Capitolul 1 - Introducere - Protocol din 2019 pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut
M.Of. 34 bis
Ieşit din vigoare Versiune de la: 11 Ianuarie 2019
CAPITOLUL 1:Introducere
Tromboliza sistemică cu rtPA (tromboliză intravenoasă) este eficientă pentru tratamentul pacienţilor cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic acut în primele 4.5 ore de la debutul simptomatologiei în absenţa contraindicaţiilor. Principalele limite sunt fereastra terapeutică îngustă şi faptul că acest tratament este contraindicat în cazul unor pacienţi ale căror particularităţi clinice se asociază cu un risc crescut de complicaţii hemoragice.
Pe lângă tromboliza intravenoasă, s-au dezvoltat în ultimii ani diferite tehnici pentru a obţine recanalizarea arterială prin intermediul unui abord endovascular. Aceste tehnici includ tromboliza farmacologică intraarterială şi trombaspiraţia/trombectomia mecanică prin intermediul unor dispozitive specifice. Obiectivul fundamental al tratamentului endovascular este obţinerea unei rate mai mari de recanalizare arterială prin intervenţie directă la locul ocluziei, în special în ocluziile de vas mare, reducerea complicaţiilor hemoragice şi prelungirea ferestrei terapeutice. Rata de recanalizare prin tromboliza iv este de aproximativ 40% într-o fereastră terapeutică de 4.5 ore, iar cea prin trombaspiraţie/trombectomie poate ajunge la 85%, într-o fereastră terapeutică de 6 ore, sau chiar mai mare, în cazurile selecţionate. În unele cazuri există posibilitatea de a obţine un bun rezultat radiologic care nu se asociază însă cu un beneficiu clinic (recanalizare ineficientă), de aceea este necesară o selecţie strictă şi adecvată a pacienţilor (în conformitate cu criteriile din ghidurile internaţionale) pentru a putea obţine un raport favorabil între beneficii şi riscuri. Fereastra terapeutică (intervalul de timp între debutul simptomatologiei şi momentul administrării rtPA) pentru tromboliza intravenoasă este de 4,5 ore.
Fereastra terapeutică pentru tratamentul endovascular este de 6 ore, cu indicaţie de ghid clasă IA pentru accidentele vasculare cerebrale în teritoriul anterior (ocluzie de arteră cerebrală medie (ACM) - segmentul M1) şi clasă IIb pentru accidentele vasculare cerebrale în alte teritorii arteriale: ACM - segmentele M2 şi M3, artera cerebrală anterioară, artera vertebrală, artera bazilară sau artera cerebrală posterioară. Ghidul AHA/ASA pentru managementul acut al pacienţilor cu AVC ischemic acut (Stroke. 2018; 49: eXXX-eXXX) permite, în baza rezultatelor studiilor DAWN şi DEFUSE 3, efectuarea procedurilor de aspiraţie/extracţie endovasculară a trombului în cazul ocluziei arteriale de vas mare în teritoriul carotidian, într-o fereastră extinsă de până la 24 de ore de la debutul simptomatologiei accidentului, dar nu se recomandă efectuarea acestei proceduri după intervalul de 6 ore decât în condiţiile respectării stricte a criteriilor de eligibilitate utilizate în protocoalele de studiu (vezi secţiunea de tratament endovascular).