Partea v⁵ - ANEXA 5 - Instructiuni din 2009 pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

M.Of. 355 bis

În vigoare

Versiune de la: 24 Decembrie 2009

PARTEA V⁵:ANEXA 5

Partea A

1. Instituţia destinatară

1.1 Denumire: ........................................

1.2 Număr de identificare a instituţiei: .........................

1.3 Adresă: ...............................................................

2. Asigurat

2.1 Nume⁽²⁾

2.2 Prenume ⁽³⁾ ............................. Data naşterii .......................

2.3 Nume anterioare: .............................

2.4 Număr de identificare personal:

2.5 De la data indicată la rubrica 3.1, asiguratul a exercitat o activitate

|_| salariată |_| independentă în⁽⁴⁾ ....................

2.6 |_| Numele ultimului angajator

|_| Ultima activitate independentă

Adresă: .........................................................

2.7 |_| Angajatori anteriori

(nume şi adresă) ............................................

|_| Activităţi independente anterioare

............................................

3. Pentru a rezolva o cerere introdusă de asiguratul desemnat mai sus, vă rugăm să ne transmiteţi perioadele de asigurare, de muncă sau de reşedinţă realizate de acesta

3.1 Începând cu ............................

3.2 Conform legislaţiei ţării dumneavoastră, pentru riscul:

|_| boală-maternitate⁽⁵⁾ |_| deces (alocaţie) |_| invaliditate⁽⁶⁾

4. Instituţia competentă

4.1 Denumire: ..............................................

4.2 Număr de identificare a instituţiei: .......................

4.3 Adresă: .............................................................

4.4 Ştampila ....................... 4.5 Data ......................

4.6 Semnătura ..................

Partea B

5. Persoana indicată la rubrica 2

5.1 |_| este asigurat pentru riscul de boală-maternitate conform datei indicate la rubrica 3.1⁽⁷⁾

5.2 |_| a realizat din data de .................

6. Perioadele de asigurare sau de muncă, pentru următoarele prestaţii:

6.1 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

6.2 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

6.3 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

6.4 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

6.5 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

6.6 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

6.7 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

6.8 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

6.9 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

6.10 De la ................. la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

7. Perioadele de reşedinţă:

7.1 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

7.2 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

7.3 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

7.4 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

7.5 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹ riscul de .................. |_| ⁽¹⁰⁾

7.6 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

7.7 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

7.8 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

7.9 De la ................... la ........................ ⁽⁸⁾ pentru⁽⁹⁾ riscul de ................. |_| ⁽¹⁰⁾

7.10 De la ................. la ........................ ⁽⁸ pentru⁽⁹⁾ riscul de .................. |_| ⁽¹⁰⁾

8. Instituţia care completează partea B

8.1 Denumire: ....................................

8.2 Număr de identificare a instituţiei: ...................

8.3 Adresă: .........................................................

8.4 Ştampilă ........................ 8.5 Data: ................

8.6 Semnătura .......................

(1)Sigla ţării căreia îi aparţine instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Ţările de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = FInlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.