Partea v¹³ - ANEXA 13 - Instructiuni din 2009 pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

E211 (¹)

1 Solicitant:

1.1 Nume⁽²⁾: .....................................

1.2. Prenume: ...................................

Nume purtate anterior⁽²⁾:

Locul naşterii⁽³⁾..................................

1.3. Data naşterii: .............................

Sex: .................................................

Cetăţenie: .........................................

1.4 Adresa⁽⁵⁾: ....................................

1.5. Număr de identificare la instituţia de instrumentare:⁽⁴⁾.............

1.6. Număr de identificare la instituţia în cauză:⁽⁴⁾: ........................

2 Cererea dvs. de pensie de

2.1 |_| bătrâneţe |_| invaliditate |_| urmaş

2.2 A fost examinată de către instituţiile de mai jos:

3 Instituţii în cauză:

Ţara

Instituţia

Numărul dosarului

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

4 Instituţiile de mai sus au luat următoarele decizii (a se vedea deciziile anexate în original)

5 Cererea dvs. a fost respinsă

5.1 Referitor la ⁽⁶⁾: .......................................

Motivul respingerii: ......................................

5.2 Referitor la ⁽⁶⁾: .......................................

Motivul respingerii: ......................................

6 Vi s-a acordat o pensie⁽⁷⁾

Referitor la ⁽⁶⁾

Cuantum anual în moneda statului responsabil pentru plata⁽⁸⁾⁽⁹⁾

Plătibile de la (data)

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

7 Dacă nu sunteţi de acord cu decizia sau deciziile luate, acestea pot fi atacate.

În acest scop, pentru fiecare decizie atacată trebuie să:

1. indicaţi cu precizie temeiul (obiectul) cererii într-o scrisoare pe care trebuie să o semnaţi;

2. dacă nu puteţi semna, puteţi bifa cu un x, şi apela la două persoane majore care îşi precizează numele şi prenumele, precum şi adresa completă şi care vor semna în locul dvs.

3. precizaţi în scrisoarea dumneavoastră toate referinţele notificării deciziei contestate şi anexaţi o copie a deciziei respective;

4. adresaţi cererea de contestare autorităţii prevăzute în decizie, în termenul precizat în aceasta.

5. conform articolului 48 (1) din Regulamentul (CEE) nr. 574/72, termenul de contestaţie curge de la data comunicării prezentului formular care conţine sumarul deciziilor.

ATENŢIE: SE VOR RESPECTA CU STRICTEŢE TERMENELE PRECIZATE ÎN FIECARE DECIZIE.

6) în conformitate cu prevederile art. 86 din Regulamentul (CEE) nr. 1408/71, contestaţiile care se introduc în termenul reglementat de legislaţia unui anume stat sunt admisibile dacă se introduc în acelaşi termen la autoritatea corespondentă dintr-un alt stat.

8 Căi şi termene de atac⁽⁶⁾

8.1 Referitor la ⁽⁶⁾...............................

Procedura de urmat: ..........................

Termen: .............................................

8.2 Referitor la ⁽⁶⁾................................

Procedura de urmat: ...........................

Termen: ..............................................

8.3 Referitor la ⁽⁶⁾.................................

Procedura de urmat: ............................

Termen: ...............................................

9 Instituţia de instrumentare

9.1 Denumire: ......................................

9.2 Adresa⁽⁵⁾: .......................................

9.3 Ştampila ................ 9.4 Data: ..................

9.5 Semnătura: .......................