Partea v1 - ANEXA 1 - Instructiuni din 2009 pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

M.Of. 355 bis

În vigoare
Versiune de la: 24 Decembrie 2009
PARTEA V1:ANEXA 1

COMISIA ADMINISTRATIVĂ PENTRU SECURITATEA SOCIALĂ A LUCRĂTORILOR MIGRANŢI

E001 RO (1)

|_| Solicitare de informaţii

|_| un lucrător salariat

|_| Comunicare de informaţii

|_| un lucrător independent

|_| Solicitare de formulare

|_| un lucrător frontalier

|_| Revenire

|_| un pensionar

 

|_| un solicitant de pensie

 

|_| un şomer

 

|_| o persoană dependentă

Regulament (CEE) nr. 1408/71: Articolul 84
Instituţia emitentă completează partea A şi transmite două exemplare instituţiei destinatare.
Aceasta completează partea B şi restituie un exemplar instituţiei emitente.
Formularul este utilizat atât în completarea altor formulare cât şi pentru schimbul de informaţii între instituţii şi care nu sunt prevăzute în conţinutul formularelor. Acest formular nu poate înlocui alte formulare.
Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate.
Cuprinde 4 pagini; niciuna dintre acestea nu poate fi eliminată.

Partea A

1. Instituţia căreia îi este adresat formularul (instituţia destinatară)

1.1 Nume: ..........................

1.2 Număr de identificare al instituţiei: .........................

1.3 Adresă: ................................................................

2. Informaţii cu privire la asigurat(2)

2.1 Nume de familie(3): ................................................

2.2 Prenume (4): ..........................................................

2.3 Nume purtate anterior: ..........................................

2.4 Sex(5): ...................................................................

3. Cetăţenie(6): .............................................................

4. Date cu privire la naştere

4.1 Data naşterii(7): .......................................................

4.2 Locul naşterii(8): ......................................................

4.3 Provincia, judeţul, regiunea(9): ..................................

4.4 Ţara(10): ..................................................................

5. Număr personal de identificare(11)

5.1 La instituţia emitentă: ...............................................

5.2 La instituţia destinatară: ...........................................

6. Adresă: ....................................................................

7. Informaţii cu privire la dosar

7.1 Tipul prestaţiei:

7.2 Număr de referinţă al dosarului la instituţia emitentă:

7.3 Număr de referinţă al dosarului la instituţia destinatară:

8. Persoana îndreptăţită(12)

8.1 Nume de familie(3): ..................................................

8.2 Prenume (4): ............................................................

8.3 Nume purtate anterior: ............................................

8.4 Locul naşterii(8): ................ Data naşterii: .................

8.5 Sex: ..................... Cetăţenie(6): ...............................

8.6 Număr personal de identificare(11): ...........................

La instituţia emitentă: .....................................................

La instituţia destinatară: .................................................

8.7 Adresă: ..................................................................

9. |_| Solicitare ................... |_| Revenire la solicitarea din data de: ......................

Vă rugăm să ne transmiteţi, pentru persoana nominalizată la rubrica |_| 2 |_| 8

9.1 |_| formularul/formularele următor/următoare: .........................

9.2 |_| documentul/documentele următor/următoare: .....................

9.3 |_| informaţiile următoare ........................................................

9.4 Motivul solicitării: ...................................................................

10. Schimbarea situaţiei: au intervenit următoarele modificări

11. Informaţii diverse

12. Instituţia care completează partea A

12.1 Denumire: .............................................................

12.2 Număr de identificare al instituţiei: ..........................

12.3 Adresă: .................................................................

12.4 Ştampilă: ............................. 12.5 Dată: ................

12.6 Semnătură: ......................

Partea B

13.

Ca urmare a cererii dvs. din data de ..................... vă transmitem anexat(e)

13.1 |_| formularul/formularele următor/următoare: ........................

13.2 |_| documentul/documentele următor/următoare: ....................

13.3 |_| informaţiile următoare: ......................................................

14.

Ca urmare a cererii dvs. din data de ........................

vă comunicăm că suntem în imposibilitatea de a vă transmite:

14.1 |_| formularul/formularele următor/următoare: .........................

14.2 |_| documentul/documentele următor/următoare: .....................

14.3 |_| informaţiile următoare: .......................................................

14.4 |_| Motive: .............................................................................

15. Informaţii diverse

16.

|_| ca urmare a formularului din data de ...........................

confirmăm primirea informaţiilor conţinute la punctul 10

17. Instituţia care completează partea B

17.1 Denumire: ..............................................................................

17.2 Număr de identificare al instituţiei: ...........................................

17.3 Adresă: ..................................................................................

17.4 Ştampilă: ...................... 17.5 Dată: .......................

17.6 Semnătură: ...............................

NOTĂ
(1)Sigla ţării în care îşi are sediul instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Cehă; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.
(2)Rubricile de la 2.1 la 2.4 cu privire la identificarea persoanei asigurate se vor completa în caz de nevoie
(3)A se preciza toate numele de familie aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.
(4)A se preciza toate prenumele aşa cum sunt înscrise în actele de stare civilă.
(5)M = masculin; F = feminin
(6)Dacă este cazul, se va indica data obţinerii cetăţeniei
Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli, a se indica numărul care apare pe cardul naţional de identitate (D.N.I.) sau (N.I.E.) în cazul cetăţenilor străini, sau ambele numere, dacă există, şi în situaţia în care cardul de identitate este expirat. În lipsa acestora, a se preciza «niciunul».
(7)Ziua şi luna sunt fiecare exprimate prin două cifre, anul prin 4 cifre (de exemplu: 1 august 1921 = 01.08.1921).
(8)Pentru oraşele franceze care cuprind mai multe arondismente, a se indica numărul arondismentului (de exemplu: Paris 14). Pentru districtele portugheze, a se indica şi parohia şi autoritatea locală.
(9)Informaţii obligatorii pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această secţiune cuprinde, în funcţie de ţară, indicaţia de apartenenţă teritorială a locului de naştere (spre exemplu în cazul Franţei, dacă locul naşterii este, Lille, departamentul de naştere ar trebui precizat ca ‚Nord', urmat de codul departamental, dacă persoana asigurată îl cunoaşte, în acest caz "59". Informaţia completă introdusă va fi deci "Nord 59"). Pentru persoanele născute în Spania, precizaţi doar provincia.
(10)Sigla ţării de naştere a persoanei asigurate, în concordanţă cu nota (1)
(11)Pentru instituţiile italiene, a se indica, "codul fiscal".
Pentru instituţiile malteze, a se indica numărul Cardului de Identitate, în cazul cetăţenilor maltezi, iar în cazul cetăţenilor străini, a se indica numărul maltez de securitate socială.
Pentru instituţiile Slovace, indicaţi numărul de înregistrare a naşterii, dacă este cazul.
(12)A se completa, dacă este cazul.