Secţiunea 1 - 6.1. Profilaxia anemiei - Ghid din 2019 privind anemia feriprivă la gravidă

Recomandare

Se recomandă medicului să consilieze toate femeile însărcinate fără anemie, dar cu factori de risc pentru anemie, să efectueze tratamentul

profilactic al anemiei cu preparate cu fier, dacă valoarea FRT este scăzută.

A

Argumentare

Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier.⁽¹⁾ În evoluţie, înainte de a se instala anemia feriprivă, scad rezervele de fier.

Este important ca suplimentele de fier să fie iniţiate înainte ca AF să se fi dezvoltat. Studiile observaţionale arată că suplimentele de fier trebuie începute cu câteva săptămâni înainte de a fi concepută sarcina, pentru a preveni retardul de creştere şi naşterea prematură. Acest lucru este posibil numai la o anumită categorie de femei, care efectuează consultul preconcepţional. Recomandarea unor ghiduri ar fi ca, suplimentele de fier să fie începute de la 10 săptămâni de gestaţie sau să fie recomandate la prima vizită medicală de luare în evidenţă a sarcinii.(2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul că la femeia însărcinată masa eritrocitară începe să crească deja înainte de 12 săptămâni de gestaţie şi fierul este esenţial pentru dezvoltarea timpurie a creierului fetal.⁽³⁾

Prezenţa fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidă şi proliferarea celulelor.

În cursul dezvoltării fetale, fierul joacă un rol deosebit în dezvoltarea organelor şi în particular a sistemului nervos central.⁽⁴⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să orienteze pacienta cu anemie spre investigaţii suplimentare, atunci când se evidenţiază un nivel crescut al FRT.

B

Argumentare

Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze: hemocromatoza - condiţie în care organismul reţine prea mult fier; artrita reumatoidă; hipertiroidismul; artrita cronică juvenilă (boala Still); diabetul zaharat de tipul 2; leucemia; limfomul Hodgkin - în bolile cronice şi maligne fierul fiind blocat în depozite; intoxicaţia cu fier; transfuzii frecvente; hepatopatii cum ar fi hepatita cronică C; sindromul picioarelor neliniştite. Cele mai obişnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitatea, inflamaţia şi consumul zilnic de alcool.^(5,6,7,8)

IIb

Recomandare

În scopul prevenirii DF şi al AF în sarcină, medicul trebuie să acorde pacientei sfaturi legate de alimentaţie, pentru a îmbunătăţii aportul de fier, vitamine şi minerale pe această cale.

A

Argumentare

Educaţia şi consilierea privind dieta pot îmbunătăţi aportul de fier şi pot spori absorbţia. Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina şi mioglobina din ficat, carne roşie, peşte şi pui. Fierul-hem este absorbit mai uşor decât fierul non-hem.^(9,10,11)

Cu toate acestea, aproximativ 95% din consumul de fier alimentar provine din surse de fier non-hem: leguminoase (fasole, linte) şi legume cu frunze verzi, fructe uscate (prune, stafide, caise), suc de prune, pâine, cereale şi paste făinoase fortificate cu fier.^(11,12)

Absorbţia fierului non-hem din alimente este îmbunătăţită în prezenţa vitaminei C, a alimentelor bogate în vitamina C cum sunt ar fi: broccoli, ardei graşi, pepene galben, grapefruit, portocale, căpşuni şi roşii.^(11,13)

Germinarea şi fermentarea cerealelor şi a leguminoaselor îmbunătăţeşte biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conţinutului de fitat - o substanţă alimentară care inhibă absorbţia fierului.⁽¹⁾ Absorbţia fierului non-hem este redusă de consumul zilnic de cafea, ceai şi ciocolată.⁽¹¹⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să nu recomande de rutină pacientei preparate de fier decât atunci când se documentează DF.

A

Argumentare

Studiile demonstrează că administrarea de preparate de fier suplimentar deşi rezervele de fier sunt în limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile materne şi fetale.^(14,15) S-a observat, de asemenea, că la pacientele la care s-au administrat zilnic suplimente de fier şi acid folic a crescut riscul de hemoconcentraţie în trimestrele II şi III.⁽¹⁶⁾ De asemenea, s-a descris creşterea numărului de cazuri cu retard de creştere, hipertensiune arterială⁽¹⁷⁾ şi diabet la paciente cu valori normale ale Hb, la care s-a administrat un preparat oral, conţinând 50 mg, respectiv 30-40 mg de fier elementar.⁽¹⁸⁾

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandă suplimentarea de rutină cu fier în sarcină.⁽¹⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la riscurile de complicaţii perinatale care s-au evidenţiat în cazurile cu DF/AF.

A

Argumentare

Studiile evidenţiază că, DF şi AF sunt asociate cu o creştere a riscului de complicaţii la naştere (greutate mică la naştere, prematuritate etc.), rezerva de fier a nou-născutului scăzută, preeclampsie şi hemoragii post-partum.⁽¹⁹⁾ De asemenea, se mai asociază şi cu un risc crescut de mortalitate perinatală şi infecţii neonatale.⁽²⁰⁾

În perioada postpartum se asociază cu scăderea performanţelor psihice, reducerea abilităţilor cognitive şi lactaţie deficitară.⁽¹⁹⁾

Ib

Recomandare

Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier, oral, la pacientele care au DF documentat.

C

Argumentare

Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluarea indicilor hematologici materni, iar evidenţa beneficiilor suplimentării asupra sănătăţii materne şi fetale este insuficientă datorită lipsei unor rezultate consistente şi a unor studii de calitate.⁽²¹⁾ Prin urmare nu se poate stabili balanţa între beneficiile şi prejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier în sarcină.⁽¹⁵⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare a preparatelor orale cu fier şi cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbţia fierului.

A

Argumentare

Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol - adică la 2-3 ore după masă sau cu o oră înainte de mese, cu o sursă de vitamină C, pentru a maximiza absorbţia. Preparatele nu trebuie luate în acelaşi timp cu alte medicamente.⁽¹⁾

Dieta cu fibre, cafeaua, ceaiul, laptele, ciocolata şi băuturile carbogazoase care conţin fosfat, cum ar fi băuturile răcoritoare, preparatele din soia şi cerealele, inhibă absorbţia fierului atunci când sunt consumate în timpul mesei sau la scurt timp după aceasta.^(1,11)

În mod ideal, pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier în primele 1-2 ore de la administrarea antiacidelor. Inhibarea absorbţiei de fier prin alte medicamente care reduc acidul gastric ca blocanţii H2 poate fi şi mai prelungită. Absorbţia este de asemenea întârziată/inhibată de administrarea concomitentă de medicamente cum sunt: anticonvulsivantele, tetraciclinele, sulfonamidele, chinolonele, inhibitorii de pompă de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau sunt contraindicate în sarcină. Chiar şi sărurile de calciu, zinc, cupru, fosfor şi magneziu conţinute în comprimatele cu multivitamine care conţin fier, afectează absorbţia fierului elementar. Prezenţa unui status inflamator în organism reduce, de asemenea, absorbţia fierului. Toate acestea pot determina o durată mai lungă a tratamentului sau chiar un răspuns neadecvat.⁽¹⁹⁾

Din acest motiv, preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate ca terapie unică pentru anemia feriprivă.⁽¹³⁾

Ia

Recomandare

În recomandarea preparatelor de fier la pacienta fără anemie, medicul va ţine cont de valoarea FRT < 30 ng/ml şi dacă va considera necesar, va solicita şi alte investigaţii.

A

Argumentare

FRT este utilizată şi în vederea evidenţierii oportunităţii acordării tratamentului cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive, iar la pacientele cu anemie confirmată este utilă în monitorizarea tratamentului. Au fost comparate rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier şi concluzia a fost că indiferent de doză, rezultatele au fost similare, acest lucru permiţând scăderea dozelor şi astfel şi a efectelor adverse.⁽²²⁾

Pacientele care nu sunt anemice, la care valoarea FRT este < 30 ng/ml, beneficiază de un tratament cu 30-60 mg fier elementar/zi în doză unică.

Ib

Recomandare

În recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sau anemie uşoară, medicul va ţine cont de valoarea Hb < 11 mg/dl şi FRT < 12 ng/ml şi dacă va considera necesar, va solicita şi alte investigaţii.

A

Argumentare

Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poate administra sub formă orală.^(49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului şi un rol funcţional extins, putând crea la nivel local deficienţă de fier, împiedicând astfel proliferarea bacteriană.^(53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efectele extensive asupra sănătăţii, dată fiind "activarea" acesteia asemănătoare citokinelor şi mobilizarea sistemului imunitar.

Este important ca lactoferrina să fie iniţiată înainte ca AF să se fi dezvoltat. Studiile observaţionale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la începutul trimestrul III de sarcină.^(56-58)

Ib

Standard

Medicul trebuie să acorde pacientelor informaţii legate de preparatele de fier orale disponibile.

C

Argumentare

Preparatele medicamentoase conţin fier sub formă de săruri. Cantitatea de fier elementar din fiecare preparat variază, după cum este detaliat în Anexa 3.

În corectarea DF pot fi recomandate şi suplimentele alimentare cu fier sau multivitamine care conţin în combinaţie şi fier (vezi Anexa 3). Recomandările trebuie să ţină cont de cantitatea totală de fier cumulată din toate preparatele prescrise, dar şi de absorbţia redusă a fierului din multivitamine.⁽¹⁹⁾

IV

Recomandare

Preparatele orale pe bază de săruri feroase şi ferice sunt prima linie de tratament al DF necomplicat.

B

Argumentare

Acest lucru se datorează biodisponibilităţii, uşurinţei în administrare şi a costului relativ scăzut.^{(23, 24)}

IIa

Standard

Medicul trebuie să aducă la cunoştinţă pacientei faptul că tratamentul cu preparate de fier orale poate avea unele reacţii adverse mai mult sau mai puţin frecvente şi după informare, pacienta să semneze consimţământul informat.

B

Argumentare

Se notează o serie de reacţii adverse mai mult sau mai puţin frecvente: lipsa poftei de mâncare, gust metalic, dureri epigastrice, greţuri, vărsături, colorarea scaunului în negru, crampe abdominale, arsuri, constipaţie, diaree, urină decolorată, colorarea temporară a dinţilor.

Alte consecinţe mai puţin frecvente ale administrării preparatelor cu fier sunt: hipersensibilizarea, intoxicaţia - accidentală sau intenţionată.^{(25,26,27,28,29)}

Pacienţii aflaţi sub tratament cu preparate orale cu fier, în funcţie de formula de fier, pot prezenta efecte secundare gastrointestinale, care pot duce la reducerea toleranţei şi a adeziunii la preparatele orale cu fier.^(25,30,31)

IIa

Standard

În cazul apariţiei unor reacţii adverse la un preparat, medicul poate opta pentru scăderea dozei şi/sau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacţii.

A

Argumentare

Unele studii dovedesc că administrarea unor doze mai mici de preparate orale cu fier duce la o îmbunătăţire similară a parametrilor biologici şi scade reacţiile adverse.^(22,32)

Administrarea tratamentului cu fier în regim alternativ - o zi da, una nu - a evidenţiat rezultate comparabile.^(28,29)

Studiile arată că fierul administrat în doză redusă (40-80 mg fier), în zile alternative poate maximiza absorbţia, poate creşte eficacitatea dozei, reduce expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit şi în cele din urmă îmbunătăţeşte toleranţa la suplimentele de fier.⁽³²⁾

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier, administrarea zilnică de suplimente de fier, în doze divizate, creşte hepcidina serică şi reduce absorbţia de fier. Furnizarea suplimentelor de fier în zile alternative şi în doze unice optimizează absorbţia fierului şi ar putea fi un regim preferabil.⁽³³⁾

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fără anemie, a demonstrat o biodisponibilitate mai mare, cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fier/zi comparativ cu doza de 3 0 mg fier pe zi şi scăderea efectelor adverse.⁽²²⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să recomande schimbarea preparatului administrat, dacă prin diminuarea dozei nu se reduc/dispar reacţiile adverse.

B

Argumentare

Administrarea fierului în formă lichidă poate fi testată la pacienţii cu intoleranţă la tabletele de fier. Acesta poate fi administrat în doze zilnice divizate, reducând efectele adverse gastrointestinale. Administrarea se poate face însă în timpul mesei sau imediat după masă pentru a scădea la minimum reacţiile adverse gastrointestinale, când acestea sunt supărătoare. În acelaşi scop, se poate începe tratamentul fie cu doze mai mici, dar mai frecvente, fie cu doze care se cresc treptat.

Fierul lichid se poate dizolva într-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin intermediul unui pai, pentru a evita colorarea dinţilor.⁽³⁵⁾

III

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta că preparatele cu sulfat feros sub formă de comprimat/drajeu cu eliberare prelungită au mai puţine reacţii gastrointestinale şi au o biodisponibilitate mai mare.

B

Argumentare

Aceste comprimate se vor înghiţi întregi, fără a fi sfărâmate. Deşi se administrează pe stomacul gol, studiile arată că preparatele feroase cu eliberare prelungită sunt mai bine tolerate decât alte tipuri de preparate cu fier.⁽²⁵⁾

IIa

Recomandare

Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fier sub formă de săruri feroase (gluconat, sulfat, fumarat feros).

A

Argumentare

Sărurile ferice sunt mult mai slab absorbite. Sărurile feroase prezintă în mod obişnuit o bună biodisponibilitate (între 10 şi 15%), în timp ce biodisponibilitatea preparatelor ferice este de 3 până la 4 ori mai mică decât a celor convenţionale cu sulfat feros.⁽³⁶⁾

Sărurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise în practica medicală fiind preferate comparativ cu compuşii ferici.⁽³⁷⁾

Între preparatele cu săruri feroase există mici diferenţe în ceea ce priveşte eficienţa absorbţiei fierului.

Ia

Recomandare

Se recomandă ca medicul să informeze pacienta despre faptul că, dintre produsele feroase, sulfatul feros este mai frecvent recomandat.

A

Argumentare

Preparatele care conţin sulfat feros rămân tratamentul stabil şi standard al DF, indiferent de indicaţie, dată fiind buna biodisponibilitate, eficacitatea şi tolerabilitatea acceptabilă demonstrată în mai multe studii clinice mari şi efectele secundare mai scăzute.⁽³⁸⁾

Ib

Opţiune

Compuşii ferici în combinaţie precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - reprezintă o alternativă terapeutică.

A

Argumentare

Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă, în general, o biodisponibilitate mai redusă şi eficacitatea clinică a acestor preparate în tratamentul anemiei feriprive în sarcina, nu a fost bine stabilită, rezultatele publicate fiind contradictorii.^{(38,39,40,41)}

Unele studii evidenţiază o rată mai scăzută a întreruperilor tratamentelor cu săruri ferice decât cu cele feroase. Acest lucru este asociat de obicei cu un număr mai mic de reacţii adverse gastrointestinale.⁽⁴²⁾

IIa

Opţiune

Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric.

A

Argumentare

Studiile dovedesc eficienţa şi siguranţa administrării preparatelor pe bază de pirofosfat feric în medicina materno-fetală.⁽²²⁾

Datorită învelişului stabil, aceste preparate prezintă o gastrorezistenţă crescută care duce la lipsa reacţiilor adverse gastrointestinale. Se realizează o absorbţie directă şi aproape integrală a cantităţii de fier ingerate şi o biodisponibilitate superioară.⁽⁴³⁾

Are o eficienţă comparabilă cu a fierului intravenos. Preparatul este eficient şi în anemia de cauză inflamatorie.⁽⁴⁴⁾

Ib

Opţiune

Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de fier lipozomal sau sucrosomial.

B

Argumentare

În aceste preparate fierul este sub formă microionizată fiind încapsulat într-o membrană dublă, rezultând astfel o microîncapsulare. Fierul lipozomal este asociat astfel cu absorbţie crescută fără a determina reacţii adverse gastrointestinale semnificative.^(45,46)

Preparatele pe bază de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintă o sursă de fier, fiind recomandate şi la cazurile fără răspuns la alte terapii pe bază de fier sau pentru continuarea tratamentului cu fier oral după terapie iniţială parenterală.⁽⁴⁷⁾

IIa

Opţiune

Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de fier bisglicinat.

B

Argumentare

Administrarea de fier bisglicinat, ce constă în 27% fier şi 73% glicină, permite depozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită, creşte semnificativ absorbţia prin peretele intestinal, cu mai puţine efecte gastrointestinale şi fără a fi influenţat de variaţiile de pH din intestin.

La pacientele gravide cu mai puţin de 20 săptămâni de sarcină a determinat menţinerea valorilor Hb şi FRT la valori normale o data cu înaintarea sarcinii comparativ, studii randomizate dovedind eficienţa şi siguranţa administrării preparatelor pe bază de fier bisglicinat.^(59-70)

IIa

Recomandare

La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua după 8 săptămâni de tratament.

B

Argumentare

La pacientele fără anemie care urmează tratament cu preparate cu fier, se recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămâni de la iniţierea tratamentului pentru evaluarea răspunsului terapeutic şi a complianţei la tratament.^(1,48)

IIb