Gardnen - Medwin):
1.DMP cu transmitere genetică X - recesivă: forma severă (Duchenne); forma benignă (Becker - Kiene).
2.DMP cu transmitere genetică autosomal - recesivă: fenotip Duchenne forma centurilor.
3.DMP cu transmitere genetică autosomal dominantă: facio - scapulo - humerală; distală; oculară; oculofaringiană.
Simptomatologie clinică generală - simptomul care domină tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite în funcţie de forma clinico - genetică, dar, indiferent dacă debutul este distal sau proximal, generalizarea prin afectarea ulterioară a altor grupe musculare este constantă. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascată de adipozitatea mai mult sau mai puţin evidentă a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice şi nu există un paralelism între gradul amiotrofiei şi intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moleţilor în special, dar şi deltoidul, maseterii, musculatura limbii).
În cursul evoluţiei survin refracţii tendinoase care compromit funcţionalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminua progresiv până la abolire. Aceşti bolnavi nu prezintă tulburări de sensibilitate, în cursul evoluţiei se constată cardiomiopatie distrofică, aritmie, modificări EKG ale complexului ventricular, fără a se ajunge decât în mod excepţional la o insuficienţă cardiocirculatorie.
Simptomatologia pulmonară este expresia hipoventilaţiei permanente, iar infecţiile căilor respiratorii sunt foarte comune.
Testele paraclinice de diagnostic - diagnosticul de certitudine al DMP este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente esenţiale: enzimograma serică, biopsia musculară, EMG.
DISTROFIA MUSCULARĂ PROGRESIVĂ (DMP)

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

DMP - forme clinice la 1 - 2 ani de la debut, cu o simptomatologie subiectivă şi obiectivă centrată pe modificările generate de amiotrofiile musculare şi deficitul motor secundar de intensitate medie, ce duc la scăderea performanţelor de mers şi a ortostatismului prelungit

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdut ă

Gradul III

DMP - formele clinice cu evoluţie îndelungată, mai mult de 5 ani, care conduc la amiotrofii musculare accentuate şi respectiv un deficit accentuat, la care se adaugă cardiomiopatie distrofică, aritmii, tulburări respiratorii, expresia hipoventilaţiei pulmonare

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

DMP - formele clinice după o evoluţie îndelungată, care, prin deficitul motor instalat progresiv face imposibilă deplasarea bolnavului prin forţe proprii şi la care se adaugă tot cortegiul tulburărilor respiratorii, fonatorii, de deglutiţie etc. şi tulburări cardiovasculare

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SUBSECŢIUNEA 2:MIOTONIILE
(1)Miotoniile sunt un grup de afecţiuni determinate genetic, în patologia cărora este implicat un defect de membrană celulară; sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxării musculare după contractară voluntară, fenomenul diminuând progresiv, consecutiv repetării contracţiei voluntare (fenomenul de încălzire). Distribuţia miotoniei este mai evidentă distal la musculatura membrelor, la nivelul musculaturii mimicii şi la limbă. Celelalte grupe musculare sunt mai puţin interesate, miotonia rezumându-se la răspunsuri idiomusculare persistente. Se descriu două forme de miotonie:
1.Miotonia congenitală Thompson.
2.Distrofia miotonică Steinert.
(2)_
1.Miotonia congenitală Thompson
Miotonia congenitală Thompson sau miotonia hipertrofică congenitală; afecţiune rară cu debut precoce în copilărie, cu apariţia selectivă a fenomenului miotonie la flexorii degetelor, la nivelul muşchilor policelui, a musculaturii orbicularului pleoapelor, la care se asociază o hipertrofie musculară difuză la toate grupele musculare cu predominenţă la membrele inferioare, aspect întâlnit în 25% dintre cazuri, ce dă bolnavului un aspect de halterofil. Miotonia se accentuează la frig şi la începutul actului voluntar.
Examinări paraclinice
- EMG;
- microscopia optică.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Formele autozomal dominante cu simptomatologie subiectivă şi obiectivă limitată la câteva grupe musculare (limbă, orbicularul pleoapelor, musculatura distală a membrelor)

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

Formele recesive - simptomatologia este întotdeauna mai severă, generalizată cu tendinţă la agravare progresivă în timp, cu prinderea musculaturii flexoare dislale a membrelor şi musculatura masticatorie

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

 

Deficienţă accentuată

70-89%

In totalitate pierdută

Gradul II

2.DISTROFIA MIOTONICĂ STEINERT
Simptomatologie complexă care include, alături de simptome musculare, un sindrom endocrin (manifestat prin atrofie gonadică); sindrom miotonie; cataractă; surditate prin afectarea urechii interne şi tulburări psihice.
Examinări paraclinice:
- enzimograma serică;
- EMG;
- microscopia optică.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de Invaliditate

Formele clinice la debut care nu au încă amiotrofii musculare sau acestea sunt discrete; în care deficitul motor este mediu, simetric distal şi nu se însoţesc de complicaţii psihice şi cardiace sau acestea sunt de intensitate medie

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

Formele clinice care se însoţesc de amiotrofii musculare marcate - cu scăderea forţei musculare preferenţial pe musculatura facială, flexorii gâtului, musculatura antebraţului, a eminenţei tenare, pe muşchii interosoşi, loja anterioară a gambei - şi de complicaţii cardiace, endocrine, psihice, tulburări de vedere (cataractă)

Deficienţă accentuată

70-89%

în totalitate pierdută

Gradul II

Formele de distrofic miotonică evoluează progresiv, pe o perioadă de 10-15 ani. La manifestările clinice anterior descrise se adaugă deficit motor de centură pelviană sau/şi de centură scapulo-humerală, tulburări respiratorii, prin afectarea diafragmului, a muşchilor intercostali şi paravertebrali, tulburări de deglutiţie, tulburări grave cardiace (bloc atrio-ventricular, cardiomiopatie) şi tulburări de vedere (cataractă bilaterală), ce conduc la necesitatea supravegherii şi îngrijirii permanente din partea altei persoane

Deficienţă gravă

90-100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SUBSECŢIUNEA 3:MIASTENIA
Miastenia este o boală a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă şi deficit al musculaturii striate.
Simptomatologia - deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresivă a muşchiului care se contractă şi prin diminuarea progresivă a forţei musculare. Deficitul miastenic este mai accentuat în a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Boala evoluează în general în pusee, cu evoluţie din ce în ce mai severă, ajungând până la paralizia de muşchi respiratori. Simptomatologia bolii se ameliorează numai prin administrarea de anticolinesterazice.
Topografia deficitului miastenic:
1.tulburări oculare: strabism, diplopie, ptoza palpebrală, poate să apară imposibilitatea convergenţei;
2.tulburări de fonaţie: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentuează la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie;
3.tulburări de deglutiţie: se pot manifesta pentru solide, lichide şi, în cazurile mai grave, chiar şi pentru salivă;
4.tulburări de masticaţie: apar mai mult sau mai puţin precoce, pot merge până la deficit total şi se pot asocia cu căderea mandibulei;
5.atingerea musculaturii faciale: produce "faciesul miastenic" caracteristic;
6.afectarea musculaturii cefei şi a trunchiului produce o invalidare importantă - căderea capului, necesită menţinerea bărbiei cu mâna. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibilă sau se execută cu efort, interesarea membrelor inferioare se remarcă iniţial la urcatul şi coborâtul scărilor, iar ulterior chiar şi la mersul pe teren plat;
7.tulburările respiratorii, exprimate prin dispnee şi senzaţie de lipsă de aer, sunt obiectivate de reducerea capacităţii vitale.
Investigaţii paraclinice:
- scala de efort specifică miasteniei;
- testul cu neostigmina;
- EMG cu stimulare repetitivă;
- dozare de anticorpi anti-receptori colinergici nicotinici +/- dozare de anticorpi anti MuSK.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Formele de debut - simptomatologie săracă, diagnosticul este susţinut pe probele de provocare şi cu răspuns 100% la terapia medicamentoasă; se pot manifesta prin tulburări oculare (ptoza palpebrală parţială), tulburări de fonaţie. senzaţie de oboseală la masticaţie, oboseală musculară, mers pe distanţe relativ lungi, sau urcarea a 1-2 etaje

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

Formele eu tulburări oculare, de fonaţie, deglutiţie, masticaţie şi tulburări motorii cu caracter cvasipermanent cu răspuns ineficient la terapia medicamentoasă care generează tulburări funcţionale de intensitate accentuată

Deficienţă accentuată

70-89%

în totalitate pierdută

Gradul II

Formele ce se însoţesc de tulburări mari de deglutiţie, tulburări respiratorii ce necesită uneori respiraţie asistată, când deficitul motor este permanent şi rezistent la terapia medicamentoasă asociată, ducând la necesitatea supravegherii permanente din partea altei persoane

Deficienţă gravă

90-100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

Miozitele şi polimiozitele - vezi capitolul Colagenoze.
SUBSECŢIUNEA 4:AMIOTROFIA NEURALĂ CHARCOT-MARIE-TOOTH
Maladie cu transmitere ereditară. Debutul este insidios în copilărie sau adolescenţă, mai rar la vârstă adultă, cu apariţia progresivă de amiotrofii distale şi simetrice mai ales la membrele inferioare, de aspect polinevritic.
Tabloul clinic - atrofii musculare distale şi simetrice la membrele inferioare, generând aspectul de "picior de cocoş", şi în treimea inferioară a antebraţului, dând aspectul de atrofie în "mănuşă".
tulburări de sensibilitate:
- subiective: amorţeli sau furnicături în membre cu aspect polimorf;
- tulburări vegetative - hipersudoraţie, pseudosclerodermie;
- tulburări endocrine - insuficienţă gonadică, acromegalie.
Examene paraclinice
- examen anatomo - patologic;
- EMG.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

CMT în Formele clinice fruste cu manifestări clinice minime. Diagnosticul se pune de regulă pe examinările paraclinice (biopsia musculară)

Deficienţă uşoară

0 - 49%

Păstrată

nu se încadrează în grad de invaliditate

CMT în Formele superioare, când modificările predomină la membrele superioare (tulburări motorii + amiotrofii + tulburări de sensibilitate)

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

CMT în Forma generalizată cu atrofie globală a întregii musculaturi, cu mers dificil stepat, cu tulburări de sensibilitate tip polinevritic şi tulburări vegetative şi endocrine asociate.

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

CMT în Forma generalizată, cu atrofie globală a musculaturii care a condus în timp la imobilizarea permanentă bolnavului.

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SUBSECŢIUNEA 5:SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ (SLA)
Face parte din afecţiunile neuronului motor şi este definită clinic printr-un complex lezional având ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali şi periferici (fasciculaţii, amiotrofii distale, semne piramidale).
Criterii de diagnostic în SLA (conform Ghidului Federaţiei Societăţilor Europene de Neurologie adoptat şi de Societatea de Neurologie din România şi de Ministerul Sănătăţii din România): Diagnosticul SLA necesită prezenţa (criterii pozitive):
- semnelor de NMP (inclusiv caracteristicile EMG la nivelul musculaturii neafectate);
- semnelor de NMC;
- progresiei simptomelor şi a semnelor.
Diagnosticul SLA necesită absenţa (diagnostic prin excludere):
- semnelor senzitive;
- tulburărilor sfincteriene;
- tulburărilor vizuale;
- disfuncţiei autonome;
- disfuncţiei ganglionilor bazali;
- demenţei de tip Alzheimer;
- sindroamelor ce "mimează" SLA
Diagnosticul SLA este sprijinit de:
- fasciculaţii într-una sau mai multe regiuni;
- modificări neurogene la EMG;
- viteze de conducere nervoasă senzitive şi motorii normale;
- absenţa blocului de conducere.
În funcţie de predominanţa tablourilor clinice, se definesc următoarele variante de SLA: paralizia bulbară progresivă cu predominanţa fenomenelor bulbare; atrofia musculară progresivă cu predominanţa simptomelor de neuron motor periferic şi scleroza laterală primară cu predominanţa simptomelor de neuron motor central. Investigaţii paraclinice:
- E.M.G;
- microscopia optică;
- microscopia electronică.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

SLA - forma pseudopolineuropatică - formă relativ atipică, simptomatologia de neuroni motori periferici domină tabloul clinic, iar simptomatologia de tip piramidal este foarte discretă sau absentă

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

SLA - forma generalizată este una dintre cele mai frecvente, cu evoluţie lentă, cu predominanţa simptomelor de neuron motor central.

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

SLA - forma bulbară - forma cu evoluţie dramatică, simptomatologia fiind manifestă la musculatura inervată de nucleii motori bulbari.

Deficienţă gravă

90 - 100%

În totalitate pierdută

Gradul I

SUBSECŢIUNEA 6:EREDOATAXIA SPINOCEREBELOASĂ FRIEDREICH
Simptomatologia - ataxia cerebeloasă este de obicei cea care atrage atenţia asupra bolii, determinată fiind de tulburările de sensibilitate ca şi cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelos cu baza de susţinere lărgită, bolnavul prezintă dismetrie, vorbire lentă, R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regulă distale, mai accentuate la membrele inferioare, descriindu-se aspectul "picior de cocoş", aspect de picior scobit.
Implicaţiile cardiace sunt prezente, manifestându-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventriculară, semne de ischemie cardiacă.
Investigaţii paraclinice:
- examen electroneurofiziologic (electroneurografie + EMG);
- ecocardiografie şi EKG;
- IRM craniană (evaluarea în particular a cerebelului);
- opţional: diagnostic genetic.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

EASC - formele clinice la debut, cu modificări obiective discrete mult timp, la care examenul obiectiv semnalează doar abolirea R.O.T., schiţă de picior scobit, cifoscolioză.

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

EASC - formele clinice bine exprimate la care diagnosticul nu mai ridică semne de întrebare, dar a căror evoluţie este lent progresivă şi prezintă deficite motorii medii

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

EASC - formele clinice cu evoluţie îndelungată la care s-au instalat atrofii musculare şi deficite motorii accentuate însoţite de tulburări de sensibilitate ± tulburări cardiace, endocrine, psihice

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

EASC - formele clinice care, din cauza amiotrofiilor musculare şi a deficienţelor motorii şi generalizate, conduc la imobilizarea bolnavului

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

SUBSECŢIUNEA 7:EREDOATAXIA CEREBELOASĂ PIERRE-MARIE
Este o formă diferenţiată din grupul eredoataxiilor, foarte asemănătoare cu eredoataxia Freidreich în care însă semnele cerebeloase şi piramidale sunt predominante. Debutul şi evoluţia sunt asemănătoare cu maladia Friedreich, dar predomină:
- semnele cerebeloase cu ataxie, tremor intenţional şi vorbire cerebeloasă;
- semnele piramidale sunt mai bine exprimate în forma Pierre - Marie, dar cu afectare mai mică a sensibilităţii profunde;
- ROT pot fi vii; se poate găsi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales la membrele inferioare; tulburările de sensibilitate obiective pot fi absente sau discrete, bolnavul nu prezintă atrofii sau malformaţii articulare (sau acestea sunt, în general, mai puţin exprimate).
Investigaţii: aceleaşi ca la boala Friedreich.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Formele clinice la debut în care tulburările de coordonare şi echilibru sunt uşoare.

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Formele clinice în care tulburările de coordonare şi echilibru şi tulburările de vorbire sunt moderate.

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Formele clinice cu evoluţie progresivă la care ataxia cerebeloasă este accentuată, însoţită de tulburări de vorbire, precum şi de accentuarea contracturii piramidale +/- tulburări de sensibilitate

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

EAC - PM Formele clinice după ani de la debut şi care prin tulburările ataxice fac deplasarea bolnavului foarte dificilă sau imposibilă.

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SUBSECŢIUNEA 8:DISCOPATIILE
(1)_
Formularea diagnosticului: diagnosticul corect al discopatiei se formulează după stadiul evolutiv al bolii, clinic şi radiologic.
De obicei este unică, dar poate fi multiplă, întâlnindu-se în aceeaşi regiune sau în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare în regiunea lombară, apoi în cea cervicală şi, rareori, în regiunea dorsală. Regiunea lombară şi mai ales ultimele două discuri lombare reprezintă sediul de predilecţie al bolii.
Diagnostic clinic: pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare un examen clinic complet şi examenul radiologic.
Date clinice: dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) şi pe traiectul nervului, spontan sau la mişcări active şi/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongaţie, deficite motorii segmentare sau globale, tulburări de reflexe, tulburări trofice, tulburări de sensibilitate obiectivă, tulburări circulatorii, tulburări sfincteriene etc.
(2)Investigaţii obligatorii:
1.examen IRM (doar când examenul IRM nu este accesibil în timp util, se poate face examen CT al segmentului vertebral afectat);
2.examen electroneurofiziologic (electroneurografie detaliată, inclusiv cu latenţa undei F +/- EMG).
(3)Date radiologice clasice (opţional) - se sprijină pe triada:
1.pensarea spaţiului intervertebral;
2.densificarea platourilor intervertebrale;
3.modificări ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale.
În prezenţa complicaţiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurite, cicatrici compresive etc.), examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (1RM-CT doar dacă IRM nu este accesibil, electroneurofiziologie, examen LCR.)

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

1. Discopatie vertebrală - faza I (faza dureroasă) dureri la nivelul coloanei vertebrale, spontane sau la apăsare

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

2. Discopatie vertebrală - faza II (faza de blocaj)

- blocaj al segmentului vertebral

- contractară musculară paravertebrală

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

3. Discopatie vertebrală - faza III (faza neurologică)

Stadiu I (algic)

Iritaţie radiculară; bolnavul prezintă dureri la tuse strănut sau eforturi Semne de elongaţie pozitive (Lasseque, Bonnet)

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate.

Stadiu II (de compresiune) se caracterizează prin:

- deficit motor moderat;

- diminuarea reflexelor osteotendinoase;

- tulburări de sensibilitate obiectivă

Deficienţă accentuată pe o perioadă limitată (circa 6 luni) în vederea stabilirii conduitei neurochirurgicale, sau postoperator - 6 luni

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Stadiul III (paralitic sau paretic, de întrerupere) se caracterizează prin:

- deficit motor;

- absenţa reflexelor osteotendinoase;

- tulburări de sensibilitate obiectivă;

- sechelele operatorii ale herniei de disc.

Deficit motor unilateral brahial sau crural, cu tulburări de sensibilitate. Hernii de disc operate iterativ (2 - 3 intervenţii chirurgicale)

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Deficit motor brahial sau crural cu tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene (sindrom de coadă de cal)

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Tetraplegie, tetrapareză sau parpareză, paraplegie însoţite de tulburări de sensibilitate şi tulburări sfincteriene tip incontinenţă (cazuri extrem de rare)

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

SUBSECŢIUNEA 9:NEUROPATII PERIFERICE
Neuropatia periferică este un termen generic care indică tulburările nervilor periferici de orice cauză.
Descriere generală
Polineuropatiile sunt neuropatii periferice des întâlnite şi foarte importante. Tabloul tipic al polineuropatiei apare cel mai frecvent în cadrul unor afecţiuni metabolice (cauza cea mai frecventă este diabetul zaharat), inflamatorii, imunologice, paraneoplazice sau toxice. Primele simptome par a fi de tip senzitiv şi constau în furnicături, înţepături, arsuri, sau parestezii în plante sau vârful degetelor, sau în general cu distribuţie în alte zone ale membrelor inferioare. Simptomele şi semnele sunt în general simetrice şi distale, dar ocazional paresteziile apar la nivelul unui singur membru inferior şi apoi la celălalt, mult mai pronunţate. Trebuie să avem grijă să nu fie făcută confuzia cu mono - sau multinevrite. Dacă polineuropatia este mai puţin severă, nu vor putea fi decelate semne clinice motorii şi/sau senzitive.
Examene paraclinice
- Examen neuroelectrofiziologic detaliat;
- Biopsia de nerv.
Clasificarea neuropatiilor periferice:
- Polineuropatiile axonale: acute, subacute, cronice;
- Polineuropatiile demielinizante: acute, cronice;
- Mononeuropatii multiplex;
- Mononeuropatii.

Diagnosticul clinic

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Formele clinice de neuropatii, indiferent de etiologie - cu simptomatologie frustă, predominant senzitivă (parestezii distale predominant membrele inferioare) ± fruste deficite motorii

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Formele clinice cu simptomatologie motorie manifestă - deficite motorii predominant distale şi predominant la membrele inferioare însoţite de tulburări de sensibilitate superficială şi/sau profundă (ataxie)

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Formele clinice cu deficite motorii manifeste constituite - parapareze, sau tetrapareze, cu tulburări de sensibilitate superficială sau profundă

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Formele clinice (foarte rar) cu deficite motorii tip tetraplegie sau paraplegie + tulburări sfincteriene (foarte rare, în special, sindromul Guillain - Barre; forme severe de polineuropatie cronică inflamatorie demielinizantă - CIDP)

Deficienţă gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă, autoconducţie şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

SUBSECŢIUNEA 10:
În stabilirea diagnosticului funcţional şi al capacităţii de muncă se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial şi paraliziile plexului lombo-sacrat care, prin modificările date, pot conduce la scăderea capacităţii de muncă parţial sau în cea mai mare parte.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcţional

Incapacitate adaptativă

Capacitatea de muncă

Grad de invaliditate

PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL - pot fi parţiale sau totale. Plexul brahial este format din rădăcinile cervicale C5. C6, C7, C8 şi rădăcina toracală T1. Rădăcinile C5 şi C6 formează împreună trunchiul superior, rădăcina C7 formează trunchiul mijlociu, iar rădăcina C8 şi TI formează trunchiul inferior. PARALIZIA PARŢIALĂ DE PLEX BRAHIAL cuprinde trei tipuri: 1. Tipul superior (Duchenn Erb) - se caracterizează prin reducerea mişcărilor de ridicare a umărului, abolirea abducţiei, a mişcărilor de rotaţie externă, membrul superior în adducţie şi rotaţie internă; atrofia umărului (muşchiul deltoid); ROT bicipital absent, tulburări de sensibilitate.

Deficienţă uşoară

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

2. Tipul mijlociu (Remack) - se caracterizează prin paralizia muşchilor inervaţi de nervul radial, cu excepţia lungului supinator care rămâne indemn şi a tricepsului care este parţial paralizat. Se caracterizează prin imposibilitatea flexiei antebraţului pe braţ şi a supinaţiei. Obiectiv: ROT tricipital abolit, tulburări de sensibilitate inconstante, frecvent pe faţa dorsală a antebraţului şi porţiunea externă a feţei dorsale a mâinii.

Deficienţă uşoară în paralizia parţială de nerv radial

20-49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

In paralizia totală de nerv radial, mâna este căzută în "gât de lebădă" şi bolnavul nu poate face extensia policelui, falangelor proximale ale degetelor, extensia mâinii, pumnului şi antebraţului pe braţ.

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

3. Tipul inferior (KJumpke) - se caracterizează prin paralizia nervului cubital anterior, flexorilor degetelor, interosoşii musculaturii tenare şi hipotenare; tulburarea motorie este similară cu cea a unei paralizii combinate de nerv median şi nerv cubital, având ca rezultat aspectul de mână simiană. Tulburarea de sensibilitate este de tipul liipoesteziei şi se întinde pe faţa internă a braţului şi antebraţului. ROT tricipital abolit. Se poate adăuga leziunea simpaticului cervical şi apariţia sindromului Claud-Bernard-Hotner.

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

PARALIZIA TOTALĂ DE PLEX BRAHIAL - membrul toracal balant (constă în combinaţia celor trei tipuri de paralizii) - conduce la impotenţa funcţională a membrului superior respectiv.

Deficienţă medie

50-69%

50% pierdută

Gradul III

PARALIZIILE PLEXULUI LOMBO-SACRAT

Diagnostic clinic

Diagnostic funcţional

Incapacitate adaptativă

Capacitatea de muncă

Grad de invaliditate

A. Paralizia nervului femuro - cutanat

Expresia clinică a leziunii este meralgia parestezică. Se caracterizează prin parestezii sub formă de senzaţie de piele cartonată cu topografie caracteristică în formă de "rachetă" pe faţa externă a coapsei.

Fără deficienţă

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

B. Paralizia nervului femural - se

caracterizează prin dificultate în flexia coapsei pe bazin şi imposibilitatea extensiei gambei pe coapsă, areflexie rotuliană, anestezie în teritoriul cutanat (faţa anterioară coapsă, faţa internă genunchi, faţa antero - internă gambă, maleolă tibială şi jumătatea posterioară a marginii interne a piciorului). Obiectiv: hipotrofie, hipotonie cvadriceps, rotulă flotantă.

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

C. Paralizia nervului obturator

Însoţeşte, de regulă, paralizia de nerv femural şi se caracterizează prin paralizia adducţiei şi rotaţiei interne şi externe a coapsei, tulburări de sensibilitate în porţiunea mijlocie a coapsei şi genunchiului.

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

D. Paralizia nervului sciatic

Paralizia totală este destul de rară şi se manifestă clinic printr-o paralizie completă a celor două ramuri terminale (SPE şi SPI).

    

1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)

Clinic: deficit motor la nivelul gambei, pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor, lungul şi scurtul peronier şi pediosul; tulburări senzitive la nivelul feţei antero - externe a gambei, două treimi interne ale plantei, faţa dorsală a primelor trei degete şi jumătatea internă deget 4.

Obiectiv: mers stepat, bolnavul ridică mult genunchiul şi flectează mult gamba de partea bolnavă, nu poate merge pe călcâie.

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI)

Clinic: deficit motor la nivelul gambei (gastrocnemienii, popliteu, plantar subţire, solear, tibial posterior), la nivelul piciorului (nervul plantar medial, flexorul scurt al degetelor, abductorii şi flexorul scurt al halucelui şi primii lombricali, nervul plantar lateral, pătratul plantar, abductorul degetului 5, flexor şi opozant deget 5, interosoşii dorsali şi plantari şi ultimii lombricali); tulburări senzitive la nivelul porţiunii dorso - laterale a gambei, marginea laterală a piciorului, plantă şi degete.

Obiectiv: mers talonat, absenţa desprinderii călcâiului de pe sol, a reflexiei ahiliană, tulburări trofice, degete în "ciocan".

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

SUBSECŢIUNEA 11:POLIOMIELITA ANTERIOARĂ ACUTĂ
Sindromul poliomielitei anterioare acute (SPAA) era în trecut aproape invariabil rezultatul infecţiei cu unul din cele trei serotipuri ale virusului polio. Aspectele clinice asemănătoare infecţiei cu poliovirus pot fi determinate şi de alte enterovirusuri: Coxsackie - grup A şi grup B, ecovirusuri, enterovirusurile 70 şi 71.
Din punct de vedere clinic, poliomielita se poate prezenta sub 4 forme:
1.Infecţie inaparentă - frecvent asimptommatică;
2.Formă abortivă - caracterizată prin: febră, dureri de gât; hiperemie orofaringiană, cefalee, anorexie, greaţă/vărsătură, mialgii;
3.Formă neparalitică - asociază la semnele şi simptomele formei abortive semnele de iritaţie meningeală (apatie, semne Kernig, Brudzinski pozitive, LCR - limfocitoză cu pleiocitoză);
4.Formă paralitică.
Leziunile se produc din cauza distrugerii neuronilor motori din coarnele anterioare ale măduvei sau de la nivel cerebral, generând sechele motorii tip monopareze/monoplegii, hemipareze, hemiplegii. Deficitele motorii generează în timp deformări osoase şi articulare: deformări ale călcâiului, picior în varrus, genu recurvatum, genu varum, rotaţie tibială cu subluxaţie postero - laterală a platoului tibial, fracturi, dislocare/subluxaţie de şold.
Sindromul post - polio defineşte o lezare a sistemului nervos la pacienţi care au avut poliomielită în formă paralitică, de obicei la un interval de 15 - 40 de ani de la puseul acut. Principalele simptome sunt: deficit motor, oboseală musculară şi durere musculară; mai puţin frecvente sunt atrofiile musculare, tulburări respiratorii, apneea de somn şi tulburările de deglutiţie, intoleranţa la rece.
Examene paraclinice:
- EMG.

Diagnostic clinic

Diagnostic funcţional

Incapacitate adaptativă

Capacitatea de muncă

Grad de invaliditate

Formele cu deficit motor brahial sau crural, care nu împiedică desfăşurarea normală a activităţii profesionale

Deficienţă uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Formele cu monopareze brahiale sau crurale, ce conduc la tulburări de manipulaţie sau tulburări de mers de intensitate medie, asociate sau nu cu deformări articulare (picior "equin" frecvent)

Deficienţă medie

50 - 69%

50% pierdută

Gradul III

Formele cu hemipareză, parapareză, tetrapareză frustă, ± deformări articulare şi poziţii vicioase cu scurtări de membre (deformare în "equin", picior în varrum, genu recurvatum, subluxaţie articulară, frecvent de şold)

Deficienţă accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

SECŢIUNEA 112:Anexa
SUBSECŢIUNEA 1:
(1)Aspecte clinico-funcţionale generale
Observaţie. Aspectele prezentate au caracter orientativ. Încadrarea în grade de invaliditate corespunzătoare se va face în funcţie de contextul clinic în care apar aceste sindroame, conform criteriilor de la capitolele respective.
(2)NERVII CRANIENI
1.Perechea I (nervul olfactiv)
Nervul olfactiv este responsabil de modificările de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc., care apar în diverse afecţiuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito-frontale, fracturi de bază de craniu, intoxicaţii exogene (alcool, droguri, tabagism etc.), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracraniană, migrene, afecţiuni endocrine, alergii ale căilor respiratorii, epilepsii, diverse afecţiuni psihice. În sine, tulburările de miros nu duc la deficienţe funcţionale; incapacitatea adaptativă între 0-20% nu se încadrează în grad de invaliditate.
2.Perechea II (nervul optic)
Afecţiunile nervului optic apar în cadrul diverselor entităţi nozologice, neurologice şi somatice şi vor fi tratate în principal în capitolul Afecţiuni oftalmologice, în special în ceea ce priveşte modificările polului anterior, acuităţi vizuale, modificări retiniene etc. Din punct de vedere neurologic, sunt evaluate modificările de câmp vizual şi modificările de fund de ochi.
Modificările câmpului vizual sunt: scotoame, îngustări concentrice ale câmpului vizual, hemianopsii.
- Scotoamele pot fi centrale şi periferice; îngustări concentrice apar în nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroză multiplă, intoxicaţie exogenă, procese expansive intracraniene); îngustări concentrice ale câmpului vizual apar în special în glaucoame, nevrite optice etc. Deşi se întâlnesc şi în patologia neurologică pură, scotoamele şi îngustările concentrice ale câmpului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacităţii adaptative la capitolul Oftalmologie;
- hemianopsiile pot fi heteronime şi homonime, bitemporale sau binazale;
- hemianopsiile bilaterale în sine, fără agnozii, conduc la o deficienţă medie cu o incapacitate adaptativă de 50-69% şi pot fi încadrate în gradul III de invaliditate sau alt grad, în funcţie de etiologic;
- hemianopsiile bilaterale, în special cele omonime temporale cu agnozie, în sine, conduc la deficienţă accentuată cu incapacitate mai mare de 70% şi pot fi încadrate în gradul II de invaliditate sau alt grad, în funcţie de etiologie;
- cvadrananopsiile în diverse combinaţii, în funcţie de lateralitate, şi tulburările de cunoaştere se supun aceloraşi criterii de mai sus.
3.Perechea III (nervul oculomotor comun)
Modificările aduse de afecţiunile acestuia pot apărea în majoritatea afecţiunilor neurologice, dar în special se întâlnesc în procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), scleroză multiplă, diabet zaharat, intoxicaţii exogene etc.; se manifestă prin ptoză palpebrală totală sau incompletă şi laterodeviaţie a globului ocular.
- pareza de oculomotor comun unilaterală cu ptoză palpebrală şi strabism, ce poate avea în sine o deficienţă uşoară cu o incapacitate 20-49% şi nu se încadrează în grad de invaliditate, luând în considerare reversibilitatea fenomenelor; în funcţie de unele cauze, se poate încadra în gradul III sau II;
- pareza unilaterală parţială cu ptoză palpebrală parpală poate avea o deficienţă uşoară cu o incapacitate 20-30%; nu se încadrează în grad de invaliditate; în funcţie de unele cauze, se poate încadra în gradul III sau II;
- pareza bilaterală completă sau incompletă este foarte rară, beneficiază de o deficienţă accentuată sau gravă - incapacitate 70-100%, încadrabilă în gradul II sau gradul I de invaliditate.
4.Perechea IV (nervul patetic)
Se întâlneşte mai rar şi, de obicei, în aceleaşi afecţiuni cu cele descrise mai sus. De regulă este unilaterală şi, dacă se însoţeşte de diplopie, poate conduce la o deficienţă uşoară - incapacitate 20-49% - nu se încadrează în grad de invaliditate.
5.Perechea V (nervul trigemen)
Nervul trigemen are două componente: senzitivă şi motorie.
- nevralgia de trigemen este esenţială şi secundară; se întâlneşte în special în tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos, neurinomul de acustic, scleroza multiplă etc.; nevralgia de trigemen esenţială, deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia, va fi apreciată din punct de vedere al expertizei medicale după epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos şi/sau chirurgical în urma cărora nu s-au constatat ameliorări esenţiale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos după intervenţie chirurgicală asupra nucleului nervului trigemen; în sine, poate beneficia de o deficienţă medie cu o incapacitate 50-6.9% şi poate fi încadrată în gradul III de invaliditate. Dacă nevralgia de trigemen esenţială sau secundară se însoţeşte de alte leziuni ale nervului trigemen (leziuni ale corneei, dificultăţi de masticaţie care afectează ramul motor al trigemenului etc.), ea poate beneficia de o deficienţă accentuată cu o incapacitate peste 70%, fiind încadrabilă în gradul II de invaliditate.
6.Perechea VI (nervul oculomotor extern)
Din punct de vedere etiologic, afectările nervului oculomotor extern se regăsesc în majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor III şi IV de nervi oculomotori:
- pareza unilaterală totală sau parţială de nerv oculomotor extern nu conduce la deficienţă, dar poate beneficia de incapacitate 10-20%; nu se încadrează în grad de invaliditate, având în vedere că este aproape întotdeauna reversibilă în totalitate;
- pareza bilaterală de nerv VI este foarte rară, se întâlneşte în special în scleroza multiplă, tumori de bază de craniu, intoxicaţii exogene, beneficiază de o deficienţă uşoară cu o incapacitate 20-49%; nu se încadrează în grad de invaliditate (precizare: doar în sine, când nu se însoţeşte de alte semne şi sindroame neurologice). În funcţie de profesie şi etiologic, se poate încadra în gradul II.
7.Perechea VII (nervul facial)
Leziunile nervului facial însoţesc majoritatea entităţilor descrise mai sus; pareza facială poate fi esenţială ("a frigore"), de obicei evoluează fără o etiopatogenie clară, se poate întâlni foarte rar în infecţiile cu Pneumocystis carinii, în situaţiile cu scăderea rezistenţei imunitare în special, şi, mai nou, în infecţii cu HIV etc:
- pareza facială tip periferic unilaterală, în funcţie de afectarea gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilităţii şi masticaţiei, poate beneficia de o deficienţă uşoară, cu incapacitate 20 - 49% şi nu se încadrează în grad de invaliditate, fiind, de obicei, reversibilă;
- pareza facială unilaterală cu lagoftalmie ireductibilă şi deci, subsecvent, leziuni ale polului anterior ale ochiului care pot fi definitive şi ireversibile, poate beneficia de o deficienţă medie, cu o incapacitate între 50 - 69% şi poate fi încadrabilă în gradul III de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologie tranşează deficienţa). De obicei acest tip de pareză apare rareori izolat şi rareori într-un singur episod; ea este de cele mai multe ori recidivantă, iar diagnosticul etiopatogenie este incert;
- pareza facială periferică bilaterală este o entitate foarte rară, cel mai frecvent întâlnindu-se în poliradiculonevrite cu evoluţie ascendentă, afectează grav masticaţia, deglutiţia, vorbirea şi conduce la leziuni grave ale globilor oculari, dând un prognostic rezervat afecţiunii pe care o reprezintă, poate beneficia în sine de o deficienţă accentuată, incapacitate 70 - 89% şi poate fi încadrată în gradul II de invaliditate;
- parezele faciale tip central însoţesc de regulă diverse entităţi neurologice cu leziune dominantă în polul frontal şi fac parte din tabloul clinic al polului respectiv; în sine, nu conduc la deficienţe. În funcţie de etiologie, se pot încadra în gradul III sau II (ex. formaţiunile tumorale de pol frontal).
8.Perechea VIII (nervul acustico-vestibular)
Leziunile nervului acustic şi încadrarea tulburărilor lui în criteriile de expertiză se vor face la capitolul Afecţiuni O.R.L.:
- componenta vestibulară are două manifestări: sindromul vestibular central şi sindromul vestibular periferic; sindroamele vestibulare se manifestă prin vertij sistematizat, nesistematizat, rotator, de poziţie etc., nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitivă, laterodeviaţii şi, în sine, conduc la deficienţe uşoare, cu incapacitate 20-49% sau medii, cu incapacitate 50-69%, fiind încadrabile şi în gradul III de invaliditate atunci când este vorba despre ataxii mari cu imposibilitatea menţinerii ortostaţiunii şi mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul Afecţiuni O.R.L.
9.Perechea IX (nervul glosofaringian)
Răspunde parţial de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie.
- pareza de glosofaringian unilaterală cu tulburări de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie poate beneficia de o deficienţă medie sau accentuată, cu o incapacitate între 50-69% şi încadrare în gradul III, sau II (doi) de invaliditate (cu o incapacitate între 70-89%), în funcţie de gravitatea tulburărilor de deglutiţie; se poate întâlni în sindroame alterne de trunchi cerebral (ex. sindrom Wallenberg), procese expansive intracraniene cu afectări complexe şi combinate ale nervilor cranieni etc.
- pareza bilaterală de nerv glosofaringian este foarte rară, dar de o gravitate maximă, afectând în totalitate deglutiţia, în special; poate beneficia în sine de o deficienţă gravă, cu incapacitate 90-100%, fiind încadrabilă în gradul I de invaliditate.
- nevralgia de nerv glosofaringian este foarte rară şi însoţeşte uneori celelalte manifestări din partea acestui nerv, nu beneficiază de deficienţă funcţională; cu incapacitate 0-30%, nu este încadrabilă în grad de invaliditate.
10.Perechea X (nervul vag)
Nervul vag nu dă tulburări specifice unei anumite bolii neurologice; este responsabil de tulburările de respiraţie care apar în sindroamele complexe de nervi cranieni şi afectează cu precădere muşchii diafragmului, reglând mişcările respiratorii şi implicit de deglutiţie şi fonaţie.
11.Perechea XI (nervul spinal)
Cel mai frecvent, disfuncţia sa conduce la torticolis; torticolisul, în formele evolutive de lungă durată în care nu au fost depistaţi alţi factori, psihici sau extrapiramidali, poate beneficia de o deficienţă uşoară, cu o incapacitate 20-39% şi nu se încadrează în grad de invaliditate, sau, în formele grave, în care au fost epuizate toate modalităţile de tratament medicamentos şi chirurgical, poate beneficia de o deficienţă medie sau chiar accentuată, cu o incapacitate între 50-69%, sau peste 70%, putându-se încadra în gradul III sau chiar II de invaliditate.
Torticolisul de cauză centrală este mai frecvent şi se poate încadra în gradul II sau III.
12.Perechea XII (nervul hipoglos)
Tulburările de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot încadra în gradul III de invaliditate. Paraliziile bilaterale de hipoglos se pot încadra în gradul II de invaliditate.
SUBSECŢIUNEA 2:
(1)TULBURĂRI DE MANIPULAŢIE
- Deficit motor minim la un membra superior care nu afectează prehensiunea, gesticulaţia - incapacitate 0-19% - nu se încadrează în grad de invaliditate.
- Deficit motor la un membru superior care afectează minim motilitatea, gestualitatea şi prehensiunea, incapacitate 20-49%, nu se încadrează în grad de invaliditate.
- Deficit motor la un membru superior ce afectează motilitatea în special, dar şi prehensiunea, incapacitate 50-69%, încadrabil în gradul III.
- Deficit motor total al unui membrii superior ce împiedică activitatea zilnică, autoservirea şi activitatea profesională sau deficit motor bilateral moderat - incapacitate 70-89%, gradul II de invaliditate.
- Deficit motor total la ambele membre superioare şi/sau asociat cu alte deficienţe (de locomoţie, vorbire etc.), care fac ca bolnavul să-şi piardă total capacitatea muncă şi de autoservire - incapacitate 90-100%, gradul I de invaliditate.
(2)TULBURĂRI DE LOCOMOŢIE
- Bolnavul se deplasează cu uşoară dificultate pe distanţe lungi, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre inferioare, dar care nu afectează desfăşurarea activităţii vieţii cotidiene sau profesionale - incapacitate 0-49% - nu se încadrează în grad de invaliditate.
- Bolnavul se deplasează cu dificultate moderată şi pe distanţe scurte, dar fără sprijin, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor, putând să desfăşoare o activitate profesională, bineînţeles în funcţie de natura profesiei, (muncă intelectuală sau fizică), incapacitate 50-69%, gradul III, în funcţie de etiologic.
- Bolnavul se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputând realiza mersul normal, nici chiar pentru distanţe scurte (10-50 metri); considerăm că are o deficienţă accentuată, cu o incapacitate 70-89% şi este încadrabil în gradul II de invaliditate.
- Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fără sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (cărucior, alte dispozitive) şi nu îşi poate îndeplini activităţile vieţii cotidiene, sau nu îşi poate câştiga existenţa prin activitatea pentru care era pregătit (în special munca fizică), prezintă o deficienţă gravă cu incapacitate 90-94% şi este încadrabil în gradul I de invaliditate.
- Dacă bolnavul prezintă deficit de locomoţie şi/sau manipulaţie de peste 95% şi nu se poate autoservi, nu poate desfăşura nicio activitate şi necesită sprijin şi îngrijire din partea altei persoane (este nevoit să beneficieze de un însoţitor), beneficiază de incapacitate 100%, fiind încadrabil în gradul I cu însoţitor; uneori există situaţii particulare (exclusiv muncă intelectuală) în care bolnavul, beneficiind de o asistenţă socială activată, poate presta activităţi legate exclusiv de capacitatea şi pregătirea intelectuală (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni); aceasta nu înseamnă că el nu beneficiază de acelaşi grad de invaliditate ca şi de necesitatea prezenţei însoţitorului, deoarece necesităţile lui sunt mult sporite din punct de vedere material, social, al suportului psihologic etc.
(3)TULBURĂRI DE LIMBAJ ŞI DE VORBIRE
- Bolnavul prezintă tulburări de vorbire uşoare: disartrie, balbism, alte tulburări de vorbire specifice unor afecţiuni neurologice (vorbirea monotonă, monocordă din boala Parkinson, vorbirea explozivă din afecţiunile cerebeloase, vorbirea nazonată, dificilă, lentă, din miastenia gravis), incapacitate adaptativă 0 - 49%, nu se încadrează în grad de invaliditate. Pentru anumite profesii (ex: profesor, avocat etc.) se poate încadra în gradul III.
- Bolnavul are tulburări de limbaj, de tipul tulburărilor afazice expresive, moderate (de obicei în sechelele accidentelor vasculare cerebrale, sechele după traumatisme cranio - cerebrale), nu poate elabora propoziţii simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi, cuvinte disparate, mimică etc. idei, trebuinţe sau se poate exprima în scris (eventual în funcţie de pregătirea profesională) prin stenodactilografie sau operare P.C., prezintă o deficienţă de limbaj medie ce îi permite exercitarea activităţilor vieţii cotidiene şi eventual efectuarea unor operaţiuni specifice profesiei, incapacitate 50
- 69%, este încadrabil în gradul III de invaliditate, iar pentru unele profesii, gradul II (profesii ce presupun conţinutul expresiv şi receptiv al limbajului), cu incapacitate 70 - 89%.
- Bolnavul are tulburări de limbaj de tip afazie expresivă complexă, dar şi elemente de înţelegere de tipul afaziei de recepţie - înţelege ordinele simple, pe cele complexe şi chiar le poate executa pe cele simple - prezintă o deficienţă accentuată, cu o incapacitate adaptativă 70 - 89% şi este încadrabil în gradul II de invaliditate.
- Există şi situaţia cea mai gravă de afazie mixtă totală: bolnavul nu se poate exprima decât prin silabe sau cuvinte simple pe care le repetă dându-le un înţeles propriu ("da - da"; "masă - masă" etc.) fără nicio legătură cu sensul cererii şi nu înţelege nici cele mai simple ordine ("arată-mi nasul", "ridică mâna dreaptă", "ce este asta?" etc.), deci devine incapabil de a desfăşura aproape orice fel de activitate (cu excepţia automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie); nu se poate autoservi, autoconduce (prin imposibilitatea comunicării), beneficiază de o deficienţă gravă, cu o incapacitate 90 - 100% şi este încadrabil în gradul I de invaliditate, de cele mai multe ori necesitând supraveghere şi îngrijire din partea altei persoane; incapacităţile de limbaj de gradul II şi I trebuie obligatoriu expertizate şi în serviciile de neurologie sau psihiatrie, cu ajutorul examenului neuropsihologic.
(4)TULBURĂRI DE COORDONARE ŞI ECHILIBRU
În acest capitol se încadrează aşa numitele ataxii, care pot fi cerebeloase, vestibulare şi cele prin tulburări de sensibilitate profundă.
a)Ataxiile cerebeloase - bolnavul se deplasează cu dificultate, cu baza de susţinere lărgită, existând o dismetrie la probele cerebeloase pentru membrele superioare sau/şi membrele inferioare; ele pot influenţa în mod decisiv motricitatea în cazul în care se asociază cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din AVC, parapareze ataxice din diverse afecţiuni neurologice care afectează căile cerebeloase spinale). Când se asociază deficite motorii cu sindroame cerebeloase, diagnosticul funcţional este dificil şi nu are valoare în ceea ce priveşte ataxia în sine. Pentru anumite profesii care implică coordonarea, se poate justifica şi gradul III sau II de invaliditate.
b)Tulburările vestibulare pot fi diagnosticate clinic şi cu ajutorul examenului O.R.L., iar capacitatea de muncă va fi apreciată prin colaborarea obligatorie a medicului neurolog care decelează sindromul şi a medicului O.R.L.-ist, care obiectivează aceste tulburări prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie etc.
- Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilaţii, imprecis, având aspect specific de "om beat"; fatigabilitatea apare la distanţe mari, iar mişcările ce impun o mare fineţe şi control în desfăşurarea activităţii profesionale sunt uşor afectate - incapacitate 0-49% - care în sine nu se încadrează în grad de invaliditate; de menţionat că gestualitatea sau motricitatea pot fi influenţate şi de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; în consecinţă, rareori se va avea în vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori în scleroza multiplă, boala heredodegenerativă la debut etc.).
- Bolnavul se poate deplasa fără sprijin pe distanţe variabile, cu dificultate, cu oscilaţii, având dificultăţi de coordonare motrice şi de manipulaţie, neinfluenţate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi periferici), beneficiază de o incapacitate de 50-69%, fiind încadrabil în gradul III de invaliditate.
- Bolnavul se deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar cu mare greutate, cu baza de susţinere foarte lărgită, cu tendinţă la latero- sau postero-deviaţii în cazul sindroamelor vestibulare, chiar dacă nu sunt asociate deficite motorii din cele menţionate mai sus; el beneficiază de o incapacitate de 70-89%, neputând să desfăşoare activităţile vieţii cotidiene şi majoritatea activităţilor profesionale (în special cele ce impun muncă fizică grea, muncă de fineţe şi coordonare). Este încadrabil în gradul II de invaliditate.
- Bolnavul nu se poate deplasa decât cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; în acelaşi timp, are deficienţă de manipulaţie în sensul coordonării chiar şi pentru mişcări mai puţin fine; în aceste situaţii, el nu îşi poate duce la bun sfârşit activităţile cotidiene şi nici obligaţiile profesionale (cel mai frecvent, deficienţele menţionate apar în coreea acută sau cronică, coreo-atetozele, tulburările vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativă în stadiu avansat). Bolnavul beneficiază de incapacitate peste 90%, fiind încadrabil în gradul I de invaliditate. În cazul apariţiei incapacităţii de autoconducţie, autoservire, orientare temporo-spaţială (prin modificării psihice şi/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci este încadrabil în gradul I de invaliditate.
CAPITOLUL 11:AFECŢIUNI NEOPLAZICE

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

- leziuni precanceroase

- stadiul 0 (iniţial, incipient), tratat

- formele vindecate sau în remisiune de durată

(fără modificări clinico - biologice la investigaţii repetate), după supraveghere de cel puţin 5 ani în gradul II sau III de invaliditate

- absenţa recidivelor

- sechele minore ale bolii sau ale tratamentului

Indice de performanţă (IP) = 0

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

- stadiile I, II, III şi IV în cursul tratamentului oncologic grevat de reacţii adverse

- sechele ale bolii sau ale tratamentului Indice de performanţă (IP) 1 sau 2

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- stadiile I, II, III iniţial, cu boală în evoluţie în prezent (recidive, recurenţe, metastaze) sub tratament

- sechele importante ale bolii sau ale tratamentului greu de controlat terapeutic Indice de performanţă (IP) = 3

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- stadiile III, IV invalidante

- stadiul terminal (în boala canceroasă) Indice de performanţă (IP) = 3 sau 4

Deficienţă funcţională gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Cuantificarea indicelui de performanţă se realizează conform OMS sau ECOG* astfel

Criterii OMS, ECOG

Scor

Activitate fizică normală, asimptomatic

0

Simptomatic, uşoară scădere a activităţii fizice, dar capabil să efectueze treburile casnice cotidiene

1

Incapabil să muncească, poate efectua majoritatea activităţii casnice, necesită ocazional asistenţă, repaus la pat sub 50% din zi

2

Incapabil să se autoîngrijească, necesită asistenţă continuă sau spitalizare, evoluţie rapidă a bolii, repaus peste 50% din zi

3

Imobilizat complet la pat, îngrijire medicală permanentă specializată

4

* ECOG - Cooperative Oncology Group
CAPITOLUL 12:12. AFECŢIUNI DERMATOLOGICE

Afecţiunea. Forma clinică

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Dermatoze buloase

- pemfigus vulgar

- pemfigus seboreic

- pemfigus vegetant în formele benigne

- pemfigus foliaceu în formele uşoare de boală

- pemfigoid bulos în perioada de remisiune

- dermatita herpetiformă în perioada de remisiune

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- pemfigus vegetant în formele maligne

- pemfigus foliaceu în formele medii de boală

- pemfigus seboreic în perioada de activitate

- pemfigoid bulos în perioada de activitate

- dermatita herpetiformă în perioada de activitate

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin pe jumătate pierdută

Gradul III

- pemfigoidul benign al mucoaselor (leziuni la nivelul ochiului), sinblefarom, afectare corneană

deficienţă în funcţie de acuitatea vizuală

- pemfigus vegetant în forme maligne, cu alterarea stării generale, fără răspuns terapeutic

- pemfigus foliaceu cu tendinţă rapidă la generalizare, cu afectare viscerală (renală, pulmonară), cu infecţii secundare

- pemfigoidul bulos cu febră, alterarea stării generale

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Dermatoze alergice

- eczema hiperkeratozică

- urticaria cronică în formele care răspund la tratament

- prurigo cronic Hebra

- prurigo cronic Besnier, în formele uşoare

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- urticaria cronică cu evoluţie de peste 1 an (în condiţii de tratament)

- prurigo cronic Besnier când se adaugă tulburări psihice reactive sau asocieri viscerale

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- angioedem recidivant

    

- urticaria cronică, atunci când tratamentul cu corticoizi nu dă rezultate, afectează şi psihicul bolnavului

- prurigo cronic Besnier

- în funcţie de intensitatea simptomelor, este însoţit de tulburări psihice sau asocieri viscerale

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Dermatita de contact

- dermatita de contact cu leziuni localizate, sensibile la tratament

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- dermatita de contact cu leziuni extinse, rezistente la tratament, cu determinări la distanţă

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

Lichenul plan

- lichenul plan în perioada de remisiune, cu leziuni pe suprafeţe mici

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- lichenul plan în perioada acută, cu leziuni extinse

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

Psoriazis

- psoriazis eritrodermic sau pustulos în perioada de remisiune, cu suprafeţe mici afectate (PASI < 10)

- psoriazis palmo - plantar în perioada de remisiune

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- psoriazis vulgar, eritrodermic sau pustulos cu suprafeţe mari afectate (PASI > 10), recidivante sau în tratament sistemic cronic

- psoriazis palmo-plantar în perioada de activitate

- psoriazis artropatic

Deficienţă funcţională medie, conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni reumatismale

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- psoriazis în formele severe, care nu răspund la tratament, cu stare generală alterată (febră, astenie, artralgii, poliadenopatie)

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

- psoriazis - în forme severe, cu tulburări grave de gestualitate şi locomoţie

Deficienţă funcţională gravă

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire în totalitate pierdută

Gradul I

Lupus eritematos cronic

- lupus eritematos fix (discoid)

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- lupus eritematos cronic şi subacut diseminat în perioada de acutizare

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- lupus eritematos sistemic

conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni reumatismale

   

Porfiria cutanată tardivă (PCT)

- PCT

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- PCT cu afectare diseminată

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

Sclerodermia

- în formele localizate sau la debut

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- în formele care asociază fenomene de tip Raynand şi/sau tulburări trofice şi/sau atrofie musculară

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- sclerodermia progresivă cu manifestări viscerale (digestive, renale sau pulmonare)

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

- sclerodermia progresivă în forme extinse cu caracter edematos şi agravarea tulburărilor viscerale

Deficienţă funcţională gravă

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire în totalitate pierdută

Gradul I

Dermatomiozita

conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni reumatismale

Angiosarcomatoza Kaposi

- în formele cu leziuni cutanate asociate cu determinări extracutanate (ganglionare, osoase, viscerale - asociate la un singur organ)

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- în formele cu tulburări ale funcţiilor motorii, determinate de deformări, amputaţii şi/sau existenţa leziunilor viscerale multiple, în special cele digestive

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

- în formele cu tulburări funcţionale grave

Deficienţă funcţională gravă

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire în totalitate pierdută

Gradul I

Epidermoliza buloasă

- în formele simple, fără afectare viscerală

Deficienţă funcţională uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- în formele asociate, cu localizări viscerale şi/sau tulburări de gestualitate

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- în formele grave, cu stenoză cicatricială esofagiană, cu afectare retiniana şi/sau alte distrofii

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Radiodermitele cronice

- în formele extinse, însoţite sau nu de afectarea gestualităţii segmentului respectiv

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- în formele extinse, cu caracter mutilant

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Verucile plantare

- formele cu elemente multiple care afectează orto-statismul şi mersul

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

Ulcerul cronic de gambă

Modificări pigmentare, eczemă, lipodermatoscleroză, ulcer vindecat

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- ulcer de gambă activ

Deficienţă funcţională accentuată

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul II

Boli genetice dermatologice

- afectare medie

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- afectare severă

accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Vasculite

- afectare medie

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- afectare severă

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Lepra

- afectare medie

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- afectare severă

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Tuberculoza cutanată

- afectare medie

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- afectare severă

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Limfoame cutanate

- afectare medie

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- afectare severă (sindrom Sezary)

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

Herpes Zoster - algii postzosteriene

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

Tumori cutanate maligne

- afectare medie: leziuni cu extindere > 20 cm2

Deficienţă funcţională medie

50 - 69%

Cel puţin jumătate pierdută

Gradul III

- afectare severă: N > 1, M = 1

Deficienţă funcţională accentuată

70 - 89%

În totalitate pierdută

Gradul II

CAPITOLUL 13:13. AFECŢIUNI OFTALMOLOGICE
Pentru aprecierea invalidităţii oculare, sunt necesari obligatoriu cei doi parametri funcţionali - AV (vederea centrală) şi CV (vederea periferică).
AV şi CV, după care se stabileşte deficienţa funcţională, se referă la ochiul cel mai bun şi cu corecţia utilă cea mai bună.
Orice stare patologică, indiferent de formă, stadiu clinic şi etiologie, care modifică AV şi CV, poate determina invaliditate oculară, conform baremului.

Afecţiunea. Forma clinică. Stadii

Diagnosticul funcţional

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Tulburări de transparenţă a mediilor oculare:

- cornee: inflamaţii (keratite) de debut, traumatisme uşoare, afecţiuni degenerative - formă incipientă, periferică

- cristalin: densificări neomogene

- vitros: hemoragii punctiforme, trame inflamatorii

Afecţiuni retiniene

- R.D. stadiu neproliferativ, fără maculopatie

Vicii de refracţie

- miopie medie: 4 - 6D

- hipermetropie mică: +3D

AV = 1 - 2/3

CV = normal

Fără deficienţă vizuală

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

AV = 1/2 - 1/3

CV = normal

Deficienţă vizuală uşoară

20 - 49%

Păstrată

Nu se încadrează

Tulburări de transparenţă a mediilor oculare:

- cornee: inflamaţii (keratite) în evoluţie, trenante, recidivate, traumatisme: eroziuni întinse central, afecţiuni degenerative evolutive (familiale)

- cristalin: opacităţi omogene: subcapsular anterior, posterior

- vitros: inflamaţii/uveite recidivate, hemoragii parţiale

Afecţiuni retiniene

- R.D. stadiu preproliferativ, proliferativ + maculopatie

- dezlipire de retină + ruptură

- obstrucţii venoase la debut Vicii de refracţie

- miopie forte; fortisimă: 14 - 15D

- hipermetropie medie: + 3D - +6D, forte >+6D

Afecţiuni de nerv optic

- opticopatii parţiale

AV= 1/4 - 1/10

CV = redus > 10° până la 20°

Deficienţă vizuală medie

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

AV= 1/12 - 1/20

CV = redus cu peste 20° până la 40°

Deficienţă vizuală accentuată

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

AV < 1/20, pmm, pi, fpl

CV = redus la 10° în jurul punctului de fixaţie

Deficienţă vizuală gravă

90 - 100%

Capacitatea de muncă şi autoservire pierdute în totalitate (conform anchetei sociale)

Gradul I

- Pierderea unui ochi duce la încadrarea în gr. II - deficienţă 70 - 89%, timp de 6 luni. Ulterior, deficienţa funcţională se apreciază conform tabelului.
- Nu se poate încadra în grad de invaliditate nicio afecţiune oftalmologică curabilă chirurgical. Postoperator, se reevaluează funcţional şi clinic după 3 luni - pentru cataractă şi glaucom, după 12 luni - pentru transplant de cornee, dezlipire de retină şi vitrectomie posterioară.
- Diplopia determină deficienţă vizuală de 50 - 69%, cu reevaluare clinică şi funcţională 3 - 6 luni.
- Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizuală, determină o deficienţă vizuală de 70 - 89% (accentuată).
- Glaucomul diagnosticat (CV, FO), indiferent de AV, determină deficienţă vizuală uşoară (reevaluare funcţională la 6 luni).

Monoculus (un singur ochi funcţional)

Diagnosticul funcţional

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

AV = 1 f.c.

CV= normal

Deficienţă vizuală uşoară

0 - 19%

Păstrată

Nu se încadrează

AV<=1 (2/3, 1/2, 1/3) cu corecţie permanentă

CV = normal

Deficienţă vizuală medie

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

AV <= 1/4 - 1/9, cu corecţie permanentă

CV redus 10 - 20 grade

Deficienţă vizuală accentuată

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

AV<=1/10, cu corecţie permanentă

CV redus 20 - 40 grade

Deficienţă vizuală gravă

90 - 100%

Capacitate de muncă şi de autoservire pierdute în totalitate

Gradul I

CAPITOLUL 14:14. EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE O.R.L.
Diagnosticul se bazează pe:
1) examene clinice de specialitate:
- examen ORL;
- examen radiologic;
- examen neurologic;
- examen oftalmologie.
2) examene funcţionale:
- audiometrie (subiectivă - liminară şi supraliminară sau audiometrie vocală şi obiectivă cu potenţiale evocate);
- impedansmetrie;
- posturografie dinamică computerizată;
- otoemisiuni acustice;
- electromistagmografie;
- craniocorpografie.
SECŢIUNEA 1:A. Tulburările de auz
Consecinţa afecţiunilor otice este scăderea de auz, scădere produsă prin diferite mecanisme fiziopatologice în raport de segmentul afectat şi de cauza care le-a produs (tulburări de tip transmisie, tulburări de tip neuro-senzorial, tulburări de tip mixt).
Atunci când nu se poate preciza cauza generatoare, se formulează diagnosticul de hipoacuzie sau cofoză.
Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, în timp, şi poate fi unilaterală sau bilaterală.
Surditatea congenitală sau dobândită precoce, înaintea achiziţionării limbajului se însoţeşte de mutitate, iar când este dobândită tardiv, după achiziţionarea limbajului, se constată pierderea controlului asupra propriei voci şi perceperea greşită a unor consoane.
Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului este compensată în cea mai mare parte de urechea controlaterală, iar deficienţa funcţională generată este practic neobservabilă în viaţa de toate zilele. În cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor două urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate, deoarece nu va avea loc, practic, o stereoaudiţie.
Deficienţa funcţională auditivă determină un anumit grad de tulburare de comunicare. În procesul de comunicare intervine, pe lângă recepţia mesajului, şi reacţia de răspuns la mesaj, care poate fi vorbit, prin limbaj mimico-gestual etc. Fiecăruia dintre cei doi termeni ai comunicării îi revine o parte egală.
În cazul surdităţii brusc instalate, cu deficienţă accentuată sau gravă, pacienţii pot fi încadraţi în gradul II de invaliditate pentru o perioadă limitată, până la un an, pentru acomodare la noua situaţie.
Scăderea de auz este apreciată ca reprezentând circa 40% din capacitatea globală adaptativă, astfel:

Pierderea auditivă

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

0-25 db.

Fără deficienţă

5%

Păstrată

Nu se încadrează

26-35 db.

Deficienţă uşoară

6-10%

Păstrată

Nu se încadrează

36-70 db.

Deficienţă medie

11-25%

Păstrată

Nu se încadrează

71-80 db.

Deficienţă accentuată

26-30%

Păstrată

Nu se încadrează

peste 81 db.

Deficienţă gravă

31-40%

Păstrată

Nu se încadrează

SECŢIUNEA 2:B. Tulburările de vorbire
Cuprind tulburările de limbaj vorbit, tulburările de articulare şi tulburările de pronunţie. Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adaugă celui determinat de deficienţa de auz. În situaţia persoanelor afectate de surdo-mutitate, însumarea deficienţei grave de auz cu deficienţă gravă de vorbire ar determina o evaluare a incapacităţii adaptative de 70%.
SECŢIUNEA 3:C. Tulburările vestibulare
Tulburările echilibrului survin atunci când există o deficienţă funcţională mai mare de 20-30% între cele două vestibule. Hipo- sau hiperexcitabilitatea vestibulară bilaterală nu este de natură să inducă dezechilibrul persoanei. Tulburările vestibulare, în contextul unor afecţiuni neurologice, vor fi evaluate conform criteriilor de la capitolul respectiv.
SECŢIUNEA 4:D. Afectarea regiunii naso-buco-farlngo-laringiene şi esofagiene
Regiunea naso - buco - faringo - laringiană şi esofagiană este o continuitate structurală şi o încrucişare de căi cu inervaţie complexă, determinând o simptomatologie clinică variată, care poate afecta capacitatea adaptativă a organismului.
Din multitudinea de afecţiuni proprii acestei regiuni, vom reţine doar pe acelea care determină pierderea capacităţii de muncă total sau parţial, astfel:
1.Afecţiuni ale nasului şi ale sinusurilor
Dintre afecţiunile nasului, în mod excepţional se poate evalua capacitatea de muncă pierdută cel puţin jumătate cu I.A. 50 - 69% pentru cazurile de ozenă neoperată sau rinită atrofică posttraumatică.
2.Afecţiunile esofagului
Afecţiunile esofagiene sunt evaluate din punct de vedere al incapacităţi adaptative şi al expertizei capacităţii de muncă la capitolul privind Afecţiunile digestive.
3.Afecţiunile laringelui
a)Diplegia recurenţială (în poziţie de abducţie sau adducţie), cu păstrarea vocii, dar cu dificultăţi în respiraţie, se apreciază în funcţie de tulburările ventilatorii şi în contextul bolii de bază.
b)Ablaţia laringelui, cu traheostomă permanentă cu sau fără erigmofonaţie; deficienţă accentuată prin tulburări ventilatorii, de vorbire şi de prognostic, IA 70 - 89%, gradul II de invaliditate.
c)Stenoze laringiene (postcaustice, postradioterapie, iatrogene etc.).
4.Afecţiunile traheei
Stenozele de diferite grade pot determina tulburări ventilatorii. Evaluarea va ţine seama de particularităţile terapeutice (dilataţii, lavaj periodic, endoproteză etc.), de complicaţii (frecvenţa episoadelor supurative bronho-pulmonare) şi de prognostic.
CAPITOLUL 15:15. BOLI PROFESIONALE
(1)PNEUMOCONIOZELE COLAGENE ŞI MIXTE
Încadrarea în grade de invaliditate a cazurilor de pneumoconioze confirmate în clinicile de boli profesionale se bazează pe:
1.Elemente clinice: severitatea dispneei, scăderea toleranţei la efort etc.
2.Elemente funcţionale: stadiul bolii conform codificării radiologice internaţionale şi severitatea disfuncţiei ventilatorii; severitatea alterării transferului gazos şi toleranţa la efort - în cazurile în care determinarea acestora este posibilă - vor fi interpretate conform criteriilor din capitolul
Afecţiuni respiratorii - Pneumopatii interstiţiale difuze.
Observaţie: Se vor avea în vedere particularităţile clinice şi evolutive ale acestor afecţiuni: există frecvent neconcordanţe între stadiul radiologic şi severitatea afectării funcţiei ventilatorii; evoluţia este ireversibilă, severă, slab influenţată de tratament.

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

Pneumoconioze colagene şi mixte

stadiul I (1p, q, r - silicoză; l s, t, u - azbestoză)

uşoară

20 - 49%

Păstrată (scoatere din mediu)

Nu se încadrează

stadiul I/II (2 p, q, r; 2 s, t, u)

- fără disfuncţie ventilatorie (DV) sau DV uşoară

uşoară

20 - 49%

Păstrată (scoatere din mediu)

Nu se încadrează

- DV uşoară, moderată

- DV severă

medie accentuată

50 - 69% 70 - 89%

Pierdută cel puţin jumătate

Pierdută în totalitate

Gradul III

Gradul II

stadiul II (3 p, q, r; 3 s, t, u)

- DV moderată

- DV severă

medie accentuată

50 - 69% 70 - 89%

Pierdută cel puţin jumătate

Pierdută în totalitate

Gradul III

Gradul II

stadiul II/III (ax)

- DV moderată

- DV severă

medie accentuată

50 - 69% 70 - 89%

Pierdută cel puţin jumătate

Pierdută în totalitate

Gradul III Gradul II

stadiul III (ABC)

accentuată

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

silicotuberculoza

accentuată

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

insuficienţă respiratorie cronică manifestă, insuficienţă cardiacă dreaptă ireductibilă, necesită oxigenoterapie de lungă durată (OLD)

gravă

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Bisinoza

- stadiul 1/2

uşoară

20 - 49%

Păstrată (scoatere din mediu)

Nu se încadrează

- stadiul 1

uşoară

20 - 49%

Păstrată (scoatere din mediu)

Nu se încadrează

- stadiul 2

medie

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- stadiul 3

- disfuncţie ventilatorie moderată

medie

50 - 69%

Pierdută cel puţin jumătate

Gradul III

- disfuncţie ventilatorie severă

accentuată

70 - 89%

Pierdută în totalitate

Gradul II

- insuficienţă respiratorie cronică - manifestă, insuficienţă cardiacă dreaptă ireductibilă, necesită oxigenoterapie de lungă durată (OLD)

gravă

90 - 100%

Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate

Gradul I

Boala cronică de iradiere

- prin iradierea externă a întregului corp

- prin iradierea externă a tegumentului

- prin iradiere internă

- conform criteriilor de la afecţiunile hematologice

- conform criteriilor de la afecţiunile dermatologice

- în funcţie de organul afectat şi de natura agentului cauzal

Intoxicaţiile profesionale

- conform criteriilor care privesc organele, aparatele sau sisteme afectate

Astmul bronşic profesional

- conform criteriilor de la Astmul bronşic

Cancerul profesional

- conform criteriilor de la afecţiunile neoplazice

Surditatea profesională

- conform criteriilor de la afecţiunile ori

Afecţiunile oftalmologice profesionale

- conform criteriilor de la afecţiunile oftalmologice

Boala de vibraţii

a) generală

b)locoregională

a) conform criteriilor care privesc organele, aparatele sau sistemele afectate

b) osteoartropatia - conform criteriilor privind afecţiunile aparatului locomotor sindromul Raynaud profesional - în forma medie (5 - 7 puncte pyykko) se recomandă schimbarea locului de muncă şi reducerea timpului de expunere la vibraţii; în forma severă (8 - 10 puncte pyykko), deficienţa funcţională se apreciază în funcţie de severitatea afectării gestualităţii profesionale

NB: Bolile profesionale, altele decât cele menţionate în tabelul de mai sus, respectă criteriile care privesc organele, aparatele sau sisteme afectate.
CAPITOLUL 16:16. INFECŢIA HIV/SIDA
(1)CRITERII DE LABORATOR ÎN INFECŢIA HIV LA ADULŢI
Detectarea anticorpilor anti-HIV include:
- două determinări pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, utilizând două tehnici diferite, la două probe de sânge prelevate separat;
- obligatoriu test de confirmare de tip Western blot sau
- detectarea acidului nucleic prin PCR (AND sau ARN).
Categorii clinice de infecţie HIV la adulţi
(după Centrul de Control al Bolilor - Atlanta, SUA, 1993)

Categorii după celulele CD4 ± iul

A

Asimptomatici/infecţie acută/adenopatie generalizată persistentă

B

Simptomatic, dar nu A sau C

C

Manifestările clinice de SIDA

(1) <= 500 cel/mmc

A1

B1

C1

(2) 200-499 cel/mmc

A2

B2

C2

(3) < 200 cel/mmc (= indicator celular de SIDA)

A3

B3

C3

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

Gradul de invaliditate

1. Fără deficienţă funcţională (A1) - infecţie HIV asimptomatică (vezi criteriile de laborator pentru infecţia HIV) - infecţie HIV simptomatică (sindrom retroviral acut) - adenopatii generalizate persistente - în tratament antiretroviral

10-19%

Capacitate de muncă păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate

2. Deficienţă globală uşoară (B1) - manifestări clinice din cauza infecţiei HIV sau a scăderii imunităţii celulare: angiomaloză bacilară, candidoză orofaringiană, candidoză vulvovaginală, - simptome constituţionale (febră/diaree cu durata de peste 1 lună) - Herpes Zoster (cel puţin 2 episoade sau 2 dermatoame) - purpură trombocitopenică idiopatică - boli inflamatorii pelvine, - neuropatie periferică

20-49%

Capacitate de muncă păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate ITM până la limita maximă

3. Deficienţă globală medie (A2, B2) - manifestările clinice de la punctele 1 şi 2, dar cu valori ale CD4 = 200-500 cel/mmc plus - displazia cervicală uterină, - listerioză

50-69%

Capacitate de muncă pierdută cel puţin jumătate Gradul III de invaliditate

4. Deficienţă globală accentuată (A3, B3, C1, C2, C3) - manifestările clinice de mai sus, dar cu valori ale CD4 < 200 cel/mmc (categoriile clinico-imunologice A.3 şi B3) plus - infecţie cu virus Herpes Simplex, ulcer cutaneomucos persistent (durata de peste 1 lună) sau bronşite, pneumonii, esofagite cu orice durată - sarcom Kaposi (cu leziuni cutanate sau mucoase) - sepsis recurent cu Salmonella (netifoidică) - pneumonie recurentă (mai mult de un episod pe an) cu caracter acut, persistent - candidoză esofagiană - encefalopatia HIV la debut

70-89%

Capacitate de muncă pierdută în totalitate Gradul II de invaliditate Pentru categoriile C1, C2 şi C3 nu mai este necesară revizuirea încadrării (încadrare definitivă)

5. Deficienţă globală gravă - infecţii cu M. tuberculosis cu orice localizare, pulmonară sau extrapulmonară - pneumonia cu Pneumocyslis carinii - infecţii cu Mycobacterii atipice de tip diseminat - criptococoză extrapulmonară - candidoză pulmonară - histoplasmoză diseminată - sarcom Kaposi visceralizat (pulmonar şi alte diseminări - limfom Burkitt, imunoblastic, non hodgkinian, limfom cu celule mari de tip B, limfom de fenotip imunologic necunoscut - limfom primar cerebral - leucoencefalopatia HIV - encefalopatia HIV (Complex demenţial SIDA) - infecţii cu CMV (retinita CMV, infecţii ale SNC etc.) - toxoplasmoză cerebrală cu simptomatologie neurologică (deficite motorii, paralizii de nervi cranieni, pankipopituitarism, mielopatie cervicală, toracică şi sindrom de con medular) cu caracter de focalizare sau prin modificări ale stării de conştientă - retmocoroidită necrotizantă toxopksmotică sau cu virus varicelozosterian - sindromul de emaciere HIV (Wasting sindrom)

90-100%

Capacitatea de muncă şi de autoservire în totalitate pierdută Gradul I de invaliditate.

Nu mai este necesară revizuirea încadrării (încadrare definitivă)

CAPITOLUL 17:17. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC ŞI FUNCŢIONAL ÎN EXPERTIZA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ A TULBURĂRILOR PSIHIATRICE
SUBCAPITOLUL 1:
I.Coordonate generale
Criteriile de diagnostic clinic vor fi conforme cu ICD - 10 (codificarea tulburării psihiatrice) şi/sau DSM-IV-TR pentru evaluarea clinică şi funcţională.
Utilizarea diagnosticului multiaxial permite obiectivizarea diagnosticului funcţional, ţinând cont de dinamica evolutivă şi posibilitatea de cuantificare atât în momentul iniţial al diagnosticului, cât mai ales pe parcursul evaluărilor periodice care trebuie să ţină cont de aspectele următoare:
- Comorbidităţi psihiatrice şi somatice, raportul lor cu diagnosticul aflat pe axa I, precizarea raportului de cauzalitate între suferinţa primară şi secundară.
- Modificările organice de personalitate şi/sau diminuarea abilităţilor cognitive în raport cu evoluţia suferinţei principale, sau a altor condiţii patologice pot fi factori de vulnerabilitate suplimentară pentru riscul de recidivă şi rezistenţă terapeutică.
În cadrul componentei somatice va fi acordată o atenţie specială efectelor adverse induse de medicaţia psihotropă necesară şi oportună pentru menţinerea remisiunii:
- manifestări extrapiramidale - posibil de cuantificat prin scalele AIMS, BARNES etc.;
- sindromul cardiometabolic - creşterea în greutate, dislipdemiile, EKG, diabetul zaharat, prelungirea intervalului QT;
- niveluri de prolactină crescute.
Evaluarea corectă a remisiunilor, remisiunile parţiale, incomplete sau cu simptome reziduale antrenând dizabilităţi psihiatrice ce pot afecta într-o manieră evidentă capacitatea funcţională în vederea exercitării unei profesii.
Evaluarea interferării în evoluţia bolii a unor evenimente psihotraumatice majore sau a unor comportamente antisociale.
II.Criterii de diagnostic funcţional
În scopul creşterii obiectivităţii diagnosticului funcţional, se recomandă utilizarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale). Scala GAFS este validată internaţional.
Scala globală de evaluare a funcţionalităţii sociale (GAFS)

100 - 91

- funcţionează la nivel superior într-o gamă largă de activităţi;

- problemele existenţei par să nu scape niciodată de sub control;

- este apreciat de ceilalţi datorită calităţilor sale;

- niciun simptom psihopatologic.

90 - 81

- simptome absente sau minime (de exemplu, anxietate uşoară înaintea unui examen);

- funcţionare bună în toate zonele de activitate;

- este interesat şi implicat într-o gamă largă de activităţi;

- este eficient social, în general satisfăcut de viaţă;

- nu are mai mult decât problemele şi grijile de fiecare zi (de exemplu, o ceartă ocazională cu membrii familiei).

80 - 71

- dacă sunt prezente simptome psihopatologice, ele sunt tranzitorii şi sunt reacţii comprehensibile la stresori psihosociali (de exemplu, dificultăţi de concentrare după un conflict cu familia);

- nu mai mult decât tulburări discrete în funcţionarea socială, ocupaţională sau şcolară (de exemplu, rămâne pentru scurt timp în urmă cu temele);

70 - 61

- simptome uşoare (de exemplu, dispoziţie depresivă sau insomnie uşoară);

- unele dificultăţi în funcţionarea socială, ocupaţională sau şcolară (de exemplu, chiul ocazional sau furturi din casă), dar funcţionarea generală este relativ bună);

- există câteva relaţii interpersonale semnificative.

60 - 51

- simptome moderate (de exemplu, aplatizare afectivă, vorbire circumstanţială, ocazional atacuri de panică);

- dificultate moderată în funcţionarea socială, ocupaţională sau şcolară (de exemplu, prieteni puţini, conflicte cu colegii, salariaţii).

50 - 41

- simptome serioase (de exemplu, ideaţie suicidară, ritualuri obsesionale severe, furt frecvent din magazin);

- tulburări severe în funcţionarea socială, ocupaţională sau şcolară (de exemplu, fără prieteni, incapabil de a-şi păstra slujba).

40 - 31

- tulburări în testarea realităţii sau în comunicare (de exemplu, în unele momente vorbirea este ilogică, obscură, irelevantă);

- tulburări majore în unele domenii, printre care: judecată, gândire, dispoziţie, muncă sau şcoală, relaţii din familie (de exemplu, persoana depresivă care îşi evită prietenii, îşi neglijează familia, este incapabil de muncă, manifestă agresivitate, înregistrează eşecuri şcolare).

30 - 21

- comportament influenţat considerabil de delir sau halucinaţii;

- tulburare severă în comunicare sau judecată (de exemplu, uneori incoerent, acţionează evident neconcordant cu situaţia);

- preocupări suicidare;

- incapacitate de a funcţiona în majoritatea domeniilor: social, ocupaţional sau familial (de exemplu, stă în pat toată ziua, nu are serviciu, nu are prieteni).

20 - 11

- există pericol de a face rău altora sau sieşi (de exemplu, tentative suicidare);

- frecvent violent, agresivitate sau excitaţie maniacală;

- nu reuşeşte să menţină o minimă igienă personală;

- tulburare grosieră în comunicare (de exemplu, incoerenţă cvasipermanentă).

10 - 1

- pericol persistent de a produce rănire severă altora sau sieşi (de exemplu, violenţă recurentă);

- inabilitate persistentă de a menţine igiena personală minimă;

- acte homicidare;

- expectaţie mare de moarte;

- frecvente tentative de suicid.

III.Corelaţia între scala GAFS (evaluarea globală a funcţionalităţii sociale), deficienţa funcţională, incapacitatea adaptativă şi capacitatea de muncă

Scorul GAFS-SEGFS

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Capacitatea de muncă

100-81

Fără deficienţă psihică

0-19%

Păstrată

80-61

Deficienţă psihică uşoară

20-49%

60-41

Deficienţă psihică medie

50-69%

Pierdută cel puţin jumătate, gradul III

40-21

Deficienţă psihică accentuată

70-89%

Pierdută în totalitate, gradul II

20-1

Deficienţă psihică gravă

90-100%

Capacitate de autoservire pierdută, gradul I

SUBCAPITOLUL 2:CRITERIILE DE EVALUARE PENTRU APRECIEREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ PROPUSE DE INSTITUTUL NAŢIONAL DE EXPERTIZĂ A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
SECŢIUNEA 1:TULBURĂRI MENTALE ORGANICE
Sunt tulburări mentale cu etiologic organică, constând fie în boală sau afectare cerebrală, fie în perturbări ce produc disfuncţii cerebrale.
Disfuncţia poate fi:
- primară - ca în boli, leziuni sau traumatisme ce afectează direct sau cu predilecţie creierul;
- secundară - ca în bolile sau tulburările sistemice ce afectează atât creierul, cât şi alte organe şi sisteme ale organismului.
SUBSECŢIUNEA 1:DEMENŢA
(1)Marea majoritate a demenţelor constituie o clasă de afecţiuni neurogenerative caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă atât a funcţiilor cognitive (memoria, intelectul, cunoaşterea, limbajul, judecata), cât şi a celor noncognitive (afectivitatea, percepţia, comportamentul), cu evoluţie către invaliditate.
(2)Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
1.Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
a)Afectarea memoriei (scăderea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de a evoca informaţii sau evenimente petrecute anterior).
b)Cel puţin una dinte următoarele:
i)afazie;
ii)apraxie;
iii)agnozie;
iv)perturbarea funcţiei executive.
2.Deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintă un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi fiecare cauzează afectarea semnificativă a funcţionării sociale sau ocupaţionale.
3.Deficienţele cognitive menţionate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium.
4.Criteriile de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenţei.
5.Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.
6.Pentru a putea stabili diagnosticul de demenţă, deliriumul şi orice alt tip de tulburare confuzională trebuie exclusă prin diagnostic diferenţial.
(3)Forme clinice
- demenţă de tip Alzheimer:
cu debut precoce;
cu debut tardiv.
- demenţă vasculară:
cu debut acut;
prin infarcte multiple;
subcorticală.
- demenţă cauzată de boala Pick.
- demenţă cauzată de boala Creutzfeld-Jakob.
- demenţă cauzată de boala Huntington.
- demenţă cauzată de boala Parkinson.
- demenţă cauzată de maladia HIV.
- demenţă cauzată de traumatismul cranian.
- demenţă cauzată de alte condiţii medicale generale.
- demenţă persistentă indusă de o substanţă.
- demenţă cauzată de etiologii multiple.
(4)Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive, precum şi a celor non - cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependenţă de substanţe) conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (MMSE şi testul ceasului), paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Demenţă forma uşoară*

Scor MMSE = 20 - 26

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Demenţă în forma medie*

Scor MMSE =11 - 19

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

Demenţă în forma

severă/gravă*

Scor MMSE = 3 - 10

Deficienţă psihică gravă

90 - 100%

Gradul I de invaliditate, necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane

* În aprecierea diagnosticului funcţional se va ţine seama de prezenţa manifestărilor noncognitive (delirium, idei delirante, halucinaţii, depresie, tulburări de comportament).
** Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 2:DELIRIUM
Elementul esenţial îl constituie obnubilarea conştiinţei şi o modificare în cunoaştere, debutul este relativ rapid şi evoluţia fluctuantă, tulburările fiind determinate de condiţia medicală generală sau induse de o substanţă sau cauzate de o etiologic multiplă.
Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
Tulburarea conştientei cu scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei.
Modificarea cogniţiei sau apariţia unei tulburări de percepţie.
Tulburarea se dezvoltă într-o perioadă de timp şi tinde să fluctueze pe parcursul zilei.
Istoricul, examenul somatic şi datele de laborator furnizează date potrivit cărora tulburarea este consecinţa fiziologică directă a unei condiţii medicale generale sau indusă de o substanţă, sau determinată de o etiologic multiplă.
Diagnostic funcţional
Se stabileşte după investigaţie clinică complexă: somatică, neurologică, psihică, analize biochimice, investigaţii imagistice, radiografii, CT, RMN, ecografii, EEG.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Delirium

Deficienţă psihică accentuată

75-90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS {Global Assessment of Funclîonîng Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 3:TULBURAREA AMNESTICĂ
Tulburarea amnestică se caracterizează printr-o perturbare a memoriei cauzată fie de o condiţie medicală generală, fie de efectele persistente ale unor substanţe.
Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
A.Dezvoltarea unei deteriorări a memoriei, manifestată prin perturbarea capacităţii de a învăţa informaţii noi, sau incapacitatea de a evoca evenimente petrecute anterior.
B.Perturbarea memoriei determină o scădere semnificativă în funcţionarea socială şi profesională şi reprezintă un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcţionare.
C.Perturbarea memoriei nu survine exclusiv în cursul unui delirium sau demenţe.
D.Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator arată că perturbarea este consecinţa fiziologică a unei condiţii medicale generale/induse de o substanţă.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (MMSE şi testul ceasului), paraclinice - inclusiv examen toxicologic, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Tulburări moderate ale funcţiei mnezice globale cu relativă conştientizare

Deficienţă psihică moderată

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Tulburări severe ale funcţiei mnezice globale, confabulaţii, absenţa criticii

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 4:TULBURAREA DELIRANTĂ ORGANICĂ
(1)Criterii de diagnostic clinic
1.Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central.
2.Nu există obnubilare, pierderea capacităţilor intelectuale sau halucinaţii.
3.Prezenţa factorilor organici.
Aceste tulburări apar în consumul de substanţe psihoactive (amfetamine, canabis, halucinogene), epilepsia temporală, coreea Huntington, leziuni ale emisferului nedominant.
(2)Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), cât şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Deteriorare cognitivă uşoară, stereotipii, disforie

Deficienţă psihică moderată

50-75%

Gradul III

Gândire magică, ritualuri, disforie, perplexitate, vorbire dezlânată sau incoerentă, inhibiţie psihomotorie sau nelinişte

Deficienţă psihică accentuată

75-90%

Gradul II

Potenţial marcat de periculozitate

Deficienţă psihică gravă

90-100%

Gradul I necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 5:TULBURAREA AFECTIVĂ ORGANICĂ
Elementul esenţial este o tulburare de dispoziţie asemănătoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinată de un factor organic specific.
Criterii de diagnostic clinic
1.Tulburarea dispoziţiei cu cel puţin 2 din simptomele asociate menţionate la episodul maniacal sau depresiv.
2.Nu există obnubilare, deteriorarea activităţii intelectuale, idei delirante sau halucinaţii.
3.Prezenţa factorilor organici.
Diagnosticul funcţional, al incapacităţii şi al capacităţii de muncă este identic cu cel indicat la capitolul Tulburări de afectivitate.
SUBSECŢIUNEA 6:TULBURAREA ANXIOASĂ ORGANICĂ
Criterii de diagnostic clinic
- prezenţa etiologiei organice;
- prezenţa anxietăţii generalizate;
- prezenţa atacurilor de panică;
- asocierea altor tulburări.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Anxietate generalizată sau episoade paroxistice. Nu interferează cu activitatea profesională

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Prezente cele două forme de anxietate care interferează cu activitatea profesională

Deficienţă psihică moderată

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Frecvente decompensări cu interferenţa importantă a activităţii profesionale şi a relaţiilor sociale, izolare

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 7:TULBURAREA DISOCIATIVĂ ORGANICĂ
Criterii de diagnostic clinic
- fondul organic prezent;
- pierderea parţială sau completă a integrării normale în amintirile din trecut, continuitatea identităţii şi a senzaţiilor mediate şi controlul mişcărilor corporale.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitate

Capacitatea de muncă

Tulburări de intensitate nevrotică

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Tulburări de intensitate psihotică, cu scăderea posibilităţilor compensatorii ale bolnavului

Deficienţă psihică moderată

50 - 75%

Gradul III

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 8:LABILITATEA EMOŢIONALĂ ORGANICĂ
Criterii de diagnostic clinic
- labilitate sau incontinenţă emoţională;
- disconfort cenestezic;
- prezenţa certă a factorului organic.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Labilitate emoţională organică

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Coexistenţa cu tulburări somatoforme importante

Deficienţă psihică moderată

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 9:TULBURAREA ORGANICĂ DE PERSONALITATE
Criterii de diagnostic clinic
1.- marcată modificare a personalităţii şi a comportamentului care era obişnuit individului înainte de a interveni boala;
- labilitate emoţională;
- deteriorarea conţinutului pulsional şi a simţului critic;
- apatie marcată şi indiferenţă;
- suspiciozitate şi ideaţie paranoidă.
2.- nu există obnubilare, deteriorare intelectuală, idei delirante, tulburări ale dispoziţiei sau halucinaţii.
3.prezenţa certă a factorului organic.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Suspiciozitate, deteriorare cognitivă uşoară, iritabilitate

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Comportament inacceptabil, disforie

Deficienţă psihică moderată

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Comportament impulsiv, exploziv, antisocial, periculozitate, deficit important de autocontrol

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 2:TULBURĂRI MENTALE ŞI DE COMPORTAMENT DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL SAU ALTE SUBSTANŢE PSIHOACTIVE (opiacee, cocaină, stimulente, halucinogene)
SUBSECŢIUNEA 1:SINDROMUL DE DEPENDENŢĂ
Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR:
Un model dezadaptativ de uz de o substanţă care duce la deteriorare sau scădere semnificativă clinic manifestată prin trei sau mai multe din următoarele:
- toleranţă;
- abstinenţă;
- substanţa este luată în cantităţi mai mari sau o perioadă mai lungă de timp decât era preconizat;
- există o dorinţă persistentă de a suprima sau controla uzul de substanţă;
- o mare parte a timpului este ocupată cu activităţi necesare obţinerii substanţei, uzului substanţei sau recuperării din efectele acesteia;
- activităţile sociale profesionale sau recreaţionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substanţe;
- uzul de substanţe este continuat, deşi subiectul ştie că are o problemă somatică sau psihologică persistentă sau recurentă care este posibil să fi fost cauzată sau exacerbată de substanţă.
Specificanţi:
- cu dependenţă fiziologică;
- fără dependenţă fiziologică;
- remisiune completă precoce;
- remisiune parţială precoce;
- remisiune completă persistentă;
- remisiune parţială persistentă;
- subterapie agonistă;
- în mediu controlat.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor cognitive în urma examinării psihologice, paraclinice, inclusiv toxicologice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Tulburări psihice uşoare care nu deranjează anturajul şi nu interferează cu activitatea profesională

Fără deficienţă

0 - 19%

Păstrată

Tulburări de atenţie, iritabilitate deficit de autocontrol

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Accentuarea tulburărilor de atenţie şi memorie, comportament inadecvat, deranjează anturajul şi interfera cu activitatea socio-profesională

Deficienţă psihică moderată

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Apariţia elementelor de deteriorare, nelinişte, imposibilitate de autocontrol şi autocenzură, apariţia complicaţiilor (afecţiuni somatice invalidante), intoxicaţii acute recurente

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 2:TULBURĂRI INDUSE DE ALCOOL

1. Intoxicaţia alcoolică.

2. Sevrajul alcoolic.

3. Delirium prin intoxicaţie/abstinenţă.

4. Demenţă indusă de alcool. Tulburarea amnestică indusă de alcool.

6. Tulburarea psihotică indusă de alcool.

7. Turburarea afectivă indusă de alcool.

(1)Sevraj/abstinenţă alcoolică
Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
A.încetarea sau reducerea uzului excesiv şi prelungit de alcool;
B.două sau mai multe dintre următoarele simptome ce survin în decurs de câteva ore sau zile după criteriul A:
1.hiperactivitate vegetativă;
2.tremur marcat al extremităţilor;
3.insomnie;
4.greţuri sau vărsături;. iluzii sau halucinaţii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii;
6.agitaţie psihomotorie;
7.anxietate;
8.crize de grand - mal.
C.simptomele de la criteriul B) determină scăderea sau deteriorarea semnificativă clinic în funcţionarea socio-profesională;
D.simptomele nu se datorează unor condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de altă tulburare mentală.
Specificant
Cu tulburări de percepţie
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinării psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), cât şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Simptomatologie clinică uşoară

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Simptomatologie clinică moderată cu interferarea activităţii profesionale

Deficienţă psihică moderată

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Simptomatologie accentuată cu apariţia consecinţelor (afecţiuni somatice invalidante) şi a deliriumului

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
(2)TULBURAREA PSIHOTICĂ INDUSĂ DE ALCOOL
Criterii de diagnostic clinic:
- halucinaţii auditive sau polisenzoriale;
- idei delirante, în special de tip persecutor;
- agitaţie psihomotorie sau stupoare;
- anxietate marcată;
- prezenţa unui grad de obnubilare a conştiinţei, fără a atinge caracterul unei confuzii grave. Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinării psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Elementele diagnosticului clinic

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
(3)TULBURAREA AMNESTICĂ PERSISTENTĂ INDUSĂ DE ALCOOL
Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR, vezi secţiunea Tulburarea amnestică indusă de o substanţă:
- tulburări cronice ale memoriei recente şi de evocare;
- tulburări ale percepţiei timpului şi cronologiei evenimentelor;
- dificultăţi de învăţare.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, în urma examinării psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Semnele clinice descrise

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

Accentuarea deteriorării cu afectarea capacităţii de muncă

Deficienţă psihică gravă

90 - 100%

Gradul I de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
(4)DEMENŢA INDUSĂ DE ALCOOL
Vezi Criteriile de diagnostic pentru Demenţă,
Modificări durabile de personalitate
Această categorie se referă la anomaliile de personalitate şi de comportament la adult, survenind în absenţa tulburărilor prealabile ale personalităţii şi urmând după un factor de stres, fie catastrofic, fie excesiv şi prelungit sau în urma unei boli psihice severe. Acest diagnostic nu trebuie pus decât în cazurile în care există dovada unei modificări manifeste şi durabile a modului de percepţie, de relaţii sau cognitive. Modificarea trebuie să fie semnificativă şi asociată unui comportament rigid şi maladaptat, absent înaintea apariţiei evenimentului patogen. Modificarea nu trebuie să fie manifestarea unei alte tulburări mentale şi nici simptom rezidual al unei tulburări mentale anterioare.
Manifestările clinice trebuie să persiste cel puţin doi ani după acţiunea evenimentului patogen.
Criterii de diagnostic clinic
- atitudine ostilă sau neîncrezătoare faţă de lume;
- retragerea socială;
- sentimentul de vid sau disperare;
- impresia permanentă de a fi sub presiune;
- detaşarea;
- dependenţă şi atitudine de cerere excesivă faţă de alţii;
- imposibilitatea de a stabili sau menţine relaţii interpersonale strânse;
- pasivitate;
- pierdere de interes;
- plângeri persistente legate de starea de sănătate;
- asocierea ocazională a unor uneori manifestări hipocondrice;
- dispoziţie disforică sau labilă.
Forme clinice:
- modificări durabile ale personalităţii neatribuite unei leziuni sau boli cerebrale.
- modificări durabile ale personalităţii după o experienţă catastrofică.
- modificări durabile ale personalităţii după o boală psihică.
Diagnostic funcţional:
Se elaborează prin aprecierea clinică atât a intensităţii tulburărilor cognitive, cât şi a celor non - cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependenţă de substanţe), conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (MMSE şi testul ceasului), paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Forma clinică 1

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Formele clinice 2 şi 3

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 3:SCHIZOFRENIA
(1)Este o tulburare psihotică cu potenţialitate evolutivă deficitară (o degradare progresivă a vieţii psihice). Este o boală cronică cu o evoluţie care include o fază prodromală, o fază activă şi o fază reziduală.
(2)Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Simptome caracteristice: două sau mai multe din următoarele, fiecare simptom prezent timp de o lună:
1.idei delirante;
2.halucinaţii;
3.vorbire dezorganizată;
4.comportament catatonic/dezorganizat;. simptome negative.
B.Disfuncţie socială/socio - profesională.
C.Durata: persistenţa timp de cel puţin 6 luni a semnelor tulburării.
D.Excluderea tulburărilor afective şi schizoafective.
E.Excluderea condiţiilor medicale generale/legate de substanţe.
F.Relaţia cu o tulburare pervazivă a dezvoltării.
(3)Clasificarea evoluţiei longitudinale
1.Episodică, cu simptome reziduale interepisodice.
2.Episodică, fără simptome reziduale interepisodice.
3.Continuă.
4.Episod unic în remisiune parţială.. Episod unic în remisiune completă.
(4)Forme clinice
1.Schizofrenie paranoidă.
2.Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică).
3.Schizofrenie catatonică.
4.Schizofrenie nediferenţiată.. Schizofrenie reziduală.
6.Schizofrenie simplă.
7.Depresia postschizofrenică.
(5)Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Episod unic în remisiune completă

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Episodică cu/fără simptome reziduale interepisodice

Schizofrenie reziduală

Episod unic în remisiune parţială

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Schizofrenie cronică, asociind tulburări induse de tratament (diabet zaharat, dislipidemie, parkinsonism), afecţiuni somatice, comportament adictiv; schizofrenie grefată

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

Pacienţi cu evoluţie progredientă cu degradare severă a personalităţii şi a comportamentului, potenţial antisocial

Deficienţă psihică gravă

90 - 100%

Gradul I de invaliditate necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 4:TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ
Este o tulburare psihotică cu durata limitată la 1 - 6 luni şi care respectă criteriul A pentru schizofrenie.
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Sunt satisfăcute criteriile A, D, E din schizofrenie.
B.Un episod al tulburării durează cel puţin o lună, dar mai puţin de 6 luni.
Specificanţi:
- fără elemente de prognostic bun;
- cu elemente de prognostic bun.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Tulburare schizofreniformă

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Timp limitat 6 luni

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 5:TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ
(1)Este o tulburare cu simptome afective şi psihotice concomitente care se caracterizează prin faptul că sunt satisfăcute complet criteriile atât pentru faza activă a schizofreniei (criteriul A), cât şi pentru episodul depresiv major, maniacal sau mixt.
(2)Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Perioada neîntreruptă de boală în cursul căreia la un moment dat există un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt în paralel cu simptome care îndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie.
B.În aceeaşi perioadă de boală au existat deliruri sau halucinaţii timp de cel puţin 2 săptămâni în absenţa unor simptome afective proeminente.
C.Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente pe o porţiune substanţială din durata totală a perioadelor active şi reziduale ale tulburării.
D.Tulburarea nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.
(3)Forme clinice
1.bipolar
2.depresiv
(4)Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Tulburare schizoafectivă

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

Pacienţi cu evoluţie progredientă, cu degradare severă a personalităţii şi a comportamentului, potenţial antisocial

Deficienţă psihică gravă

90 - 100%

Gradul I de invaliditate, necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 6:TULBURAREA DELIRANTĂ
(1)Tulburare în care principala manifestare este un delir nonbizar sistematizat şi nonhalucinator.
(2)Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Idei delirante non - bizare.
B.Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfăcut.
C.În afară de ideile delirante, comportamentul nu este, în mod evident, straniu sau bizar, iar funcţionarea nu este deteriorată semnificativ.
D.Dacă episoadele au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor totală a fost scurtă.
E.Tulburarea este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale condiţiilor medicale generale.
(3)Forme clinice
1.tipul erotomaniac
2.tipul de grandoare
3.tipul de gelozie
4.tipul de persecuţie. tipul somatic
6.tipul mixt
7.tip nediferenţiat
(4)Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Sindrom delirant discret şi circumscris la o anumită temă, fără impact social deosebit, nelegat de activitatea profesională

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Sindrom delirant care scade capacitatea de inserţie socio-profesională

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Grad mare de deteriorare performanţială

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 7:ÎNTÂRZIERE (RETARDARE) MENTALĂ
(1)Retardarea mentală reprezintă oprirea dezvoltării mentale sau o dezvoltare mentală incompletă care se caracterizează, în special, prin afectarea facultăţilor care contribuie la nivelul global de inteligenţă. Retardarea poate apărea cu sau fără orice altă tulburare mentală sau somatică.
(2)Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Activitate intelectuală generală semnificativ inferioară mediei; nivelul QI de 70 sau mai mic, apreciat la testul QI efectuat individual.
B.Deficite sau deteriorări concomitente în activitatea adaptativă, în performanţa subiectului de a satisface standardele expectate pentru vârsta sa şi grupul socio-cultural.
C.Debut înaintea vârstei de 18 ani.
(3)Grade de severitate
1.Retardare mentală uşoară (oligofrenia grad I sau debilitate mentală) - QI 50 - 70.
2.Retardare mentală moderată (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 30 - 55.
3.Retardare mentală severă (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 20 - 30.
4.Retardare mentală profundă (oligofrenie grad III, idioţie) - QI sub 20 - 25.
Specificanţi
- tulburare a comportamentului absentă sau minimă;
- tulburarea semnificativă a comportamentului;
- alte tulburări comportamentale.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Retardare mentală uşoară

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Retardare mentală uşoară cu tulburări de comportament semnificative

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Retardare mentală moderată/severă

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

Retardare mentală profundă

Deficienţă psihică gravă

90 - 100%

Gradul I de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 8:TULBURĂRI AFECTIVE (ALE DISPOZIŢIEI)
În aceste tulburări, perturbarea fundamentală este o schimbare a dispoziţiei spre depresie sau spre elaţie.
SUBSECŢIUNEA 1:EPISODUL MANIACAL
(1)Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
1.O perioadă distinctă de dispoziţie maniacală, expansivă sau iritabilă, anormală şi persistentă de cel puţin o săptămână.
2.În perioada de tulburare a dispoziţiei au persistat trei dintre următoarele simptome:
- stima de sine exagerată sau grandoare;
- scăderea necesităţii de somn;
- locvace sau tendinţa de a vorbi continuu;
- fuga de idei;
- distractibilitatea;
- agitaţia psihomotorie;
- implicarea excesivă în activităţi care produc plăcerea (cumpărături exagerate, tulburări sexuale, investiţii nesăbuite).
3.Simptomele nu îndeplinesc criteriile unui episod mixt.
4.Deteriorare marcată în activitatea profesională sau socială uzuală.
(2)Intensitatea tabloului clinic
1.Uşoară - 3 sau 4 simptome maniacale.
2.Moderată - creştere extremă a activităţii sau deteriorarea judecăţii.
3.Severă, fără elemente psihotice - necesită supravegherea permanentă.
4.Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaţii congruente/incongruente cu dispoziţia.
5.În remisiune parţială - sunt încă prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfăcute sau nu mai există niciun simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune durează mai puţin de 6 luni.
6.În remisiune completă - necesită o perioadă de cel puţin 6 luni în care să nu existe simptome semnificative de manie.
(3)Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), examene paraclinice (afecţiuni somatice), examen somatic, neuroimagistice (CT cerebral), precum şi investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Episod maniacal în remisiune completă

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Episod maniacal în remisiune parţială

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Episod maniacal formele I - IV, potenţial autolitic şi antisocial

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 2:EPISODUL HIPOMANIACAL
Criterii de diagnostic clinic
O perioadă distinctă în care dispoziţia predominantă este expansivă sau iritabilă, cu durata continuă de cel puţin 4 zile.
În perioada de tulburarea a dispoziţiei, au persistat trei dintre următoarele simptome:
- stima de sine exagerată sau grandoarea;
- scăderea necesităţii de somn;
- locvacitate sau tendinţa de a vorbi continuu;
- fuga de idei;
- distractibilitatea;
- agitaţia psihomotorie;
- implicarea excesivă în activităţi care produc plăcerea (cumpărături exagerate, tulburări sexuale,
investiţii nesăbuite).
Tulburarea nu este suficient de severă pentru o deteriorare marcată în activitatea socială sau profesională, în general, nu necesită spitalizarea.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Intensitatea tulburărilor de mică amploare şi de scurtă durată fără remisiune, fără tratament sau cu tratament minim

Fără deficienţă psihică

0 - 19%

Păstrată

Remisiune bună, dar sub tratament de specilitate în regim ambulator

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 3:EPISODUL DEPRESIV MAJOR
(1)Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Cel puţin 5 din următoarele simptome sunt prezente cel puţin 2 săptămâni şi reprezintă o schimbare faţă de funcţionarea anterioară (cel puţin unul din primele două simptome):
1.dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicată fie de relatarea subiectivă, fie de observarea de către alţii;
2.diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate, sau aproape toate, activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;
3.pierdere sau câştig ponderal semnificativ, cu scăderea sau creşterea apetitului;
4.insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;. agitaţie sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observată de alţii);
6.fatigabilitate sau pierderea energiei;
7.sentimente de devalorizare sau culpă excesivă sau inadecvată;
8.diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra, ori indecizie;
9.idei recurente de moarte, ideaţie suicidară recurentă fără un plan anume, sau o tentativă de suicid.
B.Simptomele nu îndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.
C.Simptomele determină o suferinţă semnificativă clinic şi alterări socioprofesionale.
D.Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.
E.Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu.
(2)Intensitatea tabloului clinic
1.Uşoară.
2.Moderată.
3.Severă fără elemente psihotice, simptome care interferează puternic activitatea profesională.
4.Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaţii congruente/incongruente cu dispoziţia.
5.În remisiune parţială.
6.În remisiune completă.
Specificanţi
- episod depresiv major cronic;
- cu elemente catatonice;
- cu elemente melancolice;
- cu elemente atipice;
- cu debut pospartum;
- cu pattern sezonier.
Specificanţi de evoluţie longitudinală
- cu recuperare interepisodică completă.
- fără remisiune interepisodică completă.
(3)Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice (afecţiuni somatice), somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Episod depresiv major în remisiune completă

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Episod depresiv major în remisiune parţială Episod depresiv major uşor moderat

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Episod depresiv major sever cu/fără elemente psihotice cu/fără comportament adictiv

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 4:EPISOD MIXT
Criterii de diagnostic - DSM-IV-TR
A.Sunt satisfăcute criteriile atât pentru episodul maniacal, cât şi pentru episodul depresiv major aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puţin o săptămână.
B.Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii sau pentru a necesita spitalizarea spre a preveni vătămarea sa sau a altora, ori există elemente psihotice.
C.Simptomele nu sunt determinate de efectele fiziologice directe ale unei substanţe ori ale unei condiţii medicale generale.
SUBSECŢIUNEA 5:TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ - EPISOD UNIC
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
Prezenţa unui singur episod major.
Episod depresiv major - nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă. Nu a existat niciodată un episod maniacal mixt sau hipomaniacal.
Specificanţii:
- uşor;
- moderat;
- sever, fără elemente psihotice;
- sever, cu elemente psihotice;
- cronic;
- cu elemente catatonice;
- cu elemente melancoliforme;
- cu elemente atipice;
- cu debut postpartum;
- în remisiune parţială;
- cu remisiune completă.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Episod depresiv major în remisiune completă

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Episod depresiv major în remisiune parţială

Episod depresiv major uşor, moderat

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Episod depresiv major sever cu/fără elemente psihotice

Cu/fără comportament adictiv

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 6:TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ RECURENTĂ
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Prezenţa a două sau mai multe episoade majore.
B.Episod depresiv major - nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă.
C.Nu a existat niciodată un episod maniacal mixt sau hipomaniacal.
Specificanţii:
- uşor;
- moderat;
- sever, fără elemente psihotice;
- sever cu elemente psihotice;
- cronic;
- cu elemente catatonice;
- cu elemente melancoliforme;
- cu elemente atipice;
- cu debut postpartum;
- în remisiune parţială;
- cu remisiune completă.
Specificanţi - evoluţie longitudinală
- Cu recuperare interepisodică completă
- Fără remisiune interemisferică completă
- Cu pattern sezonier
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Remisiune parţială sau completă Se va ţine seamă de numărul episoadelor, frecvenţa lor, complianţa terapeutică interaccesuală

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Episod actual cu sau fără simptome psihotice la care se adaugă şi ceilalţi specificanţi

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 7:TULBURAREA BIPOLARĂ I
Criterii de diagnostic clinic
A.Prezenţa unui singur episod maniacal sau mixt şi a niciunui episod depresiv în trecut.
B.Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Remisiune parţială, remisiune completă

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Tulburarea bipolară I - viraj dispoziţional

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 8:TULBURAREA BIPOLARĂ I - CEL MAI RECENT EPISOD HIPOMANIACAL
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Cel mai recent episod hipomaniacal.
B.Anterior a existat cel puţin un episod maniacal sau mixt.
C.Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional.
D.Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Tulburarea bipolară I

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni

Tulburarea bipolară I, se va ţine seama de numărul de episoade, de frecvenţa acestora şi intervalele interaccesuale, cu pattern sezonier şi cu ciclare rapidă, de complexitatea terapiei

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 9:TULBURAREA BIPOLARĂ I - CEL MAI RECENT EPISOD MANIACAL
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Cel mai recent episod maniacal.
B.Anterior a existat cel puţin un episod depresiv major, maniacal sau mixt.
C.Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional.
D.Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Tulburarea bipolară I în remisiune parţială, în remisiune completă

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni

Tulburarea bipolară I, se va ţine seama de numărul de episoade, frecvenţa acestora şi intervalul interaccesuale, cu pattern sezonier şi cu ciclare rapidă, complexitatea terapiei

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 10:TULBURAREA BIPOLARĂ I - CEL MAI RECENT EPISOD MIXT
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Cel mai recent episod maniacal.
B.Anterior a existat cel puţin un episod depresiv major, maniacal sau mixt.
C Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional. D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Tulburarea bipolară I în remisiune parţiala, în remisiune completă

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat

Tulburarea bipolară I, se va ţine seama de numărul de episoade, frecvenţa acestora şi intervalul interaccesuale, cu pattern sezonier şi cu ciclare rapidă, complexitatea terapiei

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) vezi III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 11:TULBURAREA BIPOLARĂ II
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Prezenţa unuia sau mai multor episoade depresive majore.
B.Prezenţa a cel puţin un episod hipomaniacal.
C.Nu a existat niciun episod maniacal sau mixt.
D.Simptomele afective determină o deteriorare semnificativă clinic în domeniul socio-profesional.
E.Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectivă, tulburarea schizofreniformă şi tulburarea delirantă.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Tulburarea bipolară II, în remisiune parţială, în remisiune completă

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni

Tulburarea bipolară II; se va ţine seama de numărul de episoade, de frecvenţa acestora şi de intervalele interaccesuale, cu pattern sezonier şi cu ciclare rapidă, de complexitatea terapiei

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 12:CICLOTIMIA
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
1.Prezenţa pentru cel puţin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale şi numeroase perioade de dispoziţie depresivă ori a pierderii interesului sau plăcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major).
2.În timpul unei perioade de 2 ani de perturbare simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutiv.
3.Nu există episod depresiv major sau episod maniacal în primii 2 ani ai tulburării.
4.Nu este suprapusă peste o tulburare psihotică (schizofrenie, tulburare delirantă).. Nu poate fi stabilit un factor organic.
Tulburarea începe în adolescenţă sau precoce în viaţa adultă. Are evoluţie cronică, persoana putând dezvolta o tulburare bipolară. Este frecvent abuzul de substanţe psihoactive.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Pot exista unele dificultăţi de adaptabilitate, fără a perturba activitatea

Fără deficienţă psihică

0 - 19%

Păstrată

Episoadele depresive nu perturbă activitatea, nu se asociază cu consum de substanţe psihoactive Pot exista dificultăţi în condiţii noi de activitate profesională

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Episoadele depresive induc deteriorarea activităţii, sau se asociază consum cronic de substanţe psihoactive

Deficienţă psihica medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 13:TULBURAREA DISTIMICĂ
Criterii de diagnostic clinic - DSM-VI-TR
A.Dispoziţie depresivă pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectivă, fie prin observaţia altora) pentru cel puţin 2 ani.
B.Prezenţa în timpul depresiei a cel puţin două dintre următoarele:
1.apetit redus sau exagerat;
2.insomnie sau hipersomnie;
3.energie redusă sau fatigabilitate;
4.stimă de sine redusă;
5.concentrare redusă sau dificultate în a lua decizii;
6.sentimente de disperare.
C.În timpul unei perioade de 2 ani niciodată fără simptome, pentru mai mult de 2 luni consecutiv.
D.Nu a prezentat niciodată un episod depresiv major.
E.Nu a prezentat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal.
F.Nu se suprapune peste o tulburare psihotică cronică.
G.Nu poate fi stabilit un factor organic.
Debutul este în adolescenţă sau precoce, în viaţa adultă. Evoluţia este cronică.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Nu duce la deteriorarea funcţionalităţii profesionale mai ales la debut sau în apropierea acestuia

Fără deficienţă psihică

0 - 19%

Păstrată

Există în antecedente o tentativă de suicid sau există tendinţa de structurare

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Cronicizare care duce la o deteriorare a activităţii profesionale Tentative de suicid

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 9:TULBURĂRI ANXIOASE
SUBSECŢIUNEA 1:TULBURARE DE PANICĂ (FĂRĂ AGORAFOBIE)
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Unul sau mai multe atacuri de panică (perioade de frică sau disconfort intens) neaşteptate (fără cauze aparente).
B.4 atacuri de panică survenite în 4 săptămâni; unul sau mai multe atacuri care au fost urmate de o perioadă de cel puţin 1 lună de teamă persistentă de a nu avea alt atac.
C.Cel puţin 4 din următoarele simptome apărute în cel puţin unul dintre atacuri:
1.dispnee sau sufocare;
2.ameţeală, senzaţie de dezechilibru sau leşin;
3.palpitaţii sau tahicardie;
4.tremurături;. transpiraţie;
6.greaţă, dureri abdominale;
7.depersonalizare sau derealizare;
8.amorţeli, parestezii;
9.valuri de căldură, frisoane;
10.frica de moarte;
11.frica de a nu înnebuni sau de a face ceva necugetat.
D.Survin brusc şi cresc în intensitate în decurs de 10 minute.
E.Nu există factor organic.
F.Absenţa agorafobiei.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţie sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Atacurile de panică apar pentru o perioadă limitată de timp

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Atacurile de panică durează câteva zile, cu perioade variabile de remisiune parţială şi perioade de exacerbare Cel puţin opt atacuri în ultima lună

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 2:TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIE
Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR
A.Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panică.
B.Prezenţa agorafobiei - frica de a se afla în locuri sau situaţii în care scăparea poate fi dificilă sau în care ajutorul nu poate fi accesibil în eventualitatea unui atac de panică. Persoana îşi reduce deplasările, necesită un însoţitor când se află în afara casei. Include frica de a fi în afara casei, în mijloace de transport, în intersecţii, pe poduri, singur.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Există o oarecare evitare, dar modul de viaţă este normal (se poate deplasa singur la locul de muncă sau în alte situaţii)

Fără deficienţă psihică

0 - 19%

Păstrată

Se poate deplasa singur, dar pe distanţe scurte, poate folosi unele mijloace de transport Remisiune completă, fără manifestări clinice în ultimele 6 luni

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Limitare marcată a distanţelor pe care se poate deplasa singur (neînsoţit), evitarea mijloacelor de transport sau remisiune parţială, mai persistă tulburări în ultimele 6 luni de intensitate moderată

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni

Nu mai părăseşte de loc sau aproape de loc locuinţa de invaliditate neînsoţit, nu-şi mai poate desfăşura activitatea fiind stăpânit de manifestările de boală

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Se pot încadra în gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 3:TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Obsesii sau compulsii.
B.Obsesiile sau compulsiile cauzează o suferinţă marcată, sunt consumatoare de timp (peste 1 oră pe zi) sau interferează semnificativ cu activitatea de rutină, cu cea profesională sau socială uzuală.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criterii

Diagnostic funcţional

Incapacitate

Capacitate de muncă

Domină tabloul obsesiv, care permite însă desfăşurarea activităţii profesionale şi a celei cotidiene

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Este interferată activitatea profesională în sensul deteriorării sale moderate prin scăderea marcată a capacităţii de concentrare şi finalizare secundar asaltului manifestărilor obsesivo-compulsive

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni

Întreaga activitate a pacienţilor se desfăşoară conform compulsiunilor şi ritualurilor

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Se pot încadra în grad II

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 4:ANXIETATEA GENERALIZATĂ
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Anxietate şi preocupare iraţională sau excesivă referitoare la două sau mai multe circumstanţe de viaţă
B.Perturbarea nu survine numai în cursul unei tulburări de dispoziţie sau al unei tulburări psihotice.
C.Cel puţin 6 dintre următoarele:
1.tremurături, contracţii;
2.durere sau tensiune musculară;
3.nelinişte motorie;
4.fatigabilitate rapidă;. dispnee, sufocare;
6.palpitaţii, tahicardie;
7.gură uscată;
8.ameţeală;
9.greaţă, diaree;
10.valuri de căldură;
11.micţiuni frecvente;
12.dificultăţi de deglutiţie, "nod în gât"
13.transpiraţii;
14.surescitări;
15.reacţie de alarmă exagerată;
16.dificultate în concentrare;
17.dificultate în adormire;
18.iritabilitate.
D.nu poate fi stabilit un factor organic.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinării psihologice (se va ţine seama de alterarea funcţiei cognitive), paraclinice, somatic, neuroimagistice (CT cerebral) şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Nu este afectată activitatea profesională

Fără deficienţă psihică

0 - 19%

Păstrată

Activitatea profesională se poate desfăşura la un nivel uşor scăzut faţă de nivelul anterior

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SUBSECŢIUNEA 5:TULBURĂRILE DE PERSONALITATE
Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR pentru o tulburare de personalitate
A.Un pattern durabil de trăire şi de comportament individual. Acest pattern se manifestă prin două (sau mai multe) dintre următoarele:
- cunoaştere;
- afectivitate;
- funcţionare interpersonală;
- controlul impulsului.
B.Patternul durabil este inflexibil şi pervaziv în raport cu o gamă largă de situaţii personale şi sociale.
C.Patternul durabil duce la o detresă, o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare.
D.Patternul este stabil şi de lungă durată, iar debutul său poate fi trasat retrospectiv cel puţin până în adolescenţă.
E.Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecinţă a unei alte tulburări mentale.
F.Patternul durabil nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.
Tulburările de personalitate sunt grupate în trei clustere:
- Clusterul A cuprinde tulburările de personalitate paranoidă, schizoidă şi schizotipală.
- Clusterul B cuprinde tulburările de personalitate histrionică, narcisică, antisocială şi borderline.
- Clusterul C cuprinde tulburările de personalitate dependentă, evitantă şi obsesiv compulsivă.
SUBSECŢIUNEA 6:TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDĂ
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.O neîncredere şi suspiciozitate pervazivă faţă de alţii astfel încât motivaţiile celorlalţi sunt interpretate ca rău - voitoare, indicate de patru din următoarele:
- suspectează, fără suficient temei, că alţii îl exploatează, prejudiciază sau înşeală;
- este preocupat cu îndoieli nejustificate asupra loialităţii sau încrederii pe care o prezintă prietenii sau asociaţii;
- evită să aibă încredere în alţii, de teama nejustificată că informaţiile respective vor fi folosite cu rea intenţie împotriva sa;
- găseşte înţelesuri ascunse înjositoare sau ameninţătoare în remarci sau evenimente banale sau inofensive;
- păstrează constant resentimente;
- percepe atacuri, care nu sunt vizibile pentru alţii, la adresa caracterului sau reputaţiei sale;
- are suspiciuni repetate lipsite de justificare la adresa fidelităţii partenerului marital sau sexual.
B.Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburări a dispoziţiei cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice şi nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.
SUBSECŢIUNEA 7:TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDĂ
A.Un pattern pervaziv de detaşare faţă de relaţiile sociale şi o gamă restrânsă de exprimare emoţională indicată de patru sau mai multe dintre următoarele:
- nici nu doreşte şi nici nu se bucură de relaţiile strânse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii;
- aproape întotdeauna preferă activităţile solitare;
- are puţin sau nu are niciun interes în a avea experienţă sexuală cu altă persoană;
- rar afirmă sau pare a avea emoţii puternice;
- îi plac puţin sau nu-i plac niciun fel de activităţi;
- este indiferent la laudele şi criticile altora;
- nu are prieteni apropiaţi;
- este rece, distant.
B.Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburări a dispoziţiei cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice şi nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.
SUBSECŢIUNEA 8:TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALĂ
A.Un pattern pervaziv de deficite sociale şi interpersonale manifestat prin disconfort acut în relaţii şi reducerea capacităţii de a stabilii relaţii intime, precum şi prin distorsiuni cognitive de percepţie şi excentricităţi de comportament, după cum este indicat de cinci sau mai multe dintre următoarele:
- idei de referinţă;
- gândire magică;
- experienţe perceptive insolite;
- gândire şi limbaj bizar;
- suspiciozitate, ideaţie paranoidă;
- afect inadecvat;
- comportament, aspect bizar, excentric, particular;
- lipsa de amici sau confidenţi în afara rudelor de gradul I;
- anxietate socială.
B.Nu apare exclusiv în cursul schizofreniei, a unei tulburări a dispoziţiei cu elemente psihotice sau a unei tulburări psihotice şi nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.
SUBSECŢIUNEA 9:TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂ
A.Un pattern pervaziv de comportament antisocial apărut de la vârsta de 15 ani, indicat de trei sau mai multe dintre următoarele:
- incapacitate de a se conforma normelor sociale în legătură cu comportamentele legale, indicată de comiterea repetată de acte care constituie motive de arest;
- incorectitudine indicată de minţitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profitul sau plăcerea personală;
- impulsivitate, incapacitate de a plănui dinainte;
- iritabilitate şi agresivitate, indicate de luptele, atacurile corporale repetate;
- neglijenţă nesăbuită pentru siguranţa sa/a altora;
- iresponsabilitate considerabilă, indicată prin incapacitate repetată de a avea un comportament consecvent în muncă ori de a-şi onora obligaţiile;
- lipsă de remuşcare.
B.Individul este în vârstă de cel puţin 18 ani.
C.Există proba unei tulburări de conduită.
D.Comportamentul antisocial nu survine exclusiv în cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal.
SUBSECŢIUNEA 10:TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE
A.Un pattern pervaziv de instabilitate a relaţiilor interpersonale, a imaginii de sine şi afectelor, asociat cu impulsivitate marcată, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci dintre următoarele:
- eforturi disperate de a evita abandonul real/imaginar;
- un pattern de relaţii interpersonale intense şi instabile caracterizat prin alternare între extremele de idealizare şi devalorizare;
- perturbare de identitate: imagine de sine/conştiinţa de sine marcat şi persistent instabilă;
- impulsivitate în cel puţin două domenii care sunt potenţial autoprejudiciante;
- comportament, gesturi sau ameninţări de suicid ori comportament automutilant;
- instabilitate afectivă datorată unei reactivităţi marcate de dispoziţie;
- sentimentul cronic de vid;
- mânie intensă, inadecvată ori dificultate în a controla mânia;
- ideaţie paranoidă sau simptome disociative severe, tranzitorii, în legătură cu stresul.
SUBSECŢIUNEA 11:TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ
A.Un pattern pervaziv de emoţionalitate excesivă şi de căutare a atenţiei începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci dintre următoarele:
- este incomodat în situaţiile în care nu se află în centrul atenţiei;
- interacţiunea cu alţii este caracterizată adesea printr-un comportament seducător sau provocator sexual inadecvat;
- prezintă o schimbare rapidă şi o expresie superficială a emoţiilor;
- profită în mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenţia asupra sa;
- are un stil de a vorbi extrem de impresionistic şi lipsit de detaliu;
- manifestă autodramatizare, teatralism şi o expresie exagerată a emoţiilor;
- este sugestionabil, adică uşor de influenţat de alţii sau de circumstanţe;
- consideră relaţiile a fi mai intime decât sunt în realitate.
SUBSECŢIUNEA 12:TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTICĂ
A.Un pattern pervaziv de grandoare (în fantezie şi comportament), necesitatea de admiraţie şi lipsa de empatie, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicată de cinci dintre următoarele:
- are un sentiment grandios de autoimportanţă;
- este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strălucire, frumuseţe sau amor ideal;
- crede că este aparte şi unic şi poate fi înţeles, trebuie să se asocieze numai cu oameni/instituţii cu status înalt;
- necesită admiraţie excesivă;
- are un sentiment de îndreptăţire, adică pretenţii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automată a dorinţelor sale;
- este exploatator interpersonal, profită de alţii pentru a-şi atinge scopurile;
- este lipsit de empatie, incapabil să recunoască sau să se identifice cu sentimentele şi necesităţile altora;
- este invidios pe alţii sau crede că alţii sunt invidioşi pe el;
- prezintă comportamente sau atitudini arogante sau sfidătoare.
SUBSECŢIUNEA 13:TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANTĂ
A.Un pattern pervaziv de inhibiţie socială, sentimente de insuficienţă şi hipersensibilitate la evaluare negativă, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de patru dintre următoarele:
- evită activităţile profesionale care implică un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critică, dezaprobare sau rejecţie;
- nu doreşte să se asocieze cu alţi oameni decât dacă este sigur că este apreciat;
- manifestă reţinere în relaţiile intime din cauza fricii de a nu se face de râs sau ridiculizat;
- este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat în situaţii sociale;
- este inhibat în situaţii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare;
- se vede pe sine inapt social, inatractiv personal sau incapabil să se angajeze în activităţi;
- refuză să-şi asume riscuri personale sau să se angajeze în orice activităţi noi din cauza faptului că acestea l-ar putea pune în dificultate.
SUBSECŢIUNEA 14:TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTĂ
A.O necesitate excesivă şi pervazivă de a fi tutelat, care duce la un comportament submisiv şi adeziv şi la frica de separare, şi care începe precoce în perioada adultă şi este prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cinci dintre următoarele:
- are dificultăţi în a lua decizii comune fără o cantitate excesivă de consilii şi reasigurări din partea altora;
- necesită ca alţii să-şi asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieţii lui;
- are dificultăţi în a-şi exprima dezacordul faţă de alţii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea;
- are dificultăţi în a iniţia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de încredere în judecata sau capacităţile sale, mai curând decât din cauza lipsei de motivaţie sau de energie);
- merge foarte departe spre a obţine solicitudine şi suport de la alţii, până la punctul de a se oferi voluntar să facă lucruri care sunt neplăcute;
- se simte incomodat sau lipsit de ajutor când rămâne singur, din cauza fricii exagerate de a nu fi în stare să aibă grij ă de sine;
- caută urgent altă relaţie drept sursă de solicitudine şi suport când o relaţie strânsă se termină;
- este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lăsat să aibă grijă de sine.
SUBSECŢIUNEA 15:TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSES1V-COMPULSIVĂ
(1)_
A.Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfecţionism şi control mental şi impersonal, în detrimentul flexibilităţii, deschiderii şi eficienţei, începând precoce în perioada adultă şi prezent într-o varietate de contexte, după cum este indicat de cel puţin patru dintre următoarele:
- este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, în aşa măsură că obiectivul major al activităţii este pierdut;
- prezintă perfecţionism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor;
- este excesiv de devotat muncii şi productivităţii, mergând până la excluderea activităţilor recreative şi a amiciţiilor;
- este hiperconştiincios, scrupulos şi inflexibil în probleme de moralitate, etică sau valori;
- este incapabil să se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar când acestea nu au nicio valoare sentimentală;
- refuză să delege sarcini sau să lucreze cu alţii în afară de cazul când aceştia se supun exact modului lui de a face lucrurile;
- adoptă un stil avar de a cheltui, atât faţă de sine, cât şi faţă de alţii, banii fiind văzuţi ca ceva ce trebuie strâns pentru eventuale catastrofe;
- prezintă rigiditate şi obstinaţie.
(2)Diagnostic funcţional în stabilirea diagnosticului funcţional se va ţine seama de:
1.tipul tulburării de personalitate;
2.frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (nevrotic, psihotic);
3.durata decompensărilor;
4.răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor;. integrarea socio-profesională şi profesională;
6.profesiunea;
7.toxicofiliile asociate;
8.alte afecţiuni somatice asociate;
9.alte afecţiuni psihice asociate (axa I)
10.vârsta în corelaţie cu procesele involutive şi deteriorative.
(3)Aceste date vor fi obţinute printr-o anamneză minuţioasă, corelată cu ancheta socială urmărind depistarea unor date amănunţite privind atât activitatea profesională, cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, precum şi date care evidenţiază trăsăturile dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Decompensări de scurtă durată, cu frecvenţă rară (1 - 2 pe an), de intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontane sau sub tratament

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Decompensări mai dese (2 - 3 pe an), de durată mai lungă, nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual în asociere cu consum de toxice, compensate parţial terapeutic

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Decompensări frecvente (mai mult de 3 pe an), de intensitate psihotică, eficienţă terapeutică slabă, asociere de consum de toxice cu eventuale elemente deteriorative. Dificultăţi majore de relaţionare socio-profesională, conflictualitate marcată, eşecuri repetate de schimbare a locului de muncă

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 10:SINDROMUL POSTCOMOŢIONAL
Survine după un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea conştientei.
Criterii de diagnostic clinic
Simptomatologie variată:
- cefalee;
- vertij;
- oboseală;
- iritabilitate;
- dificultate de concentrare;
- alterarea memoriei;
- diminuarea toleranţei la stres, emoţii sau alcool.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Prezenţa tulburărilor 6 luni - 1 an

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Alterarea funcţiei cognitive

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 11:REACŢIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT ŞI TULBURĂRILE DE ADAPTARE
Un eveniment în mod particular stresant determină o reacţie acută sau o schimbare în mod particular marcată în viaţa persoanei respective, comportând consecinţe dezagreabile şi durabile şi dezvoltând o tulburare de adaptare.
Aceste tulburări sunt consecinţa directă a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt răspunsuri de neadaptare la aceşti factori în măsura în care ele interfera cu mecanismele adaptative eficace şi împiedică astfel funcţia socială.
SUBSECŢIUNEA 1:REACŢIA ACUTĂ LA UN FACTOR DE STRES
Criterii de diagnostic clinic
- tulburare tranzitorie la o persoană care nu prezintă tulburarea mentală manifestă;
- este determinată de factor de stres fizic sau psihic, dispărând după câteva ore, zile;
- este influenţată de vulnerabilitatea individuală de a face faţă unui traumatism;
- simptomatologie mixtă şi variabilă:
a)stare de buimăcire caracterizată printr-o oarecare îngustare a câmpului conştientei şi a atenţiei;
b)imposibilitatea de a integra stimuli;
c)dezorientare, stupoare disociativă sau agitaţie cu hiperactivitate (reacţia de a fugi);
d)simptome neurovegetative de anxietate, de panică: tahicardie, transpiraţii, valuri de căldură;
e)apar la câteva minute după eveniment, dispar după câteva ore, până la 2-3 zile;
f)poate exista amnezia parţială sau completă a episodului.
- persistenţa simptomelor determină modificări de diagnostic.
SUBSECŢIUNEA 2:STARE DE STRES POSTTRAUMATIC
Este o tulburare care se constituie ca răspuns diferit sau prelungit la o situaţie sau un eveniment stresant (de scurtă sau lungă durată), în mod excepţional, ameninţător sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane. Criterii de diagnostic clinic
- revenirea repetată a evenimentului traumatic în amintiri invadante; vise; coşmaruri;
- apar în context durabil de "anestezie psihică" şi de stări emoţionale, de detaşare în raport cu ceilalţi;
- insensibilitate la mediu, anhedonie;
- evitarea activităţilor sau situaţiilor care pot redeştepta amintirea traumei;
- hiperactivitate neurovegetativă cu hipervigilenţă, insomnie asociată cu anxietate, depresie, idei suicidare;
- perioada dintre traumă şi apariţia simptomelor variază de la săptămâni la câteva luni;
- evoluţie fluctuantă spre vindecare sau evoluţie cronică pe durată mare de câţiva ani antrenând o modificare durabilă a personalităţii.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

1,2 - evoluţie spre vindecare

Fără deficienţă psihică

0 - 19%

Păstrată

1,2 - evoluţie de aproximativ 6 luni

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

1,2 - evoluţie de peste 6 luni

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate, timp limitat

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 12:TULBURĂRILE DISOCIATIVE
Criterii de diagnostic
Tulburările disociative se definesc în DSM-IV-TR ca fiind caracterizate, în principal, de perturbarea "conştientei, memoriei, identităţii sau percepţiei mediului". Disocierea reprezintă un mecanism de apărare împotriva traumelor, care ajută persoanele să se îndepărteze de traumă atunci când aceasta se produce. DSM-IV-TR recunoaşte patru tulburări disociative specifice: amnezia disociativă, fuga disociativă, tulburarea disociativă a identităţii şi tulburarea de personalizare.
SUBSECŢIUNEA 1:AMNEZIA DISOCIATIVĂ
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Perturbarea predominantă constă dintr-unul sau mai multe episoade de incapacitate de a-şi reaminti informaţii personale importante, de obicei de natură traumatizantă sau stresantă, de amploare prea mare pentru a putea fi explicate prin uitarea obişnuită.
B.Perturbarea nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburări disociative de identitate, al fugii disociative, al unei tulburări de stres posttraumatic, pe fondul unei tulburări acute de stres sau al tulburării de somatizare şi nu este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei tulburări neurologice ori ale unei alte condiţii medicale generale.
C.Simptomele cauzează suferinţe semnificativă clinic sau alterare socială, ocupaţională sau manifestă în alte domenii importante de funcţionare.
SUBSECŢIUNEA 2:FUGA DISOCIATIVĂ
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Perturbarea predominantă este plecarea bruscă, neaşteptată, de acasă sau de la locul obişnuit de muncă, cu incapacitatea reamintirii propriului trecut.
B.Confuzie în legătură cu identitatea personală sau asumarea unei noi identităţi.
C.Tulburarea nu apare exclusiv în cursul unei tulburări disociative a identităţii şi nu este determinată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unor condiţii medicale generale.
D.Simptomele cauzează suferinţă semnificativă clinic sau alterare socială, ocupaţională sau manifestă în alte domenii importante de funcţionare.
SUBSECŢIUNEA 3:TULBURAREA DISOCIATIVĂ A IDENTITĂŢII
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Prezenţa a două sau mai multe identităţi sau stări de personalitate (fiecare cu propriul pattern relativ durabil de percepţie, relaţionare şi gândire despre mediu şi seif).
B.Cel puţin două dintre aceste identităţi sau stări de personalitate preiau repetat controlul comportamentului persoanei.
C.Incapacitatea de a-şi reaminti informaţii personale importante, prea extinsă pentru a putea fi explicată prin uitarea obişnuită.
D.Tulburarea nu este determinată de efectele fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.
SUBSECŢIUNEA 4:TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Trăiri persistente sau recurente de detaşare, ca şi cum cineva ar fi un observator exterior al propriilor procese mintale sau al propriului corp.
B.În cursul trăirii de depersonalizare testarea realităţii rămâne intactă.
C.Depersonalizarea produce suferinţă semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionării.
D.Trăirea de depersonalizare nu apare exclusiv în cursul unei tulburări mintale, cum ar fi schizofrenia, tulburarea de panică, tulburarea de stres acută sau o altă tulburare disociativă şi nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe sau ale unei condiţii medicale generale.
SUBSECŢIUNEA 5:STUPOR DISOCIATIV
Criterii de diagnostic clinic
- diminuarea sau absenţa mişcărilor voluntare în prezenţa unei reactivităţi normale la stimuli externi;
- absenţa unei suferinţe somatice;
- prezenţa evenimentelor psihotraumatizante recente.
SUBSECŢIUNEA 6:TULBURĂRI DE TRANSĂ ŞI POSESIUNE
Criterii de diagnostic clinic
- pierderea tranzitorie a conştiinţei propriei identităţi, asociată cu conservarea perfectă a conştiinţei mediului înconjurător;
- survin în afara controlului religios sau cultural al persoanei;
- nu sunt determinate de suferinţe somatice.
SUBSECŢIUNEA 7:TULBURĂRI MOTORII DISOCIATIVE
Criterii de diagnostic clinic
- pierderea capacităţii de a mişca o parte sau totalitatea unui membru sau a mai multor membre;
- se pot asemăna cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii;
- nu au substrat organic.
SUBSECŢIUNEA 8:CONVULSII DISOCIATIVE
Criterii de diagnostic clinic
- convulsii asemănătoare celor epileptice;
- muşcarea limbii, rănirile prin cădere sau pierderea urinei sunt rare;
- se pot asocia cu o stare de stupoare sau de transă, dar nu este însoţită de pierderea cunoştiinţei;
- nu are cauză organică sau una identificată în epilepsie.
SUBSECŢIUNEA 9:ANESTEZIA DISOCIATIVĂ ŞI ATINGERILE SENZORIALE
Criterii de diagnostic clinic
- limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepţiile personale ale pacientului privind funcţionarea corpului decât cunoştinţele medicale;
- atingerea unui tip de sensibilitate cu păstrarea altora fără a respecta teritoriile anatomice, fără a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute;
- nu este cauzată de leziuni organice.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Formele clinice 1 - 4

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Tulburări disociative care interfera cu activitatea profesională

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

Stări cronice care interfera cu activitatea profesională, tulburări motorii, convulsii frecvente

Deficienţă psihică accentuată

75 - 90%

Gradul II de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
SECŢIUNEA 13:TULBURĂRI SOMATOFORME
Tulburările somatoforme se caracterizează prin simptome somatice care sugerează o condiţie medicală, dar care nu sunt explicate pe deplin de condiţia medicală respectivă, de uzul de substanţe sau de altă tulburare mentală. DSM-IV-TR recunoaşte cinci tulburări somatoforme specifice: tulburarea de somatizare, tulburarea conversivă, tulburarea hipocondriacă, tulburarea dismorfică corporală şi tulburarea algică; şi două nespecifice: tulburarea somatoformă nediferenţiată şi tulburarea somatoformă nespecificată în alt mod.
SUBSECŢIUNEA 1:TULBURAREA DE SOMATIZARE
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Istoric de numeroase acuze somatice, începând înaintea vârstei de 30 ani, care se manifestă pe o perioadă de câţiva ani şi determină căutarea unui tratament sau în alterare semnificativă socială, ocupaţională sau manifestată în alte domenii importante ale funcţionării.
B.Fiecare dintre criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit, simptomele individuale putând să apară în orice moment pe parcursul tulburării:
- patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puţin patru localizări sau funcţiuni diferite;
- două simptome gastro-intestinale: istoric de cel puţin două simptome gastro-intestinale, altele decât durerea;
- un simptom sexual: istoric de cel puţin un simptom sexual sau reproductiv, altul decât durerea;
- un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puţin un simptom sau deficit care sugerează o condiţie neurologică şi care nu se limitează la durere.
C.Fie 1, fie 2:
- după investigarea adecvată, fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printr-o condiţie medicală generală cunoscută sau prin efectele directe ale unei substanţe;
- atunci când există o condiţie medicală generală legată de simptom, acuzele somatice sau alterările sociale sau ocupaţionale rezultante sunt excesive faţă de ceea ce ar fi de aşteptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator.
D.Simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat.
SUBSECŢIUNEA 2:TULBURĂRI SOMATOFORME NEDIFERENŢIATE
Categorie reziduală, folosită pentru descrierea unui tablou parţial de tulburare somatoformă.
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Una sau mai multe acuze somatice.
B.Fie 1, fie 2.
C.După investigarea adecvată, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiţie medicală generală cunoscută sau de efectele fiziologice directe ale unei substanţe.
D.Atunci când există o condiţie medicală generală legată de simptom, acuzele somatice sau alterările sociale sau ocupaţionale rezultante sunt excesive faţă de ceea ce ar fi de aşteptat pe baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator.
E.Simptomele cauzează suferinţă semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionării.
F Durata tulburărilor este de cel puţin şase luni.
G.Tulburarea nu este explicată mai bine de o altă tulburare mintală.
H.Simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat.
SUBSECŢIUNEA 3:TULBURĂRI CONVERSTVE
Se caracterizează printr-unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologică, şi nu cu o tulburare somatică, neurologică sau legată de substanţe.
SUBSECŢIUNEA 4:TULBURAREA HIPOCONDRIACĂ
Frica sau convingerea, patologice, de a suferi de o boală gravă, cu toate că nicio astfel de boală nu este prezentă.
Criterii de diagnostic clinic
- preocupare persistentă privind prezenţa eventuală a uneia sau mai multor tulburări somatice grave şi evolutive;
- interpretarea de către persoana respectivă a semnelor şi senzaţiilor fizice normale şi anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile;
- concentrarea atenţiei asupra unuia sau două organe sau sisteme;
- prezenţa unei depresii şi anxietăţi importante pot justifica un diagnostic suplimentar.
SUBSECŢIUNEA 5:TULBURAREA ALGICĂ
Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A.Durerea în unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic şi este de o severitate suficientă ca să justifice atenţia clinică.
B.Durerea cauzează suferinţă semnificativă clinic sau alterări sociale, ocupaţionale sau în alte domenii importante ale funcţionării.
C.Se apreciază că factorii psihologici au un rol important în debutul, severitatea, exacerbarea sau întreţinerea durerii.
D.Simptomul sau deficitul nu sunt produse sau imitate intenţionat.
E.Durerea nu se explică mai bine de o tulburare a dispoziţiei, de o tulburare anxioasă sau de o tulburare psihotică şi nu îndeplineşte criteriile de dispareunie.
SUBSECŢIUNEA 6:TULBURĂRILE FACTICE
În tulburările factice pacienţii produc deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-şi asuma rolul de bolnav. În aceste tulburări, bolnavii produc intenţionat semne de boli medicale sau mintale şi îşi prezintă istoricul şi simptomele altfel decât în realitate.
SUBSECŢIUNEA 7:SIMULAREA
Este producerea voluntară de simptome somatice sau psihice, în vederea înfăptuirii unui scop specific.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinării psihologice, paraclinice, EEG şi neuroimagistice (CT), precum şi a investigaţiei sociale.

Criteriile

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea

Capacitatea de muncă

Somatizarea

Tulburări somatoforme nediferenţiate

Fără deficienţă psihică

0 - 19%

Păstrată

Interferă cu activitatea profesională (zile de incapacitate temporală de muncă); forma 1 şi 2

Deficienţă psihică uşoară

20 - 49%

Păstrată

Tulburarea hipocondriacă ce interferă cu activitatea profesională, modificări de comportament social, familial

Deficienţă psihică medie

50 - 75%

Gradul III de invaliditate

* Aprecierea diagnosticului funcţional va fi făcută în conformitate cu criteriile clinice şi funcţionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi secţiunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic şi funcţional pentru evaluarea capacităţii de muncă propuse de INEMRCM.
CAPITOLUL 18:18. INVALIDITĂŢILE CARE AFECTEAZĂ IREVERSIBIL CAPACITATEA DE MUNCĂ
1.Afecţiunile oftalmologice care duc la scăderea acuităţii vizuale sub 1/20 la ambii ochi, în stadiul irecuperabil medical sau chirurgical;
2.Amputaţiile de membre toracale (antebraţ, braţ, mână) sau de membre pelvine (coapsă, gambă, picior) neprotezabile;
3.Spondilita anchilozantă în formă avansată;
4.Poliartrita cronică deformantă, cu impotenţă funcţională accentuată, rebelă la tratament;. Anchiloza de şold bilaterală;
6.Ciroza hepatică, cu insuficienţă hepatică ireductibilă;
7.Insuficienţa cardiacă ireductibilă;
8.Hipertensiunea pulmonară severă, cu complicaţii grave, ireversibile;
9.Insuficienţa respiratorie cronică, cu indicaţie de oxigenoterapie de lungă durată;
10.Insuficienţa renală cronică, în stadiul de uremie depăşită prin mijloace de epurare extrarenală (hemodializă, dializă peritoneală, plasmafereză, hemofiltrare arterio-venoasă continuă);
11.Afecţiunile neoplazice, stadiul IV, cu metastaze sau în stadiul III, forme inoperabile, cu complicaţii;
12.Afecţiunile genetice care determină deficienţă funcţională ireversibilă prin tratament sau prin tehnici recuperatorii diverse;
13.Sechelele poliomielitei anterioare - indiferent de gradul de invaliditate în care este încadrat;
14.Sechelele encefalopatiilor infantile (deficite motorii) - indiferent de gradul de invaliditate în care este încadrat;
15.Boala Parkinson în formă avansată, rebelă la tratament, cu fenomene on - off;
16.Scleroza multiplă în formă primar sau secundar progresivă, cu examen RMN sugestiv şi deficite motorii definitive, anchiloze secundare, tulburări de coordonare, vorbire, tulburări de vedere;
17.SLA;
18.Para - şi tetraplegiile secundare postraumatisme vertebro - medulare, tumori etc., cu sau fără secţiune medulară;
19.Miastenia gravis, forma avansată sub tratament, cu tulburări de deglutiţie, fonaţie şi cu crize respiratorii frecvente;
20.Polineuropatiile ereditare, cu deficite motorii şi modificări trofice (Charcot - Marie, boala Frederich etc.);
21.Eredoataxiile (boala Pierre - Marie, degenerative etc.);
22.Distrofiile musculare progresive;
23.Coreea Huntington;
24.Deficite motorii şi/sau afaziile definitive sechelare - AVC, tumorale (evoluţie staţionară după doi ani de la episodul acut);
25.Demenţa - stadiu sever;
26.Retardarea mentală gravă şi profundă;
27.Sindromul cohleo-vestibular cronic cu tulburări majore de echilibru;
28.Infecţia HIV/SIDA în stadiile: C1, C2, C3; formele HIV/SIDA încadrabile în gradul I.
CAPITOLUL 19:19. BAREM DE INVESTIGAŢII NECESARE PENTRU STABILIREA DEFICIENŢEI FUNCŢIONALE, A INCAPACITĂŢII ADAPTATIVE ŞI A CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN PATOLOGIA INVALIDANTĂ
SUBCAPITOLUL 1:
(1)Pentru stabilirea corectă a deficienţei funcţionale, incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă sunt necesare investigaţii specifice fiecărei categorii patologice invalidante. Acestea cuprind teste biologice, explorări funcţionale, explorări imagistice etc.
(2)Investigaţiile specifice sunt necesare pentru:
- obiectivarea manifestărilor clinice de boală;
- stabilirea severităţii afecţiunii;
- evaluarea răspunsului la tratament;
- monitorizarea evoluţiei.
(3)Investigaţiile solicitate (efectuate) pentru stabilirea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă pot fi:
a)obligatorii - investigaţii ale căror rezultate sunt indispensabile pentru evaluarea corectă a cazului; nu necesită condiţii speciale de dotare tehnică sau de personal; cu costuri reduse;
b)suplimentare - investigaţii care completează şi susţin diagnosticul clinic şi funcţional; solicitarea acestora este facultativă; vor fi solicitate numai în cazul în care nu implică eforturi financiare sau de deplasare pentru asigurat.
c)speciale - utile, dar nu obligatorii; costisitoare şi greu accesibile.
(4)Investigaţia socială (cercetarea de teren) se efectuează la domiciliu şi/sau la domiciliu. Furnizează date pentru confirmarea diagnosticului clinic şi/sau a pierderii capacităţii de autoservire. Sunt recomandate în cazul afecţiunilor psihice, al epilepsiei, sechelelor invalidante post AVC, în cazul afecţiunilor oftalmologice severe. În anumite situaţii devine investigaţie obligatorie.
SUBCAPITOLUL 2:
SECŢIUNEA 1:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE RESPIRATORII CRONICE
1.Investigaţii obligatorii
a)Funcţionale
- spirometria - evaluarea severităţii disfuncţiei ventilatorii, monitorizarea evoluţiei şi a răspunsului la tratament;
- electrocardiograma - evidenţierea tulburărilor de ritm, semne de cord pulmonar cronic;
b)Imagistice
- radiografie toraco-pulmonară standard.
2.Investigaţii suplimentare
a)Funcţionale
- test bronhodilatator;
- măsurarea saturaţiei cu oxigen a sângelui arterial (SaO2) - cu pulsoximetru digital;
- test de efort - testul de mers ± monitorizarea SaO2 (BPOC şi fibrozele pulmonare).
b)Imagistice
- ecografie cardiacă - modM, eco Doppler - în cordul pulmonar cronic, pentru evidenţierea semnelor de hipertensiune pulmonară şi estimarea presiunii din artera pulmonară;
- tomografie computerizată (CT), tomografie computerizată de înaltă rezoluţie (HRCT).
3.Investigaţii speciale
- măsurarea gazelor sanguine (insuficienţa respiratorie cronică);
- test de efort cardio - pulmonar standardizat (de laborator);
- teste de transfer gazos, teste de elasticitate pulmonară.
SECŢIUNEA 2:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE CARDIOVASCULARE
(1)BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ STABILĂ (BCI)
1.Investigaţii obligatorii
- electrocardiogramă (ECG);
- test ECG de efort sau teste de stres farmacologic;
- ecocardiografie.
2.Investigaţii suplimentare:
- testul de stres farmacologic ecocardiografic/scientigrafic;
- monitorizarea ambulatorie ECG - 24/48 ore (Holter ECG).
3.Investigaţii speciale:
- CT cu secţiuni multiple (MSCT) pentru evidenţierea arterelor coronare;
- coronarografia;
- tomografia cu emisie de pozitroni (PET).
(2)Hipertensiunea arterială esenţială
Investigaţii obligatorii:
- examene de laborator: glicemic, spectru lipidic, creatinină, potasemie, examen de urină;
- electrocardiogramă (ECG)
- examen fund de ochi (FO) (stadiul modificărilor);
- ecocardiografie (metoda de elecţie pentru diagnosticul IIVS prin măsurarea SIV, PPVS).
Investigaţii suplimentare:
- ecografic vasculară (aortă, artere carotide, artere renale);
- monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore (Holter TA).
(3)HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂ
1.RENALĂ
Investigaţii obligatorii:
- examene de laborator, test Addis-Hamburger, proba de concentraţie, ionogramă urinară, hemo-leucogramă, VSH, creatinină (clearance creatinină), acid uric, proteinurie/microalbuminurie;
- ecografie renală, ecocardiografie, ecografie vasculară renală (HTA reno-vasculară);
- examen fund de ochi (FO);
- electrocardiogramă (ECG).
Investigaţii suplimentare:
- monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore;
- urografie intravenoasă standard;
- uretro-pielografie ascendentă;
- scintigrafia renală;
- angiografia renală (HTArenovasculară);
- tomodensitometria renală (dacă rinichiul polichistic nu a putut fi diagnosticat prin alte metode).
Investigaţii speciale:
- puncţia biopsie renală.
2.Endocrină
Investigaţii obligatorii:
- dozări urinare/plasmatice de catecolamine (feocromocitom);
- dozarea cortizolului în urină (sindrom Cushing);
- kaliemia sanguină, aldosteron plasmatic (hiperaldosteronism);
- electrocardiogramă (ECG);
- ecocardiografie (pentru diagnosticul HVS);
- examen fund de ochi (FO).
Investigaţii suplimentare:
- ecografia abdominală (identifică tumori cu diametrul > 3 cm) (feocromocitom).
Investigaţii speciale:
- tomografia (CT) (feocromocitom);
- scintigrafia cu MIBG marcat cu 1131 (cea mai mare specificitate în localizarea feocromocitomului);
- rezonanţa magnetică nucleară (RMN) (feocromocitom, adenom secretant de aldosteron).
3.BOLI CARDIACE CONGENITALE: (defect septal atrial (DSA), defect septal ventricular (DSV, persistenţa de canal arterial (PCA), stenoză aortică congenitală (StAo), coarctaţie de aortă (CoA) stenoză pulmonară(StP).
Investigaţii obligatorii:
- electrocardiogramă (ECG);
- examen radiologic cardio-pulmonar;
- ecocardiografie.
Investigaţii suplimentare:
- ecografic transesofagiană;
- RMN cardiac şi aortă.
Investigaţii speciale:
- cateterism cardiac drept şi stâng cu măsurare de saturaţii şi presiuni;
- angiografia aortei (CoA);
- coronarografia (StAo, CoA);
- CT aortă, CT cu secţiuni multiple (MSCT).
4.CARDIOMIOPATII: (cardiomiopatia dilatativă (CMD), cardiomiopatia hipertrofică (CMH).
Investigaţii obligatorii:
- electrocardiogramă (ECG);
- ecocardiografie;
- radiografia cardio-pulmonară.
Investigaţii speciale:
- coronarografie;
- cateterism cardiac;
- explorări radionucleare;
- biopsie endomiocardică;
- tomografia cu emisie de pozitroni (PET);
- rezonanţa magnetică nucleară (RMN).
5.VALVULOPATII
Investigaţii obligatorii:
- electrocardiogramă (ECG);
- ecocardiografie;
- radiografia cardio-pulmonară.
Investigaţii suplimentare:
- ecocardiografia transesofagiană;
- test de toleranţă la efort.
Investigaţii speciale:
- cateterism cardiac;
- scintigrafie miocardică;
- ventriculografie/aortografie/coronarografie.
- CT cu secţiuni multiple (MSCT);
- RMN cardiac.
6.TULBURĂRILE DE RITM ŞI CONDUCERE
Investigaţii obligatorii:
- electrocardiograma (ECG) (dacă e posibil, un traseu lung de 2-3 minute);
- monitorizarea electrogardiografică ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG);
- ecocardiografia.
Investigaţii suplimentare:
- test de efort (bolnavii cu BCI pot dezvolta tulburări de ritm la un nivel redus de efort şi post efort).
Investigaţii speciale
- studii de electrofiziologie.
7.CORDUL PULMONAR CRONIC
Investigaţii obligatorii:
- radiografia pulmonară;
- electrocardiograma (ECG);
- explorări funcţionale respiratorii;
- ecocardiografia.
Investigaţii suplimentare
- monitorizarea electrocardiografică ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG)
Investigaţii speciale:
- RMN cardiac şi pulmonar;
- scintigrafia pulmonară de perfuzie;
- angiografia pulmonară;
- cateterismul cordului drept - în cordul pulmonar de cauză vasculară.
8.ARTERIOPATIILE PERIFERICE OBSTRUCTIVE
Investigaţii obligatorii:
- indicele gleznă/braţ (IGB) - stabileşte diagnosticul şi severitatea bolii;
- eco-Doppler vascular.
Investigaţii suplimentare:
- oscilometrie;
- testul de efort standardizat.
Investigaţii speciale:
- arteriografia;
- angio RMN;
- CT cu secţiuni multiple (MSCT);
- oxiometria transcutanată.
9.BOLILE VENELOR
Investigaţii suplimentare
- ecografia venoasă.
Investigaţii speciale:
- pletismografia;
- rezonanţa magnetică (alternativa ecografici în studiul anatomiei şi al fluxului venos);
- venografia cu substanţă de contrast;
- scintigrafia cu fibrinogen marcat;
- tomografia computerizată.
SECŢIUNEA 3:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE APARATULUI DIGESTIV
(1)Investigaţii obligatorii:
a)examene de laborator biochimice şi hematologice de uz curent:
- testele biochimice (TFH - teste funcţionale hepatice), care includ:
- dozări de aminotransferaze (AT);
- fosfataza alcalină (FA);
- gama-glutamil transpeptidaza (GGT);
- bilirubinemia totală şi fracţiuni;
- serinemia;
- gama-globulinemia;
- markeri virali.
- bilanţul hematologic:
- dozarea hemoglobinei (Hb) şi a hematocritului (Ht) - pentru evaluarea severităţii anemiei;
- în hepatitele cronice include o hemogramă completă şi evaluarea hemostazei - indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombină).
b)explorări imagistice:
- ecografie abdominală;
- tranzit baritat eso-gastro-duodenal;
(2)Investigaţii suplimentare:
- teste imunologice;
- markeri oncologici;
- investigaţii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate - endoscopie esogastrică, colonică, rectală.
(3)Investigaţii speciale
- ecoendoscopie, CT, RMN;
- investigaţii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanţe de contrast;
- examen histopatologic al diverselor fragmente de ţesut prelevat prin abord chirurgical, endoscopic sau prin puncţie de organ.
(4)Teste speciale pentru diagnosticul etiologic al hepatitelor cronice:
- teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei;
- teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA);
- dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);
- dozări de feritină în hemocromatoză;
- dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină;
- biopsia hepatică (BH) - singura investigaţie care permite aprecierea leziunilor tisulare.
- fibromax.
SECŢIUNEA 4:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE RENALE
Investigaţii obligatorii
a)explorări de laborator:
- examenul sumar de urină;
- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
- proteinuria/24 ore;
- proteinemie, albuminemie şi electroforeza proteinelor serice;
- colesterolemia şi trigliceridemie;
- sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogen);
- uree şi creatinină serică;
- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, ecuaţia Cokcroft sau MDRD);
b)explorare imagistică renală (ecografie).
Investigaţii suplimentare
- explorări adecvate diferitelor complicaţii asociate.
- bilanţ hidro-electrolitic şi acido-bazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);
SECŢIUNEA 5:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT
Investigaţii obligatorii
- glicemie;
- măsurarea tensiunii arteriale (TA);
- electrocardiogramă (ECG);
- examen fund de ochi (FO) prin oftalmoscopie directă;
- indicele gleznă/braţ (IGB) sau oscilometrie (dacă nu sunt posibilităţi de determinare a IGB);
- proteinurie;
- examen sumar urină (obligatoriu prezenţa/absenţa corpilor cetonici, ±evaluare cantitativă - Addis-Hamburgher etc.);
- creatinină serică (clearence la creatinină).
Investigaţii suplimentare
- hemoglobina glicozilată (HbAlc) (controlul terapeutic);
- microalbuminurie (diagnostic de nefropatie incipientă, controlul diabetului);
- ecocardiografie (diagnostic de cardiomiopatie diabetică - îngroşarea SIV, PPVS);
- ecografie vasculară Doppler a vaselor gâtului (diagnosticul macroangiopatiei cerebrale);
- examenul clinic neurologic (dacă există simptome sau semne neurologice) poate oferi elemente funcţionale prin diagnosticarea neuropatiei diabetice: absenţa ROT, tulburări de sensibilitate, atrofii musculare etc.;
- test de efort (TE), doar la diabeticii simptomatici (angină pectorală) sau cu modificări ECG.
Investigaţii speciale
- determinarea vitezei de conducere nervoasă (VCN) - motorie şi senzitivă (a nervului median) (diagnosticul neuropatiei periferice);
- tomografia computerizată (CT) cerebrală (diagnosticul complicaţiilor vasculare cerebrale);
- rezonanţa magnetică nucleară (RMN) cerebrală (diagnosticul complicaţiilor vasculare cerebrale;
- angiografia radionucleară cardiacă (diagnosticul de acurateţe al cardiomiopatiei diabetice;
- angiografia cu fluoresceină (diagnosticul microanevrismelor, microhemoragiilor retiniene);
- ecografia oculară;
- electroretinograma (ERG) (diagnosticul modificărilor funcţionale retiniene precoce);
- fluorometria vitreeană (detectarea precoce a retinopatiei diabetice);
- teste pentru diagnosticul neuropatiei vegetative.
SECŢIUNEA 6:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE ENDOCRINE
Investigarea morfologică şi funcţională a glandelor endocrine se realizează prin teste specifice şi tehnici imagistice care, de regulă, se efectuează numai în centre specializate. Sunt de asemenea necesare investigaţii suplimentare pentru evaluarea efectelor sistemice ale disfuncţiilor endocrine.
(1)Patologia hipofizară
Investigaţii imagistice
1.care evidenţiază modificări morfologice ale hipofizei - radiografia de profil a şeii turceşti;
2.care pun în evidenţă modificări osoase şi articulare - radiografii craniu, oase lungi, oase mici, coloană vertebrală (acromegalie şi gigantism);
3.pentru aprecierea vârstei osoase prin nudei de osificare (nanism hipofizar).
Investigarea funcţiei hipofizare
- STH - teste de stimulare cu insulina, L-Dopa, L-arginină;
- teste de supresie - hiperglicemie provocată;
- Prolactina - teste de stimulare la TRH;
- teste de supresie - cu L-Dopa.
- ACTH - teste de stimulare la ACTH, insulina, metyrapone, CRH ovin;
- teste de supresie - cu dexametazonă;
- TSH - funcţia bazală tiroidiană, prin determinarea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni (T3, T4, TBI);
- LH, FSH - prin determinarea nivelului plasmatic bazal de LII, FSH;
- teste de stimulare cu hormoni gonadotropi.
Obs. În funcţie de nivelul bazal al hormonilor se evaluează răspunsul secretor prin teste de stimulare, individual sau combinat.
(2)Patologia tiroidiană
Investigaţii imagistice:
1.ecografia tiroidiană - identificarea nodulilor tiroidieni cu diametrul de 1-3 mm.
2.RMN, tomografie computerizată - pentru diagnosticul diferenţial al nodulilor maligni.
3.scintigrafia tiroidiană, eventual termografie.
Investigarea funcţiei tiroidiene:
- radioiodocaptarea tiroidiană;
- dozarea hormonilor tiroidieni;
- tiroxina serică (T4);
- revers T3 (rT3);
- tiroglobulina;
- TSH (hormonul tireotrop hipofizar) - nivelul seric al TSH corelează invers cu nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni; este cel mai util test, atât în hipo- cât şi în hipertiroidii;
- Anticorpi antitiroidieni (antitireoglobulina, antireceptori TSH, T3, T4, antiperoxidază tiroidiană;
- biopsia tiroidiană.
(3)Patologia suprarenală
Explorarea corticosuprarenalei
I.Investigaţii imagistice (morfologice) indicate pentru localizarea tumorilor:
1.ultrasonografia;
2.radiografia simplă sau cu substanţă de contrast (MIBG - metaiodobenzylguanidmă);
3.tomografie computerizată;
4.rezonanţă magnetic nucleară;
Investigaţii funcţionale:
- dozarea cortizolului plasmatic;
- dozarea cortizolului urinar;
- concentraţia plasmatică a ACTH (eventual teste de stimulare/supresie);
- activitatea reninei plasmatice (ARP);
- dozarea aldosteronului plasmatic şi urinar;
- în funcţie de linia endocrino - metabolică afectată, mai pot fi necesare: dozarea electroliţilor în sânge şi în urină, glicemia bazală, eventual hiperglicemia provocată.
Explorarea medulosuprarenalei:
- dozarea catecolaminelor şi a metaboliţilor plasmatici;
- dozarea catecolaminelor urinare;
- acidul vanii - mandelic (VMA) - feocromocitom.
(4)Patologia paratiroidiană
Explorarea directă:
- dozarea radioimunologică a parathormonului (PTH) circulant.
Explorarea indirectă:
- calcemia/calciuria;
- fosfatemia/fosfaturia;
- fosfataza alcalină;
- explorarea scheletului - radiografie, scintigrafie osoasă;
- evaluarea funcţiei renale:
a)diagnostic diferenţial;
b)evidenţierea efectelor renale - nefrocalcinoza, nefrita interstiţială, litiaza renală;
SECŢIUNEA 7:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE REUMATISMALE
SUBSECŢIUNEA 1:POLIARTRITA REUMATOIDĂ (PR)
Explorări obligatorii:
- radiografia mâinii bilateral (faţă) - la pensionare şi în caz de agravare;
- radiografia antepicioare bilateral (faţă) - la pensionare şi în caz de agravare;
- factor reumatoid (latex - Waaler-Rose) - la pensionare;
- VSH - la fiecare revizuire;
- fibrinogen - la fiecare revizuire;
- proteina C reactivă - la fiecare revizuire;
- hemograma - la fiecare revizuire;
- testări articulare - în PR stadiile III-IV cu redori, anchiloze, luxaţii observate la examenul clinic;
- radiografii coxofemurale, genunchi, coate sau coloană cervicală (profil), dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulaţii - la pensionare sau agravare
- TGO, TGP, electroforeză, uree, creatinină - la fiecare revizuire, dacă pacientul este în tratament cu DMARDs: Methotrexat, Sulfasalazină (Salazopirină), Leflunomid (Arava), Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira);
- radiografie pulmonară - la fiecare revizuire anuală, dacă pacientul este în tratament cu Methotrexat, Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira);
- spirogramă - la fiecare revizuire anuală, dacă pacientul este în tratament cu Methotrexat.
Explorări suplimentare:
- Ac anti CCP;
- IgM, IgG;
- complementul seric şi fracţiunile sale;
- ecografic articulară;
- tomografia computerizată;
- rezonanţa magnetică nucleară;
- scintigrafia osoasă.
SUBSECŢIUNEA 2:SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE
(1)Spondilartrita anchilozantă (SA)
Explorări obligatorii:
- radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare;
- radiografie de coloană dorsolombară (profil) - la pensionare;
- radiografie de coloană cervicală (profil) - la pensionare sau în caz de agravare;
- radiografia mâinii bilateral (faţă) şi antepicioare bilateral (faţă) - doar pentru S. A. în forma periferică - la pensionare sau agravare;
- VSH - la fiecare revizuire;
- fibrinogen - la fiecare revizuire;
- proteina C reactivă - la fiecare revizuire;
- hemograma - la fiecare revizuire;
- examen oftalmologie - la fiecare revizuire anuală;
- spirogramă - la fiecare revizuire anuală;
- testări articulare de coloană vertebrală - la pensionare sau în caii de agravare;
- radiografie de bazin pentru coxofemurale - dacă pacientul prezintă dureri (suspiciune de coxită) sau redori la nivelul şoldurilor - la pensionare sau în caz de agravare;
- radiografie de genunchi, umeri, coate - dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulaţii - la pensionare sau în caz de agravare;
- testări articulare - şolduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulaţii.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- scintigrafie sau tomografie computerizată de bazin pentru articulaţiile sacroliliace şi coxofemurale;
- antigenul HLAB27 - dacă se pune problema diagnosticului diferenţial;
- studiul lichidului sinovial.
SUBSECŢIUNEA 3:ARTRITELE REACTIVE (AR) sau Sindromul Reiter - Fiessinger - Leroy (RFL)
Explorări obligatorii:
- radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare;
- radiografie de coloană dorsolombară (profil) - la pensionare;
- radiografia mâinii bilateral (faţă), antepicioare bilateral (faţă) sau alte articulaţii afectate - la pensionare sau în caz de agravare;
- VSH - la fiecare revizuire;
- fibrinogen - la fiecare revizuire;
- proteina C reactivă - la fiecare revizuire;
- hemograma - la fiecare revizuire;
- examenul oftalmologic - la fiecare revizuire anuală;
- testări articulare - la pensionare sau în caz de agravare;
- testări articulare - coloana vertebrală, şolduri, genunchi, glezne, umeri, coate etc. - dacă la examenul clinic se constată dureri sau redori la nivelul acestor articulaţii.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- antigenul HLAB27 - dacă se pune problema diagnosticului diferenţial;
- anticorpii specifici: anti Schigella, anti Klepsiella, anti Salmonella etc.;
- tomografia computerizată axială;
- scintigrafie osoasă;
- R.M.N.;
- studiul lichidului sinovial.
SUBSECŢIUNEA 4:ARTROPATIA PSORIAZICĂ (AP)
Explorări obligatorii:
- radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare;
- radiografie de coloană dorsolombară (faţă + profil) - la pensionare;
- radiografia mâinii bilateral (faţă), antepicioare bilateral (faţă) sau alte articulaţii afectate - la pensionare sau în caz de agravare;
- radiografie de bazin pentru coxofemurale - dacă pacientul prezintă dureri (suspiciune de coxită) sau redori la nivelul şoldurilor - la pensionare sau în caz de agravare;
- VSH - la fiecare revizuire;
- fibrinogen - la fiecare revizuire;
- proteina C reactivă - la fiecare revizuire;
- hemograma - la fiecare revizuire;
- acid uric - la fiecare revizuire;
- examen dermatologic - la pensionare sau în caz de agravare;
- testări articulare de coloană vertebrală - la pensionare sau în caz de agravare;
- testări articulare - şolduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dacă la examenul clinic se constată redori la nivelul acestor articulaţii.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- factorul reumatoid (Latex, Waaler Rose) - pentru diagnostic diferenţial;
- imunoelectroforeza;
- complexele imune;
- studiul lichidului sinovial.
SUBSECŢIUNEA 5:LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMATIC (LES)
Explorări obligatorii:
- hemogramă completă - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- proteina C reactivă - la fiecare revizuire;
- complementul seric - la fiecare revizuire;
- FAN - la fiecare revizuire;
- celule lupice - la fiecare revizuire;
- uree şi creatinină - la fiecare revizuire;
- ac. anti AND dublu catenar - la pensionare;
- EKG - la fiecare revizuire.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- complexele imune;
- timp de coagulare;
- timp de protombină;
- anticorpii anti - ADN dublu catenar;
- HLA DR2 sau DR3 - DR4;
- factor reumatoid;
- electroforeza;
- biopsie renală, tegumentară şi ganglionară.
SUBSECŢIUNEA 6:SCLERODERMIA SISTEMICĂ (Ss)
Explorări obligatorii:
- hemogramă completă - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- proteina C reactivă - la fiecare revizuire;
- anticorpii antinucleari - la pensionare;
- anticorpi antinucleari specifici (anticorpii anti - Sc 170, anticentromer şi anti - Ro) - la pensionare;
- complementul seric - la fiecare revizuire;
- EKG - la fiecare revizuire;
- tranzit baritat pentru esofag - dacă prezintă disfagie;
- radiografie mâini bilateral (faţă) - dacă prezintă modificări la ex. clinic;
- rx. pulmonar) - dacă prezintă dispnee;
- probe funcţionale respiratorii - dacă prezintă dispnee.
Explorări suplimentare:
- utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile);
- complexele imune;
- biopsie cutanată.
SUBSECŢIUNEA 7:POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA
Explorări obligatorii:
- transaminaze - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- proteina C reactivă - la fiecare revizuire;
- electroforeza - la fiecare revizuire;
- creatinkinaza - la pensionare;
- aldolaza - la pensionare;
- mioglobina - la pensionare.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- EMG;
- biopsia musculară;
- capilaroscopia periunghială.
SUBSECŢIUNEA 8:VASCULITELE
(1)Poliarterita nodoasă sau periartrita nodoasă (PAN)
Explorări obligatorii:
- hemogramă - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- Electroforeză - la fiecare revizuire;
- complementul seric - fracţiunile C3 - C4 - la fiecare revizuire;
- examen urină - la fiecare revizuire;
- dozare antigen HBs - la pensionare;
- Biopsie tegumente, muşchi, rinichi - la pensionare.
(2)Angeita alergică şi granulomatoasă (Boala Churg - Strauss)
Explorări obligatorii:
- VSH - la fiecare revizuire;
- dozarea IgE - la fiecare revizuire;
- Biopsie tegumentară - la pensionare.
(3)Granulomatoza Wegener
Explorări obligatorii:
- hemogramă - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- dozarea anticorpilor anticitoplasmatici (C-ANCA) - la pensionare;
- reacţia ELISA - proteinaza 3 - la pensionare;
- biopsie tegumentară sau musculară a zonelor afectate - la pensionare.
(4)Arterita Takayasu
Explorări obligatorii:
- hemogramă - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- imunoglobuline - la fiecare revizuire;
- arteriografie - la pensionare.
(5)Sindromul Behcet (SB)
Explorări obligatorii:
- hemogramă - la fiecare revizuire;
- Ig A - la fiecare revizuire;
- crioglobuline - la fiecare revizuire;
- consult dermatologic - la pensionare;
- consult oftalmologie - la revizuirea anuală.
Explorări suplimentare
- antigenul HLA - B 51.
SUBSECŢIUNEA 9:BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC)
Explorări obligatorii:
- dozarea autoanticorpilor anti - U1 - RNP - la pensionare;
- hemogramă - la fiecare revizuire;
- electroforeză - la fiecare revizuire;
- complement seric - la fiecare revizuire;
- complexe imune circulante - la pensionare;
- factor reumatoid - la pensionare.
- biopsie cutanată - la pensionare
SUBSECŢIUNEA 10:SINDROMUL SJOGREN (SS)
Explorări obligatorii:
- hemogramă - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- electroforeză - la fiecare revizuire;
- complexe imune circulante - la fiecare revizuire;
- anticorpi antinucleari - la fiecare revizuire;
- crioglobuline - la fiecare revizuire;
- dozarea anticorpilor anti SS - A(Ro) - la pensionare;
- anti SS - B(La); anti SS-C - la pensionare;
- consult oftalmologie - la revizuirea anuală.
SUBSECŢIUNEA 11:ARTRITELE MICROCRISTALINE ŞI DISMETABOLICE
(1)Guta
Explorări obligatorii:
- acid uric - la fiecare revizuire;
- hemogramă - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- proteina C reactivă;
- electroforeză - la fiecare revizuire;
- trigliceride - la fiecare revizuire;
- radiografie antepicioare bilateral - la pensionare şi agravare;
- radiografie mâini bilateral - la pensionare şi agravare.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile)
- examen lichid sinovial.
(2)Condrocalcinoza (Pseudo-Guta)
Explorări obligatorii:
- acid uric - la fiecare revizuire;
- hemogramă - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- proteina C reactivă;
- electroforeză - la fiecare revizuire;
- radiografie antepicioare bilateral - la pensionare şi agravare;
- radiografie mâini bilateral - la pensionare şi agravare;
- examen lichid sinovial - la pensionare.
SUBSECŢIUNEA 12:BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE
(1)Coxartroza
Explorări obligatorii:
- radiografie de bazin pentru coxofemurale - la pensionare şi agravare;
- testare articulară (bilanţ articular) - la fiecare revizuire.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- R.M.N.;
- tomografie computerizată.
(2)Gonartroza
Explorări obligatorii:
- VSH - formele active;
- radiografie genunchi (faţă + profil) - la pensionare şi agravare;
- testare articulară (bilanţ articular) - la fiecare revizuire.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- examen lichid sinovial;
- R.M.N.;
- artroscopie genunchi.
(3)Artrozele piciorului
Explorări obligatorii:
- VSH - formele active;
- radiografie antepicioare bilateral - la pensionare şi agravare.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- R.M.N.;
- ecografie articulară.
(4)Artrozele mâinii
Explorări obligatorii:
- VSH - formele active;
- radiografie mâini bilateral - la pensionare şi agravare;
- testări articulare - la fiecare revizuire.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- Ecografie articulară
(5)Spondilozele
Explorări obligatorii:
- radiografie de coloană vertebrală (faţă + profil);
- testări articulare.
SUBSECŢIUNEA 13:BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE
(1)Fibromialgia (Fibrozita)
Explorări obligatorii:
- VSH;
- TGO;
- factor reumatoid;
- anticorpi anitnucleari,
- enzime musculare;
- examen radiologic.
(2)Periartrita scapulo-humerală
Explorări obligatorii:
- VSH;
- examen radiologic;
- testări articulare.
Explorări suplimentare:
- ecografie articulară;
- R.M.N.;
- tomografie computerizată.
(3)Distrofia simpatică reflexă (DSR)
Explorări obligatorii:
- VSH;
- examen radiologic;
- testări articulare.
SECŢIUNEA 8:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE LOCOMOTORII
SUBSECŢIUNEA 1:SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR (post fracturi, luxaţii, distrugeri părţi moi)
(1)Redori articulare
Explorări obligatorii:
- radiografia articulaţiei afectate (faţă + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
- testări articulare - la fiecare revizuire.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- ecografie articulară.
(2)Anchiloze
Explorări obligatorii:
- radiografia articulaţiei afectate (faţă + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
- testări articulare.
(3)Pseudartroza
Explorări obligatorii:
- radiografia segmentului afectat (faţă + profil) - la fiecare revizuire.
(4)Sindrom algo-neurodistrofie post traumatic
Explorări obligatorii:
- radiografia segmentului afectat (faţă + profil) - la fiecare revizuire;
- testări articulare - la fiecare revizuire.
(5)Amputaţiile
Explorări obligatorii:
- radiografia bontului (faţă + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
- testări articulare - articulaţia supraiacentă amputaţiei şi cele care la examenul clinic prezintă limitări ale mobilităţii - la pensionare şi în caz de agravare;
- oscilometrie - la pensionare şi în caz de agravare.
(6)Traumatismele vertebro-medulare
Explorări obligatorii:
- radiografie de coloană vertebrală - segmentul afectat (faţă + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
- examen clinic neurologic - la fiecare revizuire.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- tomografie computerizată axială;
- I.R.M.;
- discografie;
- flebografie;
- arteriografie;
- electromiografie;
- examen L.C.R.
SUBSECŢIUNEA 2:SECHELELE POST OA - TBC; MORB POTT
(1)Explorări obligatorii:
- radiografia articulaţiei afectate (faţă + profil) - la fiecare revizuire;
- testări articulare - la fiecare revizuire.
(2)Sechelele Morb Pott
Explorări obligatorii:
- radiografie de coloană vertebrală;
- testarea coloanei;
- probe ventilatorii.
SUBSECŢIUNEA 3:OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL
(1)_
Explorări obligatorii:
- radiografia bazin pentru coxofemurale - la pensionare şi în caz de agravare;
- testări articulare - la fiecare revizuire.
Explorări suplimentare:
- utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- scintigrafie osoasă;
- tomografie computerizată;
- I.R.M.
(2)Osteomielita. Osteitele fistulizate
Explorări obligatorii:
- radiografia segmentului afectat - la fiecare revizuire;
- hemogramă - la fiecare revizuire;
- VSH - la fiecare revizuire;
- fibrinogen - la fiecare revizuire.
Explorări suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- însămânţare din secreţia locală;
- examen radiologic: fistulografic;
SUBSECŢIUNEA 4:Deformaţiile coloanei vertebrale (Scolioza, cifoscolioza - de etiologic polimorfă ajunsă la maturitate)
Explorări obligatorii:
- radiografie de coloană vertebrală (faţă + profil) segmentului afectat - la pensionare şi în caz de agravare;
- examen goniometric - efectuat pe o radiografie standard;
- testare articulară;
- probe ventilatorii - la fiecare revizuire.
SUBSECŢIUNEA 5:Malformaţii congenitale
(1)Membre toracale:
- luxaţie congenitală a umărului;
- agenezie - degete, mână, antebraţ;
- sindactilie.
(2)Membre pelvine:
- displazia luxantă a şoldului;
- coxa-vara, coxa-valga;
- coxa-plana;
- aplazii de femur;
- genii varum, genii valgus, gemi recurvatum;
- picior strâmb congenital - varus - valgus - talus - cavus.
(3)Coloană vertebrală:
A.De origine medulară:
- siringomielie şi hidromielie;
- malformaţii vasculare;
- chist dermoid şi epidermoid.
B.De origine vertebrală: - sindrom Klippel - Feil;
- sindrom de coastă cervicală;
- sacralizarea vertebrei L5;
- angiom vertebral.
C Mixte:
- spina bifida.
Explorări obligatorii:
- radiografia segmentului afectat (faţă + profil) - la pensionare şi în caz de agravare;
- testare articulară.
SECŢIUNEA 9:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE NEUROLOGICE
(1)Traumatisme cranio-cerebrale
1.Traumatisme cranio-cerebrale minore
Investigaţii obligatorii - radiografie de craniu.
Investigaţii suplimentare - CT cerebral.
2.Traumatisme cranio-cerebrale medii
Investigaţii obligatorii - CT cerebral ± substanDă de contrast; EEG.
3.Traumatisme cranio-cerebrale severe
Investigaţii obligatorii - CT cerebral ± substanDă de contest; EEG.
Investigaţii suplimentare - RMN cerebral.
4.Traumatisme cranio-cerebrale grave
Investigaţii obligatorii - RMN cerebral.
Investigaţii speciale - PET; SPECT.
(2)Traumatisme vertebro-medulare
Investigaţii obligatorii - radiografia segmentului vertebral afectat
Investigaţii suplimentare - CT de segment vertebral afectat; EMG; Eco Doppler artere vertebrale, artere carotide.
Investigaţii speciale - RMN ± s.c segment vertebral afectat; angio-RMN.
(3)Mielopatii netraumatice
Investigaţii obligatorii - CT ± substanţă de contrast; ex. LCR.
Investigaţii suplimentare - RMN ± substanţă de contrast.
(4)Infarct medular
Investigaţii obligatorii - RMN ± substanţă de contrast, angio-RMN.
(5)Hemoragie intraspinală
Investigaţii obligatorii - RMN ± substanţă de contrast, angio-RMN.
(6)Mielita tranversă acută (Sindromul Brown Sequard)
Investigaţii obligatorii - radiografie de segment vertebral afectat, RMN ± substanţă de contrast; ex. LCR.
(7)Abces epidural spinal
Investigaţii obligatorii - RMN.
(8)Scleroza laterală amiotrofică
Investigaţii obligatorii - RMN, EMG.
(9)Degenerescenţa subacută combinată a măduvei (sindromul cordoanelor posterioare - deficit de vitamina B12, sindrom Sjogren etc.)
Investigaţii obligatorii - RMN; nivel sangvin al vitaminei B12 <= 170 pg/ml.
(10)Boală DEVIC
Investigaţii obligatorii - RMN + substanţă de contrast; ex. LCR - benzi oligoclonale, potenţiale evocate (PEV).
(11)Siringomielie
Investigaţii obligatorii - RMN.
(12)Tumori medulare - epidurale, intradurale, extramedulare, intramedulare
Investigaţii obligatorii - RMN ± substanţă de contrast.
(13)Mielita de iradiere
Investigaţii obligatorii - RMN ± substanţă de contrast.
(14)Tabes-Neurosifilis
Investigaţii obligatorii - markeri serologici - FTA-ABS; anti-TPHA; RPR; VDRL-EEG, CT cerebral.
Investigaţii speciale - RMN ± substanţă de contrast segment vertebral afectat.
(15)Polineuropatii
Investigaţii obligatorii - EMG.
Investigaţii suplimentare - analize serologice privind etiologia polineuropatiei.
(16)Miopatii
Investigaţii obligatorii - EMG, analize serologice şi urinare (electroliţi, hormoni tiroidieni, CK, CK-MB, aldolază, mioglobină anticorpi specifici pentru polimiozită, dermatomiozită, substanţe toxice şi/sau medicamentoase etc.), biopsie musculară.
Investigaţii suplimentare - EKG, ecocardiografie.
(17)Miastenia Gravis
Investigaţii obligatorii - EMG, anticorpi anti-receptori acetilcolină, anticorpi anti-MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcţionale ventilatorii, test la miostin.
Investigaţii suplimentare - analize serologice specifice pentru afecţiunile imunologice caracteristice asociate.
(18)Sindrom miastenic (Eaton-Lambert)
Investigaţii obligatorii - EMG, anticorpi antireceptori - acetilcolină, anticorpi anti MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcţionale ventilatorii; test la miostin.
Investigaţii suplimentare - markeri tumorali - AFP, ACE, PSA, CAI9,9, CA 125.
(19)Miotonii
Investigaţii obligatorii - EMG.
Investigaţii suplimentare - biopsie musculară.
(20)Epilepsii
Investigaţii obligatorii - EEG ± mapping.
Investigaţii speciale - RMN cerebral.
(21)PEIC (operate/neoperate sau inoperabile)
Investigaţii obligatorii - FO, CT cerebral, radiografie craniu (dacă există PEIC cu leziuni osteolitice, dacă bolnavul este operat), EEG.
Investigaţii suplimentare - markeri tumorali -AFP, ACE, PSA, CAI 9,9, CA 125, markeri de inflamaţie, anticorpi specifici diferiţilor agenţi patogeni.
Investigaţii speciale - RMN ± substanţă de contrast.
(22)Scleroză multiplă
Investigaţii obligatorii - RMN + substanţă de contrast; examen LCR - benzi oligoclonale.
Investigaţii suplimentare - potenţiale evocate vizuale, auditive, somatosenzoriale, FO, CV, proba diplopiei.
Investigaţii speciale - OCT (occular coherence tomography) - în cazul afectării nervului optic
(23)AVC sau AIT
Investigaţii obligatorii - EKG, FO, ± CV, CT cerebral, examen eco-Doppler.
Investigaţii suplimentare - evaluarea factorilor de risc serologici pentru ateroscleroză şi/sau ateromatoză;
- evaluarea riscului cardio-embolic - examen ecocardiografie, INR;
- evaluarea sindromului de hipercoagulabilitate;
- anticorpi specifici unor vasculite cu determinare cerebrală.
Investigaţii speciale - RMN ± substanţă de contrast, angio-RMN.
(24)Hemoragia subarahnoidiană
1.Faza acută
Investigaţii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG.
Investigaţii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru SHA netraumatică.
Investigaţii speciale - RMN; angio-RMN.
(25)Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă
1.Faza acută
Investigaţii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG.
Investigaţii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă netraumatică.
Investigaţii speciale - RMN; angio-RMN.
2.La distanţă de episodul acut
Investigaţii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG.
Investigaţii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă netraumatică, EEG, radiografie de craniu.
(26)Sindrom extrapiramidal
Investigaţii speciale - RMN.
(27)Encefalopatii infantile
Investigaţii obligatorii - EEG, FO.
Investigaţii suplimentare - examen CT.
Investigaţii speciale - RMN.
(28)Encefalopatii metabolice
1.Encefalopatie ischemic-hipoxică
Investigaţii obligatorii - EEG, FO, RMN.
Investigaţii speciale - PET, SPECT.
2.Encefalopatie alcoolică
Investigaţii obligatorii - EEG, FO, RMN.
Investigaţii speciale - PET, SPECT.
3.Encefalopatie hepatică
Investigaţii obligatorii - EEG, FO, analize de laborator.
Investigaţii speciale - examen CT.
4.Encefalopatie uremică
Investigaţii obligatorii - EEG, FO, analize de laborator.
Investigaţii speciale - examen CT.
SECŢIUNEA 10:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE OFTALMOLOGICE
Investigaţii obligatorii:
- acuitate vizuală;
- dioptron;
- câmp vizual (manual sau computerizat);
- fundul de ochi.
Investigaţii suplimentare:
- tensiune oculară;
- electroretinogramă (ERG);
- potenţiale evocate (PEV);
- electrooculogramă (EOG);
- angiofluorografie (AFG);
- topografie corneană;
- tomografie nerv optic (HRT);
- tomografie retiniana (OCT).
SECŢIUNEA 11:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE HEMATOLOGICE
SUBSECŢIUNEA 1:Anemii
Investigaţii obligatorii
Hemograma - hematocrit %
- hemoglobina (g/dl) - aprecierea severităţii;
- număr de eritrocite;
- volum erotrocitar mediu (VEM);
- număr de reticulocite- aspectul regenerative;
- formula leucocitară;
- număr de trombocite.
Frotiu de sânge periferic - clasificare morfologică.
Bilirubinemie (BI) - evidenţierea hemolizei.
Investigaţii suplimentare - necesare clasificării etiologice
- frotiu de măduvă osoasă;
- teste de hemoliză: haptoglobina serică, hemosiderina urinară, hemoglobinuria, LDH serică (anemii megaloblastice);
- electroforeza hemoglobinei (în cazul hemoglobinopatiilor congenitale - siclemia, talasemia);
- testul Coombs (AH autoimune);
- anemii ntegalobastice - concentraţia serică a vitaminei B12, nivelul folaţilor eritrocitari, testul Schiling pentru absorbţia vitaminei B12, dozarea acidului methylmalonic în ser, dozarea homocisteinei în ser, nivelul factorului intrinsec (FI) în sucul gastric.
Obs. Pot fi necesare investigaţii complementare în funcţie de contextual clinic - post-hemoragice, în cadrul afecţiunilor endocrine, în cadrul afecţiunilor hepatice, în insuficienţa renală cronică etc.
SUBSECŢIUNEA 2:Leucemii
Investigaţiile necesare diagnosticului şi evaluării leucemiilor cuprind:
- hemograma completă;
- examenul sângelui periferic - numărătoare elemente şi frotiu;
- examenul măduvei osoase;
- electroforeza proteinelor serice;
- imunoelectroforeza;
- teste imunologice şi histopatologice speciale/care se pot efectua numai în clinici de hematologie.
SUBSECŢIUNEA 3:Boala Hodgkin
1.Explorări radiologice:
- radiografie toracică;
- tomografie computerizată toracică, abdominală, pelviană.
2.Explorări hematologice
- hemograma completă, formula leucocitară;
- VSH;
- examenul măduvei osoase.
3.Explorări biochimice
- explorarea funcţiei hepatice;
- electroforeza proteinelor plasmatice;
- LDH serică, calcemia, cupremia.
4.Explorări speciale
- rezonanţa magnetică nuclear, scintigrafie, laparotomie exploratorie.
SUBSECŢIUNEA 4:Sindroame hemoragipare (purpure, anomalii ale coagulării)
- examinarea frotiului de sânge periferic - formula leucocitară, aspectul morfologic al hematiilor, prezenţa trombocitelor şi aspectul lor morfologic;
- numărul de trombocite;
- timpul de sângerare;
- timpul de protrombină (Quick);
- timpul parţial de activare a tromboplastinei (TPT);
- timpul de coagulare global (TC);
- fibrinogen;
- produşi de degradare ai fibrinei (PDF);
- anticoagulanţi în ser;
- evaluarea activităţii specifice a factorilor de coagulare.
SECŢIUNEA 12:BAREM DE INVESTIGAŢII PENTRU EVALUAREA CAPACITĂŢII DE MUNCĂ ÎN AFECŢIUNILE ORL
SUBSECŢIUNEA 1:
În stabilirea corectă a deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a capacităţii de muncă sunt necesare trei tipuri de investigaţii:
I.Investigaţii generale, de rutină: anamneză, examen clinic obiectiv, explorări funcţionale şi de laborator, teste imagistice etc. (Rx. pulmonar, EKG, TA, hemoleucogramă, glicemic, probe hepatice, examen sumar de urină etc.).
II.Investigaţii specifice, necesare pentru individualizarea fiecărei situaţii patologice, invalidante încadrabilă în patologia O.R.L.
Din punct de vedere a complexităţii acestora, se pot clasifica în trei categorii:
1.Indispensabile: necesare pentru susţinerea diagnosticului clinic şi funcţional;
2.Suplimentare: necesare pentru completarea diagnosticului clinic şi funcţional;
3.Speciale: necesare de multe ori pentru, rigurozitatea stabilirii diagnosticului clinic şi funcţional, mai ales atunci când pacientul prezintă o simptomatologie intricată specifică situaţiilor morbide de graniţă (între specialităţi). Oricare dintre categoriile 2 şi 3 devin obligatorii alături de prima, în funcţie de particularităţile cazului.
III.Investigaţia socială (ancheta socială) efectuată pe teren, în anturaj, la locul de muncă, la domiciliu etc., în funcţie de patologia asociată (hipoacuzii grave sau surdităţi brusc instalate asociate cu alte stări morbide (afecţiuni psihice, sechele invalidante după AVC, intoxicaţii, etc.).
În funcţie de organul vizat şi de complexitatea examinării, investigaţiile specifice ORL se pot clasifica astfel:
SUBSECŢIUNEA 2:
(1)Ureche
Indispensabile:
- examen clinic ORL;
- otoscopie;
- examen funcţional: cu voce şoptită, acumetric (cu diapazoane de diferite mărimi pentru stabilirea câmpului auditiv), audiograme de diferite tipuri (tonala liminară, automată etc.);
- +/- radiografii ale regiunii petromastoidiene (diferite incidenţe).
Suplimentare:
- impedanmetrie;
- timpanometrie;
- test Metz, SISI test, Bekesy test etc.;
- audiogramă vocală;
- biopsie;
- examenul secreţiei auriculare (citologic, bacteriologic şi micologic; antibiogramă, antifungigramă).
Speciale:
- TC;
- RMN;
- BERA (potenţiale evocate de trunchi cerebral);
- Eco Doppler (regiunea cervicală).
(2)Nas
Indispensabile:
- examen clinic ORL;
- rinoscopie anterioară, posterioară (+/- ridicare de văl, tuşeu cavum).
Suplimentare:
- endo/fibroscopie (nazală, sinuzală);
- radiografii (diferite incidenţe);
- biopsii;
- examenul secreţiei (nazale, sinuzale; citologic, bacteriologic şi micologic; antibiogramă, antifungigramă).
Speciale:
- TC, RMN.
(3)Faringe
Indispensabile:
- examen clinic ORL;
- bucofaringoscopie (inspecţie văl, gustometrie, examenul orificiilor Stenon şi Warton);
- examen maseteri;
- laringoscopie indirectă (hipofaringoscopie).
Suplimentare:
- endo/fibroscopie;
- radiografii (+/- substanţă de contrast);
- exsudat faringian;
- biopsii;
- examenul secreţiilor.
- directoscopie (examenul hipofaringelui şi al gurii esofagului).
Speciale:
- TC;
- RMN;
- eco Doppler.
(4)Laringe
Indispensabile:
- examen clinic ORL;
- laringoscopie indirectă.
Suplimentare:
- endo/fibroscopie;
- radiografii, tomografii;
- biopsii;
- examenul de secreţii;
- examen tiroidian;
- examenul gurii esofagului.
Speciale:
- TC;
- RMN;
- laringoscopie în suspensie.
(5)Vestibul
Indispensabile:
- examen clinic ORL;
- probe vestibulare spontane, sensibilizate.
Suplimentare:
- ENG;
- radiografii temporoparietaie (diferite incidenţe);
- examen neurologic.
Speciale:
- TC, RMN, BERA.
(6)Regiunea cervicală (tumefieri cervicale):
Indispensabile:
- examen clinic ORL (rino-, oro-, hipofaringe, laringe);
- hemoleucograma, VSH, IDR, examen radiologic pulmonar.
Investigaţii suplimentare:
- radiografii cervicale (faţă şi profil);
- ecografic.
Investigaţii speciale:
- eco Doppler;
- angiografii;
- CT;
- RMN;
- ango RMN;
- scintigrafii.
PARTEA 3:
FIŞĂ DE EVALUARE MEDICO-SOCIO-PROFESIONALĂ
Nr. fişă ...................
Data ........................
PERSOANA EVALUATĂ:
Numele .................................. Prenumele ...........................
Vârstă .........
Adresa: str. ................... Nr. ...... Bl. ....... Sc. ....... Et. ..... Ap. ....... Localitate ................. Sector/judeţ ......................
Telefon ...........................
Studii: a) Fără; b) Generale; c) Medii; d) Superioare;
Sex: M/F
Starea civilă: necăsătorită; căsătorită; văduvă; divorţată, despărţit, concubinaj
Copii: Da/Nu
EVALUARE SOCIALĂ:
Locuinţă:
- casă; apartament; garsonieră;
- Situată la: parter; etaj; cu/fără lift
- Se compune din: nr. camere: ........., bucătărie ........, baie ........, duş ........, W.C. ....... (situat în interior/exterior)
- încălzire: fără ........., centrală .........., cu lemne cărbuni ........., gaze ......., cu combustibil lichid .......
- Apă curentă: da/nu: rece ..... caldă ....... alte situaţii;
- Condiţii de locuit: luminozitate adecvată/neadecvată; umiditate adecvată/neadecvată; igienă adecvată/neadecvată;
Locuinţa este prevăzută cu aparate electrocasnice: (aragaz, frigider, maşină de spălat, aspirator) Da/Nu.
Reţea de familie:
Trăieşte: singur (a); cu soţ/soţie; cu copii; cu alte rude; cu alte persoane;
Una dintre persoanele cu care locuieşte este: bolnavă, cu dizabilităţi, dependentă de alcool;
Este ajutat de familie: Da/Nu; cu bani; cu mâncare, activităţi de menaj;
Relaţiile cu familia sunt: bune, cu probleme, fără relaţii;
Există risc de neglijare: Da/Nu
EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE:
Venit lunar propriu reprezentat de:
Pensie .............................
Salariu ............................
Şomaj .............................
Alocaţii copii .................
Ajutor social ..................
Alte venituri ..................
EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE:
Diagnostic clinic ..........................
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

Evaluarea autonomiei

Nu necesită supraveghere sau ajutor

Necesită supraveghere temporară şi/sau ajutor parţial

Necesită supraveghere permanentă şi/sau ajutor Integral

A. EVALUAREA STATUSULUI FUNCŢIONAL:

   

I. Activităţi de bază ale vierii de zi cu zi

   

Igiena corporală (toaletă generală, intimă, specială)

   

Îmbrăcat, dezbrăcat (posibilitatea de a se îmbrăca, de a se dezbrăca, de a avea un aspect îngrijit)

   

Alimentaţie (posibilitatea de a se servi şi de a se hrăni singur)

   

Igiena eliminărilor (continenţă)

   

Mobilizare (trecerea de la o poziţie la alta; ridicat-aşezat, aşezat-culcat etc., şi mişcarea dintr-un sens în altul)

   

Deplasarea în interior (deplasarea în interiorul camerei în care trăieşte, cu sau fără baston, cadru, fotoliu rulant etc.)

   

Deplasarea în exterior (deplasarea în exteriorul camerei fără mijloace de transport)

   

Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanţă în scopul de a alerta: telefon, alarmă, sonerie etc.);

   

II. Activităţi instrumentale

   

Prepararea hranei (capacitatea de a-şi prepara singur mâncarea)

   

Activităţi de menaj (efectuarea de activităţi menajere: întreţinerea casei, spălatul rufelor, spălatul vaselor etc.)

   

Gestiunea şi administrarea bugetului şi a bunurilor (gestionează propriile bunuri, bugetul, ştie să folosească banii etc.)

   

Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea de a efectua cumpărăturile necesare pentru un trai decent)

   

Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandărilor medicale)

   

Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport)

   

Activităţi pentru timpul liber (persoana are activităţi culturale, intelectuale, fizice etc., solitare sau în grup).

   

B. Evaluarea statusului senzorial şi psihoafectiv

   

1. Acuitate vizuală

   

2. Acuitate auditivă

   

3. Deficienţă de vorbire

   

4. Orientare

   

5. Memorie

   

6. Judecată

   

7. Coerentă

   

8. Comportament

   

9. Tulburări afective (prezenţa depresiei)

   
NOTĂ:
Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilităţi:
0 - activitate făcută fără ajutor, în mod obişnuit şi corect;
- nu necesită supraveghere şi ajutor.
1 - activitate fără cu ajutor parţial şi sau mai puţin corect;
- necesită supraveghere permanentă şi/sau ajutor parţial.
2 - activitate făcută numai cu ajutor;
- necesită supraveghere permanentă şi/sau ajutor integral.
Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activităţile de bază şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi.
CONCLUZII: ........................
Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 224 bis din data de 31 martie 2011

Documente corelate

Acte numărul de obiecte din listă: (2)
Abrogat de numărul de obiecte din listă: (1)
Abrogate de acest act numărul de obiecte din listă: (1)
Jurisprudenţă numărul de obiecte din listă: (1125)
Hotarari judecătoresti numărul de obiecte din listă: (1125)
Comentarii, monografii, reviste şi webinarii numărul de obiecte din listă: (1)
Articole numărul de obiecte din listă: (1)