Secţiunea 2 - 5.2. Diagnosticul pozitiv al RU - Ghid din 2019 privind ruptura uterină

Standard

Medicul trebuie să suspicioneze diagnosticul de sindrom de preruptură uterină la o parturientă cu uter integru, atunci când constată:

- Triada Bandl-Frommel

-- hipertonie uterină ŞI/SAU

-- ascensionarea inelul de retracţie Bandl ŞI/SAU

-- tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca două cordoane întinse, dureroase

- la care se pot asocia

-- durere suprasimfizară, sensibilitate intensă a segmentului inferior

-- sângerare uterină redusă, provenită din extravazări şi leziuni ale deciduei

-- modificări plastice ale prezentaţiei (bose voluminoase)

-- distensia vezicii urinare (+/-glob vezical)

-- hematurie

-- suferinţă fetală.

C

Argumentare

RU propriu-zisă este precedată de o serie de simptome, care constituie sindromul de preruptură uterină. Inelul de contracţie, situat la limita dintre segmentul inferior şi corpul uterin, este ascensionat, ca urmare a tracţiunii segmentului inferior. Uterul ia forma unui ceas de nisip (de clepsidră sau forma cifrei 8), datorită contracţiei segmentului superior şi a distensiei segmentului inferior; uterul pare format din două porţiuni separate prin inelul de contractură Bandl.^{(12, 22)}

IV

Standard

Medicul trebuie să suspecteze RU constituită (completă) la o parturientă, atunci când constată:

- durere abdominală intensă, constantă

- urmată adesea de oprirea bruscă a travaliului

- sângerare pe cale vaginală, rareori severă

- tahicardie maternă

- hipotensiune - stare de şoc adesea nejustificată de intensitatea hemoragiei vaginale

- durere iradiată în umăr - ca semn de iritaţie peritoneală

- hematurie datorită lezării vezicii

- abdomen dureros la palpare, meteorizat

- uneori poate fi palpat în abdomen fătul expulzat parţial sau total

- semne de suferinţă fetală până la deces fetal.

C

Argumentare

În cadrul sindromului de RU completă, se descriu trei perioade. Perioada de debut este marcată printr-o durere brutală, adesea sincopală, care, secundar, tinde să se estompeze, în timp ce şocul se instalează şi se agravează progresiv. Contrastul între hiperkinezia anterioară şi liniştea totală a uterului după producerea rupturii este atât de evident, încât, atunci când apare, este suficient pentru a stabili diagnosticul. În RU se descrie atât cresterea contractilitătii cât şi scăderea tonusului uterin, fapt care îngreunează stabilirea diagnosticului.⁽²³⁾

Unii autori descriu o scădere graduală a amplitudinii contracţiilor consecutive - "semnul scări".⁽²⁴⁾

Perioada de stare, tradusă prin hemoragii, frecvent interne, mai rar şi externe; dezvoltarea stării de şoc hemoragic; abdomen meteorizat, dureros la palpare; palparea a două tumori, uterul şi fătul, care poate fi parţial sau total expulzat intraperitoneal; bradicardii multiple susţinute; absenţa BCF prin moartea fătului.^{(11, 25-27)} În perioada terminală, dacă decesul matern nu survine rapid prin şoc hemoragic, se instalează, după mai multe ore, o stare de şoc terţiar, tot infecţios, datorită peritonitei, de obicei cu sfârşit letal, sau se produc hemoragii secundare.⁽¹²⁾

Lezarea vezicii urinare în cazurile cu RU este o complicaţie rară dar posibilă, manifestată prin hematurie.⁽²⁸⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să ia în considerare diagnosticul de RU şi la o gravidă fără factori de risc dacă prezintă simptomatologie sugestivă.

C

Argumentare

RU pe uter indemn poate să apară înainte sau după debutul travaliului, la o sarcină la termen sau înainte de termen, şi cu sau fără modificări patologice ale BCF. Ruptura uterului necicatricial implică mai multe riscuri, atât pentru mamă, cât şi pentru făt, comparativ cu uterul cicatricial. Aceasta duce la hemoragie intraperitoneală mai frecvent în comparaţie cu uter cicatricial.^{(29, 30)}

RU poate avea loc înainte de debutul contracţiile uterine regulate şi în absenţa oricărui stimulări cu ocitocină a travaliului.⁽³¹⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să ia în considerare posibilitatea apariţiei/manifestării RU şi în perioada postpartum, dacă este prezentă simptomatologia sugestivă, chiar şi la pacientele la care nu se identifică nici un factor de risc.

C

Argumentare

RU ocultă care s-a produs în timpul nasterii se poate manifesta în postpartum, în prezenţa sau în absenţa unor factori de risc. Se caracterizează prin durere si sângerare vaginală persistentă în ciuda utilizării uterotonelor. Alterarea stării generale a pacientei, cu scăderea valorii hemoglobinei cu sau fără sîngerare vaginală trebuie investigată în acest sens. Dacă este interesată vezica urinară poate apărea hematuria.^{(16, 32, 33)}

IV

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o ruptură a unui uter cicatriceal atunci când constată unul dintre următoarele elemente:

- durere constantă, de intensitate variabilă localizată suprasimfizar, la nivelul cicatricii operatorii, care poate fi însoţită de anxietate maternă, cresterea, oprirea/scăderea intensităţii contracţiilor uterine

- posibile sângerări pe cale vaginală

- creşterea pulsului matern - deteriorare gradată a stării materne

- semne de suferinţă fetală

- +/- palparea extrauterină a prezentaţiei sau a fătului.

C

Argumentare

Rupturile incomplete, care apar de obicei pe un uter cicatricial după operaţia cezariană, au următoarele particularităţi:^{(12, 23, 34-37)}

- simptomatologie săracă, neconcludentă;

- dureri de intensitate variabilă;

- stare generală nealterată;

- hemoragia poate fi minimă, deoarece cicatricea se desface treptat şi regiunea nu este bine vascularizată;

- modificări nesemnificative ale BCF.

Într-un studiu realizat de Bujold şi Gauthier, durerea abdominală a fost primul semn de ruptură la doar 5% dintre pacienţi şi a apărut la femeile care au dezvoltat RU fără analgezie epidurală, dar nu la femeile care au primit un bloc epidurala.⁽³⁸⁾ Astfel, se consideră că, durerea abdominală este un semn nesigur şi inconstant de RU.⁽³⁵⁾

Totuşi, clinicianul trebuie să reţină că triada simptomatică clasică a RU (durere, sângerare, anomalii cardiotocografice - CTG) este prezentă în mai puţin de 10% din cazuri.⁽³⁹⁾

În cazul rupturilor uterine complicate, cu leziuni asociate, când este interesată şi vezica, hematuria este prezentă, iar în breşa uterină se poate produce, în mod excepţional, prolapsul unor anse sau a epiplonului.^{(12, 40)}

IV

Standard

Medicul trebuie să aibă în vedere că modificările de intensitate a durerii sub analgezie peridurală la o pacientă cu uter cicatricial în travaliu pot fi semne de RU.

Argumentare

Analgezia peridurală poate masca simptomele dureroase ale RU. O simptomatolgie dureroasă acută apărută la scurt timp după injectarea pe cateter poate fi semn de ruptură uterină.⁽⁴¹⁾

Opţiune

Medicul poate utiliza metode de predicţie incluzând factorii de risc identificaţi.

C

Argumentare

Nu au fost descrise metode fiabile pentru predicţia RU la o pacientă cu operaţie cezariană în antecedente. Există studii care au utilizat combinaţii de factori de risc, dar nici unul nu a dat rezultate cu aplicare clinicăpractică.^{(6, 7)}

IV

Opţiune

Medicul poate să efectueze evaluarea ecografică antepartum a aspectului segmentului inferior al uterului la pacientele cu cezariană în antecedente care optează pentru naşterea vaginală.

A

Argumentare

Evaluarea ecografică a integrităţii şi măsurarea grosimii segmentului inferior al uterului la gravidele cu cezariană în antecedente poate fi considerat un factor predictor al riscului de RU, care se poate efectua la pacientele care se califică pentru proba de naştere vaginală după operaţie cezariană în antecedente.⁽⁴²⁾

În practica medicală, nu se efectuează de rutină aceste măsurători deoarece se consideră că ar fi necesar un consens legat de modul de efectuare al măsurătorilor şi mai multe cercetări legate de corelarea cu rezultatul naşterii în vederea includerii acestor parametrii în standardele obstetricale.^{(42, 43)}

Ib

Opţiune

Medicul poate efectua ecografie în perioada dintre sarcini la o pacienta cu uter cicatricial pentru a studia aspectul cicatricii.

C

Argumentare

Nişa apare ecografic ca o zonă hipoecogenică sau nonecogenică acoperită de un miometru subţire. Nu există studii finalizate legate de evoluţia naturală a acestor defecte la paciente care rămân din nou însărcinate şi nici ghiduri legate de managementul acestor defecte.^{(1, 44)}

IV

Standard

Medicul nu trebuie să efectueze de rutină examinarea ecografică intrapartum, la pacienta cu diagnostic clinic de RU.

C

Argumentare

RU reprezintă o urgenţă obstetricală prin urmare, în general, intrapartum, nu se mai efectuează examinarea ecografică.^{(45, 46)}

IV

Opţiune

La pacienta la care se suspicionează RU, dacă starea pacientei o permite, medicul poate să efectueze examinare ecografică.

B

Argumentare

Deşi diagnosticul RU se bazează pe date clinice, examinarea ecografică la o pacientă cu suspiciune clinică de RU poate aduce informaţii utile pentru susţinearea diagnosticului şi orientarea managementului cazului.

În general, imagistica nu este efectuată intrapartum, deoarece RU este o urgenţă de obstetricală. În cazul în care condiţiile fetale şi materne sunt stabile şi se suspectează ruptura, evaluarea ecografică rapidă poate fi utilizată pentru a identifica hemoperitoneul.^(47-49)

III

Standard

În cazul suspiciunii de RU medicul trebuie să indice evaluarea urgentă a stării fetale prin:

- auscultaţia cordului fetal

sau

- cardiotocografie

sau

- ecografie obstetricală.

B

Argumentare

În aceste cazuri, starea fătului se alterează rapid, până la deces fetal. Examinările amintite pot indica modificări ale BCF care să recomande terminarea de urgenţă a sarcinii prin operaţie cezariană şi diagnosticul de certitudine să fie stabilit după deschiderea abdomenului.⁽⁵⁰⁾

III

Standard

Medicul trebuie să monitorizeze atent contractilitatea uterină la pacientele la care se identifică unul din factorii de risc de RU.

B

Argumentare

Întrucât RU poate fi precedată sau însoţită de mai multe tipuri de modificări ale contractilităţii uterine, inclusiv hiperstimulare, reducerea numărului de contracţii şi creşterea sau reducerea tonusului uterin bazal, monitorizarea contractiilor uterine la pacienta în travaliu este utilă. Deşi nu s-a raportat în mod repetat niciun model tipic de modificări ale contractilităţii uterine în cazurile cu RU, se recomandă monitorizarea strictă a contractilităţii uterine prin CTG dacă e posibil şi prevenirea hiperstimulării.⁽⁵¹⁾

IIb

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de RU dacă traseul CTG prezintă modificări sugestive de suferinţă fetală: un aspect neliniştitor, deceleraţiile variabile semnificative şi bradicardie.

B

Argumentare

Un traseu CTG patologic poate să atragă atenţia asupra riscului de RU, dar nu poate fi considerat un predictor puternic, întrucât aspectul CTG poate fi influenţat de mai mulţi factori cum ar fi vârsta gestaţională şi medicaţia administrată.⁽⁵²⁾ Deceleraţiile variabile prelungite, întârziate sau recurente sau bradicardia fetală sunt adesea primele şi singurele semne ale RU.^{(38, 51)}

IIb