Subcapitolul 1 - A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare - Ghid din 2015 metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei
M.Of. 748 bis
În vigoare Versiune de la: 4 Aprilie 2022
SUBCAPITOLUL 1:A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare
(1)Diagnosticul clinic: unii pacienţi (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar în majoritatea cazurilor pacienţii prezintă cel puţin 1 sau două simptome care îi determină să solicite asistenţa medicală: simptomul comun este tusea (95% cazuri), care durează cel puţin 3 săptămâni; alte semne: pierdere ponderală, astenie, febră, transpiraţii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.
(2)Diagnosticul bacteriologic: este singurul criteriu care stabileşte diagnosticul de certitudine al TB. Este efectuat în majoritatea cazurilor din sputa expectorată spontan, dar se pot folosi şi alte produse patologice.
(3)_
Examinarea bacteriologică este principala metodă pentru diagnosticul de certitudine al TB. |
Recoltarea sputei de la suspecţii de TB este esenţială pentru stabilirea diagnosticului.
Se recoltează întotdeauna 2 probe de spută separate, chiar şi la suspecţii la care examenul radiologic pulmonar este normal.
Randamentul investigaţiei bacteriologice este condiţionat de calitatea probelor de spută recoltate.
Probele de spută se recoltează în 2 zile succesive de evaluare clinică, pentru a reduce numărul de vizite ale pacientului la cabinetul medical: două probe de spută sunt recoltate în cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea directă a unui lucrător sanitar. Una dintre probe poate fi recoltată de către pacient la domiciliu, dimineaţa devreme, înainte de a mânca, după ce pacientul s-a spălat pe dinţi.
Pentru detalii privind recoltarea sputei şi altor produse biologice se va consulta anexa 7 la prezentul Ghid metodologic.
După recoltarea sputei se va completa "Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB" prevăzut în anexa 8 la prezentul Ghid metodologic.
În cazul în care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic şi suspiciunea de TB se menţine, se repetă recoltarea după manevre de provocare şi examinarea bacteriologică în aceleaşi condiţii (maxim 4 specimene).
Examenul microscopic al frotiului de spută utilizând metoda de colorare Ziehl-Neelsen sau cu substanţe fluorescente (conform recomandărilor OMS) este esenţial în controlul TB pentru că ajută la identificarea bolnavilor cu contagiozitatea cea mai ridicată şi care prezintă cel mai mare risc pentru persoanele din jur. Un număr mare de BAAR pe frotiu indică un număr mare de bacili expectoraţi. Rezultatul este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 5.000 bacili/ml.
Decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnă neapărat identificarea MT.
Cultivarea micobacteriilor din spută este o metodă cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 50 bacili/ml) şi creşte cu până la 25% numărul cazurilor de TB confirmată bacteriologic. Se efectuează în laboratoare specializate.
Cultivarea MT: obţinerea culturii pozitive, urmată de identificarea MT este testul de confirmare a cazului. Cultivarea MT pe medii solide poate dura 3-8 săptămâni până la obţinerea rezultatului. Cultivarea în mediul lichid scurtează timpul de pozitivare la 1-2 săptămâni.
Este obligatorie identificarea culturilor pozitive pentru toate cazurile, pentru confirmarea apartenenţei la complexul M. tuberculosis. O cultură pozitivă neidentificată nu este finalizată. |
Confirmarea diagnosticului de TB pulmonară şi instituirea tratamentului se fac de către medicul pneumolog. |
(4)Identificarea MT şi testarea sensibilităţii:
După identificarea MT se efectuează testarea sensibilităţii la medicamentele antiTB cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.
Se vor implementa testele de diagnostic rapid, în special în cazul suspiciunii de TB MDR/XDR.
Rezultatul testărilor la medicamentele antiTB se transmite completând "Formularul Rezultat antibiogramă Mycobacterium tuberculosis" prevăzut în Anexa 9 la prezentul Ghid metodologic.
Se va asigura finanţarea corespunzătoare necesară pentru testarea sensibilităţii tuturor tulpinilor izolate la medicamentele anti-TB de linia I (HR pentru cazurile noi – antibiogramă iniţială şi retratamente). În cazul menţinerii culturilor pozitive sau repozitivării, se repetă cât mai rapid testarea la cultura pozitivă de la T4.
Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile TB confirmate în cultură. |
PNPSCT are în vedere nu numai identificarea şi tratarea bolnavilor sursă de infecţie, dar şi limitarea apariţiei şi răspândirii tulpinilor cu rezistenţă la medicamentele antituberculoase. Rezistenţa tulpinilor este în general consecinţa nonaderenţei, a tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putând duce la eşec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezistenţă al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei sau altor teste de sensibilitate (genetice).
Rezistenţa iniţială a tulpinilor de MT se întâlneşte la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos sau au primit pentru un interval de timp mai scurt de o lună.
Rezistenţa dobândită a tulpinilor de MT poate fi întâlnită la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos.
Diagnosticul radiologic: examenul radiologic este metoda utilizată frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare.
Modificările radiologice din TB pulmonară (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redusă.
Este obligatoriu ca flecare pacient TB să aibă statusul HIV cunoscut. |
Algoritmul de diagnostic al tuberculozei este prezentat în anexa 10 la prezentul Ghid metodologic.
Datele privind rezultatele examenului bacteriologic sunt înregistrate în registrul de laborator prevăzut în anexa 11 la prezentul Ghid metodologic.