Capitolul 8 - STRATEGII TERAPEUTICE - Ghid din 2009 PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU DIABET ZAHARAT 2016

M.Of. 608 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 10 Martie 2016
CAPITOLUL 8:STRATEGII TERAPEUTICE
SUBCAPITOLUL 1:8.1. Tratamentul diabetului zaharat tip 1
(1)Studiul DCCT a evidenţiat faptul că insulinoterapia intensivă (trei sau mai multe injecţii de insulină pe zi sau terapia cu pompă de insulină a reprezentat o componentă cheie a programului de ameliorare a glicemiei şi în acelaşi timp de îmbunătăţire a prognosticului (31).
(2)Recomandări standard:
1.R 30. Administrarea de insulină în doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanată continuă de insulină (pompă de insulină) (C).
2.R 31. Corelarea dozei de insulină prandială cu aportul de carbohidraţi, glicemia preprandială şi activitatea fizică anticipată (C).
3.R 32. Terapie nutriţională (A).
4.R 33. Automonitorizarea glicemiilor (A) (efectuarea a cel puţin 4 determinări glicemice zilnice: preprandial, înainte de mesele principale şi la culcare).
SUBCAPITOLUL 2:8.2. Tratamentul diabetului zaharat tip 2
(1)_
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficienţa beta-celulară progresivă, rezistenţă la insulină şi creşterea producţiei hepatice de glucoză. Diferitele modalităţi terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât şi heterogenitatea bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote-părţi diferite ale acestor defecte patogenetice principale. ADA şi EASD au publicat în septembrie 2006 şi revizuit ulterior periodic, o declaraţie de consens privind abordarea terapeutică în hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (3, 32).
Principalele clase terapeutice utilizate în terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de -glucozidază, agoniştii PPAR, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4, în continuare DPP-4, analogii de glucagon-like peptid 1, în continuare GLP-1 (incretin mimetice), inhibitorii ai co-transportorului 2 de sodiu-glucoză, în continuare SGLT2, insulina.
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplică principiul fundamental conform căruia diabetul zaharat este o boală progresivă şi ca atare farmacoterapia va fi şi ea progresivă, raportată permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic (32).
În condiţiile în care nu există contraindicaţii şi ulterior este bine tolerat, metforminul reprezintă primul agent preferat şi cel mai cost-eficient. În situaţiile în care acesta nu poate fi utilizat, un alt agent oral (sulfoniluree/glinide, tiazolidindione, inhibitori DDP-4 sau în cazuri selecţionate un agonist al receptorilor peptidului 1 asemănător glucagonului GLP-1 trebuie avut în vedere. Dacă ţinta terapeutică nu este atinsă după aproximativ 3 luni se poate lua în considerare asocierea la metformin a unei sulfoniluree, tiazolidindione, inhibitorilor de DDP-4, agonist de receptor de GLP-1 sau insulină bazală. De menţionat faptul că ordinea este determinată de introducerea istorică şi modul de administrare şi nu denotă o anumită preferinţă.
Biguanidele (Metformin) reprezintă prima linie terapeutică alături de măsuri de optimizare a stilului de viaţă. Efectul major al biguanidelor constă în reducerea producţiei hepatice de glucoză şi scăderea glicemiei bazale. În monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu aproximativ 1.5% şi nu generează hipoglicemie. În general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacţii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul că nu generează creştere în greutate. Persoanele cu intoleranţă sau contraindicaţii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeutică secretagogele, inhibitorii de -glucozidază, tiazolidindionele, inhibitorii de dipeptidil peptidază 4 (33), blocanţii de receptori SGLT -2, inhibitorii de DDP-4 sau chiar insulina în diferite regimuri terapeutice.
Segretagogele (sulfonilureicele şi glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreţiei de insulină, având un efect similar cu metforminul în ceea ce priveşte scăderea HbA1c. Cea mai importantă reacţie adversă este posibilitatea apariţiei episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la persoanele în vârstă. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele aparţin clasei de secretagoge, având o durată de acţiune mult mai redusă comparativ cu sulfonilureicele. Determină o creştere ponderală similară cu sulfonilureicele.
Preluăm recomandarea consensului ADA/EASD 2015 ca dintre preparatele sulfonilureice, glibenclamidul să fie interzis la pacienţii vârstnici şi pacienţii cu boală cardiovasculară avansată, unde riscul de hipoglicemie este mare.
Inhibitorii de -glucozidaz: acarboza, reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subţire, acţionând în principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fără a genera hipoglicemii. Sunt mai puţin eficiente în reducerea glicemiei comparativ cu clasele anterioare. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de -glucozidază sunt cele gastrointestinale.
Agoniştii PPAR, cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al ţesutului adipos şi al ficatului. Experienţa utilizării lor în monoterapie este limitată, ducând la o reducere a HbA1c cu 0.5-1.4%. Cele mai comune efecte adverse sunt creşterea ponderală, retenţia hidrică şi incidenţa crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii şi braţului) la pacienţii de sex feminin. Tiazolidindionele (pioglitazona) pot genera creşterea ţesutului adipos subcutanat şi reducerea ţesutului adipos visceral. În 23.10.2010, Agenţia Europeană a Medicamentului, în continuare EMEA a suspendat autorizaţia de punere pe piaţă a rosiglitazonei. Într-un comunicat al aceleaşi agenţii în iulie 2011, se menţiona că la finalizarea evaluării medicamentelor antidiabetice care conţin pioglitazonă şi a riscului de cancer de vezică urinară, Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman a confirmat că aceste medicamente rămân o opţiune terapeutică valabilă pentru anumiţi pacienţi cu diabet zaharat tip 2, dar că există un risc uşor crescut de cancer de vezică urinară la aceşti pacienţi şi a recomandat obligaţia de evaluare periodică a eficacităţii şi siguranţei tratamentului pentru fiecare pacient. Tiazolidindionele cresc riscul de fracturi atât la femei cât şi la bărbaţi.
Analogii de GLP-1 generează o reducere a HbA1c în medie de 1.5%, cu valori de până la 1, 9%. Se administrează subcutanat, nu generează hipoglicemie dar terapia poate genera tulburări gastrointestinale (greaţă şi vărsături).
Inhibitorii de DPP-4 inhibă degradarea hormonilor incretinici, cresc concentraţia hormonilor gastriontestinali determinând stimularea sintezei şi secreţiei de insulină şi inhibă secreţia de glucagon la nivel pancreatic. Reduc HbA1c în medie cu 0.5- 1.0%.
Inhibitorii de SGLT2 generează reducerea reabsorbţiei renale a glucozei, urmată de excreţia urinară a acesteia. Inhibitorii de SGLT2 acţionează independent de secreţia şi acţiunea insulinei. Excreţia urinară a glucozei indusă se asociază cu pierderi calorice şi reducerea greutăţii corporale. Hemoglobina HbA1c are o scădere medie de 0.5-1%.
Bromocriptina cu eliberare rapidă a fost aprobată de Asociaţia pentru alimente şi medicamente, în continuare FDA, din Statele Unite ale Americii, în terapia diabetului zaharat tip 2. Terapia cu bromocriptină generează la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 insuficient controlaţi prin optimizarea stilului de viaţă în monoterapie sau în asociere cu metformin, sulfonilureicee, tiazolidindione a determinat o reducere a valorilor HbA1c, glicemiei bazale, trigliceridelor şi a acizilor graşi liberi.
Insulina este cea mai eficientă medicaţie hipoglicemiantă. Utilizată în doze adecvate, poate genera reducerea valorilor HbA1c până la atingerea ţintelor terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride şi HDL colesterol, dar se însoţeşte de un câştig ponderal de aproximativ 2-4 kg; preparatele de insulină bazală au însă această caracteristică mai diminuată, în sensul că produc o creştere ponderală mai scăzută. Un alt inconvenient al terapiei cu insulină este riscul apariţiei hipoglicemiilor. Analogii de insulină, atât cei cu acţiune lentă, cât şi cei rapizi, implică un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare şi regulare şi cresc complianţa la tratament, dar în general nu au drept rezultat un nivel al HbA1c semnificativ mai redus.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea şi menţinerea ţintelor glicemice în condiţii de siguranţă.
(2)Recomandări standard
1.R 34. Pacientul va fi monitorizat, eficienţa schemei terapeutice va fi apreciată pe baza glicemiei bazale şi postprandiale iar în cazuri selecţionate cu ajutorul HbA1c (C).
2.R 35. Schemele terapeutice iniţiate vor fi menţinute doar dacă au condus la atingerea ţintelor terapeutice şi se insistă asupra modificării stilului de viaţă (C).
3.R 36. Asocierile medicamentoase şi trecerea la o treaptă superioară de tratament sunt necesare atunci când nu se ating ţintele glicemice. La valori glicemice >= 8, 5% este improbabil ca un alt medicament decât insulina şi agoniştii injectabili GLP1 să fie eficient (C).
4.R 37. Insulinoterapia poate fi iniţiată la pacientul cu diabet zaharat tip 2 încă din momentul diagnosticului în următoarele condiţii: pacienţi cu scădere ponderală sau alte semne sau simptome de hiperglicemie severă, sarcină şi lactaţie, intervenţii chirurgicale, infecţii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afecţiuni hepatice şi renale într-o fază evolutivă avansată (C).