Secţiunea 2 - 6.2. Principii de tratament în anemia instalată - Ghid din 2019 privind anemia feriprivă la gravidă

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta diagnosticată cu AF în legătură cu efectele pe care le poate produce această patologie asupra gravidei şi asupra fătului.

A

Argumentare

Studiile evidenţiază faptul că este necesar tratamentul curativ, deoarece prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale:

- creşte riscul de mortalitate maternă secundară hemoragiei⁽²⁾ şi sepsisului⁽³⁾ cu creşterea semnificativă a costurilor⁽⁴⁾

- creşte riscul accidentelor trombotice⁽⁵⁾

- creşte riscul naşterii prin operaţie cezariană, riscul de transfuzii, preeclampsie, apoplexie utero-placentară, disfuncţii tiroidiene, tulburări de vindecare a plăgilor, insuficienţă cardiacă şi deces.^(6,7)

Expunerea cronică la DF este corelată cu o greutate mică la naştere⁽⁸⁾ şi dublează riscul de naştere prematură⁽⁹⁾, şi suferinţă fetală - moarte fetală intrauterină, crescând astfel mortalitatea perinatală⁽¹⁰⁾ şi riscul de deficienţe psihomotorii la feţi.^(1,11)

Ia

Standard

Medicul va recomanda în cazurile diagnosticate cu anemie tratament general şi tratament specific.

A

Argumentare

Tratamentul general va avea în vedere o dietă bogată în proteine, vitamine şi fier şi tratamentul infecţiilor atunci când sunt depistate. Tratamentul specific constă în administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii, în funcţie de severitatea anemiei, de vârsta gestaţională şi de factorii asociaţi.⁽¹²⁾

Doar schimbările în dietă nu sunt suficiente pentru a corecta AF, fiind necesară administrarea de preparate cu fier.

Ia

Standard

Medicul va iniţia tratamentul pornind de la valorile Hb şi ale FRT.

A

Argumentare

Dacă valorile Hb şi ale FRT indică AF, se recomandă iniţierea tratamentului.^(12,13)

Ib

Recomandare

Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată, ca primă intenţie, tratament cu preparate orale cu fier, indiferent de vârsta gestaţională, cu condiţia ca prospectul preparatului să nu limiteze administrarea într-o anumită perioadă de sarcină.

A

Argumentare

Fierul oral este un mod eficient, ieftin şi sigur de refacere a rezervelor de fier. Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienţei fierului în aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic. Nu trebuie administrate doze mai mari, deoarece absorbţia este saturată şi efectele secundare cresc.^{(12,14,15,16)}

Suplimentele de fier în doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF şi sunt asociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse.⁽¹⁷⁾

Ia

Recomandare

Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv în cazurile cu anemie severă sau anemie moderată, în anumite condiţii şi numai în trimestrul II sau III de sarcină, ţinând cont de balanţa risc-beneficiu.

A

Argumentare

Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandă în următoarele situaţii: un răspuns slab la tratamentul cu preparate orale; complianţă sau toleranţă scăzută la preparatele orale (reacţii gastrointestinale); anemie severă sau progresivă; prezenţa unor factori de risc (placenta praevia, coagulopatii etc.); necesitatea unui tratament rapid al anemiei (vârsta gestaţională avansată, paciente care refuză transfuzia).^(15,16,18)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemie severă sau cazurilor noi de AF după vârsta gestaţională de 34 de săptămâni.⁽¹⁹⁾

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat în considerare la paciente cu AF care nu au un răspuns corespunzător la administrarea corectă a preparatelor orale cu fier sau există intoleranţă la preparatele orale sau malabsorbţie dovedită. Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai după vârsta gestaţională de 13 săptămâni.^(19,20)

Studiile au demonstrat că utilizarea parenterală a preparatelor cu fier în tratamentul AF duce la creşteri mai rapide ale nivelului de Hb şi o refacere mai bună a depozitelor de fier în comparaţie cu terapia orală, în particular referindu-se la preparate pe bază de fier sucroză şi carboximaltoză ferică.^(21,22,23)

Ib

Standard

Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarea lor în prezenţa unei infecţii active.

A

Argumentare

Studiile demonstrează că nu se recomandă asocierea preparatelor orale cu cele cu administrare parenterală şi nu sunt recomandate dacă s-a diagnosticat o infecţie activă.⁽¹⁹⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta asupra reacţiilor adverse ale preparatelor de fier iv şi după informare, pacienta trebuie să semneze acordul informat în acest sens.

C

Argumentare

Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie să ţină cont de balanţa risc-beneficiu.⁽¹³⁾

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenţiei Europene pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv care conţin fier şi a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacţii adverse care pot pune viaţa în pericol dacă nu sunt tratate prompt.⁽²⁴⁾

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar în spital în prezenţa unei dotări corespunzătoare şi a unui personal calificat în managementul reacţiilor anafilactice.⁽²⁵⁾

Au fost publicate ghiduri în vederea minimizării riscului şi managementul reacţiilor de hipersensibilitate.⁽²⁶⁾

Unii autori recomandă în situaţia în care apar reacţii adverse la un preparat să se apeleze la alt preparat disponibil şi sigur.⁽²⁷⁾

IV

Standard

Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv după ce i-a prezentat diferenţele dintre produsele disponibile.

A

Argumentare

Studiile evidenţiază faptul că fierul sucroză este un tratament eficient în sarcină, iar experienţa sugerează un bun nivel de siguranţă în timpul sarcinii, fiind mai eficient decât unele preparate orale.^{(28,29,30,31)} Utilizarea sa este limitată de doza maximă care poate fi administrată într-o singură perfuzie, necesitând perfuzii multiple.

Noile preparate care au la bază carboximaltoză ferică au ca scop depăşirea acestei probleme, cu administrarea unei singure doze (există posibilitatea repetării administrării dozei peste o săptămână, dacă valoarea Hb şi a FRT o impun). Există studii care evidenţiază faptul că, carboximaltoza ferică creşte nivelul Hb şi reface rezervele de fier mai repede decât fierul sucroză, cu reacţii adverse minime. Se consideră că aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesită refacerea rapidă a rezervelor de fier.^(31,32)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucroză şi carboximaltoză ferică sunt prezentate în Anexa 4.

Ib

Opţiune

Medicul poate să indice gravidelor cu anemie severă terapie transfuzională sub strictă supraveghere medicală.

C

Argumentare

Transfuzia este rareori necesară în anemia cronică, dar prezenţa anemiei cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci când pacienta pierde brusc sânge prin hemoragie sau hemoliză, sau în timpul sarcinii şi naşterii.⁽¹⁸⁾

Se recomandă transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie şi/sau anemie severă cu vârstă gestaţională > 34 de săptămâni care necesită transfuzie, într-o Unitate cel puţin de Nivelul II.⁽³³⁾

Se recomandă ca toate unităţile de obstetrică să formuleze ghiduri proprii referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre- şi postnatală, care nu sângerează activ.

Se recomandă ca transfuzia să fie aplicată la pacienta care nu sângerează cu valori ale Hb < 6 g/dl, ţinând cont şi de semne şi simptome (risc de sângerare, afectare cardiacă sau simptome care necesită atenţie imediată). Transfuzia să nu fie dictată doar de nivelul Hb. Se recomandă transfuzia doar în cazurile cu anemie severă care reduce aportul de oxigen, acesta devenind inadecvat necesităţilor pacientei.

Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sânge sau componente sanguine, însă în afara acestei instanţe, studiile au indicat că transfuzia de sânge este inutilă. La pacientele sănătoase, asimptomatice, nu există dovezi ale beneficiului transfuziei de sânge.

În absenţa sângerării active, dacă se decide totuşi transfuzia, se recomandă administrarea unei singure unităţi urmată de reevaluarea clinică şi/sau a Hb, în vederea stabilirii necesităţii altei transfuzii.

În cazul în care este necesară cezariana, corectarea preoperatorie a anemiei s-a demonstrat că se însoţeşte de îmbunătăţirea rezultatelor perinatale.⁽¹⁹⁾

IV

Standard

Pacientele care necesită transfuzie de sânge sau componente sanguine trebuie să primească informaţii complete despre transfuzie şi alternativele ei. După informare, pacienta trebuie să semneze acordul informat.

C

Argumentare

Transfuziile de sânge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu, transmiterea agenţilor infecţioşi, reacţii hemolitice transfuzionale grave, supraîncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc.) şi altele mai puţin cunoscute.

Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori şi erorilor clinice şi de laborator.⁽¹⁹⁾

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a unei situaţii grave. Cu toate acestea, înainte de a se prescrie sânge sau produse de sânge unei paciente, este întotdeauna nevoie să se cântărească riscurile transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei.

IV