Capitolul 2 - Scop; argumentare - Ghid din 2020 de examinare ecografică de screening pentru anomalii de sarcină în trimestrul 3
M.Of. 1301
În vigoare Versiune de la: 29 Decembrie 2020
CAPITOLUL 2:Scop; argumentare
Raţiunea aplicării metodelor de screening în sarcină este aceea de a scădea ratele de mortalitate şi morbiditate perinatală. Examinarea ecografică este o modalitate de investigare acceptabilă pentru populaţie, are un cost accesibil şi are potenţialul de a observa aspecte anormale/atipice înainte de apariţia manifestărilor clinice.
Prin monitorizarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenţie sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depăşită, anomaliile de creştere fetală, aderenţa anormală a placentei inserată pe cicatricea posthisterorafie etc. Prin datarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenţie sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depăşită, screeningul anomaliilor cromozomiale, anomaliilor de creştere fetală etc.
Ecografia permite recunoaşterea fiabilă a sarcinilor multiple şi a amnionicităţii (stabilirea corionicităţii acestora nefiind fiabilă în trimestrul 3, informaţii esenţiale pentru gestionarea riscurilor şi complicaţiilor potenţiale). Prin datarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenţie sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depăşită, screeningul anomaliilor cromozomiale, anomaliilor de creştere fetală etc.
Prin ecografie pot fi identificate patologii curabile ale sarcinii, ceea ce duce uneori la schimbarea gestionării prin orientarea către centre de îngrijire antenatală sau către naştere în centre cu posibilităţi tehnice şi logistice cât mai adaptate.
De asemenea, se pot depista patologii fetale incompatibile cu viaţa sau incurabile, conform informaţiilor medicale cunoscute la momentul şi în contextul depistării, cu consecinţe asupra deciziilor de îngrijire/terapeutice materno-fetale.
Este eronat să se interpreteze rezultatele normale ale ecografiei în sarcină ca un "certificat de normalitate al nou-născutului sau al copilului", deoarece nu toate anomaliile se pot identifica ecografic. Niciun proces de screening nu va depista toate anomaliile teoretic identificabile; un examen ecografic "normal" (adică fără anomalii depistate) nu garantează absenţa unei patologii grave. Există anomalii fetale ce nu pot fi evidenţiate ecografic antenatal sau anomalii cu apariţie/semiologie ecografică tardivă/progresivă ce nu sunt vizibile în momentul examinării. Această precizare trebuie să se regăsească pe buletinul ecografic.
Ecografia nu poate exclude anomaliile cromozomiale şi sindroamele genetice.
Obiectivele acestei examinări ecografice sunt:
- să confirme făt viu;
- să determine numărul feţilor vii (iar în cazul sarcinilor multiple să determine amnionicitatea şi să încerce precizarea corionicităţii);
- să evalueze prezentaţia fetală;
- să evalueze anatomia fetală corespunzătoare vârstei gestaţionale;
- să determine dimensiunile fetale şi să estimeze creşterea fetală în funcţie de vârsta gestaţională (corectată conform datelor din dosarul medical al pacientei);
- să evalueze anatomia maternă şi anexele sarcinii pentru patologie evidentă cu consecinţe nefavorabile.
SECŢIUNEA 2:Argumentarea ecografiei de trimestrul al 3-lea
Depistarea creşterii fetale deficitare, a anomaliilor fetale nedetectate în trimestrul al 2-lea sau evolutive, patologia şi localizarea placentară sunt situaţii ce pot avea impact în conduita medicală din ultimul trimestru de sarcină şi în decizia naşterii.
SUBSECŢIUNEA 1:Creşterea fetală
Studiile observaţionale indică nou-născuţii mici pentru vârsta gestaţională (small for gestational age - SGA) şi mai ales pe cei cu restricţie de creştere fetală (fetal growth restriction-FGR) (4, 5) ca cei mai expuşi la complicaţii. În Europa circa 400.000 de sarcini anual pot fi complicate cu FGR, iar un studiu de cohortă indică faptul că 5,7% din feţi prezintă FGR tardivă(6). Pe de altă parte, feţii mari pentru vârsta gestaţională (large for gestational age - LGA) pot fi asociaţi unor sarcini patologice şi pot crea naşteri distocice.
Introducerea unui protocol de evaluare a greutăţii fetale, combinat cu educarea sonografiştilor şi auditul, a demonstrat scăderea semnificativă a naşterilor cu feţi morţi(7, 8).
Biometria fetală [BPD (diametrul biparietal), HC (circumferinţa craniană), AC (circumferinţa abdominală), FL (lungimea femurului)] are valoare mai mare dacă se efectuează la două grupe de vârstă gestaţională, 28-30 săptămâni şi, respectiv, 34-36 de săptămâni(9) pentru depistarea creşterii deficitare fetale. Metodele de screening în sarcină, cu o ecografie unică de trimestrul 3, pentru SGA au senzitivitate sub 60% şi specificitate sub 30%, la 32 de săptămâni(10), în timp ce la 36 de săptămâni rata de detecţie a FGR este superioară ecografiei unice de la 32 de săptămâni (senzitivitate, 38,8% vs. 22,5%, p = 0,006) (11). Cea mai sensibilă metodă de detecţie pentru anomaliile de creştere este dinamica creşterii circumferinţei abdominale fetale sub percentila a 10 a -P10(12). În general, aprecierea longitudinală a creşterii, cu raportarea la ecografia iniţială de datare, este mai bună decât o singură ecografie de evaluare a mărimii fetale(13, 14), iar AC este cea mai importantă parte a estimării greutăţii fetale (estimated fetal weight-EFW)(15). Reevaluarea estimării AC sau EFW e necesară la interval de 3 săptămâni, atunci când există suspiciuni de SGA(16). Detectarea feţilor mici la evaluarea în dinamică a creşterii fetale necesită investigaţii suplimentare(4), în special interogare Doppler(17). Utilizarea evaluărilor Doppler materno-fetale poate reduce mortalitatea perinatală(17, 18) şi poate face diferenţierea între SGA şi FGR(5, 17, 19). Nu există evidenţe, pentru populaţia de sarcini cu risc scăzut, că utilizarea de rutină a Dopplerului pe artera ombilicală sau combinaţia cu Doppler pe artere uterine ar avea un beneficiu pentru mamă sau nou-născut(18). Pe de altă parte, un indice de rezistenţă ridicat sau un indice de pulsatilitate înalt la nivelul arterei ombilicale indică un risc crescut de preeclampsie sau FGR ce necesită investigaţii ulterioare(17, 20, 21).
SUBSECŢIUNEA 2:Anomalii de poziţie şi de aderenţă ale placentei
Dacă aceste caracteristici ale placentei nu au fost evaluate ca normale în trimestrul al 2-lea, în timpul examinării ecografice, localizarea placentei şi raportul cu orificiul cervical intern ar trebui descrise. Exemplele de placentaţie anormală includ prezenţa unei/unui hemoragii/hematom. Gravidele cu uter cicatriceal şi placentaţie anterioară jos situată sau previa comportă un risc crescut pentru dezvoltarea unei aderenţe placentare anormale. În aceste situaţii ar trebui căutate la nivelul placentei semnele unei acretizări, iar prezenţa unor lacune placentare multiple, neregulate, însoţite de fluxuri sangvine arteriale sau mixte, comportă cea mai mare sensibilitate. Aspectul anormal al interfeţei dintre peretele uterin şi cel vezical este un semn foarte specific pentru patologia de aderenţă, dar rar observat(22). Semiologia ecografică asociată acretizării placentaţiei pe cicatricea posthisterorafie cuprinde: protruziunea masei placentare în peretele vezical posterior, lacune placentare în zona cicatricială, dispariţia spaţiului sonolucent dintre placentă şi peretele uterin, subţierea miometrială < 1 mm, întreruperea conturului hiperecogen vezical, ţesut placentar sau cheag intravezical, semnale Doppler pulsatile de origine maternă în placentă (mai ales adiacent sau în lacunele placentare) şi flux sanguin matern din arterele arcuate penetrând în placentă. Acurateţea diagnosticului în trimestrul 3 este grevată de imagini suboptimale, date de imposibilitatea menţinerii vezicii urinare pline. Ecografia transvaginală, eventual combinată cu Doppler Color, poate fi de ajutor(23).
SUBSECŢIUNEA 3:Anomalii fetale
Circa 14% din anomaliile structurale au fost găsite adiţional la ecografiile de trimestrul 3, după cele de screening din trimestrele 1 şi 2(24). Evaluarea anatomiei fetale în trimestrul al 3-lea se face în acelaşi fel ca şi în trimestrul 2 de sarcină, cu limitările date de poziţia fetală, mai ales pentru faţă, sacru, extremităţi(24). Un ghid de ecografie de screening pentru anomalii de sarcină în trimestrul 2 pentru anatomia fetală este în vigoare în România(25).