Titlul 2 - Hemoragia subarahnoidiană - PROTOCOL DE TRATAMENT ENDOVASCULAR AL ANEVRISMULUI INTRACRANIAN RUPT - Protocol din 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

M.Of. 34 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 11 Ianuarie 2019
TITLUL 2:Hemoragia subarahnoidiană - PROTOCOL DE TRATAMENT ENDOVASCULAR AL ANEVRISMULUI INTRACRANIAN RUPT
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) de cauză anevrismală determină o simptomatologie diferită de cea a majorităţii AVC ischemice. Simptomul cardinal este cefaleea foarte intensă, descrisă frecvent ca cea mai intensă din viaţă, dar frecvent pot apărea şi alte semne şi simptome, cum ar fi greaţa, vărsăturile, crize convulsive, somnolenţă, alterarea stării de conştienţă sau deficite neurologice focale. Este de dorit ca pacienţii să alerteze serviciul unic de urgenţă 112, dar este posibil ca pacienţii să se adreseze în mod direct Unităţilor de Primiri Urgenţe. Se vor face instruiri repetate cu serviciile de triaj şi personalul medical din UPU pentru ca aceştia să poată identifica semnele şi simptomele sugestive pentru diagnosticul de HSA, astfel încât pacientul să fie preluat rapid de către medicul neurolog sau neurochirurg.
Unitatea de Primiri Urgenţe (UPU)
La sosirea ambulanţei:
Formalităţile de internare vor fi efectuate cu prioritate de către registratorii medicali. Serviciul de triaj va dispeceriza pacientul către serviciul de Urgenţe Majore. În spitalele în care nu există Unitate de Primiri Urgenţe, pacientul va putea ajunge după caz în camera de gardă Neurologie/Neurochirurgie.
Echipa UPU:
- va asigura stabilizarea pacientului; se vor măsura TA, AV, oximetria
- va efectua electrocardiograma
- va recolta de urgenţă următoarele analize: Hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR), uree, creatinină, sodiu, potasiu
Medicii UPU vor fi instruiţi pentru a recunoaşte semnele şi simptomele unei hemoragii subarahnoidiene. Ulterior identificării unui pacient cu suspiciune de hemoragie subarahnoidiană se va solicita imediat consult neurologic şi/sau neurochirurgical.
Medicul neurolog/neurochirurg
Examinează pacientul şi îl însoţeşte la computer tomograf
Confirmă diagnosticul de hemoragie subarahnoidiană (HSA) - stabileşte gradul de afectare clinică prin scala Hunt şi Hess (Anexa II-1) şi scala tomografică Fisher (Anexa II-2)
Medicul radiolog
Efectuează tomografia cerebrală computerizată: dacă este stabilit diagnosticul de HSA, se completează examinarea cu angio-CT.
Dacă examenul CT nu confirmă HSA, se recomandă puncţie lombară în primele 12 ore, în cazul suspiciunii clinice de HSA.
Ulterior confirmării diagnosticului de HSA pacientul poate fi spitalizat într-o secţie de Neurochirurgie, neurologie (cu posibilităţi de monitorizare a funcţiilor vitale), sau ATI după caz, în funcţie de starea clinică a pacientului.
Radiologie intervenţională:
Dacă examenul angio-CT pune în evidenţă un anevrism intracranian, se efectuează o angiografie DSA şi cu achiziţie 3D, pentru vizualizarea formei, coletului şi ramurilor arteriale adiacente. Examenul angiografic se realizează şi dacă examenul CT nu evidenţiază un anevrism ca sursă a HSA. Dacă nici angiografia DSA diagnostică nu decelează o malformaţie vasculară intracraniană, se va efectua o nouă angiografie după minim 3 săptămâni. Rata de complicaţii în cazul angiografiei convenţionale este de sub 0.5% în centrele cu experienţă.
Pacientul va fi monitorizat ECG, TA şi puls-oximetrie. În cazul pacienţilor cu stare de agitaţie psihomotorie marcată, somnolenţi, sau cu stare de conştienţă alterată examinarea se realizează sub sedare sau anestezie generală efectuată de medicul anestezist. Intervenţia medicului anestezist poate fi necesară şi în cazul pacienţilor comatoşi, pentru susţinere ventilatorie. Pacientului i se va administra, în funcţie de simptomatologie, medicaţie antialgică, antiemetică, antipiretică, anticonvulsivantă.
Tensiunea arterială sistolică trebuie să fie mai mică de 160 mm Hg şi peste 90 mm Hg.
Anevrismul intracranian rupt se recomandă a fi diagnosticat angiografic şi tratat, dacă condiţiile tehnice şi logistice permit, în primele 72 de la apariţia simptomelor, pentru a evita riscul de resângerare. Se recomandă obliterarea completă a anevrismului, indiferent de gradul de severitate pe scala Hunt şi Hess. Este de asemenea obligatorie efectuarea unei angiografii de control (la un interval de timp individualizat, pentru fiecare pacient), pentru a se putea evalua coletul anevrismal restant, în vederea rezolvării acestuia prin repetarea procedurii endovasculare sau chirurgical.
Riscul de resângerare este de 15% în primele ore şi 40% în primele 3 săptămâni. 2/3 din cazurile de resângerare duc la decesul pacientului.
În cazul în care pacientul este internat şi diagnosticat cu HSA într-un spital care nu dispune de mijloacele necesare (compartiment de radiologie intervenţională cu personal calificat pentru intervenţii neuroradiologice) pentru a efectua tratamentul intervenţional endovascular al anevrismului rupt, se poate lua în discuţie transferul pacientului către un spital terţiar, într-un interval de 72 de ore de la debut, dacă consultul interdisciplinar apreciază că tratamentul endovascular este cea mai bună soluţie pentru pacientul în cauză.
Recomandări de tratament
Decizia terapeutică se va lua prin consult interdisciplinar între neurolog/neurochirurg şi radiologul intervenţionist. Se recomandă implicarea şi a pacientului sau aparţinătorilor în luarea deciziei. Pacientul sau aparţinătorii vor fi informaţi privind posibilităţile de abordare terapeutică şi riscurile pe care le implică atât terapia intervenţională cât şi tratamentul conservator şi va fi semnat un consimţământ informat (Anexa II-3). În cazul în care pacientul nu este apt să înţeleagă informaţiile prezentate de echipa medicală şi nu există aparţinători, se va acţiona în folosul pacientului, în urma unei decizii medicale luate în echipă (neurolog, radiolog intervenţionist, neurochirurg şi anestezist)
Decizia se ia în funcţie de: comorbidităţi, scorul GCS, mărimea şi anatomia anevrismului, localizarea, forma acestuia şi statusul colateralelor. Vârsta nu este un criteriu de excludere pentru tratamentul chirurgical sau endovascular.
În cazul în care indicaţiile de clipare sau embolizare au şanse egale de reuşită se preferă embolizarea dar se va lua decizia şi în funcţie de opţiunea pacientului/familiei.
Criterii favorabile tratamentului endovascular prin coiling:
- localizare: circulaţia posterioară
- colet îngust al anevrismului
- forma unilobară a anevrismului
- alţi factori în favoarea tratamentului endovascular: vârsta peste 70 de ani, absenţa hematomului intraparenchimatos
- Situaţii particulare de rezolvare endovasculară: stentarea la nivelul coletului anevrismului se recomandă în cazurile în care coletul anevrismului este larg (mai mare de 2/3 din diametrul total) - se poate lua decizia de utilizare a dispozitivelor flow-diverter sau a coiling-ului susţinut de stent în artera parentală în funcţie de dispozitivele existente în spital
Criterii favorabile clipării neurochirurgicale
- localizare: artera cerebrală medie, artera pericaloasă
- anevrism de dimensiuni mari şi/sau colet larg al anevrismului
- ramuri arteriale cu origine în sacul anevrismal
- vârsta tânără
- prezenţa hematomului intraparenchimatos (50 ml)
Recomandări pentru prevenirea şi tratamentul vasospasmului cerebral şi a ischemiei cerebrale tardive în HSA:
- Menţinerea euvolemiei
- Monitorizare prin examinare Doppler transcranian la 1-2 zile - respectarea criteriilor de velocimetrie pentru stabilirea diagnosticului de vasospasm cerebral:
-- Velocimetria:
--- creşterea precoce a Vm ACM > = 180 cm/s
--- creşterea rapidă zilnică (> 20% sau 65 cm/s) a vitezelor de flux medii în timpul intervalului de timp critic (zilele 3-7)
-- Raportul ACM/ACI > = 6
-- Pulsatilitatea - apariţia unui I.P. > = 1,2, datorită unui vasospasm distal
Monitorizarea TCD este utilă pentru:
-- Detecţia prezenţei vasospasmului cerebral
-- Monitorizarea progresiei vasospasmului şi a răspunsului la măsurile terapeutice
-- Identificarea pacienţilor cu vasospasm sever în vederea deciziei de intervenţie neuroradiologică
-- Detecţia rezoluţiei vasospasmului
- Examen CT cerebral pentru evidenţierea leziunilor de ischemie cerebrală tardivă în cazul prezenţei unui vasospasm identificat prin TCD şi confirmat angiografic
Tratament de prevenţie: Nimodipină 60 mg/4 ore p.os. Dacă administrarea orală este imposibilă se va administra iv în doză similară
Tratamentul vasospasmului cerebral:
- terapia 3"H" (hipertensiune, hemodiluţie, hiperhidratare)
- în cazuri selecţionate de echipa de medici neurolog, neurochirurg, radiolog intervenţional şi ATI se pot aplica şi următoarele măsuri terapeutice:
-- Nimodipină intra-arterial pe cateter de angiografie
-- Angioplastie percutană cu balon în cazul vasospasmului rezistent la măsurile terapeutice standard
Recomandări pentru tratamentul hidrocefaliei şi al edemului cerebral
- Monitorizare prin CT cerebral
- Drenaj ventricular extern în cazul pacienţilor cu hidrocefalie şi cu sânge prezent în ventriculii III şi IV (pentru a menţine presiunea intracraniană între 10-20 mm Hg). în cazul ventriculostomiei există risc de resângerare şi infecţie; în cazuri selectate se poate administra fibrinolitic pe cateterul de drenaj montat neurochirurgical
- În cazul pacienţilor cu hidrocefalie cronică simptomatică secundară HSA se recomandă şunt ventriculo-peritoneal.