Capitolul 5 - EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC - Ghid din 2019 privind anemia feriprivă la gravidă

Standard

Diagnosticul de anemie în sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei (Hb).

A

Argumentare

Pentru screeningul anemiei în sarcină se recomandă efectuarea Hb.^(1,2,3,4)

Ia

Standard

În sarcină, medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hb < 11 g/dl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS).

C

Argumentare

La ora actuală nu există recomandări OMS pentru utilizarea unor valori limită diferite pentru definirea anemiei în funcţie de trimestrul de sarcină, dar OMS recunoaşte că în trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 0,5 g/dl.^(4,5)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (ACOG) şi Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie (BCSH) recunosc limitele < 11 g/dl în trimestrul I, respectiv < 10,5 g/dl în trimestrul II şi III.^(6,7,8)

IV

Standard

Medicul trebuie să ţină cont în evaluarea modificărilor hematologice şi de anemia fiziologică din cursul sarcinii.

A

Argumentare

În sarcină apare o creştere disproporţionată a volumului plasmatic, a masei eritrocitare şi a masei Hb. Întrucât volumul plasmatic creşte mai mult decât cel eritrocitar, apare o hemodiluţie care este încadrată ca anemie fiziologică.

În plus, există o cerere crescută de fier suplimentar în timpul sarcinii, mai ales în a doua jumătate. Prin urmare, anemia fiziologică se datorează efectului combinat al hemodiluţiei şi echilibrului negativ al fierului. Studiile evidenţiază faptul că, valorile Hb scad în timpul primului trimestru ajungând la cele mai mici valori la sfârşitul trimestrului II, pentru ca apoi valorile să crească de-a lungul trimestrului III.^{(6, 9)}

Ia

Standard

Severitatea anemiei la gravide este apreciată în funcţie de valoarea Hb.

C

Argumentare

Severitatea anemiei este clasificată de către OMS în funcţie de valoarea Hb astfel:⁽⁴⁾

- 10-10,9 g/dl - anemie uşoară

- 7-9,9 g/dl - anemie moderată

- Sub 7 g/dl - anemie severă.

IV

Standard

La luarea în evidenţă a gravidei, în cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestru de sarcină, în săptămâna 28 şi ori de câte ori apar simptome sugestive pentru anemie pe parcursul sarcinii, medicul trebuie să includă între examinările obligatorii efectuarea Hb în cadrul hemoleucogramei complete (HLG).

A

Argumentare

Determinarea HLG în sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie şi orientarea către tipul de anemie. Anemia feriprivă este hipocromă microcitară, fiind caracterizată prin:⁽⁶⁾

- Scăderea valorilor Hb

- Hematocritul (Ht) poate fi scăzut < 32%

- Numărul de hematii poate fi scăzut sub limita normală

- Scăderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (< 80 fL) - care încadrează anemia ca microcitară - este un test sensibil, dar nu specific pentru anemia feriprivă⁽¹⁰⁾

- Creşterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) > 15 - cuantifică gradul de anizocitoză

- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidenţiate pe frotiu din sângele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa.

Ia

Standard

Dacă investigaţiile stabilesc diagnosticul de anemie, medicul trebuie să completeze investigaţiile în vederea stabilirii cauzei.

C

Argumentare

Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie să recomande determinarea feritinei serice (FRT), vitaminei B12 serice, a folatului seric şi a electroforezei Hb.^(11,12)

IV

Standard

Dacă investigaţiile evidenţiază o anemie microcitară, medicul trebuie să completeze investigaţiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie.

C

Argumentare

Diagnosticul diferenţial între anemiile microcitare se realizează cu ajutorul electroforezei Hb - talasemiile minore prezintă discrepanţă între aspectul microcitar sever şi valoarea cvasinormală sau scăzută a Hb, dar cu valoare crescută a eritrocitelor. Unii autori recomandă efectuarea electroforezei ca şi screening odată cu celelalte analize efectuate de rutină la luarea în evidenţă pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor şi a sindroamelor talasemice.^(11,12)

IV

Opţiune

Unii autori recomandă dozarea de rutină a FRT la luarea în evidenţă a gravidei în primul trimestru şi la 28 de săptămâni de gestaţie pentru a aprecia rezervele de fier.

C

Argumentare

Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial şi este cea mai frecventă cauză a anemiei.^{(3, 11, 13, 14)} FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă cu precizie depozitele de fier în absenţa modificărilor inflamatorii. Este primul test de laborator care devine anormal, când rezervele de fier scad şi nu este afectat de ingerarea recentă a fierului. În general, este considerat cel mai bun test pentru evaluarea deficienţei de fier în timpul sarcinii, deşi este un reactant de fază acută şi nivelele vor creşte atunci când există o infecţie activă sau o inflamaţie.

Grupul de lucru susţine efectuarea FRT la toate pacientele şi prin faptul că, analiza poate fi efectuată gratuit la gravidele asigurate, pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie/de specialitate aflat în contract cu CAS/CASA OPSNAJ.⁽¹⁵⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să includă în cadrul investigaţiilor de rutină şi FRT la pacientele anemice la care trebuie estimată rezerva de fier, la pacientele fără anemie care prezintă risc crescut pentru depleţia fierului şi la paciente fără anemie la care este necesară estimarea rezervelor de fier.

A

Argumentare

Studiile au propus efectuarea în cadrul primului screening hematologic de rutină a FRT pentru evaluarea rezervelor de fier şi a oportunităţii administrării suplimentelor cu fier în sarcina incipientă.⁽⁵⁾ Totuşi, nu există un consens legat de acest subiect.

Studiile evidenţiază faptul că rezerva de fier ar trebui investigată şi la pacientele cu valori normale ale Hb întrucât deficitul de fier (DF) necorectat poate să ducă în timp la anemie. Unii autori recomandă dozarea FRT doar la anumite categorii de paciente considerate cu risc:⁽⁶⁾

Pacientele anemice la care se apreciază că rezerva de fier trebuie estimată:

- paciente cunoscute cu talasemie, hemoglobinopatie sau care au factori de risc pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice). Administrarea de fier la o gravidă cu hemoglobinopatie/talasemie poate determina acumularea lui cu hemocromatoză

- paciente care necesită tratament cu fier parenteral.

Pacientele fără anemie care prezintă risc crescut pentru depleţia fierului:

- anemie în antecedente

- adolescenţa

- multiparitatea > P3 - sarcina gemelară

- nivelul socioeconomic redus

- alimentaţia deficitară în preparate bogate în fier (dieta vegetariană sau vegană)

- consumul de alcool, cafea, ceai, ciocolată

- alimente ce scad absorbţia fierului

- nutriţie săracă în alimente care favorizează absorbţia fierului

- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului anticoagulant

- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte în antecedente: hemoroizi, cancer, diverticulită, boală Crohn, rectocolită ulceronecrotică, chirurgia bariatrică

- sarcini apropiate ca interval, la un interval mai mic de un an de la naşterea anterioară

- teren cu infecţii recurente

- patologie hemoragică în sarcină

- disgravidia de prim trimestru

- malarie sau boli parazitare în antecedente.

Paciente fără anemie la care este necesară estimarea rezervelor de fier.

- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie

- femei care refuză transfuzia de sânge (spre exemplu, persoane cu anumite înclinaţii religioase).

Ia

Standard

Pentru a aprecia DF în sarcină medicul trebuie să recomande efectuarea FRT. O valoare sub 30 ng/ml la o pacientă cu anemie stabileşte diagnosticul de anemie feriprivă (AF).

A

Argumentare

Exceptând situaţiile în care este prezentă inflamaţia, un nivel al FRT > 100 ng/ml este dovada unui depozit de fier adecvat şi a unei posibilităţi reduse de a dezvolta AF în sarcină.

Pe scurt, DF în sarcină poate fi clasificat în funcţie de nivelul FRT astfel:

- DF sever, când nivelul FRT este < 30 ng/ml

- DF moderat, dacă valoarea FRT este cuprinsă între 30-100 ng/ml.(17)

DF se defineşte prin valoarea FRT < 30 ng/ml^{(6, 16)} sau prin valoarea FRT < 50 ng/ml şi saturaţia transferinei serice (STS) > 20%.⁽¹⁸⁾

Ia

Standard

Medicul trebuie să continue investigaţiile în situaţia în care se stabileşte diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb < 11 g/dl şi FRT > = 30 ng/ml.

A

Argumentare

O valoare normală a FRT asociată unei valori scăzute ale Hb ridică suspiciunea unei alte cauze a anemiei decât cea feriprivă şi obligă la continuarea investigaţiilor hematologice.⁽¹⁰⁾

Ib

Standard

Dacă este prezentă sau se suspicionează o inflamaţie, medicul trebuie să solicite şi determinarea proteinei C reactive (PCR) şi STS sau alte investigaţii suplimentare atunci când se recomandă efectuarea FRT în vederea stabilirii DF.

C

Argumentare

Deoarece FRT este un reactant de fază acută, se recomandă şi determinarea PCR. Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF în prezenţa inflamaţiei.⁽⁷⁾

Pacienţii cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, insuficienţa cardiacă cronică, boala cronică de rinichi, au o rată mare de DF cu consecinţe clinice evidente. În aceste cazuri, limita standard a FRT < 30 ng/ml nu se aplică şi este necesară efectuarea STS.

O valoare a FRT < 100 ng/ml sau STS < 20% poate stabili diagnosticul de DF în aceste situaţii. Dacă valoarea FRT este între 100-300 ng/ml, STS < 20% este necesar pentru a confirma DF.⁽¹²⁾

IV

Opţiune

Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu:

- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)

- sideremia

- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)

- saturaţia transferinei serice.

A

Argumentare

Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF, fiind precedată de scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus. Aceste investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia, anemia sideroblastică, etc.

În cazul anemiei feriprive:

- nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producţie reticulocitară (IPR) > 2 - se încadrează în anemii regenerative

- sideremia - identifică încărcătura cu fier a organismului - scăzută < 50 ng/ml

- CTLF crescută > 300 g/dl⁽⁶⁾

- STS scăzută < 10% în DF instalat.⁽¹²⁾

Pentru diagnosticul anemiei feriprive, după stabilirea unor valori mai scăzute ale Hb şi ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei şi anume: pierderi de sânge, hemoliză, boli ale măduvei osoase, medicaţie supresoare a funcţiei medulare, boli renale, malignitate, hemoglobinopatii şi deficitul de vitamina B12 şi folaţi.⁽¹¹⁾

Ia

Standard

Pentru a determina cauza anemiei, se recomandă ca medicul să completeze investigaţiile.

A

Argumentare

În vederea identificării cauzei anemiei medicul trebuie să efectueze anamneza completă, să noteze date sugestive din istoricul pacientei, să efectueze examenul fizic al pacientei, examen coproparazitologic pentru a determina prezenţa de paraziţi, examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte, examenul de urină pentru a exclude infecţia urinară, radiografie pulmonară la cazurile la care se suspicionează tuberculoză pulmonară, în cazurile care nu răspund la tratament, se recomandă excluderea infecţiei cu malaria, investigarea funcţiei renale şi se recomandă consult hematologic pentru suplimentarea investigaţiilor.(19)

Ib

Opţiune

Medicul poate să urmărească în cadrul examenului clinic simptomele şi semnele clinice de anemie.

B

Argumentare

Depleţia de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză şi are ca rezultat scăderea Hb şi eliberarea de oxigen în ţesuturi, rezultând semne clinice şi simptome. Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece sunt nespecifice suprapunându-se parţial peste cele de sarcină: oboseală inexplicabilă, vertij, cefalee cronică, slăbiciune inexplicabilă, acufene, iritabilitate, dureri ale membrelor inferioare, dificultăţi de respiraţie. Prezenţa semnelor şi simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic, DF evoluând secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic. Unele simptome, cum ar fi oboseala, se manifestă şi la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie.⁽²⁰⁾

În cazurile cu anemie instalată pot fi prezente următoarele simptome şi semne: toleranţă redusă la exerciţii fizice, slăbiciune şi oboseală, teste de performanţă cognitivă redusă, capacitate scăzută de concentrare, iritabilitate, tendinţă la depresie, tahicardie, palpitaţii, cefalee, alopecie, reducerea imunităţii, creşterea frecvenţei infecţiilor.

Examinarea pacientei pentru a evidenţia semnele de paloare ale pleoapelor, ale limbii, ale unghiilor şi ale palmei ar trebui să fie utilizate în mod regulat. Unele paciente cu DF, cu sau fără semne clinice de anemie, prezintă alopecie, atrofie papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării.⁽²¹⁾

Simptomele specifice DF includ: dificultăţi la înghiţit, cu senzaţia de gât uscat - sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene şi glosită atrofică - limba este netedă, lucioasă şi dureroasă), atrofie gastrică, stomatită angulară datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale⁽²²⁾, unghii foarte fragile/koilonichia - unghii "scobite" şi paloare. Aceste modificări sunt determinate de o reducere a enzimelor care conţin fier în epiteliul şi în tractul gastrointestinal.⁽²¹⁾

Sindromul "picioarelor neliniştite" care poate lăsa sechele neurologice izbitoare predominante în timpul sarcinii.⁽²³⁾

Pica - tulburarea alimentară în care există o dorinţă atrăgătoare pentru a gusta sau a mânca elemente mai mult sau mai puţin comestibile, cum ar fi pământ, var, cretă, gheaţă (pagofagia) sau hârtie - apare prevalent la femeile însărcinate. Poate fi prezentă şi o alterare a apetitului.^(24,25,26) Pagofagia este destul de specifică pentru DF şi răspunde rapid la tratament.^(3,7,10;27)

IIb