Secţiunea 5 - E. Tratamentul TB în situaţii speciale - Ghid din 2015 metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei

M.Of. 748 bis

În vigoare
Versiune de la: 4 Aprilie 2022
SECŢIUNEA 5:E. Tratamentul TB în situaţii speciale
1.Tuberculoza la persoane infectate HIV
Tratamentul va fi instituit în colaborare cu medicul infecţionist care tratează pacientul HIV. Se administrează schemele terapeutice standard; regimul terapeutic antituberculos recomandat foloseşte regimurile standard ale PNPSCT, cu administrare zilnică pe toată durata, până la 12 luni. La copiii infectaţi HIV, durata tratamentului este de 6 luni.
În cazul în care se administrează antiretrovirale care interferă cu Rifampicina, dacă este posibil se amână iniţierea tratamentului antiretroviral, dacă nu, se vor asocia cele 2 terapii. În prezent se pot utiliza medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezintă interacţiuni potenţiale cu Rifampicina, putându-se astfel asocia simultan cele două terapii. Rifabutina, care poate fi procurată prin programul HIV/SIDA, poate înlocui Rifampicina în tratamentul pacienţilor HIV pozitivi şi poate fi administrată în doza de 10-20 mg/kg/zi, în locul Rifampicinei, la recomandarea specialiştilor din reţeaua de boli infecţioase.
2.Tuberculoza şi sarcina
Dacă femeile bolnave de TB sunt însărcinate li se vor administra medicamentele antiTB esenţiale (HRZE) exceptând Streptomicina, care este teratogenă/ototoxică pentru făt şi este interzisă în timpul sarcinii. Gravida va primi şi 10-20 mg piridoxină/kg/zi. În general, instituirea tratamentului antituberculos nu reprezintă o indicaţie pentru avortul terapeutic, dar se impune analiza fiecărui caz în parte, în special pentru primul trimestru de sarcină. Întrucât siguranţa tratamentului cu medicamente de linia a II-a în sarcină nu este suficient cunoscută, în funcţie de vârsta sarcinii, se poate lua în consideraţie avortul terapeutic.
Alăptarea este permisă (cu mască pentru cazurile pozitive), mama neîntrerupând tratamentul antiTB.
Legat de contracepţia orală în TB, Rifampicina interacţionează cu medicaţia contraceptivă orală scăzând nivelul de protecţie a anticoncepţionalelor (se vor lua în considerare alte metode contraceptive).
Tratamentul profilactic la nou-născut va fi luată în considerare în funcţie de statusul bacteriologic al mamei şi de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. În cazul în care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopică a sputei în momentul naşterii, sau dacă este negativată, dar nu a încheiat tratamentul antituberculos, se poate lua în considerare administrarea profilaxiei cu Izoniazidă nou-născutului, cu atenta monitorizare a funcţiei hepatice a acestuia şi asocierea de piridoxină.

Vaccinarea BCG va fi amânată până la terminarea profilaxiei şi va fi efectuată numai după testarea la tuberculină a sugarului (în cadrul DPF).

3.TB şi bolile hepatice
H, R şi Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxică şi de aceea la bolnavii cu afecţiuni hepatice cu citoliză se recomandă evitarea administrării sale. Dacă în timpul administrării tratamentului apare citoliza hepatică (cu valori ale transaminazelor de cel puţin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, şi de cel puţin 3 ori mai mari la pacientul simptomatic), se întrerupe tratamentul până la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) şi se reia cu doze scăzute 2-3 zile şi apoi cu doza uzuală. Terapia antituberculoasă la bolnavul hepatic include HR şi alte 2 chimioterapice fără hepatotoxicitate (exemplu: S şi E). În această situaţie se va prelungi tratamentul până la 9-12 luni.
Nu există consens terapeutic pentru hepatita virală acută. Se recomandă temporizarea tratamentului antiTB până la vindecarea hepatitei, dar atitudinea va fi individualizată în funcţie de fiecare pacient (se aleg medicamente cu toxicitate hepatică redusă).
4.TB la bolnavul cu insuficienţă renală
H, R şi Z se administrează în doze normale. OMS recomandă în IRC ca schemă de tratament: 2 luni HRZ, urmat de 4 luni cu HR, drept cea mai sigură alternativă.
S şi E se elimină pe cale renală, motiv pentru care se vor folosi doze mici (în funcţie de clearance-ul la creatinină) şi se va monitoriza funcţia renală pe durata tratamentului cu aceste medicamente. În cazul în care este necesară administrarea S şi E, ele vor fi recomandate de 3 ori pe săptămână, dozele fiind reduse cu o treime.
La bolnavii hemodializaţi, medicaţia anti-TB se administrează imediat după şedinţa de hemodializă.
5.TB la bolnavul cu diabet zaharat
Deşi regimurile standard pot fi administrate, trebuie reţinut faptul că R şi E diminuă nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compuşii sulfonilureici. Tipul de tratament antidiabetic va fi stabilit de către medicul specialist nutriţie şi diabet. Durata tratamentului antituberculos va fi prelungită la 8 luni.
6.TB la pacientul comatos
Tratamentul standard trebuie prescris evitându-se administrarea E, întrucât nu poate fi monitorizată acuitatea vizuală. Se poate apela la următoarele modalităţi de administrare: H şi R pot fi administrate amândouă sub formă de sirop; H, R, S prin perfuzie intravenoasă; H şi S pe cale intramusculară, iar Z transformată în pudră pe sonda nazogastrică.
7.Silicotuberculoza
Se recomandă un tratament cu durata mai lungă decât cel standardizat (9-12 luni), datorită penetrării dificile a antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat şi a funcţionării defectuoase a macrofagelor.