Subcapitolul 1 - Primul nivel este constituit din: - Ghid din 2015 metodologic de implementare a Programului naţional de prevenire, supraveghere şi control al tuberculozei
M.Of. 748 bis
În vigoare Versiune de la: 4 Aprilie 2022
SUBCAPITOLUL 1:
(1)Primul nivel este constituit din:
1.reţeaua de asistenţă medicală primară (medici de familie/medici din cabinetele medicale din unităţile de învăţământ) care asigură identificarea suspecţilor şi a contacţilor de TB şi care aplică tratamentul bolnavilor sub directă observare, în faza ambulatorie, prescris de medicii pneumologi din reţeaua de pneumoftiziologie a MS şi a celorlalte ministere cu reţele proprii de servicii de sănătate.
2.dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), câte 2-8 în fiecare judeţ şi câte unul în fiecare sector al Municipiului Bucureşti. Ministerele cu reţea sanitară proprie au şi ele câte 1-2 DPF. Acestea constituie structura sanitară de bază în coordonarea problemelor de supraveghere şi control ale TB în teritoriul arondat;
3.unităţile sanitare cu paturi: secţiile de pneumoftiziologie şi spitalele de pneumoftiziologie, centrele de excelenţă TB MDR, compartimentele TB MDR;
4.reţeaua de laboratoare de bacteriologie TB.
(2)_
1.Reţeaua de medicină primară este obligată să participe la:
a)identificarea suspecţilor şi contacţilor TB;
b)administrarea medicaţiei antituberculoase sub directă observare;
c)participarea la efectuarea anchetei epidemiologice;
d)activităţile IEC.
Astfel, medicii de familie (MF) şi medicii din cabinetele medicale din unităţile de învăţământ au următoarele atribuţii:
e)identifică şi trimit cazurile suspecte de tuberculoză pentru consult de specialitate la dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul după domiciliul său real, conform reglementărilor legale în vigoare;
f)înregistrează într-un registru special cazurile suspecte de tuberculoză şi urmăresc efectuarea de către acestea a consultului de specialitate indicat la dispensarul de pneumoftiziologie;
g)participă, în colaborare cu medicul specialist din dispensarul de pneumoftiziologie, la efectuarea anchetei epidemiologice şi implementarea măsurilor necesare la depistarea cazurilor de tuberculoză, iar în cazul focarelor TB (cel puţin 3 cazuri), împreună cu medicul epidemiolog din DSPJ;
h)efectuează citirea cicatricii vaccinale BCG la copiii cu vârsta de 6-10 luni şi îi trimit pe cei fără cicatrice sau cu cicatrice sub 3 mm la cabinetul de pneumologie teritorial;
i)asigură, în colaborare cu medicul pneumolog, tratamentul profilactic pentru contacţii cazurilor contagioase pentru grupa de vârstă 0-19 ani, precum şi pentru alte categorii de persoane cu risc crescut de îmbolnăvire prin tuberculoză: infecţie HIV, imunodeficienţe congenitale, boli sau stări cu deficit imun permanent sau temporar, tratamente imunosupresive, corticoterapie de durată, citostatice, etc.;
j)asigură administrarea tratamentului sub directă observare la bolnavii cu tuberculoză înscrişi pe liste sau aflaţi în teritoriul pe care îl au arondat epidemiologic.
2.Dispensarul de pneumoftiziologie este încadrat cu un număr variabil de medici pneumologi şi de cadre medii sanitare. DPF asigură servicii medicale unui teritoriu cu o populaţie de peste 50.000 de locuitori, fiind responsabil pentru aplicarea şi monitorizarea PNPSCT în teritoriul arondat.
2.1.Activităţile DPF sunt:
a)asigură depistarea cazurilor de tuberculoză prin: controlul simptomaticilor respiratori şi suspecţilor TB prin examen clinic, radiografie toracică şi, după caz, examen spută - microscopie şi cultură, precum şi controlul contacţilor TB şi al altor grupuri cu risc crescut de tuberculoză prin examen clinic, radiografie toracică, iar la copii suplimentar prin IDR la PPD (test cutanat la tuberculină);
b)asigură, în colaborare cu medicul de familie, tratamentul profilactic prin autoadministrare pentru contacţii cazurilor contagioase, la grupa de vârstă 0-19 ani, precum şi pentru alte categorii de persoane cu risc crescut de îmbolnăvire prin tuberculoză (cu infecţie HIV,imunodeficienţe congenitale, boli sau stări cu deficit imun permanent ori temporar, tratamente imunosupresive, cortizonice, citostatice), precum şi administrarea tratamentului continuu, complet şi de bună calitate, sub directă observare la bolnavii cu tuberculoză care au domiciliul real în teritoriul arondat epidemiologic;
c)colaborează cu medicii de familie şi supervizează activitatea acestora în depistarea tuberculozei şi administrarea tratamentului sub directă observare;
d)efectuează, în colaborare cu medicul de familie, investigaţia epidemiologică şi asigură implementarea măsurilor necesare atunci când se descoperă un caz de tuberculoză;
e)participă, în colaborare cu medicul epidemiolog din DSPJ şi cu medicul de familie, la investigaţia epidemiologică şi implementarea măsurilor necesare în focarele de tuberculoză cu minimum 3 cazuri;
f)asigură materialele sanitare specifice pentru examene bacteriologice şi radiologice şi alte materiale sanitare ne/specifice necesare derulării programului;
g)asigură evidenţa activă a stării de sănătate specifică la bolnavii de tuberculoză, transmite informaţii şi recomandări privind starea de sănătate a bolnavilor atât spre medicul de familie care gestionează cazul cât şi spre registrul naţional de evidenţă din Institutul de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" Bucureşti;
h)raportează, conform reglementărilor în vigoare, datele statistice specifice şi indicatorii de derulare ai programului către DSP judeţene şi a municipiului Bucureşti;
i)efectuează vizite de monitorizare a activităţilor din cadrul programului la cabinetele medicilor de familie din teritoriul arondat.
2.2.Dispensarul de Pneumoftiziologie are un medic coordonator de dispensar, numit de către managerul unităţii sanitare respective din rândul medicilor încadraţi, la propunerea coordonatorului tehnic judeţean al PNPSCT. Fişa postului coordonatorului de dispensar este prevăzută în anexa 1 la prezentul Ghid metodologic.
3.Unităţile cu paturi asigură izolarea, diagnosticul şi tratamentul cazurilor TB. Medicii din spitale şi secţii colaborează cu cei din DPF prin anunţarea obligatorie, în termen de 48 de ore, a existenţei unui caz de TB în teritoriul arondat DPF respectiv, a transferului către altă unitate cu paturi, transmiterea documentaţiei medicale la externarea pacientului şi a rezultatelor de laborator care sunt finalizate şi primite ulterior externării. Spitalele, secţiile şi cabinetele de alte specialităţi, ca şi cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depistează cazuri de TB cu localizare pulmonară sau extrapulmonară au aceleaşi obligaţii cu cele descrise mai sus.
Tratamentul TB este gratuit pentru toţi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate atât pentru spitale, cât şi pentru DPF prin farmaciile cu circuit închis. |
Pentru îngrijirea pacienţilor cu TB MDR/XDR funcţionează două centre de tratament şi îngrijire a bolnavilor cu drog-rezistenţă la Bucureşti şi la Bisericani (jud. Neamţ) şi compartimente MDR care trebuie să respecte metodologia domeniului de activitate urmărind adresabilitatea şi accesibilitatea regională a cazurilor. În cadrul fiecărui centru funcţionează o "Comisie MDR" formată din medici specialişti pneumologi cu autoritate profesională înaltă, care analizează cazurile adresate şi stabileşte schemele terapeutice adecvate.
Comisia MDR din cadrul centrului analizează toate cazurile diagnosticate cu TB MDR/XDR, inclusiv cele care nu sunt internate în aceste centre, pentru stabilirea schemelor de tratament. Cazurile nespitalizate în centre vor fi asistate în reţeaua teritorială de specialitate.
La nivelul fiecărui judeţ este desemnat un coordonator TB MDR, care are atribuţii în asistenţa cazurilor.
Situaţia dispensarelor de pneumoftiziologie, precum şi situaţia spitalelor şi secţiilor PNF şi, în România pe Euro-Regiuni şi pe judeţe sunt prevăzute în anexa 2 şi anexa 3 la prezentul Ghid metodologic.
4.Reţeaua laboratoarelor de bacteriologie TB este prevăzută în anexa 4 la prezentul Ghid metodologic:
în România există laboratoare de bacteriologie între care sunt stabilite relaţii de colaborare, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNPSCT. Existenţa reţelei laboratoarelor permite:
a)aplicarea tehnicilor standardizate recomandate de PNPSCT la nivelul întregii ţări;
b)asigurarea unor investigaţii speciale disponibile numai în laboratoarele specializate (ex. testarea sensibilităţii tulpinilor, teste genetice, identificarea speciilor de micobacterii);
c)obţinerea informaţiilor necesare planificării şi evaluării activităţii la toate nivelurile;
d)obţinerea informaţiilor privind activitatea de diagnostic şi identificarea eventualelor deficienţe, cu corectarea lor;
e)aprecierea tendinţei confirmărilor bacteriologice (indicator de performanţă pentru programul TB)
f)asigurarea controlului intern şi extern al calităţii diagnosticului bacteriologic.
g)laboratoarele teritoriale TB sunt conduse de şeful de laborator; fişa postului şefului de laborator bacteriologie TB este prevăzută în anexa 5.
Volumul optim al examinările microscopice pentru o zi de lucru (pentru un asistent) este, conform recomandărilor OMS, de 20-25 produse/zi, cu un minim de 10 produse/săptămână. Cu cât volumul de lucru/zi scade, cu atât creşte costul/investigaţie.
(3)Clasificarea laboratoarelor în funcţie de gradul de competenţă şi complexitatea activităţilor se prezintă astfel:
1.Laboratoare de nivel I - efectuează examen microscopic pentru evidenţierea bacililor acido-alcoolo-rezistenţi (BAAR)
2.Laboratoare de nivel II:
2.1.asigură efectuarea examenului microscopic pentru evidenţierea bacililor acido-alcoolo-rezistenţi (BAAR) şi cultura micobacteriilor în mediul solid Lowenstein Jensen, cu identificarea complexului M. tuberculosis;
2.2.trimit cultura pentru efectuarea antibiogramei la laboratorul de nivel III;
2.3.trimit pentru identificare genetică în laboratorul de referinţă toate tulpinile netuberculoase (test imunocromatografic Ag MPT64 negativ).
3.Laboratoare de nivel III:
3.1.asigură efectuarea examenului microscopic pentru evidenţierea BAAR, cultura în mediul solid Lowenstein Jensen, cu identificarea micobacteriilor din complexul MT şi antibiograma (ABG) acestora pentru Rifampicină (RMP) şi Izoniazidă (INH) prin Metoda Concentraţiilor Absolute;
3.2.În unele laboratoare de nivel III din zone cu incidenţa mare a TB sau a prevalenţei TB cu rezistenţă, care au în dotare sistem automat de cultivare a micobacteriilor în mediul lichid Middlebrook 7H9 şi personal instruit pentru folosirea lui, pentru cazurile selectate conform algoritmului de diagnostic se efectuează cultura în mediul lichid şi antibiograma pentru substanţele antiTB de linia întâi.
3.3.pot efectua teste genetice pentru identificarea complexului MT şi a rezistenţei la rifampicină (GeneXpert RifTB).
4.Laboratoare Regionale de Referinţă (LRR), în număr de 8:
4.1.coordonează activitatea din câte 3-7 laboratoare judeţene arondate şi din municipiul Bucureşti;
4.2.la acest nivel se efectuează, în plus faţă de laboratoarele de nivel III, alte teste genetice pentru detectarea complexului MT şi a rezistenţei la HR (ex. LPA).
5.Laboratoarele Naţionale de Referinţă (LNR), din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie "Marius Nasta" şi din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie "Leon Danielo" - Cluj-Napoca:
5.1.constituie nivelul la care se realizează coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea şi evaluarea reţelei, instruirea personalului cu studii superioare din laboratoarele regionale şi judeţene;
5.2.În plus faţă de laboratoarele regionale, testează sensibilitatea pentru substanţele antiTB linia a II-a de prin metode fenotipice (metoda proporţiilor în mediul Lowenstein Jensen şi în mediul Middlebrook 7H9) şi genetice, identifică genetic speciile din cadrul complexului M. tuberculosis, speciile de micobacterii netuberculoase comune şi efectuează teste genetice de epidemiologie moleculară;
5.3.desfăşoară activitate de supervizare, asigurare a calităţii rezultatelor, informare, educare - instruire, management al resurselor şi cercetare.
Toate laboratoarele, indiferent de nivelul lor, pot participa la activitatea de cercetare ştiinţifică.