Partea c5 - ANEXA nr. C 5 : CERERE ANGAJAMENT DE ASIGURARE - Norma din 2004 PRIVIND DERULAREA, ÎN NUMELE ŞI CONTUL STATULUI, A ACTIVITĂŢII DE ASIGURARE PE TERMEN SCURT A RISCULUI DE NEPLATĂ LA EXTERN (NI-ASR-07-I/0)

M.Of. 64 bis

Ieşit din vigoare
Versiune de la: 19 Ianuarie 2005
PARTEA C5:ANEXA nr. C5: CERERE ANGAJAMENT DE ASIGURARE
F22/0-NI-ASR-07
1.Informaţii despre Asigurat
2.Obiectul solicitării
3.Clauze adiţionale

Societatea solicită includerea în contractul de asigurare a următoarelor clauze adiţionale:

- contracararea efectelor deprecierii monedei naţionale

- livrarea prin intermediari

Mai jos de această linie se completează numai de către EXIMBANK.

Eventuale observaţii cu privire la solicitare:

 

Numele şi semnătura reprezentantului EXIMBANK care a primit solicitarea:

 

Data:

 

Număr de înregistrare:

 

din data de:

 

Ştampila EXIMBANK (de intrare):

 
F22/0-NI-ASR-07
4.Declaraţia solicitantului
Prin prezenta, subsemnaţii, reprezentanţi autorizaţi ai societăţii comerciale menţionate anterior, declarăm pe proprie răspundere şi garantăm următoarele:
a)informaţiile furnizate în această cerere de asigurare, precum şi în anexe sunt corecte, adevărate şi conforme cu realitatea. În acest sens, subsemnaţii declară că au luat la cunoştinţă de prevederile art. 292 Cod Penal privind falsul în declaraţii;
b)am luat cunoştinţă de prevederile Condiţiilor Generale de asigurare şi suntem de acord cu acestea;
c)societatea menţionată nu este falimentară sau subiect al unor procese pentru declarare a falimentului, nu are activităţi suspendate şi nu are afaceri administrate de tribunal;
d)acceptăm solicitarea de către EXIMBANK de informaţii comerciale privind partenerii noştri de afaceri în relaţia cu care se solicită asigurarea şi ne obligăm să achităm contravaloarea acestor informaţii comerciale, conform valorii comunicate de EXIMBANK;
e)am luat la cunoştinţă de faptul că toate decontările între părţi (prime, comisioane, eventuale despăgubiri, etc.) se vor efectua în moneda contractului de asigurare;
f)ne obligăm să furnizăm EXIMBANK toate documentele aşa cum ne vor fi ele solicitate ulterior prezentei cereri şi să achităm prima de asigurare, precum şi toate comisioanele, taxele şi speze bancare, conform condiţiilor specifice de asigurare şi Caietului de Comisioane al EXIMBANK, pentru toate operaţiunile pe care le implică solicitarea noastră;
g)am luat la cunoştinţă de obligativitatea plăţii comisionului de înregistrare la data depunerii acestei cererii de asigurare.
Ataşăm la prezenta documentaţia menţionată în anexă (ce face parte integrantă din prezenta cerere de asigurare), documentele fiind semnate şi ştampilate de reprezentanţii legali.

Numele şi semnătura persoanei împuternicite/Ştampila

.........................................................................

Funcţia

........................

Numele şi semnătura persoanei împuternicite

.........................................................................

Funcţia

........................

Numele şi prenumele persoanei de legătură:

 

Telefon:

 

Fax:

 

Nr. de înregistrare din registrul solicitantului:

 

Data întocmirii solicitării: