Art. 15. - Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară, ecografiile generale (abdomen şi pelvis) la tarifele şi în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile paraclinice. - Actul din 2023 MODALITĂŢILE DE PLATĂ în asistenţa medicală primară pentru furnizarea de servicii medicale prevăzute în pachetele de servicii medicale

M.Of. 484 bis

În vigoare
Versiune de la: 13 Februarie 2025
Art. 15
(1)Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară, ecografiile generale (abdomen şi pelvis) la tarifele şi în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile paraclinice.
Numărul de investigaţii paraclinice contractat nu poate depăşi 3 investigaţii pe oră, cu obligaţia încadrării în valoarea contractată.
(11)Pentru punerea în aplicare a Planului naţional de prevenire şi combatere a cancerului, aprobat prin Legea nr. 293/2022, cu modificările şi completările ulterioare, casele de asigurări de sănătate decontează la nivel realizat furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară ecografiile generale (abdomen şi pelvis) acordate persoanelor asigurate la tarifele şi în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile paraclinice, cu respectarea prevederilor art. 77 alin. (15) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare.
(12)Pentru punerea în aplicare a Planului naţional de prevenire şi combatere a cancerului, aprobat prin Legea nr. 293/2022, cu modificările şi completările ulterioare, casele de asigurări de sănătate decontează la nivel realizat furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară ecografiile generale (abdomen şi pelvis) acordate persoanelor neasigurate la tarifele şi în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile paraclinice, cu respectarea prevederilor art. 72 alin. (35) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, cu modificările şi completările ulterioare.
(13)Ecografiile generale (abdomen şi pelvis) efectuate atât pentru persoanele asigurate, cât şi pentru persoanele neasigurate, potrivit alin. (1), (11) şi (12) se acordă conform programului de lucru asumat şi declarat în actele adiţionale pentru serviciile medicale paraclinice ecografii generale (abdomen şi pelvis), fără obligativitatea respectării unui interval orar distinct pentru acordarea serviciilor medicale de asistenţă medicală primară, respectiv pentru efectuarea ecografiilor.
(14)Numărul ecografiilor generale (abdomen şi pelvis) acordate persoanelor asigurate în vederea diagnosticării afecţiunii oncologice, ca urmare a constatării suspiciunii de afecţiune oncologică cu ocazia acordării consultaţiei, numărul ecografiilor generale (abdomen şi pelvis) acordate persoanelor cu afecţiune oncologică pentru afecţiunea respectivă, inclusiv ecografiile generale (abdomen şi pelvis) efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, avizate de Ministerul Sănătăţii, necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice, precum şi numărul ecografiilor generale (abdomen şi pelvis) acordate persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat în vederea diagnosticării afecţiunii oncologice, ca urmare a constatării suspiciunii de afecţiune oncologică cu ocazia acordării consultaţiei, nu poate depăşi cumulativ 3 investigaţii pe oră.

(2)Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară serviciile medicale diagnostice şi terapeutice acordate de medicii de familie conform curriculei de pregătire în specialitate.
La calculul punctajului serviciilor diagnostice şi terapeutice se au în vedere atât serviciile acordate la nivelul cabinetului, cât şi cele acordate la domiciliu sau la locul solicitării, în cadrul pachetului minimal de servicii şi pachetului de servicii de bază. Pentru un program de lucru la cabinet de 25 de ore pe săptămână, numărul total de puncte decontat pentru consultaţiile, serviciile medicale diagnostice şi terapeutice acordate în cabinet sau la domiciliu nu poate depăşi numărul de puncte rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare următoarele:
a)programului de lucru la cabinet de 5 ore/zi îi corespunde un număr de 20 de consultaţii în medie pe zi, calculate la nivelul unui trimestru (timp mediu/consultaţie = 15 minute);
b)punctajul aferent serviciilor medicale diagnostice şi terapeutice decontate nu poate depăşi 16 puncte în medie pe zi corespunzător unui program de 5 ore în medie pe zi la cabinet, calculate la nivelul unui trimestru, în condiţiile în care numărul de consultaţii la cabinet efectuate, raportate şi validate, în medie pe zi este de 20 de consultaţii, calculate la nivelul unui trimestru;
c)în vederea asigurării calităţii serviciilor medicale, în cadrul unui program de 5 ore/zi la cabinet/medic, pentru fiecare consultaţie în minus faţă de 20 de consultaţii ce pot fi efectuate, raportate şi validate în medie pe zi, punctajul corespunzător pentru serviciile medicale diagnostice şi terapeutice creşte cu câte 5,5 puncte.
În situaţia în care programul de lucru al unui medic la cabinet este de 30 de ore/săptămână, punctajul corespunzător pentru serviciile medicale diagnostice şi terapeutice ce pot fi decontate este de 20 de puncte în medie pe zi, calculate la nivelul unui trimestru, în condiţiile în care numărul de consultaţii la cabinet efectuate, raportate şi validate în medie pe zi este de 24 de consultaţii, calculate la nivelul unui trimestru; pentru fiecare consultaţie în minus faţă de 24 de consultaţii ce pot fi efectuate, raportate şi validate în medie pe zi, punctajul corespunzător pentru serviciile medicale diagnostice şi terapeutice creşte cu câte 5,5 puncte.
În situaţia în care programul de lucru al unui medic la cabinet este de 35 de ore/săptămână, punctajul corespunzător pentru serviciile medicale diagnostice şi terapeutice ce pot fi decontate este 24 de puncte în medie pe zi, calculate la nivelul unui trimestru, în condiţiile în care numărul de consultaţii la cabinet efectuate, raportate şi validate în medie pe zi este de 28 de consultaţii, calculate la nivelul unui trimestru; pentru fiecare consultaţie în minus faţă de 28 de consultaţii ce pot fi efectuate, raportate şi validate în medie pe zi, punctajul corespunzător pentru serviciile medicale diagnostice şi terapeutice creşte cu câte 5,5 puncte.
În situaţia în care programul de lucru al unui medic la cabinet este de 40 de ore/săptămână, punctajul corespunzător pentru serviciile medicale diagnostice şi terapeutice ce pot fi decontate este de 28 de puncte în medie pe zi, calculate la nivelul unui trimestru, în condiţiile în care numărul de consultaţii la cabinet efectuate, raportate şi validate în medie pe zi este de 32 de consultaţii, calculate la nivelul unui trimestru; pentru fiecare consultaţie în minus faţă de 32 de consultaţii ce pot fi efectuate, raportate şi validate în medie pe zi, punctajul corespunzător pentru serviciile medicale diagnostice şi terapeutice creşte cu câte 5,5 puncte;
d)prin excepţie de la prevederile lit. a)-c), în trimestrul IV, numărul de consultaţii şi punctajul aferent serviciilor medicale diagnostice şi terapeutice ce pot fi decontate în medie pe zi, raportat la programul de lucru al unui medic la cabinet, prevăzute la lit. a)-c), se calculează la nivelul fiecărei luni.
(3)Serviciile medicale diagnostice şi terapeutice se efectuează în cadrul programului de lucru sau în cadrul unui program de lucru prelungit, cu respectarea prevederilor art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 3, art. 1 alin. (3), lit. b) şi art. 15 alin. (2) din prezenta anexă.
(4)Consultaţiile acordate asiguraţilor prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3, şi 1.3 de la litera B din anexa nr. 1 la ordin, a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical, acordate de medicii de familie în primele 11 luni ale anului şi care depăşesc limitele stabilite potrivit prevederilor art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 3, art. 1 alin. (3), lit. b), se decontează prin tarif pe serviciu medical, la valoarea garantată a punctului pe serviciu medical, în mod proporţional cu numărul de puncte realizat de fiecare furnizor şi în limita fondului aprobat prin legea bugetului de stat pentru anul în curs pentru asistenţa medicală primară, din care se scade suma estimată, la nivelul unei luni medii a anului în curs, pentru plata activităţii medicilor de familie desfăşurate în luna decembrie. Consultaţiile realizate şi raportate peste numărul maxim de 40 de consultaţii/zi, nu se iau în calcul pentru plata activităţii medicilor de familie din sumele rămase neconsumate în primele 11 luni ale anului.
(41)Pentru anul 2024, prevederile alin. (4) nu se aplică.

(42)Pentru anul 2025, prevederile alin. (4) nu se aplică.

(5)Serviciile medicale realizate de medicii de familie care depăşesc limitele stabilite potrivit prevederilor art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 3, art. 1 alin. (3), lit. b) şi alin. (1) ale prezentului articol, şi care nu sunt decontate potrivit alin. (4) sunt incluse în plata per capita, aferentă anului în curs.
(51)Pentru anul 2024, serviciile medicale realizate de medicii de familie care depăşesc limitele stabilite potrivit prevederilor art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 3, art. 1 alin. (3) lit. b) şi ale alin. (1) al prezentului articol sunt incluse în plata «per capita», aferentă anului în curs.

(52)Pentru anul 2025, serviciile medicale realizate de medicii de familie care depăşesc limitele stabilite potrivit prevederilor art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 3, art. 1 alin. (3) lit. b) şi ale alin. (1) sunt incluse în plata «per capita», aferentă anului în curs.

(6)Prin excepţie, în anul 2023, consultaţiile prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3, şi 1.3 de la litera B din anexa nr. 1 la ordin, a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical, acordate asiguraţilor de medicii de familie în perioada 1 iulie 2023 - 30 noiembrie 2023 şi care depăşesc limitele stabilite potrivit prevederilor art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 3, art. 1 alin. (3), lit. b), se decontează prin tarif pe serviciu medical, la valoarea garantată a punctului pe serviciu medical, în mod proporţional cu numărul de puncte realizat de fiecare furnizor şi în limita fondului aprobat prin legea bugetului de stat pentru anul în curs pentru asistenţa medicală primară, din care se scade suma estimată, la nivelul unei luni medii a anului în curs, pentru plata activităţii medicilor de familie desfăşurate în luna decembrie. Consultaţiile realizate şi raportate peste numărul maxim de 40 de consultaţii/zi, nu se iau în calcul pentru plata activităţii medicilor de familie din sumele rămase neconsumate în perioada 1 iulie 2023 - 30 noiembrie 2023.
(7)Prin excepţie de la alin. (6), serviciile medicale realizate de medicii de familie începând cu 1 iulie 2023 care depăşesc limitele stabilite prin norme, şi care nu sunt decontate potrivit alin. (5) sunt incluse în plata per capita, aferentă anului 2023.