Partea v¹⁴ - ANEXA 14 - Instructiuni din 2009 pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

M.Of. 355 bis

În vigoare

Versiune de la: 24 Decembrie 2009

PARTEA V¹⁴:ANEXA 14

1.1 Instituţia căreia îi este adresat raportul

1.1.1 Denumire: ......................................

1.1.2 Adresă⁽²⁾: .......................................

1.1.3 Referinţe: .......................................

1.2 Persoana examinată...........................

1.2.1 Nume de familie⁽³: ..........................

1.2.2 Prenume: .......................................

Nume purtate anterior⁽³⁾: .........................

Locul naşterii⁽⁴⁾: ......................................

1.2.3 Data naşterii: .................................

Sex: .......................................................

Cetăţenie: ...............................................

Numărul de identificare⁽⁵⁾: ........................

1.2.4 Adresă⁽²⁾: .......................................

1.2.5 Ultima profesie desfăşurată⁽⁶⁾: ........................

1.2.6 Numărul asigurării: ..........................

1.2.7 Numărul pensiei: .............................

1.2.8 Numărul dosarului: ..........................

1.2.9 Data depunerii cererii de pensie: .......................

1.2.10 Data depunerii cererii în cazul agravării stării de sănătate: ...............

1.3 Medicul care a redactat raportul

1.3.1 Nume de familie: .............................

Prenume: .................................................

1.3.2 Adresă⁽²⁾: ........................................

1.3.3 Medic examinator⁽⁷⁾: .......................

1.4 Instituţia care a solicitat examinarea

1.4.1 Nume: ............................................

1.4.2 Adresă⁽²⁾: ........................................

1.4.3 Numărul de referinţă al dosarului: ..................

1.4.4 Ştampila ................. 1.4.5 Data: ...................

1.4.6 Semnătura: .....................

Nume de familie, Prenume: ..................... Data: ................

2.1 Opinie fundamentată pe examenul practic (data) ....................

2.2 Opinie fundamentată pe raportul medical (data) .....................

3. Antecedentele pacientului

3.1 Antecedentele medicale: .........................

3.2 Acuze medicale principale: ......................

3.2.1 Medicul curant: ....................................

3.3 Tratamentul curent: ..................................

3.4 Antecedente socio-profesionale⁽⁶⁾: ........................

3.4.1 Asiguratul desfăşoară la momentul actual o activitate profesională?

|_| Da |_| Nu |_| Număr de ore lucrate: ..............

Tipul de activitate propriu-zisă: ..........................

3.4.2 Accidente de muncă/boli profesionale: ......................

3.4.3 Tipul de activitate desfăşurată la ultimul loc de muncă: ................

3.4.4 |_| Incapacitate de muncă începând cu ..................

|_| Încetarea activităţii la data de ..............

4. Examenul clinic

4.1 Starea generală

Talia ............. cm Greutate ............ kg

Stare nutriţională |_| bună |_| pletorică |_| deficitară

Mucoase: .........................

Tegumente: .......................

Starea mentală, dispoziţie: .....................

Observaţii: ............................................

4.2 Cap: ................

4.2.1 Acuitate vizuală: ...........................

4.2.2 Acuitate auditivă: ..........................

4.2.3 Alte funcţii senzoriale: ...................

4.3 Gât (constatări externe): ..................

4.3.1 Glanda tiroidă: .............................

4.3.2 Ganglioni limfatici: ........................

4.3.3 Alte rezultate: ...............................

4.4 Aparatul respirator: .........................

4.5 Aparatul cardio-vascular: ................

4.5.1 Inimă: ..........................................

4.5.2 Puls: ............................................

4.5.3 Tensiunea arterială (în repaos): ......................

4.5.4 Tensiunea arterială (a doua măsurătoare): ...................

4.5.5 Circulaţia periferică: .....................

4.5.6 Edeme: ........................................

4.5.7 EKG (în repaos): .........................

Nume de familie, Prenume: ......................... Data: ...............

4.6 Abdomen: .....................

4.6.1 Aparatul digestiv şi organele interne: .................

4.6.2 Ficat: ...........................................

4.6.3 Splină: .........................................

4.6.4 Sistemul endocrin: ........................

4.7 Aparatul genito-urinar: .....................

[Vezi pagina 4 - Diagrame]

4.8 Aparatul locomotor (dacă este necesar, se va utiliza metoda Neutral 0, la pag. 4): ..............

4.8.1 Coloana vertebrală: ............................

4.8.2 Membrele superioare: .........................

4.8.3 Membrele inferioare: ...........................

4.9 Adenopatii: ............................................

4.10 Examen neurologic

Mişcări (forţă şi tonus muscular)⁽⁸⁾:

|_| normale |_| rigide |_| lente |_| deficitare

Mers:

|_| normale |_| dificil |_| jenă în partea dreaptă |_| jenă în partea stângă

Reflexe: ........................

4.11 Simptomatologie neurovegetativă sau simptome fizice determinate psihologic: .............

4.12 Diverse (alergii, etc.): ......................

5. Explorări funcţionale şi alte investigaţii (dacă este necesar)

5.1 Explorarea funcţională respiratorie: ......................

5.2 Funcţia cardiacă/EKG de efort: ...........................

5.3 Doppler arterial şi venos: .....................................

5.4 Diagnosticare imagistică (se va preciza data): .......................

5.4.1 Examen radiologie efectuat în ziua respectivă: ....................

5.4.2 Examene radiologice anterioare sau realizate în altă parte: ..............

5.4.3 Ecografie (abdominală, etc.): ................

5.4.4 RMN şi alte investigaţii: ........................

5.5 Examene de laborator: .............................

5.6 Alte examinări: .........................................

6. Document suplimentar cuprinzând constatările ulterioare ale medicilor specialişti (a se completa doar daca acestea sunt relevante)

7. Diagnostic:

(Codul ICD - se recomandă utilizarea lui)

Nume şi prenume: ........................ Dată: ...............

Testări articulare

Se vor indica doar aspectele patologice sau normale relevante

Nume de familie, Prenume: ....................... Data: ................

8. Sinteză

Evoluţia patologiei: .......................

Urmări asupra stării de sănătate: .....................

Deficit funcţional: ............................................

În raport cu examenul precedent (efectuat la data de .................)

|_| Există o ameliorare |_| deteriorare |_| stare staţionară

9. Asiguratul rămâne capabil să desfăşoare în mod regulat următoarele tipuri de activitate:

|_| Muncă grea: ..........................

|_| Muncă semigrea: ...................

|_| Muncă uşoară: ......................

10. Trebuie avute în vedere următoarele restricţii:

10.1 Sunt interzise

|_| Expunerea la umiditate |_| Expunerea la frig

|_| Expunerea la căldură |_| Expunerea la zgomot

|_| Expunerea la gaz, vapori, emanaţii

|_| Munca în schimburi |_| Munca în schimb de noapte

|_| Aplecări repetate, transportarea şi ridicarea de greutăţi

|_| Urcarea pe plan înclinat, pe scări sau trepte |_| Riscul de cădere

10.2 Activitatea nu este posibilă decât

|_| în poziţie şezând

|_| în interior

|_| Beneficiind de pauze suplimentare (în afara celor obişnuite)

numărul şi durata acestor pauze ...............

|_| Alternând poziţiile de lucru

|_| Alternând mersul, statul în picioare şi poziţia şezând

|_| Excluzând constrângerile legate de timp

10.3 Există o diminuare a capacităţii de muncă datorită faptului că asiguratul nu poate utiliza integral funcţiile senzoriale, mâini etc. ........

este alergic la: .....................

11. Întrebări suplimentare

11.1 Asiguratul poate lucra în faţa unui monitor?

|_| Da |_| Nu

În caz negativ, se va preciza motivul: .................

11.2 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la locul de muncă)?

|_| Da |_| Nu

11.3 Asiguratul este autonom (nu are nevoie de ajutorul unui terţ la domiciliu)?

|_| Da |_| Nu

În caz negativ, se va preciza motivul: ...................

Nume de familie, Prenume: ................... Data: .............

11.4 Asiguratul poate desfăşura cu norma întreagă vechea sa activitate de

|_| Da |_| Nu

În caz negativ, precizaţi durata maximă a timpului lucrat (în ore sau procentual din durata normală de lucru): ...............

11.5 Este posibil să desfăşoare o activitate adaptată?

|_| Da |_| Nu În caz afirmativ, vă rugăm să daţi câteva exemple

11.6 Se poate desfăşura o activitate cu normă întreagă adaptată?

|_| Da |_| Nu

În caz negativ, precizaţi durata maximă de lucru (în ore sau procent din durata zilnică normală): .............

11.7 În conformitate cu legislaţia statului de reşedinţă, pentru activitatea desfăşurată la ultimul loc de muncă, invaliditatea este

|_| Totală |_| Parţială

Dacă este parţială, vă rugăm să precizaţi gradul acesteia: .................

(fără obiect în cazul Germaniei, Olandei şi Poloniei)

11.8 Gradul invalidităţii, conform legislaţiei ţării de reşedinţă, pentru orice altă activitate care corespunde aptitudinilor asiguratului/ei: .......

(fără obiect pentru Germania, Irlanda, Luxembourg şi Olanda)

11.9 Categoria de invaliditate conform legislaţiei din ţara de reşedinţă: .................

(A nu se preciza decât dacă examenul medical a constituit condiţia prealabilă unei decizii în materie de incapacitate sau instrumentarea unei cereri de pensie de invaliditate)

(fără obiect în cazul Germaniei şi al Olandei)

11.10 Restricţiile enumerate sunt

|_| permanente începând cu .........................

|_| temporare şi nu sunt valabile decât de la ............... la ...............

11.11 Este posibilă o îmbunătăţire a stării de sănătate?

|_| Da |_| Nu |_| fără răspuns

În caz afirmativ, a se indica măsurile ce trebuie adoptate: .....................

11.12 Îmbunătăţirea capacităţii de muncă poate fi obţinută printr-o

readaptare medicală?

readaptare profesională?

|_| Da |_| Nu |_| Fără răspuns

12. Va fi necesară o reexaminare a asiguratului/ei?

|_| Da |_| Nu

În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi data: ..................

Ştampila ........................

1.4.5 Data: ....................

1.4.6 Semnătura medicului: .......................

⁽⁵⁾Dacă formularul este destinat unei instituţii din Cehia, a se preciza numărul ceh de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor cipriote, pentru cetăţenii ciprioţi, se va preciza numărul cipriot de identificare, în cazul cetăţenilor străini, numărul Certificatului de înregistrare a Străinilor (Alien Registration Certificate) (ARC); dacă formularul este destinat unei instituţii daneze, a se preciza numărul CPR; dacă formularul este destinat unei instituţii finlandeze, a se preciza numărul de identificare din registrul de evidenţă a populaţiei; pentru instituţiile suedeze, a se preciza numărul personal (personnummer); pentru instituţiile islandeze, numărul personal de identificare (kennitala); pentru instituţiile din Liechtenstein, a se preciza numărul de asigurare AHV; în cazul instituţiilor din Lituania, a se preciza numărul personal de identificare; în cazul instituţiilor din Letonia, a se preciza numărul de identitate; pentru cele din Ungaria, a se preciza numărul TAJ; pentru cele din Malta, în cazul propriilor cetăţeni, a se preciza numărul cardului de identitate iar, în cazul cetăţenilor străini, numărul maltez de securitate socială; pentru instituţiile norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fodselsnummer); pentru instituţiile din Belgia, a se preciza numărul naţional de securitate socială (NISS); pentru instituţiile germane din cadrul sistemului general de asigurări pentru pensii, a se indica numărul de asigurare (VSNR) iar pentru instituţiile din cadrul sistemului de securitate socială al funcţionarilor publici, se va indica numărul personal de identificare (PRS-Kenn- Nr); pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau numărul de identificare al străinilor (N.I.E.), în cazul străinilor, sau ambele numere, dacă există, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza «niciunul»; pentru instituţiile austriece, a se indica numărul austriac de asigurare (VSNR); pentru instituţiile poloneze, a se preciza numărul de referinţă al dosarului de pensie în cazul persoanelor care au solicitat sau cărora li s-au stabilit drepturi de pensie din cadrul sistemului polonez de securitate socială; în cazul persoanelor care solicită o pensie poloneză pentru prima oară, se va introduce menţiunea PESEL şi se va indica numărul NIP sau NKP (numărul NKP - în cazul în care persoana în cauză este supusă sistemului de asigurări sociale pentru agricultori) iar, în situaţia în care acest număr nu există, se vor indica seria şi numărul cardului de identitate sau paşaportului; pentru instituţiile portugheze, a se preciza şi numărul de înregistrare în cadrul sisetmului general de pensii pentru persoanele afiliate la regimul portughez al funcţionarilor publici; pentru instituţiile slovace, a se indica numărul de înregistrare a naşterii; în cazul instituţiilor slovene, a se menţiona numărul personal de identificare; pentru instituţiile elveţiene, se va preciza numărul de asigurare AVS/AI (AHV/IV).

Întrebări	Răspunsuri
Asiguratul poate	nu	rar	câteodată	în mod obişnuit	fără restricţii
1. să stea în şezut
2. să stea în picioare
3. să meargă
4. să stea în genunchi/să se târască/să stea pe vine
5. să lucreze în poziţie înclinată
6. să efectueze mişcări scurte de flexiune/rotaţie
7. să îşi folosească ceafa
8. să îşi întindă membrele superioare
9. să îşi ridice membrele superioare
10. să se folosească de mâini/degete
11. să ridice şi să care greutăţi de maxim ..... kg
12. să muncească într-un mediu:
expus la variaţii bruşte de temperatură
expus la un grad ridicat de umiditate (mai mare de 90%)
expus la un grad scăzut de umiditate (mai mic de 35%)
expus la modificări bruşte de climă
13. să suporte contactul cutanat masiv cu substanţe solide sau lichide
14. să suporte vibraţiile
15. să poarte un echipament de protecţie
16. să suporte un ritm de lucru dinamic
17. să suporte condiţii statice de lucru
18. să gestioneze conflictele care decurg din exercitarea atribuţiilor sale
19. să gestioneze conflictele, în general
20. să desfăşoare o activitate monotonă
21. să desfăşoare o activitate repetitivă
22. să îşi asume responsabilităţi
23. să lucreze singur
24. să lucreze în echipă

A. A se completa în toate cazurile

1. Numele şi adresa medicului persoanei menţionate la punctul 1.2

B. A se completa numai dacă există o problemă de natură mentală

2. Bifaţii una dintre căsuţele de mai jos dacă subiectul suferă de una din maladiile menţionate sau dacă are un handicap:

|_| boală mentală (dacă da, vă rugăm precizaţi) ................

|_| tulburări majore de personalitate

|_| dificultate majoră de învăţare

|_| etilism şi alte toxicomanii

|_| tulburare cerebrală funcţională secundară la o patologie organică sau un traumatism cranian

Dacă unul dintre aceste cazuri menţionate a fost însemnat, vă rugăm completaţi întrebările 3-7

3. În cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stări de delir, halucinaţii sau alte semne/comportamente psihotice?

|_| Da |_| Nu

4. I se administrează neuroleptice şi/sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lungă durată)?

|_| Da |_| Nu

5. Are nevoie de îngrijire permanentă sau de supraveghere constantă din cauza celor constatate la punctul 2?

|_| Da |_| Nu

Dacă da, se află în îngrijire în mediul său familial sau într-un mediu protejat?

|_| Mediu familial |_| Mediu protejat

6. Frecventează, pentru cel puţin o dată pe săptămână, un centru de zi (în care îngrijirile sunt acordate în permanenţă de către un personal calificat)?

|_| Da |_| Nu

7. Numele şi adresa psihiatrului: .........................

8. Adăugaţi orice comentarii care pot contribui la determinarea severităţii problemei mentale, chiar dacă niciuna dintre căsuţele de la punctul 2 nu a fost însemnată.

1. Dacă există alte cauze decât îmbolnăvirea pentru incapacitatea de muncă, a se preciza o scurtă descriere şi gradul de contribuţie al acestora.

2. În timpul perioadei precedente invalidităţii prezente, a fost pacientul ocupat parţial cu activităţi domestice şi parţial a fost angajat sau lucrător independent?

|_| Da |_| Nu

3. Datorită bolii şi ca o nevoie permanentă, are pacientul cheltuieli suplimentare pentru transport, dietă, etc. cheltuieli care nu sunt acoperite în întregime sau în parte acoperite de către sistemul de securitate socială?

|_| Da |_| Nu

Dacă "Da" a se preciza tipurile şi nivelul cheltuielilor suplimentare: .......................

1. Informaţii referitoare la punctul 4.10 "Examen neurologic"

Tonus muscular |_| normal |_| ridicat |_| scăzut

Putere musculară |_| normală |_| scăzută (adynamia)

Distanţa de mişcare: ...................

2. Funcţionarea deficitară a organului a fost cauzată de:

|_| accident de muncă

|_| accident pe drumul dinspre locul de muncă

|_| accident produs în anumite condiţii

|_| accident în timpul serviciului?

data accidentului ......................

|_| boală profesională?

data instalării bolii profesionale .................

|_| alte circumstanţe (vă rugăm detaliaţi)?

3.1 Are nevoie persoana examinată de asistenţă permanentă sau pe termen lung?

|_| Nu

|_| Da, în scopul:

|_| mobilităţii în locuinţă

|_| hrănirii proprii

|_| menţinerii igienei personale

|_| îndeplinirii funcţiilor corporale

|_| îndeplinirii activităţilor zilnice în afara locuinţei

3.2 Este condiţia mentală a persoanei examinate un motiv pentru asistenţă permanentă sau pe termen lung?

|_| Nu

|_| Da, pentru că: .........................

4. A se completa numai dacă există o problemă de natură mentală

4.1 Însemnaţi în una dintre căsuţele de mai jos dacă subiectul este purtătorul uneia dintre bolile următoare sau dacă are un handicap:

|_| boală mentală (dacă da, vă rugăm precizaţi) ....................

|_| tulburări majore de personalitate

|_| dificultate majoră de învăţare

|_| etilism şi alte toxicomanii

|_| tulburare cerebrală funcţională secundară la o patologie organică sau un traumatism cranian

Dacă unul dintre cazurile menţionate la rubrica 4.1 a fost însemnat, vă rugăm completaţi întrebările 4.2 şi 4.6

4.2 În cursul ultimelor 6 luni, au fost observate, la un moment dat, aspecte sugestive de paranoia, stări de delir, halucinaţii sau alte semne/comportamente dovadă a psihozei?

|_| Da |_| Nu

4.3 I se administrează neuroleptice şi/sau antidepresive orale sau perfuzabile (tratament de lungă durată)?

|_| Da |_| Nu

4.4 Are nevoie de îngrijire permanentă sau de supraveghere constantă din cauza celor constatate la punctul 4.1?

|_| Da |_| Nu

Dacă da, se află în îngrijire în mediul său familial sau într-un mediu protejat?

|_| Mediu familial |_| Mediu protejat

4.5 Frecventează, pentru cel puţin o dată pe săptămână, un centru de zi (în care îngrijirile sunt acordate în permanenţă de către un personal calificat)?

|_| Da |_| Nu

4.6 Numele şi adresa psihiatrului: .........................

4.7 Adăugaţi orice comentarii care pot contribui la determinarea severităţii problemei mentale, chiar dacă niciuna dintre căsuţele de la punctul 4.1 nu a fost însemnată: ........................