Secţiunea 4 - 6.4 Alegerea THM - Ghid din 2019 privind terapia menopauzei

Standard

Medicul trebuie să:

- administreze THM în cea mai redusă doză şi pentru intervalul cel mai scurt, necesar controlului simptomelor

- reevalueze necesitatea continuării THM la intervale de 6-12 luni

- limiteze prescrierea THM sistemic la maxim 5 ani.

E

Standard

Medicul trebuie să ţină cont în procesul de stabilire a terapiei de următorii factori:

- istoric

- evaluare şi diagnostic

- riscurile

şi

- beneficiile terapiei propuse.

C

Argumentare

Terapia estrogenică elimină complet valurile de căldură la 75-80% din femei şi reduce frecvenţa şi severitatea sindromului la restul cazurilor. Toate căile de administrare par a fi la fel de eficace pentru controlul SVM, dar le diferenţiază efectele metabolice, pe coagulare.

Estrogenii orali au efect mai bun pe profilul lipidic, dar nu sunt evidenţe că acest efect ar fi benefic clinic pe termen lung. Pe de altă parte estrogenii orali cresc nivelul trigliceridelor şi proteinei C reactive.

Estrogenii orali cresc nivelul seric al sex hormone-binding globulin (SHBG) mai mult decât cei transdermici, ceea ce reduce concentraţia de testosteron liber şi asupra thyroxine-binding globulin (TBG), cu scăderea biodisponibilităţii T4, la creşterea cortisol-binding globulin (CBG) şi a cortizolului seric.

Riscurile de tromboembolism venos şi accident vascular cerebral sunt mai mari cu estrogenii orali comparativ cu cei transdermici.^{(12, 13)}

IV

Standard

Medicul trebuie să recomande femeilor în menopauză, cu uter intact, terapie combinată estroprogesteronică/estroprogestativă pentru substituţie hormonală în raport cu perioada amenoreei.

A

Argumentare

TH influenţează endometrul în mod variat după situaţia histopatologică - proliferare, transformare secretorie sau atrofie⁽³⁷⁾; atrofia se instalează la un interval mediu de 2 ani de amenoree.

Ib

Standard

Medicul trebuie să aleagă pentru femeile cu uter intact cu amenoree de 1 an până la 2 ani preparate pentru administrare secvenţială, cu progesteron/progestativ 10-14 zile.

A

Argumentare

TH influenţează endometrul în mod variat după situaţia histopatologică - proliferare, transformare secretorie sau atrofie; progestativul/progesteronul previne hiperplazia/cancerul endometrial.^{(29, 37)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să aleagă pentru femeile cu uter intact cu amenoree de peste 2 ani preparate pentru administrare continuu-combinată cu estrogen şi progesteron/progestativ zilnic.

A

Argumentare

Se apreciază că după 2 ani de la instalarea menopauzei endometrul este atrofic şi THM continuu - combinată este indicată.⁽²⁴⁾

Ib

> Opţiune

Medicul poate să indice femeilor sănătoase, nefumătoare, între 35-50 ani, cu IMC < = 27, cu sindrom climacteric, estrogeni sintetici (2 g etinlestradiol) + progestativ/zilnic x 28 zile, sub formă de COC.

A

Argumentare

Terapia cu COC controlează sindromul climacteric, este urmată de hemoragia de privaţie estroprogesteronică şi previne cancerul endometrial.^{(71, 79)} Noua revoluţie în contracepţie a introdus estradiol valerat - un estrogen natural - alături de un progestativ (dienogest).

Ib

> Opţiune

Medicul poate să indice tratamente cu administrare vaginală (altele decât cele estroprogesteronice):

- promestrienă

- topice vaginale (preparate ce conţin în diverse combinaţii de acid hialuronic, hialuronat de sodiu, ulei de parafină, bismut, colagen, benzilalcool, acid lactic, glicerină)

- tratament local cu androgeni DHEA (prasterone 6, 5 mg/pesar).

C

Argumentare

DHEA un prehormon, metabolizat în celulele vaginale şi vulvare, dar nu şi de cele endometriale la estrogeni şi are efect benefic pe toate straturile vaginului şi vulvei îmbunătăţeşte troficitatea, libidoul şi satisfacţia sexuală. ^{(21, 22)}

IV

> Recomandare

Se recomandă medicului să indice medicamente adjuvante:

- Suplimentare cu calciu

- Suplimentare cu vitamina D₃

- Suplimentare cu vitamina E

- Suplimente de acid folic, vitamină B6.⁽⁷⁾

A

Standard

Estrogenii transdermici rămân prima opţiune la femeile cu SVM.

Medicul trebuie să informeze pacienta că aceştia au avantajul evitării primului pasaj hepatic, nu cresc trigliceridele, influenţează în măsură mai mică factorii inflamatori ai aterosclerozei şi au efecte hipercoagulante reduse, chiar şi în condiţiile celor cu trombofilii congenitale.^{(11, 13, 14, 15)}

A