Partea v⁹ - ANEXA 9 - Instructiuni din 2009 pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

E204 (¹)

Ţara

Număr de identificare^(2)(17)

Instituţia în cauză (dacă este cazul, organismul de legătură)

1) .........................

2) .........................

3) .........................

4) .........................

5) .........................

1. Instituţia căreia îi este adresat formularul (după caz, instituţia în cauză sau organismul de legătură)

1.1 Denumire: ......................................

1.2 Adresă⁽³⁾: .......................................

A. Informaţii privind asiguratul^(3a)

2.

2.1 Nume de familie⁽⁴⁾: ..........................................

2.2 Nume la naştere⁽⁴⁾: ..........................................

2.3 Prenume ⁽⁵⁾: ....................................................

2.4 Nume purtate anterior⁽⁶⁾: .................................

2.5 Sex⁽⁷⁾: .............................................................

2.6 Numele şi prenumele tatălui⁽⁸⁾: ..........................

2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere⁽⁸⁾: ..............................

2.8 Stare civilă:

|_| necăsătorit

|_| divorţat⁽⁹⁾

Începând cu data de ...................... ⁽¹⁰⁾

|_| separat

Începând cu data de ...................... ⁽¹⁰⁾

|_| căsătorit

Începând cu data de ...................... ⁽¹⁰⁾

|_| recăsătorit⁽⁹⁾

Începând cu data de ...................... ⁽¹⁰⁾

|_| văduv sau văduvă

Începând cu data de ...................... ⁽¹⁰⁾

|_| care convieţuieşte cu o altă persoană

Începând cu data de ...................... ^(11)(12)(13)

2.9 Codul fiscal⁽¹⁴⁾: .......................

şi codul fiscal al districtului: ........................

2.10 Nr. asigurării^(2)(15): .............................

3. Cetăţenie^(16)(17): .....................................

4. Detalii despre naştere⁽¹⁸⁾

4.1 Data naşterii⁽¹⁸⁾: ...................................

4.2 Locul naşterii⁽¹⁹⁾: ..................................

4.3 Provincia, judeţul, regiunea⁽²⁰⁾: ............................

4.4 Ţara⁽²¹⁾: .............................

5. Adresa şi detalii bancare ........................

5.1 Adresa ^(3)(22)(23): ....................................

5.2 Detaliile bancare sau adresa pentru plata directă: .........................

Numele beneficiarului aşa cum este înregistrat la bancă: ......................

Denumirea băncii: .............................

Adresa băncii: ..................................

Cod de identificare bancară (BIC/SWIFTT): ...................

Numărul de cont internaţional bancar (IBAN): .................

6.

6.1 Număr de asigurare la instituţia de înregistrare: ......................

6.2 Numărul de referinţă al dosarului la instituţia care instrumentează cererea: .................

7.

7.1 Data la care a fost determinat începutul invalidităţii: ..................

7.2 Data de început a incapacităţii de muncă, urmată de invaliditate: ..................

7.3 Persoana interesată

|_| desfăşoară încă |_| nu mai desfăşoară

|_| o activitate salarială |_| o activitate în calitate de funcţionar public^(23a) |_| o activitate independentă

7.4 Dacă persoana desfăşoară o activitate salarială sau o activitate ca funcţionar public^(23a)(24)

Cuantumul salariului: .............................

Numărul de ore lucrate: ........................

7.5 Data încetării activităţii profesionale

|_| în calitate de lucrător salariat: ................................

|_| în calitate de lucrător independent: ........................

|_| ca funcţionar public ^(23a): .......................................

7.6 Natura acestei activităţi^(24a):

Dacă desfăşoară o activitate ca lucrător independent, indicaţi cuantumul venitului profesional⁽²⁵⁾:

7.7 Natura acestei activităţi: ......................................

7.8 Alte resurse cunoscute (cuantum şi natură)⁽²⁶⁾: ...........................

7.9 |_| Solicitantul declară că nu are niciun venit⁽²⁷⁾.

7.10 Invaliditatea

|_| este prezumată |_| nu este prezumată a fi fost cauzată de un terţ responsabil.

|_| rezultă |_| nu rezultă dintr-un accident de muncă sau boală profesională⁽²⁸⁾.

|_| rezultă |_| nu rezultă dintr-un accident care nu are legătură cu munca sau cu boala profesională⁽²⁹⁾.

|_| rezultă |_| nu rezultă din leziuni sau afecţiuni provocate sau apărute în timpul desfăşurării profesiei^(28a).

|_| rezultă |_| nu rezultă dintr-un accident legat de exercitarea profesiei sau o boală profesională în conexiune cu condiţiile particulare de exercitare a profesiei^(28a).

|_| este prezumată |_| nu este prezumată a fi fost cauzată de solicitant în mod intenţionat⁽⁵⁰⁾

7.11 La data debutului incapacităţii de muncă, solicitantul

|_| era asigurat la asigurarea de invaliditate a lucrătorilor

|_| era asigurat la asigurarea de invaliditate a altor persoane

|_| nu era asigurat la asigurarea de invaliditate

8.

8.1 De la debutul incapacităţii de muncă, persoana interesată

|_| a urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă

|_| nu a urmat cursuri de recuperare a capacităţii de muncă

|_| a fost supusă unei reconversii profesionale

|_| nu a fost supusă unei reconversii profesionale

8.2 În caz afirmativ, a se preciza în vederea cărui loc de muncă: ........................

8.3 Angajatorul pentru care a ocupat acest nou loc de muncă: ...........................

Denumirea angajatorului sau firmei: .............................

Adresă⁽³⁾: .....................................

8.4 Data începerii şi terminării ocupării sale (IBAN):

9.

9.1 Asiguratul

a solicitat următoarele prestaţii

beneficiază de următoarele prestaţii

9.2 Continuarea plăţii salariului în caz de boală

|_|

|_|

9.3 Prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă în cadrul asigurărilor de boală

|_|

|_|

9.4 Alocaţii de recuperare a capacităţii de muncă

|_|

|_|

Alocaţii în caz de reconversie

|_|

|_|

9.5 Pensie de invaliditate ⁽³⁰⁾

|_|

|_|

9.6 Pensie de bătrâneţe⁽³⁰⁾

|_|

|_|

9.7 Pensie de urmaş ⁽³⁰⁾

|_|

|_|

9.8 Prestaţii ca urmare a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale

|_|

|_|

9.9 Prestaţii de şomaj sau de pensie anticipată

|_|

|_|

9.10 Prestaţii pentru asistenţa din partea unei terţe persoane⁽³¹⁾

|_|

|_|

9.11 Prestaţii familiale⁽³²⁾

|_|

|_|

9.12 Rambursarea contribuţiilor

|_|

|_|

9.13 Transferul contribuţiilor⁽³³⁾

|_|

|_|

9.14 Alte prestaţii (vă rugăm precizaţi)

|_| Da

|_| Nu

9.15 Instituţia(-ţii) responsabilă (responsabile) pentru plata prestaţiilor menţionate la punctele 9.2 - 9.11

(denumirea, adresa⁽³⁾, numărul prestaţiei):

9.................................

9.................................

9.................................

9.................................

9.16 Informaţii suplimentare privind prestaţiile menţionate la punctele 9.2 - 9.11

Prestaţii

Număr de referinţă al dosarului

Perioada sau data acordării

Cuantum

|_| zilnic

|_| săptămânal

|_| lunar

|_| anual

9.......................

|_| zilnic

|_| săptămânal

|_| lunar

|_| anual

9.......................

|_| zilnic

|_| săptămânal

|_| lunar

9.......................

|_| anual

9.17 Sunt considerate avansuri la pensia solicitată:

|_| indemnizaţiile aferente asigurării de boală, pentru incapacitate de muncă

|_| prestaţiile de şomaj

|_| .............................

9.18 Asiguratul are dreptul la prestaţiile în natură aferente asigurării de boală conform legislaţiei aplicate de instituţia care instrumentează cererea

|_| Da |_| Nu |_| nu s-a stabilit încă

9.19 Instituţia care instrumentează cererea sau altă instituţie acordă o suplimentare a prestaţiei în măsura în care solicitantul nu mai are capacitatea de a realiza singur activităţile obişnuite din viaţa cotidiană.

|_| Da |_| Nu |_| nu s-a stabilit încă

- solicitantul beneficiază de o prestaţie complementară celei menţionate la punctul 9...., în măsura în care acesta nu mai are capacitatea de a realiza singur activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene.

- prestaţia suplimentară a solicitantului poate fi redusă în măsura în care acesta beneficiază de o prestaţie similară acordată de o altă instituţie

|_| Da |_| Nu |_| nu s-a stabilit încă

10. Informaţii suplimentare necesare aplicării regulilor de cumul a prestaţiilor

10.1 Dacă sunt acordate prestaţii de aceeaşi natură de instituţia sau de instituţiile în cauză, pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea, poate fi redusă

|_| Da |_| Nu |_| nu s-a stabilit încă

10.2 Pensia calculată de instituţia care instrumentează cererea poate fi redusă

|_| Da |_| Nu |_| nu s-a stabilit încă

- datorită luării în calcul a uneia sau mai multor prestaţii menţionate la punctul 9

9................. 9................ 9................... 9..................

- datorită unui venit, altul decât prestaţiile menţionate la punctul 9

|_| venitul dintr-o activitate salarială/independentă

|_| alt venit⁽³⁴⁾: ........................

10.3 Instituţia în cauză este rugată să precizeze cuantumul pensiei care rezultă dintr-o asigurare voluntară (punct 6.7 al formularului E210)

|_| Da |_| Nu

10.4 Prestaţia datorată de instituţia care instrumentează cererea rezultă (integral sau parţial) dintr-o asigurare voluntară

|_| Da |_| Nu

B. Informaţii privind membrii de familie ai asiguratului

11 |_| Soţul^(13)(17)(35) |_| Partenerul coabitant⁽¹¹⁾

11.1 Nume de familie⁽⁴⁾:

Numărul de identificare/asigurare (²)(¹⁵)(¹⁷):

11.2 Prenume: ..........................................

Nume purtate anterior: ..............................

11.3 Data naşterii: .....................................

Locul naşterii⁽¹⁹⁾: ........................................

11.4 Adresă⁽³⁾: ..........................................

11.5 Data căsătoriei/începerii convieţuirii:

Persoana asigurată locuieşte la acelaşi domiciliu cu soţul sau partenerul?

|_| Da, de la data: ..................

|_| Nu: ...................................

|_| Nu mai locuieşte, de la data: ..................

11.6 Soţul/Partenerul

|_| desfăşoară |_| nu desfăşoară o activitate profesională

|_| realizează |_| nu realizează alte venituri

11.7 În caz afirmativ, cuantumul veniturilor este:

|_| pe săptămână⁽³⁶⁾ ................ |_| pe lună⁽³⁷⁾ ............. |_| pe an⁽³⁸⁾ ............

11.8 Soţul/Partenerul

|_| a depus o cerere de pensie în sistemul

|_| salariaţilor

|_| funcţionarilor publici^(38a)

|_| lucrătorilor independenţi

|_| este titularul unei pensii |_| nu este titularul unei pensii

În caz afirmativ, a se indica:

11.9 Tipul pensiei: ................................

11.10 Numărul pensiei⁽¹⁷⁾: .....................

11.11 Instituţia responsabilă de plată:

11.12 Cuantum |_| lunar |_| trimestrial |_| anual: ............

11.13 Soţul/partenerul |_| beneficiază |_| nu beneficiază de alte prestaţii⁽³⁹⁾

|_| şomaj |_| boală |_| invaliditate |_| altele

11.14 Data acordării dreptului la prestaţii: ....................

11.15 Cuantum |_| lunar |_| trimestrial |_| anual: ............

11.16 Alte resurse cunoscute:

Natura: .................................

Cuantum⁽⁴⁰⁾: ..........................

12. Copii ^(13)(17)

12.1.

Nume^(4)(17)

Prenume

Locul şi data naşterii, căsătoriei sau decesului⁽⁴¹⁾

Gradul de rudenie (ex. copil propriu, copil adoptat, copil vitreg)

1..................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

2..................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

3..................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

4..................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

12.2 Este competentă pentru acordarea prestaţiilor conform Articolului 77 al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71

|_| instituţia care instrumentează cererea

|_| instituţia desemnată mai jos: ...............

12.3 Instituţia care instrumentează cererea

|_| pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ............. ale rubricii 12.1,

acordă prestaţiile până la ....................... inclusiv

Cuantumul alocaţiilor familiale şi/sau pensie de orfan pentru fiecare copil⁽⁴²⁾:

|_| nu acordă prestaţii pentru copiii menţionaţi la rândurile nr. ............ ale rubricii 12.1⁽⁴³⁾

|_| nu a luat încă nici o hotărâre în ceea ce priveşte dreptul la prestaţii

12.4 Adresa^(3)(44): .........................................

12.5 Observaţii ^(45)(46): ..................................

13. Ascendenţi şi alţi membrii ai gospodăriei⁽⁴⁷⁾

13.1

Nume⁽⁴⁾

Prenume

Data naşterii

Legătura de rudenie

1..................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

2..................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

3..................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

4..................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

....................

...............

...................

........................

13.2 Adresa^(3)(44): .........................

13.3 Observaţii: ...........................

C. Informaţii diverse

14. |_| Data depunerii prezentei cereri: .......................

|_| Data de la care se plăteşte pensia în ţara în care se află instituţia care instrumentează cererea: ...........

14.1 Solicitantul a cerut ca plata să se efectueze⁽⁴⁸⁾

|_| direct, în statul de domiciliu

|_| câtre un reprezentant în statul de origine

15. Instituţia care instrumentează cererea |_| plăteşte |_| nu plăteşte

prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (1) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.

15.1 În caz negativ, instituţiile în cauză sunt rugate să verifice dacă este posibil să plătească prestaţii cu titlu provizoriu conform articolului 45 (2) al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72.

16. |_| Este necesar |_| Nu este necesar

să se procedeze la reţineri în vederea compensării pentru plăţi nedatorate, conform articolului 111 al Regulamentului (CEE) Nr. 574/72. 16.1 Eventualele arierate de pensie

|_| pot |_| nu pot

fi plătite direct beneficiarului.

17.1 Formulare ataşate

|_| E205 |_| E207⁽⁴⁹⁾ |_| E213

17.2 Vă rugăm să ne transmiteţi

|_| E205 |_| E210 |_| Decizie |_| Arierate

Observaţii: ............................................

18. Instituţia care instrumentează cererea

18.1 Denumire: .....................................

18.2 Adresă⁽³⁾: ......................................

18.3 Ştampilă

18.4 Dată: .....................

18.5 Semnătură: ....................

Adresă⁽³⁾: ..................................

Adresă⁽³⁾: ..................................

Nume şi Prenume: ...............................

Adresă⁽³⁾: ..................................

1. Copilul specificat la rândul nr. .............. al punctului 2.1

|_| desfăşoară activitate |_| nu desfăşoară activitate

1.1 Dacă răspunsul este afirmativ, vă rugăm precizaţi:

Categoria ocupaţiei (salariat sau lucrător independent): ........................

Cuantumul venitului⁽¹⁾ |_| săptămânal |_| lunar |_| anual

2. Copilul specificat la rândul nr. .............. al punctului 12.1

|_| are alte surse de venit |_| nu are alte surse de venit

2.1 Dacă răspunsul este afirmativ, vă rugăm precizaţi:

Natura venitului: |_| prestaţii de securitate socială

Cuantum: |_| săptămânal |_| lunar |_| anual ................

|_| alt venit⁽²⁾:

Cuantum: |_| săptămânal |_| lunar |_| anual ................

3. Referitor la copilul specificat la rândul nr. ............. al punctului 12.1, următoarea persoană:

(nume, prenume): ......................................

(adresă): ...................................................

Este îndreptăţită să primească prestaţii familiale sau alocaţii în virtutea derulării unei activităţi profesionale sau comerciale Art. 79(3) al Regulamentului (CEE) Nr. 1408/71

Cuantum: ..............................

Începând cu: .........................

3.2 Următoarele instituţii sunt responsabile pentru plata prestaţiilor familiale sau alocaţiilor:

(denumire): ...............................................

(adresă): ...................................................

(denumire): ...............................................

(adresă): ...................................................

4. Copilul specificat la rândul nr. .............. al punctului 12.1 este inapt de muncă. Formularul 404 este anexat.

1. Solicitantul doreşte să primească decizia:

|_| în finlandeză |_| în suedeză

Rubrica 9 "Persoana asigurată"

2. Solicitantul beneficiază sau solicită prestaţii de tipul pensiilor periodice nespecificate la rubrica 9 formularului E204 (de exemplu prestaţiile plătite în baza asigurări auto obligatorii datorată unui accident rutier)?

|_| da |_| nu

În caz afirmativ, a se preciza:

2.1 Tipul prestaţiei: ..................................................

2.2 Cuantumul lunar brut al prestaţiei: .......................

2.3 Instituţia plătitoare a prestaţiilor: .........................

Rubrica 2 "Persoana asigurată"

3. Pregătirea şi educaţia solicitantului

3.1 Educaţia primară .......................

3.2 Educaţia ulterioară şi pregătirea profesională (grade, pregătire vocaţională, cursuri; vă rugăm furnizaţi date):

4. Activitate - ultimul contract de muncă

4.1 Ocupaţia de bază a solicitantului: ............................

4.2 Perioada derulată exercitând ocupaţia de bază: .........................

4.3 Specificaţi caracteristicile activităţii solicitantului:

|_| uşoară |_| cu jumătate de normă; a se indica numărul orelor de activitate zilnică: ..............

|_| moderată |_| cu normă întreagă |_| sedentară |_| pe timp de zi

|_| grea |_| salarii în funcţie de timpul lucrat |_| în picioare |_| pe timp de noapte

|_| desfăşurată într-o incintă |_| salarii plătite în funcţie de realizări |_| în schimburi

|_| desfăşurată în mediul exterior

4.4 Descrierea activităţii (îndatoriri, poziţii de lucru, frecvenţa activităţii):

4.5 Descrierea condiţiilor de activitate şi a circumstanţelor (zgomot, praf, curent, căldură, frig, substanţe periculoase, risc de accidentare, etc.):

4.6 Activităţile desfăşurate de solicitant au suferit modificări?

|_| nu |_| da.

A se indica când şi sub ce formă ................................

4.7 Solicitantul a redus voluntar orele de lucru?

|_| nu

|_| da

Vă rugăm indicaţi cum şi când activitatea ocupaţională a solicitantului a fost redusă, precum şi pe ce post îşi desfăşoară momentan activitatea şi ce tip de activitate desfăşoară (numărul orelor de activitate pe săptămână/lună, cuantumul plăţilor şi prestaţiilor adiacente):

4.8 Numele şi adresa ultimului angajator al solicitantului: ...........................

4.9 Îndatoririle solicitantului în cadrul ultimei ocupaţii: ...............................

4.10 Când a început derularea ultimului contract de muncă al solicitantului? .....................

4.11 În condiţiile în care contractul de muncă este încă în vigoare, vă rugăm indicaţi data încheierii acestuia (dacă se cunoaşte) ..............

5. Lucrătorul independent.

5.1 Solicitantul a fost lucrător independent?

|_| nu - a se vedea paragraful nr. 6 |_| da

5.2 În caz afirmativ, a se indica data începerii activităţii: .........................

5.3 Solicitantul este în momentul de faţă lucrător independent?

|_| nu |_| da

5.5 Particularităţi ale afacerii:

|_| afacerea este încă deţinută de solicitant sau soţul/soţia sa

|_| afacerea a fost vândută

|_| afacerea a fost închiriată

6. Şomaj

6.1 Solicitantul a fost şomer în decursul ultimilor 3 ani?

|_| nu |_| da

6.3 În caz afirmativ, solicitantul a beneficiat sau a cerut prestaţie de şomaj în ultimii trei ani?

|_| nu

|_| Solicitantul cere sau beneficiază în prezent de prestaţii pentru şomaj

|_| Solicitantul cere prestaţii de şomaj, vă rugăm precizaţi prestaţia şi instituţia ....................

7. Alocaţia de îngrijire a pensionarilor acordată conform Actului de Pensii Naţionale

Alocaţia de îngrijire a pensionarilor poate fi acordată persoanelor a căror capacitate funcţională este diminuată din cauza unei boli sau accident, având ca efect incapacitatea efectuării activităţilor zilnice fără a fi ajutaţi, sau că boala sau accidentul atrage cheltuieli financiare suplimentare pe termen lung.

7.1 Solicitantul cere alocaţie de îngrijire a pensionarilor?

|_| nu |_| da

1 Solicitantul

1.1 |_| Solicitantul a desfăşurat o activitate salarială/independentă

Venitul în perioada care precedă invaliditatea actuală ................... pe an

Numărul de ore de muncă pe săptămână care precedă invaliditatea ................

1.2 |_| În timpul perioadei imediat precedente incapacităţii de muncă, asiguratul a fost parţial ocupat cu activităţi la domiciliu, salariale sau independente

1.3 Solicitantul |_| a solicitat următoarele prestaţii - |_| beneficiază de următoarele prestaţii

1.3.1 Prestaţii de bază care acoperă cheltuielile suplimentare datorate bolii permanente |_| - |_|

1.3.2 Prestaţie de asistenţă: |_| - |_|

2 Soţul asiguratului

|_| a solicitat pensia ca persoană inactivă

|_| beneficiază de pensie ca persoană inactivă

|_| nu beneficiază de pensie ca persoană inactivă

3 Copii

3.1 Toţi copiii sunt în întreţinerea solicitantului? |_| da |_| nu

În caz negativ, precizaţi numele celui/celor care nu este/sunt în întreţinerea asiguratului şi cuantumul veniturilor anuale

3.2 Dacă părinţii sunt căsătoriţi:

toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi? |_| da |_| nu

În caz contrar, precizaţi numele copilului/copiilor respectivi

3.3 Dacă părinţii nu sunt căsătoriţi:

toţi copiii trăiesc cu ambii părinţi? |_| da |_| nu

În caz afirmativ, precizaţi pentru celălalt părinte:

Nume: ...................................

Data naşterii: ..........................

Venituri anuale (de orice natură, a se preciza): ........................

Numele copilului sau ai copiilor, dacă nu sunt vizaţi toţi copii: .....................

4 Partenerul de convieţuire

4.1 Solicitantul a fost căsătorit anterior cu partenerul de convieţuire?

|_| da |_| nu

4.2 Solicitantul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire?

|_| da |_| nu

1. Informaţii privind asiguratul

Nume de familie (punctul 2.1): ...........................

Prenume (punctul 2.3): .......................................

Data naşterii (punctul 4.1): .................................

2. Dacă persoana asigurată este cetăţean elveţian, a se indica locul de origine: ...................

şi data obţinerii cetăţeniei elveţiene: ....................

3. Informaţii privind domiciliul asiguratului pe teritoriul Elveţiei:

Localitate:

de la (lună/an)

la (lună/an)

Categoria permisului de reşedinţă

Se vor ataşa copiile certificatelor de rezidenţă sau permiselor de reşedinţă.

4. A se completa dacă asiguratul este sau a fost căsătorit/căsătorită:

Prima Căsătorie

A doua căsătorie

A treia căsătorie

4.1. Căsătorie încheiată în:

4.2. Desfăcută prin divorţ în:

4.3. Informaţii referitoare la soţ, fostul soţ sau soţul decedat

Nume şi prenume:

Nume la naştere:

Data naşterii:

Data decesului:

5. Informaţii privind domiciliul pe teritoriul Elveţiei al soţului, al oricăruia dintre foştii soţi sau al soţului decedat în timpul căsătoriei:

Nume şi prenume:

Localitatea de reşedinţă:

de la (lună/an):

la (lună/an):

Categoria permisului de reşedinţă

Vă rugăm ataşaţi copii ale certificatelor de reşedinţă sau ale permiselor de reşedinţă.

6. A se completa pentru copii aparţinând unor soţi separaţi sau divorţaţi:

Nume:

Prenume:

Data naşterii:

Custodie:

..........

............

................

|_| tatăl

|_| mama

|_| comună

|_| altă persoană

..........

............

................

|_| tatăl

|_| mama

|_| comună

|_| altă persoană

..........

............

................

|_| tatăl

|_| mama

|_| comună

|_| altă persoană

..........

............

................

|_| tatăl

|_| mama

|_| comună

|_| altă persoană

..........

............

................

|_| tatăl

|_| mama

|_| comună

|_| altă persoană

1. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurări sociale de stat

2. Solicitantul şi-a satisfăcut serviciul militar pe teritoriul Lituaniei sau fostei U.R.S.S:

|_| da |_| nu

Dacă "da", a se indica dacă a servit: ca recrut |_| voluntar |_|

3. Timpul de îngrijire medicală la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă activitatea de îngrijire începe înainte de 01.01.1995):

3.1. pentru mame - timpul de îngrijire şi de îngrijire medicală a unui copil cu dizabilităţi cu vârsta sub 16 ani? |_| da |_| nu

3.2. pentru membrii familiei-timpul de îngrijire al persoanelor cu dizabilităţi aparţinând grupului 1? |_| da |_| nu

4. Solicitantul era:

4.1. deţinut politic? |_| da |_| nu

4.2. deportat? |_| da |_| nu

4.3. opozant al regimului? |_| da |_| nu

4.4. deportat pentru muncă forţată dincolo de graniţa URSS? da |_| nu |_|

4.5. în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie în timpul celui de-al doilea război mondial? |_| da |_| nu

1. Date personale referitoare la solicitant

1.1 Nume: ............................................

1.2 Nume la naştere: ............................

1.3 Prenume: .......................................

1.4 Data naşterii: ..................................

1.5 Numărul NIP: ................................

2. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de asigurări sociale, solicitantul consideră ca următoarele să fie acceptate ca bază de evaluare a prestaţiei:

|_| Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată, ex: de la ......... până la ....... ⁽*⁾

|_| Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare a solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare⁽*⁾

|_| Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedă anul în care asiguratul a început asigurarea în străinătate, dacă persoana a fost asigurată în Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care precedă imediat anul în care persoana a fost asigurată.

|_| Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia poloneză din perioada în care asiguratul era subiectul unei asigurări⁽*⁾

3. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar trebui să precizeze numele unităţii unde acesta/aceasta îşi desfăşura activitatea înainte de trecerea în rezervă, tipul activităţii şi data trecerii în rezervă:

4. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de invaliditate a unui poliţist, solicitantul ar trebui să precizeze că acesta/aceasta:

|_| primeşte, pentru perioada .................. la ....................

|_| nu primeşte

o remuneraţie sau o prestaţie similară în bani după trecerea în rezervă

|_| primeşte |_| nu primeşte

o pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş pentru magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o prestaţie în bani plătită din Fondul pentru Şomaj

Dacă acesta "primeşte", a se indica numărul prestaţiei, data de la care prestaţia a fost plătită şi numele instituţiei plătitoare .............

|_| este |_| nu este

membru al unui fond de pensii deschis.

5. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii militare de invaliditate, solicitantul ar trebui să precizeze numele unităţii unde fostul militar profesionist îşi desfăşura activitatea la data trecerii în rezervă şi data trecerii în rezervă:

6. Solicitantul primea o prestaţie pentru boală sau o prestaţie de recuperare a capacităţii de muncă pentru perioada de incapacitate de muncă în cadrul sistemului de asigurări sociale în momentul înregistrării cererii?

|_| da |_| nu

În caz afirmativ, a se preciza data încetării plăţii: ...................

7. Pentru a stabili cuantumul pensiei de invaliditate în cadrul sistemului general de asigurări sociale pentru agricultori, a se preciza dacă solicitantul soţul său) este proprietar (co-proprietar) sau administrator al unei ferme.

|_| da |_| nu

În caz afirmativ, a se preciza suprafaţa fermei (în hectare): ...............

Data ..................... Semnătura solicitantului ....................

(*) În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţiile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurări sociale sau pentru pensia de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisă de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite.

Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii certificate de instituţii de asigurări străine, notar sau consulul RP. În cazul persoanelor independente, a se preciza numărul contului bancar al contribuabilului sau dacă afacerea a fost desfăşurată înainte ca asigurarea socială să fie obligatorie, este necesar un certificat de organizare socială şi profesională (ex: breasla ucenicilor).

1.1 Nume⁽⁴⁾. .....................................................

1.2 Numelanaştere⁽⁴⁾: ........................................

1.3 Prenume⁽⁵⁾: .................................................

1.4 Nume anterioare⁽⁶⁾: .....................................

1.5 Numele mamei şi prenumele la naştere⁽⁸⁾: ........................

2. Cuantumul salariului de care beneficia solicitantul înaintea invalidităţii: .......................

3. Timpul de lucru declarat pentru ultimul tip de activităţi anterioare apariţiei invalidităţii: .............

1. Asiguratul aparţine uneia din următoarele categorii?

|_| Persoană persecutată politic

|_| Student înainte de 1991

|_| Îngrijitor al unei persoane invalide din grupul I sau al unui copil recunoscut invalid din copilărie - până la vârsta de 16 ani sau al unei persoane cu vârsta peste 80 de ani împliniţi înainte de 1991

2. În cazul în care asiguratul şi-a satisfăcut serviciul militar în Letonia sau în fosta URSS înainte de 1996, a se indica

2.1 perioada: ........................

2.2 dacă a satisfăcut stagiul militar: ca recrut |_| sau ca voluntar |_|

3. Informaţii referitoare la copii persoanei asigurate în cazul în care aceasta a crescut 5 sau mai mulţi copii sau un copil recunoscut drept invalid din copilărie - până la vârsta de 8 ani

Nume

Prenume

Data naşterii

Perioada de îngrijire

Precizări(*)

1.

2.

3.

4.

5.

(*) A se preciza situaţiile în care copilul este invalid sau decedat (data decesului) sau dacă era în custodia unei alte persoane sau a unei instituţii de îngrijire.