Partea i5 - Anexa 5 - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE - pentru pensie de urmaş - - Instructiuni din 2009 pentru aplicarea în sistemul public de pensii şi alte drepturi de asigurări sociale a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 14 iunie 1971 şi a Regulamentului Consiliului nr. 574/72/CEE care stabileşte modalităţile de aplicare a Regulamentului Consiliului nr. 1408/71/CEE privind aplicarea regimurilor de securitate socială lucrătorilor salariaţi, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor lor care se deplasează în interiorul Comunităţii, adoptat la 21 martie 1972

M.Of. 355 bis

În vigoare
Versiune de la: 24 Decembrie 2009
PARTEA I5:Anexa 5 - DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE - pentru pensie de urmaş -
Subsemnatul(a) ...........................
având codul numeric personal ......................
şi domiciliul/locul de şedere obişnuită în localitatea ...................
str. .............. nr. ...... bl. .... sc. .... et. ..... ap. .......
judeţul/provincia/departamentul/regiunea ................ ţara ............
posesor act identitate seria .... nr. ....... eliberat de ..............
la data de .............. născut(ă) la data de ...................
în localitatea/judeţul/provincia/departamentul/regiunea ..................
fiul (fiica) lui ............. şi al ..............
Formulez următoarea declaraţie:
(A)Declar pe proprie răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal al României pentru declaraţii neadevărate, că:
1.nu am săvârşit infracţiunea de omor sau tentativă de omor asupra susţinătorului decedat;
2.nu sunt asigurat în România;
3.nu realizez în România venituri lunare mai mari de 1/4 din salariul mediu brut pe economie;
4.|_| primesc/|_| nu primesc indemnizaţie DL 118/1990 şi L 42/1990;
5.primesc/|_| nu primesc o altă pensie sau ajutor social din România;
6.primesc/|_| nu primesc indemnizaţie de şomaj sau alocaţie de sprijin din România;
7.primesc/|_| nu primesc indemnizaţie de veteran de război/văduva de război/văduva de veteran de război;
8.nu s-a desfăcut căsătoria cu susţinătorul decedat;
9.după decesul susţinătorului nu m-am recăsătorit.
Mă oblig ca la împlinirea vârstei de 16 ani, şi la începerea fiecărui an şcolar sau universitar să prezint, în termen de 15 zile, la Casa judeţeană de pensii, dovada continuării studiilor (în cazul copiilor urmaşi).
Mă oblig a anunţa, în termen de 15 zile, la Casa judeţeană de pensii, orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus.
În cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta, mă oblig să restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, fiind conştient de consecinţele săvârşirii infracţiunii de fals în declaraţii prevăzută la art. 292 din Codul Penal al României, după care am semnat.
DATA ............
SEMNĂTURA,
Termenul limită de transmitere a declaraţiei către casa teritorială de pensii competentă: ................
Instituţia căreia îi este adresată prezenta declaraţie: .....................
Coordonate de contact ale casei teritoriale de pensii competente: .................... .