Partea iii² - ANEXA 2 - Instructiuni din 2009 pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

M.Of. 355 bis

Prenumele şi numele copilului

Ziua, luna şi anul naşterii copilului

Prenumele şi numele tatălui

Prenumele şi numele mamei

Perioada de îngrijire a copilului, de la - până la

Perioada în care copilul este/a fost în custodia unei terţe persoane sau a unei instituţii (a se indica unde şi de când - până când)

Numărul de naştere al copilului⁽¹⁾

⁽¹⁾A se indica numai dacă se optează pentru pensia de orfan.

În vigoare

Versiune de la: 24 Decembrie 2009

PARTEA III²:ANEXA 2

B. Informaţii privind solicitanţii (²⁹)

11. |_| Văduvă |_| văduv |_| alţi solicitanţi cu excepţia copiilor^{(27) (28)}

11.1. Nume de familie^{(4) (61)}

11.2. Prenume ..........................................

Nume purtate anterior ...............................

Locul naşterii ⁽¹⁵⁾ .......................................

11.3 Data naşterii: .....................................

Cetăţenie ^(2)(12)(13): ......................................

11.4. Adresa^{(3) (30)} .....................................

11.5. Detalii bancare sau adresa pentru plata directă .....................

Numele subsemnatului aşa cum este înregistrat la bancă ....................................

Denumirea băncii .......................................

Adresa băncii ............................................

Cod de identificare bancară (BIC/SWIFT) ...........................

Cont bancar internaţional (IBAN) .........................................

11.6. Cod fiscal⁽³¹⁾

Cod fiscal al districtului

Număr asigurare^{(2) (32)} .....................

11.7. Data căsătoriei cu asiguratul decedat ............................

11.8. Subsemnatul locuiesc la aceeaşi adresă cu soţul sau partenerul?

|_| da |_| nu

De la: ............... De la ......................

11.9. Soţii au sau au avut un copil împreună (copil natural sau adoptat)⁽³³⁾?

|_| da |_| nu

11.10. Eventual, data |_| separării în fapt⁽³⁴⁾ |_| divorţului

11.11. Eventual, data recăsătoriei .................................

11.12. Numele de familie şi prenumele celuilalt soţ⁽³⁵⁾ .....................

11.13. Văduva sau văduvul trăieşte ca soţ/soţie cu o altă persoană⁽¹¹⁾?

|_| da |_| nu

11.14. Grad de rudenie sau stare civilă (pentru solicitanţi, alţii decât văduva sau văduvul):

C. Informaţii diverse

15. Am cerut ca plata să se efectueze⁽⁵⁸⁾

|_| direct în statul de domiciliu de domiciliu

|_| către un reprezentant din statul de origine

Informaţii suplimentare pentru instituţiile finlandeze

|_| solicitantul doreşte ca decizia să-i fie notificată

|_| în finlandeză

|_| în suedeză

16.

16.1. Documente anexate în sprijinul cererii de ...............................

17. Date despre persoana care completează formularul RO 203

17.1. Nume şi prenume:

17.2. Adresa⁽³⁾: ..................................

17.3. Semnătura ............................ 17.4. Data ....................

1.Sigla ţării căreia aparţine instituţia care completează formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia; DK = Danemarca; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Franţa; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT = Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = Olanda; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit al Marii Britanii; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveţia.

2.Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, a se indica numărul naşterii, dacă este adresat unei instituţii cipriote, în cazul unui cetăţean cipriot se indică numărul de identificare cipriot; dacă nu este vorba de un cetăţean cipriot, se indică numărul certificatului de înregistrare pentru străini (ARC); dacă este adresat unei instituţii daneze, a se indica numărul CPR, dacă este adresat unei instituţii finlandeze, a se indica numărul registrului finlandez al populaţiei, dacă este adresat unei instituţii suedeze, a se indica numărul personal suedez (personnummer), dacă este adresat unei instituţii islandeze se precizează numărul de identificare personal (Kennitala), dacă este adresat unei instituţii din Liechtenstein, se precizează numărul de asigurare AHV, dacă este adresat unei instituţii lituaniene, a se preciza numărul personal de identificare, dacă este adresat unei instituţii letone, a se indica numărul de identitate, dacă este adresat unei instituţii malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se indica numărul cardului de identitate, sau, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se indica numărul de securitate socială maltez, dacă este adresat unei instituţii norvegiene, a se preciza numărul personal de identificare (fodselsnummer); dacă este adresat unei instituţii belgiene, a se indica numărul naţional de securitate socială (NISS), dacă este adresat unei instituţii germane care aparţine unei scheme pentru asigurare de pensie generală, a se preciza numărul de asigurare (VSNR); dacă este adresat unei instituţii care aparţine sistemului funcţionarilor publici, a se preciza numărul personal de identificare (PRS-Kenn-Nr.); dacă este adresat unei instituţii austriece, a se indica numărul de asigurare austriac (VSNR); dacă este adresat unei instituţii poloneze, a se indica numărul de referinţă al dosarului de pensie pentru persoana care a solicitat sau şi-a stabilit dreptul de pensie în cadrul sistemului de securitate socială polonez; pentru persoanele care solicită în premieră o pensie (în sistemul polonez de asigurări sociale), a se indica numărul PESEL şi NIP sau NKP (numărul NKP - dacă persoana în cauză este subiectul unei asigurări sociale pentru fermieri), dacă nu există aceste categorii de numere, a se indica seria şi numărul cărţii de identitate sau paşaportului; dacă este adresat unei instituţii portugheze, a se indica numărul de înregistrare din cadrul sistemului general de asigurare, iar, dacă este cazul, şi pentru condiţiile în care persoana a fost asigurată în cadrul sistemului de securitate socială a funcţionarilor publici; dacă este adresat unei instituţii slovace, a se indica numărul naşterii; dacă se adresează unei instituţii slovene, a se indica numărul dosarului dacă este cunoscut, numărul sub nota 13 este omis; dacă este adresat unei instituţii elveţiene, a se indica numărul de asigurare AVS/AI(AHV/IV).

(11)Această informaţie se bazează pe o declaraţie a interesatului. Pentru instituţiile norvegiene, trebuie completată şi fişa suplimentară 5. În cazul Olandei, trebuie ştiut că, în conformitate cu Algemene Nabestaandenwet (Legii Generale cu Privire la Urmaşi), persoanele următoare sunt, de asemenea, considerate căsătorite sau soţi: persoanele necăsătorite de acelaşi sex sau de sex diferit, care locuiesc într-un domiciliu comun, cu condiţia să nu fie rude de gradul I. Prin menaj comun, se înţelege: două persoane care se ocupă împreună de întreţinerea locuinţei şi contribuie fiecare la cheltuielile de întreţinere sau contribuind în alt fel la cheltuielile legate de subzistenţa lor. Pentru Lituania, a se preciza dacă reclamantul este soţ "de jure"(de drept). În cadrul legislaţiei finlandeze persoanele de acelaşi sex din cadrul unei relaţii înregistrate oficial sunt considerate ca având statut de «căsătoriţi». Această informaţie, trebuie, de asemenea, să fie furnizată instituţiilor maghiare.

(13)Pentru instituţiile spaniole, în cazul cetăţenilor spanioli a se preciza numărul cărţii naţionale de identitate DNI (Documento Nacional de Identidad) sau NIE (Numero de Identificacion de Extranjeros) în cazul cetăţenilor străini, în ambele cazuri dacă există, chiar dacă acestea sunt expirate. Dacă aceste documente nu există, menţionaţi «niciunul». Pentru instituţiile malteze, în cazul cetăţenilor maltezi, a se preciza numărul cardului de identitate, dacă nu este vorba de un cetăţean maltez, a se preciza numărul de securitate socială maltez. În cazul cetăţenilor sloveni, a se preciza numărul personal de identificare EMSO. Dacă formularul este trimis unei instituţii norvegiene a se indica la punctul 11.3, numărul de înregistrare pentru populaţie.

(16)Informaţie obligatorie pentru asiguraţii de cetăţenie spaniolă, franceză sau italiană; această rubrică conţine, în funcţie de fiecare ţară, apartenenţa teritorială a locului de naştere (spre exemplu, în cazul Franţei, dacă locul (comuna) naşterii este Lille, trebuie precizat departamentul de naştere, Nord, urmat de codul regiunii, dacă asiguratul îl cunoaşte, în acest caz «59». Informaţia completă introdusă va fi deci «Nord 59». Pentru persoanele născute în Spania a se preciza doar provincia.

(27)Dacă trebuie menţionate mai multe persoane la rubrica 11, a se intercala una sau mai multe copii suplimentare ale paginii nr. 3, întrucât rubricile 11 şi 12 trebuie completate separat pentru fiecare dintre aceste persoane. În Olanda, văduva şi soţia divorţată sau despărţită pot avea dreptul la pensia de văduvă dacă au mai puţin de 65 ani. Văduvele şi femeile divorţate sau separate care au mai mult de 65 ani au dreptul la pensia de bătrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E202 pentru persoana interesată. În Portugalia, pensia de urmaş este datorată rudelor decedatului pe linie ascendentă care se aflau în grija asiguratului decedat dacă nu există niciun alt membru al familiei sale (soţ, foşti soţi pe linie descendentă care sunt îndreptăţiţi să primească prestaţii). În Liechtenstein, văduva şi soţia divorţată sau despărţită a asiguratului decedat pot pretinde pensia de văduvă dacă au mai puţin de 62 ani. Dreptul lor încetează odată cu recăsătoria acestora. Văduvele şi femeile divorţate sau despărţite care au mai mult de 62 ani pot cere la pensia de bătrâneţe. În acest caz, trebuie întocmit un formular E202 pentru persoana interesată. În Norvegia, soţiile divorţate sau separate pot pretinde o pensie de urmaş. În Slovenia, solicitanţii unei pensii de urmaş/văduv pot fi părinţii naturali sau părinţii adoptivi ai asiguratului (dacă se aflau în îngrijirea defunctului), fraţii şi surorile (dacă s-au aflat în îngrijirea asiguratului până la data decesului acestuia, fiind în imposibilitatea de a-şi asigura mijloacele de subzistenţă) şi soţul divorţat (dacă a convieţuit cu asiguratul până la data decesului acestuia); În Estonia, categoria persoanelor îndreptăţite să solicite o pensie de urmaş este mult mai largă: părinte, frate, soră, soţul divorţat, părintele sau tutorele unui copil al susţinătorului, copii vitregi şi copii adoptaţi, părinţii vitregi şi părinţii adoptivi. În Letonia, categoria persoanelor îndreptăţite la o pensie de urmaş include copii, copii vitregi care se află sub îngrijire, fraţi, surori sau nepoţi. În Polonia au dreptul la pensie de urmaş atât soţii divorţaţi, cât şi soţii separaţi, în condiţiile în care au dreptul la o pensie alimentară stabilită prin ordinul Curţii sau printr-o înţelegere încheiată în faţa Curţii, precum şi părinţii (inclusiv tatăl vitreg sau mama vitregă).

(28)Dacă se adresează instituţiilor italiene, a se completa E203/fişa suplimentară 1. Dacă se adresează instituţiilor suedeze, a se completa E203/fişa suplimentară 6. Dacă se adresează instituţiilor lituaniene, a se completa E203/fişa suplimentară 7. Dacă se adresează instituţiilor elveţiene, a se completa E203/fişă suplimentară 10. Dacă se adresează instituţiilor poloneze, a se completa E203/fişă suplimentară 11. Dacă se adresează instituţiilor finlandeze, a se completa E203/fişă suplimentară 13.

(48)A se completa dacă formularul este transmis instituţiilor daneze, germane, greceşti, maghiare, spaniole, franceze, irlandeze, italiene, luxemburgheze, olandeze, austriece, portugheze, finlandeze, suedeze, din Regatul Unit al Marii Britanii, islandeze, din Liechtenstein, poloneze, slovace, slovene sau elveţiene. Dacă formularul este adresat unei instituţii portugheze, a se preciza atât numele tuturor copiilor vitregi aflaţi în îngrijirea asiguratului decedat, cât şi numele tuturor nepoţilor. Dacă formularul este adresat unei instituţii letone sau slovene, a se preciza numele copiilor vitregi, al nepoţilor sau oricăror copii orfani, dar care se aflau în îngrijirea asiguratului la momentul decesului acestuia. Pentru instituţiile italiene, a se completa pagina suplimentară E203/2, dacă persoana îndreptăţită este copil singur la părinţi. Dacă formularul este adresat unei instituţii spaniole, trebuie completată şi pagina suplimentară E203/2. Dacă formularul este adresat unei instituţii lituaniene, trebuie completată fişa suplimentară E203/7. Dacă formularul este adresat unei instituţii cehe, trebuie completată fişa suplimentară E203/8. Dacă formularul este adresat unei instituţii elveţiene, trebuie completată fişa suplimentară E203/10. Dacă formularul este adresat unei instituţii poloneze, trebuie completată fişa suplimentară E203/11.

(55)Precizaţi dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului), ucenic sau student. Pentru instituţiile portugheze, a se completa pagina suplimentară E203/3 dacă copilul este invalid şi are nevoie de asistenţa unei terţe persoane. Pentru instituţiile din Liechtenstein şi Elveţia, a se ataşa un atestat eliberat de centrul de ucenicie sau de studii pentru fiecare copil cu vârste cuprinse între 18 - 25 ani, ucenic sau student, pentru instituţiile cehe a se anexa o copie a certificatului de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovene, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregătire sau un atestat eliberat de centrul de ucenicie pentru fiecare copil student la zi sau ucenic cu vârsta între 15 şi 26 de ani; pentru instituţiile slovace, a se anexa un certificat eliberat de un centru de pregătire sau şcoală pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsă între 16 şi 26 de ani; pentru instituţiile poloneze, a se anexa un certificat şcolar pentru fiecare copil cu vârsta cuprinsă între 16 şi 25 de ani, cu statut de elev sau student; pentru instituţiile maghiare, a se anexa un certificat de continuare a studiilor, uceniciei şi/sau pregătirii vocaţionale pentru fiecare copil student sau ucenic cu vârsta între 16 şi 25 de ani. A se indica dacă copilul este căsătorit, invalid, decedat (data decesului) sau student. A se anexa un certificat care să ateste întreaga perioadă de studii pentru fiecare copil student, cu vârsta între 16 şi 23 de ani, în cazul unei fete şi cu vârsta între 16 şi 25 de ani în cazul unui bărbat, pentru instituţiile cipriote.

1. |_| Copilul menţionat la rândul nr. ............... al rubricii 15.1

1.1. |_| desfăşoară o activitate profesională |_| nu desfăşoară o activitate profesională

În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi:

Natura activităţii profesionale (salariată sau independentă) ............................

Cuantumul veniturilor pe⁽¹⁾ |_| săptămână |_| lună |_| an ..............

2. |_| Copilul menţionat la rândul nr. ............... al rubricii 15.1

2.1. |_| are alte venituri |_| nu are alte venituri

În caz afirmativ, vă rugăm să precizaţi:

Natura celorlalte venituri:

|_| Prestaţii de securitate socială

Cuantum pe |_| săptămână |_| lună |_| an .............

|_| Alte venituri⁽²⁾

Cuantum pe |_| săptămână |_| lună |_| an .............

3. Pentru copilul menţionat la rândul nr. ........... al rubricii 15.1, persoana următoare:

(Nume, Prenume) ..............................................

(adresa) .............................................................

are dreptul la prestaţii sau alocaţii familiale ca urmare a desfăşurării unei activităţi profesionale sau comerciale (articol 79(3) al Regulamentului (CEE) nr. 1408/71)

Cuantum: ........................

De la data de ..................

3.1 Aceste prestaţii sau alocaţii familiale sunt datorate de instituţiile următoare:

(denumirea) ..........................................

(adresa) ................................................

(denumirea) ..........................................

(adresa) ................................................

4 Copilul menţionat la rândul nr. ............ al rubricii 15.1 este inapt de muncă. Un formular E404 este ataşat.

Semnătura ........................ Data ......................

1. Identitatea terţei persoane

1.1. Nume: .......................................

Prenume: ..........................................

1.2. Adresa (strada, numărul, codul poştal, localitatea, ţara): .........................

2. Informaţii furnizate de instituţia care instrumentează cererea

2.1. |_| Am constatat că persoana mai sus menţionată este persoana care îl ajută efectiv pe solicitant să realizeze activităţile obişnuite ale vieţii cotidiene (igienă personală, hrană, locomoţie etc.)

2.2. |_| Ajutorul efectiv oferit solicitantului de persoana mai sus menţionată nu a fost constatat

3. Nevoia de asistenţă a fost cauzată de acţiunea unei terţe persoane responsabile?

|_| da |_| nu

4. Solicitantul beneficiază de o alocaţie pentru asistenţă oferită de o terţă persoană sau de o prestaţie similară?

|_| da |_| nu

4.1. Denumirea şi adresa instituţiei debitoare ................................

4.2. Cuantum lunar ............................

Semnătura ....................... Data .................

Descendenţii desemnaţi la rubrica 15.1 se încadrează în situaţiile următoare:

1. Urmează studii: a se preciza, pentru fiecare copil, dacă este vorba de studii liceale, intermediare sau superioare sau dacă sunt generale sau de specializare:

2. Urmează o formare profesională: a se preciza, pentru fiecare copil, nivelul studiilor şcolare (liceal, intermediar sau superior) necesar pentru a se putea înscrie la cursul în discuţie şi - eventual - venitul lunar câştigat:

3. Desfăşoară o activitate profesională: a se preciza venitul lunar câştigat:

4. Inapt de muncă: a se preciza, pentru fiecare copil, dacă prestaţiile de securitate socială primite se datorează incapacităţii de muncă a acestuia, natura incapacităţii şi - eventual - cuantumul lunar al prestaţiilor:

Semnătura ....................... Data .................

1. A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului:

1.1. Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedat?

|_| da |_| nu

1.2. Solicitantul are/a avut copii cu asiguratul decedat?

|_| da |_| nu

2. A se completa în cazul în care văduva sau văduvul trăieşte ca soţ şi soţie cu altă persoană

2.1. Solicitantul fusese căsătorit anterior cu partenerul cu care convieţuieşte?

|_| da |_| nu

2.2. Solicitantul are/a avut copii cu partenerul cu care convieţuieşte?

|_| da |_| nu

Semnătura ....................... Data .................

1. Solicitantul trăieşte cu un copil în vârstă de până la 21 de ani pentru care a solicitat sau beneficiază de pensie sau de altă prestaţie?

|_| nu |_| da

2. Solicitantul are copii cu asiguratul decedat?

|_| nu |_| da

A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul la data decesului

3.1. Solicitantul trăia cu asiguratul la data decesului?

|_| nu |_| da

3.2. Dacă răspunsul la 3.1 este "nu", urmaşul era în întreţinerea asiguratului decedat?

|_| nu |_| da

4. La data decesului, solicitantul trăia cu un copil în vârstă de până la 18 ani care era în grija acestuia sau a asiguratului decedat?

|_| nu |_| da

Numele copilului ..............................

Numărul personal suedez/Data naşterii ...................

A se completa dacă solicitantul era căsătorit cu asiguratul decedat, dar nu locuia cu acesta

5. După ce nu a mai locuit cu soţul/soţia sa, înaintea decesului acestuia/acesteia, solicitantul a trăit cu o persoană cu care fusese căsătorit anterior sau cu care are sau a avut un copil?

|_| nu |_| da

A se completa dacă solicitantul nu era căsătorit cu asiguratul la data decesului

6. Solicitantul fusese căsătorit anterior cu asiguratul decedat?

|_| nu |_| da

7. Solicitantul are sau a avut copii cu asiguratul decedat?

|_| nu |_| da

8. Solicitantul aştepta un copil de la asigurat la data decesului acestuia?

|_| nu |_| da data preconizată a naşterii (an, lună, zi) ...................

9. Vă rugăm răspundeţi la întrebarea numărul 4.

A se completa de femeile născute în 1944 sau înainte în vederea stabilirii dreptului acestora la pensia de văduv sau la alte prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia anterioară

10. Solicitanta a fost căsătorită cu asiguratul decedat oricând înainte de la data de 31 decembrie 1989?

|_| nu |_| da

11. Solicitanta avea copii cu asiguratul decedat înainte sau la data de 31 decembrie 1989?

|_| nu |_| da

12. Solicitanta trăia cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989?

|_| nu |_| da

13. Care era starea civilă a solicitantei la data de 31 decembrie 1989?

|_| necăsătorită |_| căsătorită |_| văduvă |_| divorţată

14. Care era starea civilă a asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989?

|_| necăsătorit |_| căsătorit |_| văduv |_| divorţat

A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi avea mai puţin de 5 ani de căsătorie sau de viaţă comună cu asiguratul decedat

15. Solicitanta trăieşte cu un copil mai mic de 16 ani care se află în grija acesteia?

|_| nu |_| da

Numele copilului ..................................

Numărul personal suedez/Data naşterii ........................

16. La data decesului, acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţă comun al solicitantei şi al asiguratului decedat?

|_| nu |_| da

17. Dacă copilul nu este al solicitantei, a se ataşa o copie a hotărârii judecătoreşti sau a unui alt document care îi încredinţează copilul

A se completa de femeile născute în 1945 sau după, în scopul stabilirii pensiei de văduvă/a dreptului la alte prestaţii de văduvă în conformitate cu legislaţia anterioară

18. Vă rugăm răspundeţi la întrebările 11-15

19. La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trăia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în întreţinerea acesteia?

|_| nu |_| da

Numele copilului ..................................

Numărul personal suedez/Data naşterii ........................

20. Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în domiciliu comun al solicitantei şi al asiguratului decedat la data de 31 decembrie 1989?

|_| nu |_| da

A se completa dacă solicitanta era căsătorită cu asiguratul decedat la data de 31 decembrie 1989

21. Solicitanta trăia despărţită de soţul ei la data de 31 decembrie 1989?

|_| nu |_| da

22. După ce a încetat să trăiască cu soţul ei, dar înaintea decesului acestuia, solicitanta a trăit cu un alt bărbat cu care fusese căsătorită sau cu care are sau a avut un copil?

|_| nu |_| da

23. La data de 31 decembrie 1989, solicitanta trăia cu un copil mai mic de 16 ani care se afla în grija ei?

|_| nu |_| da

Numele copilului ..................................

Numărul personal suedez/Data naşterii ........................

24. Acest copil trăia în permanenţă cu solicitanta sau în reşedinţa comună a solicitantei şi a asiguratului la data de 31 decembrie 1989?

|_| nu |_| da

A se completa dacă, la data decesului, solicitanta avea mai puţin de 50 ani şi/sau nu avea cel puţin 5 ani de căsătorie sau de viaţă comună cu asiguratul decedat

Vă rugăm răspundeţi la întrebările 16-18

Semnătura ....................... Data .................

Informaţii despre persoana decedată:

1. Numărul personal lituanian de identificare ........................

2. Numărul de serie şi numărul certificatului lituanian de asigurare socială de stat .......................

3. Persoana decedată îşi satisfăcea stagiul militar în Lituania sau fosta U.R.S.S.:

|_| da |_| nu

dacă "da", a se indica dacă a servit ca recrut |_| da sau ca voluntar |_| nu

4. Timpul pentru îngrijiri medicale în spital/îngrijiri la domiciliu în Lituania (a se completa, dacă îngrijirile medicale au fost acordate înainte de 01 Ianuarie 1995):

4.1. pentru mame - timpul de îngrijire sau de asistenţă medicală acordat unui copil cu dizabilităţi cu vârsta sub 16 ani?

|_| da |_| nu

4.2. pentru membrii familiei - perioada de îngrijire a membrului de familie cu dizabilităţi

|_| da |_| nu

5. Persoana decedată era:

5.1. deţinut politic?

|_| da |_| nu

5.2. deportat?

|_| da |_| nu

5.3. luptător în forţele de rezistenţă?

|_| da |_| nu

5.4. deportat sau obligat la muncă forţată dincolo de graniţa fostei U.R.S.S.?

|_| da |_| nu

5.5. prizonier în ghetouri, lagăre de concentrare şi alte locuri de detenţie obligatorie în timpul celui de-al II-lea Război Mondial?

|_| da |_| nu

6. A se completa dacă există urmaşi ai defunctului care beneficiază/beneficiau de pensie pentru văduvă/orfan:

9.3. Solicitantul a fost expertizat ca invalid (a nu se completa pentru tutore)?

|_| da |_| nu

Dacă "da", a se indica:

Data apariţiei invalidităţii: .......................

Invaliditatea a fost preconizată până la: .....................

Pe termen nelimitat: ............. |_|

Punctele 11 şi 12 vor fi completate numai de solicitanţii unor pensii de văduv/văduvă

11. Solicitantul creşte copiii defunctului (copii adoptaţi) cu vârste sub 18 ani (sau dacă sunt studenţi la zi cu vârsta sub 19 ani) şi/sau oferă îngrijiri medicale copiilor persoanei decedate (copii adoptaţi) - persoane cu dizabilităţi din grupul I, care au devenit invalizi la o vârstă sub 18 ani?

Dacă "da", a se menţiona copii (copii adoptaţi)

|_| da |_| nu

Un certificat de atestare a studiilor trebuie anexat în cazul copiilor mai sus amintiţi (copii adoptaţi), studenţi la zi cu vârste sub 19 ani.

12. Solicitantul este mama/tatăl |_| tutore |_| mamă vitregă/tată vitreg |_|

copilului pe care ea/el l-a crescut.

13. Sunteţi student la zi (a se completa numai de solicitanţii cu vârste între 18-24)?

|_| da |_| nu

Dacă "da", trebuie anexat certificatul eliberat de instituţia universitară.

Semnătura ....................... Data .................

Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de un accident de muncă, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:

- despre înregistrarea accidentului de muncă,

- despre investigaţia realizată de inspectoratul de muncă sau poliţie şi eventual hotărârea judecătorească

Accidentul de muncă a fost singura cauză a decesului?

|_| da |_| nu

Activitatea în timpul căreia a survenit decesul:

|_| În timpul desfăşurării activităţilor profesionale (zilnice)

|_| În timpul activităţilor care au o legătură directă cu profesia lucrătorului

|_| În timpul deplasării către sau de la locul de muncă

|_| În timpul deplasării către sau de la bufet, cantină sau alt loc similar

A se preciza locul accidentului de muncă:

|_| locul de muncă

|_| teritoriul angajatorului

|_| în afara teritoriului angajatorului

Dacă decesul se prezumă a fi cauzat de o boală profesională, trebuie furnizate şi următoarele informaţii:

- confirmarea de la departamentul de medicină de muncă sau o altă instituţie asemănătoare, împreună cu data diagnosticului şi/sau data originii bolii profesionale,

- confirmarea legăturii între deces şi boala profesională, ex: dacă boala a fost singura cauză a decesului.

Semnătura ....................... Data .................

1. Date personale despre .............................

1.1. Nume: ..................................................

1.2. Nume la naştere: ...................................

1.3. Prenume: ..............................................

1.4. Data naşterii: .........................................

1.5. Numărul NIP: .......................................

2. Informaţii privind văduva/văduvul care solicită pensie de urmaş din Polonia

2.1. Exista o comunitate conjugală până la data morţii soţului?

|_| da |_| nu

Dacă nu a existat o comunitate conjugală sau soţii erau divorţaţi sau separaţi, vă rugăm precizaţi:

2.2. Dreptul de a primi o pensie alimentară fusese deja stabilit?

|_| da |_| nu

În caz afirmativ, vă rugăm anexaţi hotărârea judecătorească (decizie sau înţelegere) sau orice document oficial, reprezentând baza acordării pensiei alimentare.

2.3. Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP: ..........................

3. Informaţii privind părinţii care solicită o pensie de urmaş din Polonia

3.1. Asiguratul decedat contribuia direct la întreţinerea solicitantului înaintea decesului?

|_| da |_| nu

3.2. În caz afirmativ, vă rugăm furnizaţi detalii: ............................

3.3. Solicitantul a crescut un copil al asiguratului decedat până la vârsta de 16 ani sau, în condiţiile în care copilul urmase cursurile unei şcoli, până la vârsta de 18 ani?

|_| da |_| nu

3.4. Solicitantul avea în îngrijire un copil care se află în incapacitate de muncă totală şi în imposibilitatea de a se autoîntreţine sau este în incapacitate totală de muncă şi are dreptul de a primi o pensie de urmaş?

|_| da |_| nu

În caz afirmativ vă rugăm precizaţi prenumele şi numele copilului: .............................

Vă rugăm precizaţi PESEL sau numărul NKP: ........................

4. Informaţii privind copii care solicită o pensie de urmaş în Polonia:

4.1.

4.2. În cazul copiilor crescuţi şi întreţinuţi până la vârsta de 18 ani, nepoţilor, fratelui/fraţilor, sorei/surorilor sau altui copil, incluzând copii proveniţi din familii adoptive, vă rugăm indicaţi următoarele:

data exactă a încredinţării acestora pentru a fi crescuţi şi întreţinuţi: .....................

Părinţii copiilor sunt în viaţă?

|_| da |_| nu

În caz afirmativ, vă rugăm răspundeţi la următoarele întrebări:

Sunt capabili să întreţină un copil?

|_| da |_| nu

Defunctul sau soţul acestuia/acesteia era tutorele al copilului, numit prin hotărâre judecătorească?

|_| da |_| nu

Copilul este îndreptăţit să primească o pensie ca urmare a decesului părinţilor?

|_| da |_| nu

5. Pentru a stabili cuantumul pensiei în cadrul sistemului general de asigurări sociale, solicitantul cere ca următoarele să fie acceptate ca bază de evaluare a prestaţiei defunctului: ......................

|_| Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, selectaţi din ultimii 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată, ex: de la ........ până la ............. ⁽²⁾

|_| Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 20 ani calendaristici anteriori anului de înregistrare a solicitării, selectaţi din întreaga perioadă de asigurare⁽²⁾

|_| Baza medie de evaluare a contribuţiei pentru asigurări sociale sau de bătrâneţe şi asigurare pentru invaliditate în conformitate legislaţia poloneză, pe durata a 10 ani calendaristici consecutivi, care precedă anul în care defunctul a început să fie, pentru prima dată, asigurat în străinătate, dacă defunctul nu a fost asigurat în Polonia timp de 20 de ani calendaristici, care precedă anul în care solicitarea a fost înregistrată.

|_| Baza de evaluare a contribuţiilor în conformitate cu legislaţia poloneză din perioada în care defunctul era subiectul unei asigurări.

|_| Baza de evaluare pentru pensia de bătrâneţe sau pensia de invaliditate a decedatului.

6. Pentru a stabili cuantumul pensiei de urmaş în cadrul sistemului general de asigurări sociale pentru agricultori, vă rugăm răspundeţi răspunde la următoarele întrebări: ...............

6.1. Solicitantul adult (sau soţul său/soţia sa) este proprietar (co-proprietar) sau administrator al unei ferme?

|_| da |_| nu

6.2. În caz afirmativ, vă rugăm precizaţi suprafaţa fermei (în hectare): .....................

7. Pentru a instrumenta solicitarea unei pensii de urmaş din Poliţie, vă rugăm completaţi pct. 2-4 şi indicaţi următoarele: .............

7.1. |_| Numele unităţii unde ofiţerul defunct/dispărut îşi desfăşura activitatea sau unde a fost trecut în rezervă, categoria activităţii şi data trecerii în rezervă

Referitor la decesul ofiţerului, există/exista o cerere înregistrată în scopul acordării şi plăţii unor indemnizaţii compensatorii pentru acoperirea unor accidente sau boli aflate în conexiune directă cu activitatea desfăşurată?

|_| da |_| nu

Referitor la decesul ofiţerului, a fost intentat vreun proces penal legat de activitatea acestuia?

|_| Decesul sau dispariţia ofiţerului s-a produs în timpul exercitării activităţii profesionale în afara teritoriului polonez?

|_| da |_| nu

7.2. Pentru a instrumenta cererea pentru o pensie de poliţist, solicitantul declară că:

|_| primeşte |_| nu primeşte

O pensie poloneză, pensie de magistrat eliberat din funcţie, pensie de urmaş după un magistrat eliberat din funcţie, prestaţie de pre-pensie sau o prestaţie în bani plătită din Fondul pentru Şomaj. Dacă acesta/aceasta "primeşte", vă rugăm specificaţi numărul prestaţiei, data de la care această prestaţie este plătită şi numele instituţiei plătitoare: ......................

8. Pentru a instrumenta cererea unei pensii militare de urmaş, solicitantul ar trebui să precizeze următoarele: ..............

|_| Numele unităţii militare unde militarul de carieră defunct/dispărut îşi desfăşura activitatea sau unde a fost trecut în rezervă şi data trecerii în rezervă: .........

|_| În condiţiile în care decesul militarului trecut în rezervă a survenit:

a) ca rezultat al unui accident apărut în timpul serviciului militar activ sau datorită unei boli aflată în strânsă legătură cu anumite condiţii sau particularităţi ale serviciului militar:

|_| da |_| nu

b) ca rezultat al leziunilor sau bolilor survenite în timpul serviciului militar activ

|_| da |_| nu

|_| Decesul sau dispariţia ofiţerului a survenit în timpul exercitării serviciului militar în afara teritoriului Poloniei?

|_| da |_| nu

În cazul solicitării unei pensii militare de urmaş acordată unui urmaş al soldatului profesionist dispărut, vă rugăm anexaţi un document care să ateste dispariţia acestuia

Data .............. Semnătura solicitantului .....................

Semnătura ....................... Data .................

(2)În cazul persoanelor angajate, se va anexa un certificat cu informaţiile despre baza de evaluare pentru contribuţia la asigurări sociale sau pentru asigurarea de bătrâneţe şi de invaliditate sau adeverinţa de salarizare emisă de angajator sau de succesorul în drepturi, cardul de asigurare care conţine cuantumul remuneraţiei primite trebuie anexat. Trebuie prezentate originalele documentelor mai sus amintite sau copii legalizate de instituţii de asigurări străine, notar sau consulul RP.

1. Soţul/soţia defunctului studiază în Belgia în sau după anul celei de-a 20-a aniversări?

|_| da |_| nu

Dacă răspunsul este afirmativ, a se preciza perioada studiilor: de la ............ până la ............

2. A se completa de către persoanele care au fost căsătorite mai mult decât o singură dată:

Prima căsătorie: încheiat: ................ data separării (*) ..................

dizolvat, data divorţului ................ data decesului soţului/soţiei ..................

soţia/soţul

Nume, prenume ..........................................

data naşterii: ................ cetăţenie: ...............

A doua căsătorie: încheiat: ................ data separării (*) ................

dizolvat, data divorţului ................ data decesului soţului/soţiei ..................

soţia/soţul

Nume, prenume ..........................................

data naşterii: ................ cetăţenie: ...............

A treia căsătorie: încheiat: ............... data separării (*) ..................

dizolvat, data divorţului ................ data decesului soţului/soţiei ..................

soţia/soţul

Nume, prenume ..........................................

data naşterii: ................ cetăţenie: ...............

3. A se completa de către persoanele care în momentul de faţă sunt văduve sau divorţate:

Prima căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgia?

|_| da |_| nu

Dacă "da", în cadrul cărui sistem?

|_| lucrător independent |_| salariat |_| autorităţi publice

A doua căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgia?

|_| da |_| nu

Dacă "da", în cadrul cărui sistem?

|_| lucrător independent |_| salariat |_| autorităţi publice

A treia căsătorie: fostul soţ/soţie sau soţul/soţia decedată a fost salariat în Belgia?

|_| da |_| nu

Dacă "da", în cadrul cărui sistem?

|_| lucrător independent |_| salariat |_| autorităţi publice

Semnătura ....................... Data .................

(*) Data separării reprezintă data de la care soţii nu mai locuiesc oficial la aceeaşi adresă

1. Nume (paragraful 11.1): ....................................

2. Prenume (paragraful 11.2): ................................

3. Numărul de identitate finlandez (dacă este cunoscut): .........................

4. Numărul asigurării la instituţia de instrumentare: .................

5. Activitatea soţului supravieţuitor: .......................................

5.1. Dacă soţul supravieţuitor a lucrat în ţara unde se află instituţia de instrumentare, a se anexa formularul E205.

5.2. Vă rugăm precizaţi ţările unde soţul supravieţuitor şi-a desfăşurat activitatea:

6. Dacă solicitantul este fostul soţ, vă rugăm anexaţi copia înţelegerii pentru întreţinere.

7. Categoria pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului:

8. Cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului:

9. A se estima cuantumul pensiei proprii de activitate a supravieţuitorului la data decesului asiguratului, dacă solicitantul era încă în activitate:

10. Categoria pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei:

11. Cuantumul pensiei proprii de urmaş acordată pe criteriul reşedinţei la data decesului asiguratului:

12. Categoria pensiei de activitate a defunctului la data decesului:

13. Cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului:

14. A se estima cuantumul pensiei de activitate a defunctului la data decesului, dacă acesta era încă în activitate:

Semnătura ....................... Data .................

Tipul pensiei:	Data cererii:	Data acordării	Data suspendării	Instituţia responsabilă pentru plata pensiilor
9.1.1. de bătrâneţe
9.1.2. de invaliditate
9.1.3. de văduv/văduvă
9.1.4. de orfan
9.1.5. de urmaş (pentru cei care au decedat înainte de 31 decembrie 1994)

Tipul pensiei:	Data cererii:	Data acordării	Data suspendării	Instituţia responsabilă pentru plata pensiei
9.2.1. de bătrâneţe
9.2.2. de văduvă/văduv
9.2.3. de orfan

Nume şi prenume:	Data naşterii:	Numărul PESEL:	Relaţii familiale⁽¹⁾	Numele şcolii	Copilul se află în incapacitate de muncă şi de autoîntreţinere sau este în incapacitate totală de muncă?