Ordinul 974/2004 pentru aprobarea instrucţiunilor privind completarea şi eliberarea certificatelor de concediu medical pe baza cărora se acordă indemnizaţii asiguraţilor din sistemul asigurărilor sociale de stat
M.Of. 714
Ieşit din vigoareMinistrul muncii, solidarităţii sociale şi familiei, Dan Mircea Popescu Ministrul sănătăţii, Ovidiu Brînzan |
| VIZA PLĂTITORULUI | LUAT ÎN EVIDENŢĂ | Urgenţă medico chirurgicală |_|_|_| | Iniţial |_| |
Data/Semnătura/ştampila Motivul refuzului la plată | Medic de familie Data/Semnatura/ ştampila | În continuare |_| | ||
Boli infectocontagioase din grupa A |_|_| | Seria certificatului iniţial: | |||
Data/Semnătura/ ştampila |
Valabil pentru luna | |_|_| ....... (în litere) | anul 2 0 |_|_| | pt. cod indemnizaţie (1-15) |_|_| ................................. (in litere) | |||||||||||||||||||||||||||||||
Numele şi prenumele: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cod numeric personal: | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Domiciliu, reşedinţă: | Localitatea: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Strada: | Nr. | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Scara: | Etaj: | Apart.: | Judeţ/ Sector: .............................. | Cod: | ||||||||||||||||||||||||||||||
NR. ÎNREG. (f. obs.) |_|_|_|_|_| | Data acordării zi/lună/an | Nr. zile | De la: zi/lună/an | Până la: zi/lună/an | Cod diag-nostic | Acut | Sub-acut | Cro-nic | ||||||||||||||||||||||||||
Ambulator/ internat în spital secţia ........................ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Concediu medical la externare | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
z | z | l | l | a | a | z | z | l | l | a | a | z | z | l | l | a | a | |||||||||||||||||
Unitate sanitară emitentă: | Medic/ Semnătură/ Parafă | Medic Sef secţie/ Semnătură/ Parafă | ||||||||||||||||||||||||||||||||
CUI (cod unic de înregistrare) | Cod parafa |_|_|_|_|_|_| | Cod parafă |_|_|_|_|_|_| | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Exemplarul 1 rămâne la angajator | |||||||||||||||||||||
PLĂTITOR: ................................ | Sediul: .................................. | CUI: | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | ||||||||||||||||||
Număr angajaţi: |_|_|_|_|_|_| | Tip contract | ||||||||||||||||||||
Cu timp normal de lucru: | Ore | 6 | 7 | 8 | Cu timp parţial de lucru: | Ore | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||||||||
Tip asigurat: Salariat |1| Funcţionar public |2| Autoritatea electivă, executivă, legislativă, judecătorească; Membru cooperator |3| Şomer |4| Asigurat cu declaraţie de asigurare socială |5| Asigurat cu contract de asigurare |6| | |||||||||||||||||||||
Procent plată: 75 % |_| 80 %*) |_| 85 % |_| 100 % |_| Prevenire |_| | |||||||||||||||||||||
Baza de calcul a indemnizaţiei de asigurări sociale | Zile baza de calcul | Media zilnică a bazei de calcul a indemnizaţiei de asigurări sociale | Cuantumul indemnizaţiei de asigurări sociale | ||||||||||||||||||
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | |_|_|_| | |_|_|_|_|_|_|_|_|,|_|_| | |_|_|_|_|_|_|_|_| | ||||||||||||||||||
Indemnizaţie suportata de către angajator | Indemnizaţie suportata de bugetul asigurărilor sociale de stat | Salariul la noul loc de muncă (articolul 110/111 din Legea Nr. 19/2000) | |||||||||||||||||||
zile | lei | zile | lei | ||||||||||||||||||
|_|_| | |_|_|_|_|_|_|_|_| | |_|_| | |_|_|_|_|_|_|_|_| | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| | |||||||||||||||||
Aviz peste 90 de zile | Aviz INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCĂ | Aviz DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ | AVIZ concediu de risc maternal | ||||||||||||||||||
Nr.: | (pentru excedent de muncă) | (pentru boală profesională) | |||||||||||||||||||
Data: | Data: | Data: | |||||||||||||||||||
z | z | l | l | a | a | z | z | l | l | a | a | z | z | l | l | a | a | ||||
Nume şi prenume medic expert al asigurărilor sociale: ................... Cod parafă |_|_|_|_|_|_| | Semnătura şi ştampila | Semnătura şi ştampila | Cod parafă |_|_|_|_|_|_| | ||||||||||||||||||
Documente corelate
Dacă doriți să acces la toate documente corelate, autentifică-te în Sintact. Nu ai un cont Sintact? Cere un cont demo »
Acte numărul de obiecte din listă: (7)
Modificat de numărul de obiecte din listă: (1)
Modificate de acest act numărul de obiecte din listă: (2)
Abrogat de numărul de obiecte din listă: (1)
Abrogate de acest act numărul de obiecte din listă: (3)
- Ordinul 15/2002 privind modificarea si completarea Ordinului ministrului sanatatii si familiei si al ministrului muncii si solidaritatii sociale nr. 343/399/2001 pentru aprobarea Instructiunilor privind eliberarea certificatelor de concediu medical in baza carora se acorda indemnizatiile de asigurari sociale
- Ordinul 399/2001 pentru aprobarea Instructiunilor privind eliberarea certificatelor de concediu medical in baza carora se acorda indemnizatiile de asigurari sociale
- Instructiuni din 2001 privind eliberarea certificatelor de concediu medical in baza carora se acorda indemnizatiile de asigurari sociale
