Capitolul 7 - EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ - Ghid din 2009 PENTRU ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU DIABET ZAHARAT 2016

M.Of. 608 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 10 Martie 2016
CAPITOLUL 7:EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ
Educaţia terapeutică a pacientului face parte integrantă din managementul diabetului zaharat. Procesul educaţional se desfăşoară continuu, sub diferite forme şi este absolut necesar pentru obţinerea unui bun control metabolic şi ameliorarea calităţii vieţii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet să se adapteze cât mai bine la noua sa condiţie de viaţă şi de a împiedica apariţia complicaţiilor.
Educaţia poate fi individuală sau în grup şi este susţinută de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticiană, cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie să ne asigurăm că educaţia terapeutică este accesibilă tuturor pacienţilor cu diabet zaharat, ţinând cont de apartenenţa culturală, etnică, psihosocială etc. În anul 2012 Declaraţia de poziţie comună a ADA şi a EASD publicată în anul 2012 recomandă îngrijirea centrată pe pacient ceea ce presupune respectarea şi luarea în consideraţie a preferinţelor, nevoilor şi valorilor pacienţilor. Autorii menţionează că pacienţii sunt cei care fac alegerile cu privire la viaţa lor şi într-o anumită măsură la agenţii farmacologici pe care îi utilizează şi susţin faptul că implicarea pacienţilor în îngrijirea medicală creşte aderenţa la tratament (3).
SUBCAPITOLUL 1:7.1. Managementul stilului de viaţă
(1)Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi şi au, în general, un stil de viaţă nesănătos (obiceiuri alimentare nesănătoase, sedentarism) care a contribuit, alături de alţi factori, la apariţia afecţiunii. De aceea, se impune ca imediat după diagnosticare să se identifice modalităţile de intervenţie asupra stilului de viaţă. Prin ameliorarea stilului de viaţă se urmăreşte atingerea şi menţinerea greutăţii corporale ideale, scăderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice şi a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal), menţinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaţia specifică. Fumatul reprezintă un factor de risc cardiovascular independent (15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunţare la fumat şi la consumul de alcool.
(2)Recomandări standard:
1.R 14. Se recomandă modificarea obiceiurilor alimentare anterioare şi se asigură accesul la un dietetician (B).
2.R 15. Se individualizează dieta în funcţie de vârstă, sex, înălţime, greutate, gradul de efort fizic, preferinţe, tradiţia locală, nivelul de cultură (E).
3.R 16. Monitorizarea aportului de carbohidraţi este o componentă esenţială a strategiei de obţinere a controlului glicemic optim (B).
4.R 17. Se restricţionează consumul de alcool, la o băutură alcoolică pe zi la femei şi 2 băuturi alcoolice la bărbaţi. (C).
5.R 18. Aportul de grăsimi saturate trebuie să reprezinte < 7% din aportul caloric total (B).
6.R 19. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (E).
7.R 19bis. Se restricţionează aportul de proteine la 0, 8-1 g/kg/zi la adulţi (E).
8.R 20. Exerciţiul fizic se introduce treptat, în funcţie de abilităţile individuale; se încurajează prelungirea duratei şi creşterea frecvenţei activităţii fizice (acolo unde este necesar) până la 30-45 min/zi, 3-5 zile/săptămână sau 150 min./săptămână (A).
9.R 21. În absenţa contraindicaţiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie încurajate să practice antrenamente de rezistenţă de trei ori pe săptămâna (A).
10.R 22. Renunţarea la fumat (A).
(3)Studiile epidemiologice au asigurat o documentaţie convingătoare privind legătura cauzală dintre fumat şi riscul de sănătate (15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienţi diabetici au evidenţiat constant un risc crescut de boală cardiovasculară şi deces prematur la fumători. Fumatul este de asemenea asociat cu apariţia prematură a complicaţiilor microvasculare şi ar putea juca un rol în apariţia diabetului zaharat de tip 2 (17).
SUBCAPITOLUL 2:7.2. Ţinte terapeutice actuale
(1)Anterior, importanţa controlului glicemic a fost demonstrată în numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat generând reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalităţii (18, 19, 20). În anul 2008 au fost publicate 3 studii pe termen scurt Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes, în continuare ACCORD, Action in Diabetes and Vascular Disease Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation, în continuare ADVANCE şi Veterans Affairs Diabetes Trial, în continuare VADT; nici unul dintre cele trei studii anterior menţionate nu a demonstrat o reducere statistică a evenimentelor cardiovasculare (3, 6).
(2)Recomandări standard:
1.R 23. Ţintele recomandate de către ADA, pentru adulţi în afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandială din sânge capilar 70 - 130 mg/dl, glicemie postprandială din sânge capilar < 180 mg/dl (B).
2.R 24. În ceea ce priveşte controlul glicemic la femeile cu diabet gestaţional, se recomandă reducerea concentraţiilor de glucoză în sângele capilar integral matern la: preprandial < = 95 mg/dl şi < = 140 mg/dl la 1 oră după masă şi respectiv < = 120 mg/dl la 2 ore după masă (21, 22). Pentru femeile diabet zaharat tip 1 sau 2 care rămân însărcinate ADA recomandă următoarele ţinte terapeutice în condiţiile în care acestea pot fi obţinute fără hipoglicemie excesivă: glicemie preprandială, la culcare şi în cursul nopţii 60 - 99 mg/dl, valoarea maximă a glicemiei postprandiale 100 -129 mg/dl, HbA1c < 6% (C).
3.R 25. Se monitorizează controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuată de cel puţin două ori pe an la pacienţii care îndeplinesc obiectivele terapeutice şi au control metabolic stabil (E).
4.R 26. HbA1c se va determina trimestrial la pacienţii a căror terapie a fost modificată sau care nu îndeplinesc obiectivele controlului glicemic (E).
(3)Valori ţintă mai puţin stricte ale HbA1c sunt adecvate persoanelor cu antecedente de hipoglicemie severă, o speranţă de viaţă limitată, complicaţii severe, comorbidităţi importante sau în condiţiile în care obiectivele sunt greu de atins în condiţiile în care au fost realizate măsuri de educaţie intensivă, consiliere repetată şi au fost administrate doze multiple de agenţi hipoglicemianţi. Declaraţia de poziţie comună a ADA/EASD menţionează faptul că ţinta glicemică trebuie să reflecte un acord între pacient şi clinician (14). Obiectivele controlului glicemic la toată populaţia pediatrică sunt conform ADA: valori ţintă (limite) ale glicemiei înainte de masă 90-130 mg/dl, la culcare/în timpul nopţii 80-150 mg/dl, HbA1c < 7.5%. Valoarea ţintă unitară a HbA1c % pentru toată populaţia pediatrică este recomandată a fi 7, 5%. (E) Obiectivele controlului glicemic trebuiesc individualizate iar ţintele HbA1c < 7% trebuiesc recomandate sub aspectul risc/beneficiu. Asociaţia recomandă ca în condiţiile episoadelor severe de hipoglicemie modificarea schemelor de tratament, inclusiv stabilirea unor valori ţintă mai mari ale glicemiei să reprezinte o indicaţie absolută (21).Această recomandare este valabilă şi pentru copii < 6 ani care nu pot recunoaşte/manageria corect un episod de hipoglicemie.
(4)Se preferă valori mai puţin stricte ale HbA1c la pacienţii cu boală cardiovasculară aterosclerotică avansată, pacienţi cu risc cardiovascular major, pacienţi vârstnici cu multiple comorbidităţi. Propunerea unei ţinte unitare a valorii HbA1c%, la populaţia adultă cu diabet zaharat nu mai este sustenabilă, ţintele HbA1c % fiind individualizate în funcţie de fiecare pacient în parte.
SUBCAPITOLUL 3:7.3. Automonitorizarea glicemiei
(1)Autocontrolul glicemiei face parte integrantă din strategia de tratament atât a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât şi al celui cu tratament oral (23-30).
(2)În cadrul procesului de educaţie terapeutică, automonitorizarea este esenţială pentru adaptarea corespunzătoare a dozelor de insulină în diferite situaţii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii şi menţinerii ţintelor terapeutice.
(3)Recomandări standard:
1.R 27. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este necesar pacienţilor cu diabet zaharat insulinotrataţi şi la femeile cu diabet gestaţional (C).
2.R 28. Autocontrolul la pacienţii cu diabet zaharat trataţi cu antidiabetice orale, în continuare ADO, poate fi util pentru a oferi informaţii despre hipoglicemie, poate evidenţia variaţiile glicemice datorate modificărilor de medicaţie sau ale stilului de viaţă şi poate monitoriza schimbările survenite în cursul afecţiunilor intercurente (E).
3.R 29. Automonitorizarea este benefică dacă persoanele cu diabet sunt instruite să efectueze autotestarea, să înregistreze datele, să înţeleagă semnificaţia acestora şi să intervină în schema terapeutică sau să se adreseze unui specialist (C).