Partea v4 - ANEXA 4 - Instructiuni din 2009 pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

M.Of. 355 bis

În vigoare
Versiune de la: 24 Decembrie 2009
PARTEA V4:ANEXA 4

COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

E103 RO (1)

EXERCITAREA DREPTULUI DE OPŢIUNE
Regulamentul (CEE) nr. 1408/71: articol 16(2) şi (3);
Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articol 13(2) şi 13(3); articol 14(1) şi 14(2)
După completarea părţii A a formularului, conform punctelor a) şi b) din instrucţiuni, persoana asigurată trebuie să depună sau să remită formularul conform punctelor a) şi c) din instrucţiuni. Instituţia care primeşte formularul trebuie să completeze partea B şi să trimită un exemplar persoanei asigurate.
Formularul trebuie completat cu majuscule (în triplu exemplar), folosindu-se numai liniile punctate.
Cuprinde 3 pagini; nici una dintre acestea nu poate fi eliminată.

A. Opţiune

1. Subsemnatul

1.1 Nume (2):: .....................................

1.2 Prenume(3).....................................

1.3 Nume purtat(e) anterior: ................

1.4 Data naşterii: ....................... 1.5. Cetăţenie: ...................

1.6 Codul personal de identificare(4) ....................

2. Angajat de la: .............................

2.1. (4) |_| în calitate de: .................. la misiunea diplomatică sau oficiul consular

menţionat în cele ce urmează:

2.2. (4) |_| ca: ......................

În rândul personalului privat al următorului angajator(5): ..................

agent al misiunii diplomatice sau oficiului consular menţionat în continuare: ......................

2.3. |_| ca membru al personalului auxiliar al Comunităţilor Europene

3. Optează prin prezenta să se supună legislaţiei de securitate socială

3.1. (6) |_| a statului de cetăţenie

3.2. (6) |_| a statului la a cărui legislaţie a fost supus ultima dată şi anume legislaţiei din:

|_| Belgia |_| Republica Cehă |_| Danemarca |_| Germania |_| Estonia

|_| Grecia |_| Spania |_| Franţa |_| Irlanda |_| Italia

|_| Cipru |_| Letonia |_| Lituania |_| Luxembourg |_| Ungaria

|_| Malta |_| Olanda |_| Austria |_| Polonia |_| Slovenia

|_| Portugalia |_| Slovacia |_| Finlanda |_| Suedia |_| Regatul Unit al Marii Britanii

|_| Islanda |_| Liechtenstein |_| Norvegia |_| Elveţia

4. Locul şi data: .........................

5. Semnătura: ............................

6. Autoritatea Comunităţilor Europene care a încheiat contractul cu un membru al personalului auxiliar:

6.1 Denumire: ...................................

6.2 Adresă: .......................................

6.3 Ştampilă ............... 6.4 Dată: ....................

6.5 Semnătură: ...........................

B. Am luat cunoştinţă de faptul că persoana menţionată la rubrica (1) este supusă legislaţiei din (6):

|_| Belgia |_| Republica Cehă |_| Danemarca |_| Germania |_| Estonia

|_| Grecia |_| Spania |_| Franţa |_| Irlanda |_| Italia

|_| Cipru |_| Letonia |_| Lituania |_| Luxembourg |_| Ungaria D Malta |_| Olanda |_| Austria |_| Polonia |_| Portugalia

|_| Slovenia |_| Slovacia |_| Finlanda |_| Suedia |_| Regatul Unit al Marii Britanii |_| Islanda |_| Liechtenstein |_| Norvegia |_| Elveţia

7.1 De la data de: ..................

7.2. Pe parcursul perioadei în care a desfăşurat activitatea menţionată în partea A a prezentului formular (7):

8. Instituţia desemnată de autoritatea competentă

8.1 Denumire: .............................

8.2. Număr de identificare al instituţiei: ...............

8.3 Adresă: .......................................................

8.4 Ştampilă .................. 8.5 Dată: ....................

8.6 Semnătură: ...........................

Pentru misiunile diplomatice sau oficiile consulare şi personalul de serviciu al acestora
a)După completarea părţii A a formularului, cu excepţia secţiunii 6, trebuie să remiteţi angajatorului dvs. un exemplar al formularului şi să transmiteţi două exemplare instituţiei desemnate de autoritatea competentă a statului pentru a cărui legislaţiei aţi optat, şi anume.:
în Belgia "Office national de securite sociale" (Oficiului Naţional de Securitate Socială), din Bruxelles;
în Republica Cehă, "Ceska sprava socialniho zabezpeceni" (Administraţiei Cehe de Securitate Socială), din Praga;
în Danemarca, «Den Sociale Sikringsstyrelse» (Agenţiei Naţionale de Securitate Socială), din Copenhaga;
în Germania, Oficiului din Bonn al "Krankekasse" (Fondului de Asigurări de Boală), pentru care a optat persoana asigurată, din Bonn;
în Estonia, "Sotsiaalkindlustusamet" (Consiliului de Asigurări Sociale "), din Tallinn;
în Grecia, filialei regionale sau locale a Institutului de Asigurări Sociale (IKA);
în Spania, «Tesoreria General de la Seguridad Social - Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales» (Trezoreriei Centrale de Securitate Socială - Ministerul Muncii şi Securităţii Sociale), din Madrid;
în Franţa, "Caisse primaire d'assurance maladie" (Fondului de Asigurări de Boală), Paris;
în Irlanda, "Department of Social and Family Affairs" (Departamentului Afacerilor Sociale şi Familiale "), Dublin;
în Italia, oficiului local competent al "Istituto nazionale della previdenza sociale INPS". (Institutului Naţional de Prevederi Sociale);
în Cipru, .......... (Departamentul Asigurări Sociale, Ministerul Muncii şi Asigurării Sociale), 1465 Lefcosia;
în Letonia, "Valsts socialas apdrosinasanas agentura" (Agenţiei de Asigurări Sociale de Stat);
în Lituania, "Valstybinio socilinio draudimo fondo valdyba" (Consiliului Fondului Naţional de Securitate Socială), din Vilnius;
în Luxembourg, "Centre commun de la securite sociale" (Centrului comun de securitate socială), din Luxemburg;
în Ungaria, "Fovarosi es Pest Megyei Egeszsegbiztositasi Penztar" (Fondului Regional de Asigurări de Boală pentru regiunea Pesta şi capitală), din Budapesta;
în Malta, "Dipartiment tas-Sigurta ' Socjali" (Departamentului securităţii sociale), 38, din Valletta;
în Olanda, «Sociale Verzekeringsbank» (Băncii de Asigurări Sociale), din Amstelveen;
în Austria, instituţiei competente în materie de asigurări de boală, din Viena;
în Polonia, "Zaklad Ubezpieczen Spolecznych - ZUS" (Instituţiei de Asigurări Sociale), din Varşovia;
în Portugalia, "Departamento de Relacoes Internacionais de Seguranca Social" (Departamentului de Relaţii Internaţionale şi Convenţii de Securitate Socială), din Lisabona;
în Slovenia, instituţiei regionale competente a "Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institutului de Asigurări de Sănătate din Slovenia),
în Slovacia, "Socialna poist'ovna" (Agenţiei de Asigurări Sociale"), la Bratislava,
în Finlanda "laketurvakeskus" (Centrului finlandez pentru pensii), din Helsinki;
în Suedia, "Forsakringskassant", Huvudkontoret (Oficiului Central al Agenţiei Suedeze de Asigurări Sociale), din Stockholm;
în Regatul Unit al Marii Britanii, "The Inland Revenue Centerfor Non-Residents" (Centrului de venituri interne pentru cetăţenii străini, Benton Park View, din Newcastle-upon-Tyne, NE98 1ZZ;
în Islanda, «Tryggingastofnun rikisins» (Institutului de stat pentru securitate socială), din Reykjavik;
în Liechtenstein, «Amtfur VoIkwirtschaft» (Oficiului de economie naţională), din Vaduz;
în Norvegia, «Folketrygdkontoretfor utenlandssaker» (Oficiului naţional de asigurări sociale în străinătate), din Oslo;
în Elveţia, "Caisse federale de Compensation" (Fondului Federal de Compensare), din Berna.
Pentru autoritatea Comunităţilor Europene împuternicită să încheie contracte de muncă cu personalul auxiliar
b)În cazul în care o persoană angajată ca membru al personalului auxiliar îşi exprimă dorinţa de a face uz de dreptul de opţiune, autoritatea împuternicită a Comunităţilor Europene trebuie să se asigure de faptul că persoana în cauză completează partea A a formularului, cu excepţia punctului 6, care urmează a fi completat de către autoritatea în cauză.
c)Două exemplare ale formularului vor fi transmise instituţiei desemnate de către autoritatea competentă a Statului Membru pentru a cărui legislaţie a optat persoana în cauză (vezi pct. a) de mai sus).
NOTE
(1)Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda, SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(2)A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.
(3)A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.
(4)Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei belgiene, a se indica numărul naţional de înregistrare. Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei spaniole, a se indica numărul de securitate socială.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei malteze, a se indica numărul cardului de identitate, în cazul cetăţenilor maltezi sau numărul maltez de securitate socială în cazul cetăţenilor străini.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei slovace, a se indica numărul slovac de înregistrare a naşterii, dacă există.
Pentru lucrătorii supuşi legislaţiei poloneze, a se indica numerele PESEL şi NIP sau, în cazul în care nu aveţi un astfel de număr, seria şi numărul cardului de identitate sau al paşaportului.
(5)A se indica numele şi prenumele angajatorului.
(6)A se marca cu un "x" căsuţa corespunzătoare statului respectiv. Vă rugăm să aveţi în vedere faptul că angajaţii misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum şi membrii personalului privat de serviciu al agenţilor acestor misiuni sau consulate pot opta doar pentru legislaţia de securitate socială a statului de cetăţenie.
(7)Dreptul de opţiune al angajaţilor misiunilor diplomatice sau ai oficiilor consulare, precum şi al membrilor personalului privat de serviciu al agenţilor acestor misiuni sau consulate poate fi exercitat la sfârşitul fiecărui an calendaristic.