Partea v15 - ANEXA 15 - Instructiuni din 2009 pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

M.Of. 355 bis

În vigoare
Versiune de la: 24 Decembrie 2009
PARTEA V15:ANEXA 15

COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

E215 (1)

A se vedea Instrucţiunile
RAPORT ADMINISTRATIV CU PRIVIRE LA SITUAŢIA PENSIONARULUI
Regulamentul (CEE) nr. 574/72: articolele 40 şi 51

1 Instituţia căreia îi este adresat formularul

1.1 Denumire: .........................................

1.2 Adresa(2): ..........................................

2 Titularul dreptului de pensie...................

2.1 Nume de familie(3): ............................

2.2 Nume la naştere(3): ............................

2.3 Prenume(4): .......................................

2.4 Nume purtat(e) anterior(5): .................

2.5 Sex(6): ...............................................

2.6 Numele şi prenumele tatălui(7): .....................................

2.7 Numele şi prenumele mamei la naştere(7): .....................

2.8 Starea civilă

|_| celibatar(ă)

|_| divorţat(ă)

începând cu data de: ................

|_| separat(ă) de soţ/ţie

începând cu data de: ................

|_| căsătorit(ă)

începând cu data de: ................

|_| recăsătorit (ă)(8)

începând cu data de: ................

|_| văduv(ă)

începând cu data de: ................

|_| care convieţuieşte cu o altă persoană

începând cu data de ............... (9)(10)

2.9 Nr. de identificare la instituţia de instrumentare(11): .....................

2.10 Nr. de identificare la instituţia în cauză(11): ....................

2.11 Categoria de pensie........................

3 Cetăţenie(12).........................................

4 Date cu privire la naştere .....................

4.1 Data naşterii(14)(15):

4.2 Locul naşterii(16):

4.3 Provincia, judeţul, regiunea(17): .....................

4.4 Ţara(18): ........................

5 Adresa(2)(19) ....................................

6. Soţ/partener de convieţuire(9)

6.1 Nume(3): ......................................

6.2 Prenume(4): ..................................

Nume purtat(e)) anterior(5): ................

6.3 Data naşterii(15): ...........................

Locul naşterii 1(16): ..............................

6.4 Adresa (2)(20): ...............................

6.5 Data căsătoriei/începerii convieţuirii: ....................

6.6 Soţul/partenerul

|_| desfăşoară

|_| nu desfăşoară o activitate profesională sau comercială

6.7 În caz afirmativ, a se preciza cuantumul veniturilor realizate:

|_| săptămânal(21): ........... |_| lunar(22): ........... |_| anual(23) ..............

6.8 Soţul/partenerul

|_| primeşte

|_| nu primeşte o pensie

În cadrul sistemului

|_| salariaţilor

|_| lucrătorilor independenţi

|_| funcţionarilor publici

În caz afirmativ, a se preciza:

6.9 Categoria de pensie: ........................

6.10 Numărul pensiei(13): ........................

6.11 Instituţia responsabilă pentru plata pensiei: ................

6.12 Cuantum: |_| lunar |_| trimestrial anual ................

6.13 Soţul/partenerul(24) |_| primeşte |_| nu primeşte o altă prestaţie de

|_| şomaj |_| boală |_| Invaliditate |_| altă categorie

6.14 Data de la care se plăteşte prestaţia ....................

6.15 Cuantum |_| lunar |_| trimestrial |_| anual: .............

6.16 Alte resurse cunoscute:

Categoria: ..........................

Cuantum(25).........................

7 Copii(26)

7.1.

Nume(3)

Prenume

Data naşterii(15)

Legătura de rudenie

 

1..................

...............

...................

........................

 

....................

...............

...................

........................

 

2..................

...............

...................

........................

 

....................

...............

...................

........................

 

3..................

...............

...................

........................

 

....................

...............

...................

........................

 

4..................

...............

...................

........................

 

....................

...............

...................

........................

7.2 Adresa(2)(27): .......................................

7.3 Observaţii(28)(29): .................................

8 Ascendenţi şi alţi membri ai gospodăriei(30)

8.1.

Nume(3)

Prenume

Data naşterii(15)

Legătura de rudenie

     
     
     

8.2 Adresa (27): ................................

8.3 Observaţii: .................................

9 Prestaţii

9.1 Pensionarul

a solicitat acordarea următoarelor prestaţii

şi/sau beneficiază de următoarele prestaţii

9.2 Continuarea plăţii salariului în caz de boală

|_|

|_|

9.3 Prestaţii în bani pentru incapacitate de muncă în cadrul asigurării de boală

|_|

|_|

9.4 Prestaţii pentru recuperarea capacităţii de muncă

|_|

|_|

9.5 Pensie de invaliditate(31)

|_|

|_|

9.6 Pensie de bătrâneţe(31)

|_|

|_|

9.7 Pensie de urmaş(31)

|_|

|_|

9.8 Pensie în caz de accidente de muncă sau boli profesionale

|_|

|_|

9.9 Prestaţii de şomaj

|_|

|_|

9.10 Pensii ocupaţionale (de la un fost angajator)(31a)

|_|

|_|

9.11 Instituţiile responsabile pentru plata prestaţiilor menţionate la punctele de la 9.3 la 9.10

9.12 [denumire, adresă(2)]

9.....................................

9.....................................

9.....................................

Informaţii suplimentare cu privire la prestaţiile menţionate la punctele de la 9.3 la 9.10

 

Număr de referinţă

Perioada sau data acordării

Cuantum

9

  

|_| săptămânal

   

|_| lunar

   

|_| anual

9

  

|_| săptămânal

   

|_| lunar

   

|_| anual

9

  

|_| săptămânal

   

|_| lunar

   

|_| anual

9

  

|_| săptămânal

   

|_| lunar

   

|_| anual

10 Activităţi desfăşurate, dacă este cazul

10.1 Titularul pensiei

|_| nu desfăşoară nici o activitate

|_| desfăşoară o activitate salarială |_| intenţionează să desfăşoare o activitate salarială(32)

|_| desfăşoară o activitate independentă |_| intenţionează să desfăşoare o activitate independentă(32)

Natura activităţii: ..........................

10.2 Data începerii activităţii curente: ....................

10.3 Numărul orelor de lucru ............... pe săptămână: ..............

10.4 Câştigul: |_| zilnic |_| săptămânal |_| lunar ..................

10.5 Venitul |_| zilnic |_| săptămânal |_| lunar ....................

al unui lucrător valid angajat într-o activitate similară cu program normal de lucru:

de ............. ore pe:

|_| zi |_| săptămână |_| lună ..............

10.6 Perioada în care a fost realizat venitul menţionat la punctul 10.4: ...............

11. Data decesului pensionarului: ...................

12. Observaţii, dacă este cazul: .....................

13 Instituţia care a redactat raportul

13.1 Denumire: ..............................

13.2 Adresa(2): ...............................

13.3 Ştampila ...................... 13.4 Data: ....................

13.5 Semnătura: .......................

INSTRUCŢIUNI E215
Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate.
Cuprinde 7 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi suprimată, chiar dacă nu conţine informaţii relevante.
NOTE
(1)Sigla statului în care îşi are sediul instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxembourg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; RU = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(2)Strada numărul, codul poştal, oraş, ţară, număr de telefon
(3)Numele de familie conţine numele uzual sau numele dobândit prin căsătorie.
- Numele la naştere trebuie să fie întotdeauna specificat; în cazul în care acesta este identic cu numele de familie actual, a se face menţiunea «IDEM».
- Expresiile «zis....» sau «alias.....» şi eventualele prefixe la numele de familie trebuie să fie completate integral şi în ordinea în care apar în certificatul de naştere.
- Dacă formularul este completat de o instituţie olandeză, în cazul în care asiguratul sau solicitantul îndreptăţit este o femeie căsătorită sau care a mai fost căsătorită anterior, la rubrica nume curent" se va preciza numele soţului actual sau al ultimului soţ iar la rubrica "nume la naştere" se va introduce numele de fată.
- Pentru cetăţenii spanioli, a se preciza cele două nume la naştere.
- Pentru cetăţenii portughezi, a se indica toate numele (nume, prenume, numele de fată) aşa cum sunt înscrise în cartea de identitate sau în paşaport.
(4)A se indica toate prenumele, în ordinea în care apar în certificatul de naştere.
(5)Numele anterioare se vor indica, mai ales în caz de adopţie sau de utilizare a pseudonimelor intrate în uzul curent; expresiile «zis....» sau «alias....», vor fi precizate integral şi în ordinea în care sunt înscrise în certificatul de naştere.
(6)M = masculin; F = feminin.
(7)Informaţii necesare în cazul lucrătorilor cu cetăţenie spaniolă sau al cetăţenilor francezi născuţi în afara teritoriului metropolitan francez sau când formularul este transmis instituţiilor maghiare.
(8)Se va completa, în măsura în care este posibil, pentru instituţiile belgiene, germane, franceze, maghiare, italiene, luxemburgheze, olandeze, malteze, poloneze, slovace, austriece şi portugheze. Dacă instituţia care instrumentează dosarul nu dispune de aceste informaţii, instituţia competentă se va adresa direct persoanei interesate.
(9)Pentru instituţiile belgiene, daneze, ungare, olandeze, finlandeze, islandeze şi norvegiene.
(10)Această informaţie se bazează pe declaraţia persoanei interesate.
(11)Dacă formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul sistemului de securitate socială al funcţionarilor civili, se va indica numărul personal de identificare (PRS-Kehn - Nr); pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP (numărul NKP - în cazul în care persoana în cauză este asigurată în sistemul de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest număr nu există, se vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numărul de înregistrare în cadrul sistemului general de pensii pentru persoanele asigurate în sistemul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul de referinţă al dosarului, în cazul în care este cunoscut; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV) Numărul TAJ sau numărul personal de identificare se solicită în cazul în care formularul urmează a fi transmis instituţiilor ungare.
(12)Dacă este cazul, indicaţi data dobândirii cetăţeniei. În cazul instituţiilor spaniole, pentru proprii cetăţeni, se va preciza numărul înscris în cardul naţional de identitate (Documento Nacional de Identidad - DNI) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) (Numărul de Identificare al cetăţenilor străini), în cazul cetăţenilor străini, pentru ambele cazuri dacă acesta există, inclusiv în situaţia în care cardul de identitate nu mai este valabil. Dacă nici unul dintre aceste documente nu există, a se face precizarea "niciunul"; pentru cetăţenii sloveni, a se menţiona numărul personal de identificare EMSO.
(13)Eliminat.
(14)Ziua şi luna sunt exprimate fiecare prin două cifre, anul prin patru cifre (exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921).
(15)În cazul în care formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se indica, dacă este posibil, numărul din registrul finlandez de evidenţă a populaţiei (numărul de identitate).
(16)Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numărul arondismentului (de exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea locală.
(17)Informaţii obligatorii pentru asiguraţii cu cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană. La această rubrică, a se menţiona, în funcţie de ţară, regiunea sau districtului în care s-a produs naşterea (spre exemplu în cazul Franţei, în cazul în care localitatea (comuna) natală este Lille, se va preciza departamentul de naştere - Nord, urmat de codul regiunii urmând dacă asiguratul îl cunoaşte, în cazul de faţă «59». Informaţia completă introdusă va fi, prin urmare, sub forma «Nord 59»). Pentru persoanele născute în Spania, a se preciza doar provincia.
(18)Sigla statului de naştere al asiguratului, conform standardului ISO - cod 3166-1.
(19)Dacă formularul este adresat unei instituţii daneze, finlandeze, islandeze sau norvegiene, se va indica ultima adresă a solicitantului din statul respectiv, în rubrica de mai jos:

Adresa(2): ...................................

(20)Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, islandeze şi norvegiene.
(21)Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor irlandeze, engleze sau austriece.
(22)Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor în cazul formularelor destinate instituţiilor belgiene sau poloneze.
(23)Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, spaniole, franceze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, islandeze sau norvegiene.
(24)Nu se aplică instituţiilor luxemburgheze.
(25)Se va completa pentru instituţiile belgiene, germane, italiene, austriece, poloneze sau portugheze (cuantum lunar), franceze (cuantum trimestrial), daneze, spaniole, olandeze, islandeze sau norvegiene (cuantum anual).
(26)Pentru instituţiile norvegiene, se va completa şi E215/fişă suplimentară 1. Pentru cetăţenii sloveni, a se menţiona numărul personal de identificare EMSO.
(27)Se va indica adresa comună, iar dacă unul dintre copii sau ascendenţi locuieşte la o altă adresă, aceasta va fi indicată în rubrica de mai jos:

Nume şi prenume: ......................

Adresa(2): ...................................

(28)A se specifica: copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student.
(29)Pentru instituţiile ungare, poloneze, slovace, spaniole şi norvegiene, se va indica dacă este vorba despre un copil invalid care beneficiază de o pensie de invaliditate în nume propriu.
(30)Se va completa dacă formularul este transmis instituţiilor belgiene, germane, franceze sau austriece.
(31)Pentru instituţiile din Liechtenstein, se va indica, de asemenea, dacă persoana în cauză a solicitat sau beneficiază de o pensie sub forma unei compensaţii băneşti.
(31a)A se furniza informaţii la rubrica 9.12, numai pentru instituţiile malteze.
Sunt necesare detalii privind toate pensiile ocupaţionale plătite, ce urmează a fi plătite sau solicitate. Cuantumul pensiei precizat este cel de la acordarea iniţială.
(32)Pentru instituţiile spaniole, se va indica şi dacă această activitate presupune obligativitatea asigurării de pensie.
E215 fişă suplimentară 1 NO
INFORMAŢII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUŢIILE NORVEGIENE

1. Copii

1.1 Nume: ..................... Prenume: ................. Data naşterii: ...............

Venituri anuale (de orice natură): .....................

1.2 Nume: ..................... Prenume: ................. Data naşterii: ...............

Venituri anuale (de orice natură): .....................

1.3 Nume: ..................... Prenume: ................. Data naşterii: ...............

Venituri anuale (de orice natură): .....................

1.4 Nume: ..................... Prenume: ................. Data naşterii: ...............

Venituri anuale (de orice natură): .....................

1.5 Nume: ..................... Prenume: ................. Data naşterii: ...............

Venituri anuale (de orice natură): .....................

1.6 Nume: ..................... Prenume: ................. Data naşterii: ...............

Venituri anuale (de orice natură): .....................

2. Copilul (copiii) locuieşte (locuiesc) împreună cu ambii părinţi?

|_| da |_| nu

În caz negativ, a se preciza care dintre copii locuieşte (locuiesc) împreună cu părinţii: ...............

3. În cazul în care părinţii nu sunt căsătoriţi iar copilul (copiii) locuieşte (locuiesc) împreună cu ambii părinţi, a se furniza informaţii cu privire la celălalt părinte:

Nume: ...................................

Data naşterii: ..........................

Venituri anuale (de orice natură. A se preciza): ....................

Numele copilului (copiilor), în cazul în care nu toţi copii se află în aceeaşi situaţie: .................

4 Partenerul de convieţuire:

4.1 Pensionarul a fost căsătorit anterior cu partenerul de convieţuire?

|_| da |_| nu

4.2 Pensionarul are sau a avut copii cu partenerul de convieţuire?

|_| da |_| nu