Secţiunea 4 - 8.4. Monitorizarea în timpul travaliului - Ghid din 2019 privind asistenţa naşterii în prezentaţia craniană

M.Of. 738 bis

În vigoare
Versiune de la: 10 Septembrie 2019
SECŢIUNEA 4:8.4. Monitorizarea în timpul travaliului
1.8.4.1. Măsurarea frecvenţei cardiace fetale
A)Nu se recomandă CTG continuă femeilor aflate la debutul travaliului dacă au risc scăzut de complicaţii.
B)Practicaţi auscultarea intermitentă a frecvenţei cardiace fetale la gravidele cu risc scăzut de complicaţii în primul stadiu al travaliului:
- Utilizaţi un CTG/Doppler cu ultrasunete sau stetoscop Pinard.
- Efectuaţi o auscultare intermitentă imediat după o contracţie, cel puţin 1 minut, la fiecare 60 minute sau dacă apar evenimente obstetricale.
- Înregistrează acceleraţiile şi deceleraţiile dacă sunt auzite.
- Palpaţi pulsul matern în fiecare oră sau mai des, dacă există îngrijorări, pentru a diferenţia bătăile inimii materne de cele fetale. (26)
C)Dacă există o creştere a frecvenţei cardiace fetale faţă de ritmul de bază sau dacă se suspectează deceleraţii la auscultaţia intermitentă ar trebui luate urmatoarele atitudini:
- Efectuarea mai frecventă a auscultării intermitente, de exemplu iniţial după 3 contracţii consecutive.
- Se ia în considerare întreaga imagine clinică, inclusiv poziţia femeii şi hidratarea, intensitatea şi frecvenţa contracţiilor şi modificările materne.
Dacă se confirmă o creştere a ritmului de baza sau prezenta deceleraţiilor, acţiunile ulterioare vor include:
- Solicitarea prezenţei medicului obstetrician.
- Solicitarea CTG continue şi explicarea motivelor pentru care este necesar acest lucru. (27)
D)Indicaţi CTG continuă dacă există vreunul dintre următorii factori de risc prezenţi la evaluarea iniţială (a se vedea secţiunea 7.4) sau care apar în timpul travaliului:
- pulsul matern mai mare de 120 bpm, la 2 intervale de 30 de minute.
- temperatură de 38o C sau mai mare după o determinare unică sau de 37,5o C sau mai mare la două determinări consecutive la 1 oră distanţă.
- suspiciune de corioamnionită sau sepsis.
- durerea raportată de femeie care diferă de durerea asociată în mod normal contracţiilor.
- prezenţa semnificativă a meconiului.
- sângerare vaginală cu sânge proaspăt care apare în timpul travaliului.
- hipertensiune arterială severă: o singură determinare a TAS de 160 mmHg sau mai mare, sau o TAD de 110 mmHg sau mai mult, măsurată între contracţii.
- hipertensiune arterială (HTA): TAS de minim 140 mmHg sau TAD de minim 90 mmHg la două determinări consecutive luate la 30 de minute, măsurată între contracţii.
- proteinuria depistată la admiterea în unitatea obstetricală, asociată cu o singură determinare a TAS de peste 140 mmHg sau a TAD de peste 90 mmHg.
- confirmarea unei întârzieri în evoluţia primei sau celei de-a doua perioade a travaliului (vezi recomandările 8.6.4.A, 9.3.1 şi 9.3.2).
- contracţii care durează mai mult de 60 de secunde (hipertonie) sau mai mult de 5 contracţii în 10 minute (tahisistolie uterină).
- utilizarea oxitocinei.
E)Amniotomia practicată în cazul de travaliu blocat în primul stadiu nu este neapărat o indicaţie pentru iniţierea CTG continue.
F)Răspundeţi tuturor îngrijorărilor pe care femeia le are despre CTG continuă, şi oferiţi următoarele informaţii: (28)
- Explicaţi-i că CTG continuă este utilizată pentru a monitoriza atât bătăile cordului fetal cât şi a contracţiilor uterine din timpul travaliului.
- Explicaţi-i că îi poate restricţiona mobilitatea.
- Daţi detalii despre tipurile de modificări care pot apărea. Explicaţi că un traseu normal indică faptul că fătul reacţionează bine în travaliu.
- Explicaţi faptul că frecvent apar modificări în timpul travaliului în pattern-ul frecvenţei cardiace fetale, dar acestea nu reprezintă neapărat motive de îngrijorare.
- Explicaţi faptul că, dacă traseul înregistrat intermitent nu este normal, pentru mai multă siguranţă cu privire la starea copilului se recomandă monitorizarea continuă.
- Explicaţi faptul că deciziile privind îngrijirea ei în timpul travaliului şi naşterii se vor baza pe evaluarea mai multor factori - preferinţele ei, starea ei şi cea a fătului, precum şi pe evaluarea constatărilor cardiotocografice.
G)Dacă CTG continuă a fost începută din cauza unor semne de alarmă constatate la auscultarea intermitentă, dar după 20 de minute traseul se menţine normal (vezi tabelul 11), se poate reveni la auscultaţia intermitentă, cu excepţia cazului în care femeia îşi doreşte CTG continuă.
2.8.4.2. Interpretarea traselor cardiotocografice
A)Utilizaţi tabelele 1 şi 2 pentru a defini şi interpreta traseele CTG şi pentru a ghida management-ul travaliului la femeile la care este necesară CTG continuă. Aceste tabele includ şi rezumă recomandările individuale privind monitorizarea fetală (8.4.3.A), stimularea scalpului fetal (8.4.12.A, 8.4.12.B), prelevarea de probe de sânge fetal (8.4.13.A până la 8.4.14.B) şi reanimare intrauterină (8.4.11.A şi 8.4.11.B). (29)
Tabelul 1. Descrierea caracteristicilor traseului cardiotocografic

Asistenţa generală

- Faceţi o evaluare sistematică documentată a stării femeii şi a fătului (incluzând constatările CTG) la fiecare oră sau, mai frecvent, dacă există semne de alarmă.

- Evitaţi să luaţi decizii cu privire la management-ul femeii în timpul travaliului doar pe baza constatărilor CTG.

- Luaţi în considerare preferinţele femeii, orice factor de risc antenatal şi intrapartum, starea de sănătate actuală a femeii şi a fătului precum şi progresul travaliului.

- Rămâneţi cu femeia pentru a continua să oferiţi asistenţă unu-la-unu.

- Vorbiţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei.

Principii pentru interpretarea traseelor CTG intrapartum

- Când analizaţi traseul CTG, evaluaţi şi consemnaţi contracţiile şi toate cele 4 caracteristici ale frecvenţei cardiace fetale: ritmul de bază; variabilitatea ritmului de bază; prezenţa sau absenţa deceleraţiilor (şi caracteristicile acestora); prezenţa acceleraţiilor.

- Dacă există o valoare stabilă a ritmului cardiac fetal de bază între 110 şi 160 bpm şi o variabilitate normală, continuă asistenţa obişnuită având în vedere riscul scăzut de acidoză fetală.

- Dacă este dificil să clasificaţi sau să interpretaţi un traseu CTG, solicitaţi o evaluare suplimentară.

Acceleraţiile

Prezenţa acceleraţiilor cardiace fetale, chiar şi cu variabilitate redusă a valorii iniţiale, este în general un semn de stare de bine a fătului.

Descriere

Caracteristici

Ritm de bază (bătăi/minut)

Variabilitatea ritmului de bază (bătăi/minut)

Deceleraţii

Normal

110 -160 bpm

5-25 bpm

Niciuna sau precoce

Deceleraţii variabile fără caracteristici îngrijorătoare* înregistrate pe o perioadă de sub 90 de minute

Alarmant

100-109 bpm+

SAU

161-180bpm

< 5 bpm o perioadă de 30-50 de minute

SAU

> 25 bpm o perioadă de 15-25 de minute

Deceleraţii variabile fără caracteristici îngrijorătoare* înregistrate pe o perioadă de peste 90 de minute

SAU

Deceleraţii variabile care prezintă caracteristici îngrijorătoare* în sub 50% dintre contracţiile înregistrate pe o perioadă de peste 30 de minute

SAU

Deceleraţii variabile care prezintă caracteristici îngrijorătoare* în peste 50% dintre contracţii o perioadă de sub 30 de minute

SAU

Deceleraţii tardive în peste 50% din contracţii pe o perioadă de sub 30 de minute, fără semne clinice de risc matern sau fetal precum sângerarea vaginală sau meconiul semnificativ

Anormal/patologic

< 100 bpm

SAU

> 180 bpm

< 5 bpm o perioadă de peste 50 de minute

SAU

> 25 bpm o perioadă de peste 25 de minute

SAU

Sinusoidal

Deceleraţii variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% din contracţii pe o perioadă de 30 de minute (sau chiar mai puţin, dacă există factori de risc clinici materni sau fetali [vezi mai sus])

SAU

Deceleraţii tardive pe o perioadă de 30 de minute (sau mai puţin dacă există factori de risc materni sau fetali)

SAU

Bradicardie acută sau o singură decelerare prelungită cu durată de 3 minute sau mai mult

*Caracteristici îngrijorătoare ale deceleraţiilor:

- durata mai mare de 60 de secunde;

- reducerea variabilităţii ritmului de bază în timpul decelerării;

- nu se întoarce la ritmul de bază;

- aspect bifazic (W);

- fără aspectul de "umeri" - flancată de acceleraţii ale ritmului.

+ Deşi un ritm de bază al frecvenţei cardiace fetale între 100 şi 109 bpm reprezintă o caracteristică alarmantă, continuaţi asistenta obişnuită dacă există o variabilitate normală a ritmului de bază şi nu prezintă deceleraţii precoce sau tardive.

Tabelul 2. Management bazat pe interpretarea traseelor cardiotocografice

Categorie

Definiţie

Management

Normal

- Toate caracteristicile sunt normale

- Continuaţi CTG (dacă nu a fost pornit din cauza unor îngrijorări apărute în urma unei auscultări intermitente şi nu există factori de risc în curs de desfăşurare; vezi recomandarea 8.4.1.G) şi asistenţa obişnuită

- Discutaţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă

Suspect

- O caracteristică alarmantă

ŞI

- 2 caracteristici normale

- Corectaţi toate cauzele care pot sta la baza acestor modificări, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină

- Efectuaţi o examinare maternă completă

- Începeţi 1 sau mai multe măsuri conservatoare*

- Informaţi un obstetrician sau o moaşă superioară

- Realizaţi un plan cu revizuirea întregului tablou clinic şi cu aspectul CTG

- Discutaţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei

Patologic

- O caracteristică anormală

SAU

- 2 caracteristici alarmante

- Solicitaţi o evaluare din partea unui medic cu competenţă superioară

- Excludeţi evenimentele acute (de exemplu deplasările de cordon, suspiciune de dezlipire de placentă sau de ruptură uterină)

- Corectaţi toate cauzele care pot sta la baza modificărilor, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină

- Începeţi 1 sau mai multe măsuri conservatoare *

- Discutaţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei.

- Dacă traseul CTG este încă patologic după aplicarea măsurilor conservatoare:

- obţineţi o evaluare suplimentară din partea unui obstetrician cu expertiză superioară

- aplicaţi stimulare digitală a scalpului fetal (a se vedea recomandarea (8.4.12.A) şi notaţi rezultatul

- Dacă traseul CTG este încă patologic după stimularea scalpului fetal:

- luaţi în considerare recoltarea de sânge fetal;

- luaţi în considerare finalizarea naşterii în acord cu preferinţele femeii

Necesitatea intervenţiei de urgenţă

- Bradicardie acută

SAU

- o singura deceleraţie prelungită, de peste 3 minute

- Cereţi urgent ajutor obstetrical dacă este cazul

- Dacă a existat un eveniment acut (de exemplu, deplasări de cordon, suspiciune de dezlipire de placentă sau de ruptură uterină), se finalizează naşterea

- Corectaţi toate cauzele care pot sta la baza modificărilor, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină

- Începeţi una sau mai multe măsuri conservatoare *

- Faceţi pregătiri pentru o naştere urgentă

- Discutaţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei.

- Finalizaţi naşterea dacă bradicardia acută persistă timp de 9 minute

- Dacă ritmul cardiac fetal revine la normal în orice moment până la 9 minute, reevaluaţi orice decizie de finalizare a naşterii, în discuţie cu femeia

Abreviere: CTG, cardiotocografie.

* Dacă există îngrijorări cu privire la starea de bine a fătului, trebuie conştientizate posibilele cauze şi trebuie începută una sau mai multe dintre următoarele măsuri conservatoare bazate pe o evaluare a celor mai probabile cauze: încurajaţi femeia să se mobilizeze sau să adopte o poziţie alternativă (şi să evite supinaţia); administraţi fluide intravenoase dacă femeia este hipotensivă; reduceţi frecvenţa contracţiilor uterine prin reducerea sau oprirea oxitocinei dacă este utilizată şi/sau instituind tocoliza (o varianta sugerată este administrarea de beta-mimetice).

3.8.4.3. Asistenţa generală
A)Când se foloseşte cardiotocografia continuă:
- asiguraţi-vă că accentul asistenţei rămâne asupra femeii, mai degrabă decât pe CTG
- rămâneţi cu femeia pentru a continua asistenţa unu-la-unu
- încurajaţi şi ajutaţi femeia să fie cât mai mobilă posibil şi să îşi schimbe poziţia cât de des doreşte
- se monitorizează starea femeii şi a fătului şi să se iau măsuri prompte dacă este necesar
- diferenţiaţi frecvenţa cardiacă maternă de cea fetală la cate o oră, sau mai des, dacă există motive de îngrijorare
- asiguraţi-vă că traseul CTG este de înaltă calitate şi căutaţi alte opţiuni dacă nu este posibil acest lucru
- dacă este dificil să clasificaţi sau să interpretaţi un traseu CTG, solicitaţi o evaluare suplimentară.
B)Când evaluaţi traseul CTG, luaţi în considerare şi documentaţi contracţiile şi toate cele 4 caracteristici ale ritmului cardiac fetal:
- ritm de bază
- variabilitatea ritmului de bază
- prezenţa sau absenţa deceleraţiilor şi caracteristicile îngrijorătoare ale diverselor deceleraţii dacă sunt prezente
- prezenţa acceleraţiilor.
C)Evitaţi luarea deciziilor cu privire la asistenţa femeii aflate în travaliu doar pe baza modificărilor CTG; luaţi în considerare şi:
- preferinţele ei
- starea generală
- afirmaţiile sale despre mişcările fetale
- evaluarea bunăstării şi comportamentului acesteia
- evaluările materne, inclusiv temperatura, tensiunea arterială şi pulsul
- dacă există meconiu sau sânge în lichidul amniotic
- orice semne de sângerare vaginală
- medicaţia administrată
- frecvenţa contracţiilor
- stadiul şi progresul travaliului
- paritatea
- răspunsul fetal la stimularea digitală a scalpului dacă este efectuată (vezi recomandările 8.4.12.A şi 8.4.12.B)
- rezultatele recoltării sângelui fetal, în cazul în care este fezabilă realizarea ei (a se vedea recomandarea 8.4.13.I).
D)Evaluarea sistematică documentată a stării materne şi fetale (inclusiv orice modificare CTG) este recomandat a fi realizată la o oră. Dacă există semne de alarmă legate de constatările CTG, se efectuează această evaluare mai frecvent. (30)
4.8.4.4. Ritmul cardiac fetal de bază
A)Utilizaţi următoarele categorii pentru ritmul cardiac fetal de bază:
- liniştitor:
- între 110 şi 160 bpm
- alarmant:
- între 100 şi 109 bpm
- între 161 şi 180 bpm
- anormal:
- sub 100 bpm
- peste 180 bpm
B)Luaţi în considerare următoarele aspecte atunci când evaluaţi ritmul cardiac fetal de bază:
- diferenţa dintre frecvenţa cardiacă fetală şi cea maternă
- valoarea iniţială a ritmului cardiac fetal va fi de obicei între 110 şi 160 bpm
- deşi un ritm de baza iniţial între 100 şi 109 bpm este o caracteristică neliniştitoare, continuaţi asistenţa obişnuită dacă există o variabilitate normală a ritmului de bază şi nu există deceleraţii variabile sau tardive.
5.8.4.5. Variabilitatea ritmului de bază
A)Utilizaţi următoarele categorii pentru variabilitatea iniţială a ritmului cardiac fetal:
- liniştitor:
- 5-25 bpm
- alarmant:
- mai puţin de 5 bpm timp de 30 până la 50 de minute
- mai mult de 25 bpm timp de 15 până la 25 de minute
- anormal:
- mai puţin de 5 bpm pentru mai mult de 50 de minute
- mai mult de 25 bpm pentru mai mult de 25 de minute
- sinusoidală.
B)Luaţi în considerare următoarele aspecte atunci când evaluaţi variabilitatea ritmului cardiac fetal de bază:
- variabilitatea ritmului de bază va fi de obicei între 5 şi 25 bpm
- perioadele intermitente de variabilitate redusă sunt normale, în special în timpul perioadelor de linişte ("somn").[26]
6.8.4.6. Deceleraţii
A)Când descrieţi deceleraţiile ritmului cardiac fetal, specificaţi:
- apariţia lor în raport cu vârful contracţiilor
- durata deceleraţiilor individuale
- dacă ritmul cardiac fetal revine sau nu la valoarea iniţială
- de cât timp au fost prezente
- dacă acestea apar în peste 50% dintre contracţii
- prezenţa sau absenţa unui aspect bifazic ("W")
- prezenţa sau absenţa aspectului de "umeri" ("shouldering"): acceleraţii ale ritmului cardiac care flanchează deceleraţia
- prezenţa sau absenţa variabilităţii reduse în cadrul deceleraţiei.
B)Descrieţi deceleraţia ca "precoce", "variabilă" sau "tardivă". Nu utilizaţi termenii "tipic"şi "atipic", deoarece pot provoca confuzii.
C)Utilizaţi următoarele clasificări pentru deceleraţii ale frecvenţei cardiace fetale:
- liniştitor:
- fără deceleraţii
- deceleraţii precoce
- deceleraţii variabile care nu prezintă caracteristici îngrijorătoare (a se vedea recomandarea 8.4.6.D) pentru mai puţin de 90 de minute
- alarmante:
- deceleraţii variabile care nu prezintă caracteristici îngrijorătoare o perioadă de peste 90 de minute
- deceleraţii variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% dintre contracţii o perioadă de peste 30
- deceleraţii variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% dintre contracţii pentru o perioadă de sub 30 de minute
- deceleraţii tardive în peste 50% din contracţii pentru mai puţin de 30 de minute, fără factori de risc materni sau fetali cum ar fi sângerarea vaginală sau meconium în cantitate semnificativă
- anormal:
- deceleraţii variabile cu caracteristici îngrijorătoare în peste 50% din contracţii timp de 30 de minute (sau mai puţin dacă există vreun factor de risc clinic matern sau fetal)
- deceleraţii tardive timp de 30 de minute (sau mai puţin în cazul în care există factori de risc clinici materni sau fetali)
- bradicardie acută sau o singură deceleraţie prelungită care durează 3 minute sau mai mult. (17, 20)
D)În ceea ce priveşte caracteristicile îngrijorătoare ale deceleraţiilor variabile:
- durează mai mult de 60 de secunde
- reducerea variabilităţii ritmului de bază în cadrul deceleraţiei
- nerevenirea la ritmul de bază
- aspectul bifazic (W)
- fără aspectul de "umeri".
E)În cazul deceleraţiilor variabile fără caracteristici îngrijorătoare (a se vedea recomandarea):
- fiţi conştienţi de faptul că acestea sunt foarte frecvente şi pot fi o caracteristică normală într-un travaliu necomplicat şi sunt, de obicei, rezultatul compresiei cordonului ombilical
- cereţi femeii să îşi schimbe poziţia sau să se mobilizeze.
F)Ţineţi cont de următoarele în evaluarea deceleraţiilor în ritmul cardiac fetal:
- deceleraţiile precoce sunt mai puţin frecvente, benigne şi asociate de obicei cu compresia craniului fetal
- deceleraţiile precoce fără alte caracteristici neliniştitoare sau anormale pe cardiografie nu ar trebui să determine acţiuni suplimentare.
G)Luaţi în considerare următorul aspect: cu cât deceleraţiile individuale sunt mai lungi şi mai tardive cu atât este mai mare riscul de acidoză fetală (mai ales dacă deceleraţiile sunt însoţite de tahicardie sau reducerea variabilităţii ritmului de bază).
7.8.4.7. Acceleraţiile
A)Luaţi în considerare următoarele aspecte atunci când evaluaţi acceleraţiile ritmului cardiac fetal:
- prezenţa acceleraţiilor cardiace fetale, chiar şi cu variabilitate redusă a valorii iniţiale, este în general, un semn de bunăstare fetală
- absenţa acceleraţiilor pe o CTG normală nu indică acidoză fetală.
8.8.4.8. Clasificarea traseelor
A)Traseul cardiografic se clasifica drept:
- normal: toate caracteristicile sunt normale
- incert: 1 caracteristică neliniştitoare şi 2 caracteristici liniştitoare (dar reţineţi că dacă acceleraţiile sunt prezente, acidoza fetală este puţin probabilă)
- patologic: 1 caracteristică anormală sau 2 caracteristici neliniştitoare. (31)
9.8.4.9. Management
A)Dacă există un ritm cardiac fetal stabil între 110 şi 160 bpm şi variabilitatea normală, continuă tratamentul obişnuit deoarece riscul de acidoză fetală este scăzut.
B)Dacă există o bradicardie acută sau o singură decelerare prelungită timp de 3 minute sau mai mult:
- se asigură prezenţa unui medic obstetrician
- dacă a existat un eveniment acut (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de dezlipire de placenta sau de ruptura uterină), se finalizează naşterea
- corectaţi toate cauzele care stau la baza evenimentului, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină
- începe una sau mai multe măsuri conservatoare
- faceţi pregătiri pentru o naştere urgentă
- vorbiţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei
- finalizaţi naşterea dacă bradicardia acută persistă timp de 9 minute.
Dacă ritmul cardiac fetal se recuperează în orice moment până la 9 minute, reevaluaţi decizia.
C)Dacă traseul cardiotocografic este clasificat drept patologic:
- trebuie asigurată evaluarea de către un medic obstetrician
- excludeţi evenimentele acute (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de dezlipire prematură de placentă sau de ruptură uterină)
- corectaţi toate cauzele care stau la baza evenimentului, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină
- aplicaţi una sau mai multe măsuri conservatoare (a se vedea recomandarea 8.4.10.A)
- aplicaţi stimulare digitală a scalpului fetal (a se vedea recomandarea 8.4.12.A) şi documentaţi rezultatul.
Dacă traseul CTG este încă patologic după stimularea scalpului fetal, luaţi în considerare:
- recoltarea de sânge fetal, dacă este la dispoziţie în unitatea respectivă (a se vedea recomandările 8.4.13.A - 8.4.14.B) sau
- finalizarea naşterii (vezi recomandările 9.9.7 pana la 9.10.3).
- se fac pregătiri pentru o naştere urgentă
- discutaţi cu femeia şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei.
- finalizaţi naşterea dacă bradicardia acută persistă timp de 9 minute.
Dacă ritmul cardiac fetal revine la normal în oricare moment în cele 9 minute, reevaluaţi orice decizie cu privire la finalizarea naşterii, după o discuţie cu pacienta.
D)Dacă traseul CTG este clasificat drept incert sau suspect (conform 8.4.8.A):
- se asigură informarea unui obstetrician
- corectaţi toate cauzele care stau la baza modificărilor, cum ar fi hipotensiunea sau hiperstimularea uterină
- efectuaţi un set complet de investigaţii materne
- aplicaţi una sau mai multe măsuri conservatoare (a se vedea recomandarea 8.4.10.A)
- reevaluare a întregului tablou clinic şi a constatărilor CTG
- vorbiţi cu pacienta şi cu partenerul ei de naştere despre ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei.
E)Dacă traseul CTG este clasificat ca normal (conform 8.4.8.A):
- continuaţi CTG (cu excepţia cazului în care a fost iniţiată din cauza modificărilor descoperite la auscultarea intermitenta şi daca nu există factori de risc în curs de desfăşurare) şi asistenţa obişnuită
- discutaţi cu pacienta şi cu partenerul/partenerii de naştere despre ceea ce se întâmplă.
10.8.4.10. Măsuri conservatoare
A)Dacă există preocupări cu privire la starea de bine a fătului, fiţi atenţi la posibilele cauze şi aplicaţi, bazându-vă pe evaluarea acestora, una sau mai multe din următoarele măsuri conservatoare:
- încurajaţi pacienta să se mobilizeze sau să adopte o poziţie diferită, evitând decubitul dorsal
- administraţi fluide intravenoase dacă pacienta este hipotensivă
- reduceţi frecvenţa contracţiilor prin:
- reducerea sau stoparea administrării de oxitocină dacă este utilizată şi/sau
- utilizarea unei medicaţii toolitice (un regim sugerat este terbutalina subcutanată 0,25 mg).
11.8.4.11. Resuscitarea intrauterină
A)Este discutabil efectul terapiei materne de administrare facială a oxigenului pentru resuscitare fetală intrauterină. Este însă recomandat în cazul în care este administrat pentru indicaţii materne cum ar fi hipoxia sau preoxigenare înaintea unor anestezice).
B)Nu se recomandă amnioinfuzia pentru resuscitare fetală intrauterină.
12.8.4.12. Stimularea scalpului fetal
A)Dacă traseul CTG este patologic (a se vedea recomandarea 8.4.8.A) folosiţi stimularea digitală a scalpului fetal. Dacă traseul CTG este în continuare patologic continuaţi cu recoltarea de sânge fetal sau finalizarea naşterii.
B)Dacă stimularea digitală a scalpului fetal (în timpul examinării vaginale) conduce la o acceleraţie a ritmului cardiac fetal, consideraţi acest lucru ca un semn de bunăstare fetală. Luaţi în considerare revizuirea întregului tablou clinic.
13.8.4.13. Recoltarea sângelui fetal
A)Nu se recoltează sânge fetal dacă:
- există un eveniment acut (de exemplu colaps cardiac, suspiciune de decolare de placenta sau de ruptură uterină) SAU
- întregul tablou clinic indică faptul că naşterea trebuie finalizat SAU
- există contraindicaţii, inclusiv riscul transmiterii materno-fetale a unor infecţii, sau riscul unor tulburări de coagulare fetală.
B)Fiţi conştienţi de faptul că la pacientele cu sepsis sau în prezenţa lichidului meconial, rezultatele probelor din sângele fetal pot fi în mod eronat liniştitoare;
C)Înainte de efectuarea sau repetarea prelevării de sânge fetal, aplicaţi măsurile conservatoare şi stimularea digitală a scalpului fetal. Continuaţi cu prelevarea de sânge fetal doar dacă traseul CTG rămâne patologic.
D)Când se ia în considerare recoltarea de sânge fetal, ţineţi cont de întregul tablou clinic şi de preferinţele pacientei.
E)Atunci când se ia în considerare prelevarea de probe de sânge fetal, explicaţi pacientei următoarele:
- De ce se ia în considerare testul şi ce alte opţiuni sunt disponibile, inclusiv riscurile, beneficii şi limitări fiecăruia.
- Proba de sânge va fi folosită pentru a măsura nivelul acidozei din sângele fetal, lucru care poate ajuta arătând starea fătului în timpul travaliului.
- Procedura va necesita o examinare vaginală utilizând un dispozitiv similar unui specul.
- O probă de sânge va fi luată de pe capul fătului făcând o mică zgârietură pe scalpului acestuia. Aceasta se va vindeca rapid după naştere, dar există un risc mic de infecţie.
- Care sunt posibilele rezultate ale testului (normal, borderline şi anormal) şi acţiunile care vor urma fiecărui rezultat.
- Dacă nu se poate obţine o probă de sânge fetal, dar există acceleraţii ale ritmului cardiac fetal ca răspuns la procedură, acest lucru este încurajator şi în aceste circumstanţe finalizarea naşterii nu este neapărat necesară.
- Dacă nu se poate obţine o probă de sânge fetal şi traseul CTG nu s-a îmbunătăţit, se recomanda finalizarea naşterii
- În funcţie de rezultatele procedurii şi stadiul travaliului, poate deveni necesară operaţia cezariană sau naşterea instrumentală (forceps sau ventuză).
F)Nu recoltaţi proba de sânge fetal în timpul sau imediat după o deceleraţie prelungită.
G)Recoltaţi probe de sânge fetal cu pacienta în decubit lateral stâng.
H)Utilizaţi fie pH-ul, fie lactatul, atunci când interpretaţi rezultatele probelor de sânge fetal.
I)Utilizaţi următoarele clasificări pentru rezultatele probelor de sânge fetal:
- pH:
- normal: 7,25 sau mai mult
- borderline: 7,21 până la 7,24
- anormal: 7,20 sau mai puţin
sau
- lactat:
- normal: 4,1 mmol/l sau mai mic
- borderline: între 4,2 şi 4,8 mmol/l
- anormal: 4,9 mmol/l sau mai mult.
J)Interpretaţi rezultatele probelor de sânge fetal luând în considerare:
- evaluările anterioare ale pH-ului sau a lactatului şi
- caracteristicile clinice ale pacientei şi ale fătului, cum ar fi rata progresului în travaliu.
K)Dacă rezultatul probei de sânge fetal este anormal:
- informaţi un obstetrician superior dacă este cazul şi echipa neonatală şi
- explicaţi pacientei ceea ce se întâmplă şi luaţi în considerare preferinţele ei şi
- finalizaţi naşterea
L)Dacă rezultatul probei de sânge fetal este borderline şi nu există acceleraţii ca răspuns la stimularea scalpului fetal, luaţi în considerare recoltarea unei alte probe de sânge fetal, nu mai târziu de 30 de minute, dacă acest lucru este încă indicat conform traseului CTG.
M)Dacă rezultatul probei de sânge fetal este normal şi nu există acceleraţii ca răspuns la stimularea scalpului fetal, luaţi în considerare recoltarea unei alte probe de sânge fetal, nu mai târziu de o oră, dacă acest lucru este încă indicat conform traseului CTG.
14.8.4.14. Când nu se poate obţine o probă de sânge fetal
A)Când investigaţia nu este disponibilă în unitatea respectivă sau dacă se încearcă prelevarea de sânge fetal şi nu se poate obţine o probă, dar asocierea cu stimularea scalpului fetal are ca rezultat o accelerare a ritmului cardiac fetal, decizia de a continua travaliul sau de a finaliza naşterea se ia în funcţie de tabloul clinic şi în discuţie cu pacienta şi eventual cu un obstetrician cu grad de expertiză superior.
B)Dacă se încearcă prelevarea de sânge fetal, dar nu se poate obţine o probă şi nu este o îmbunătăţire a traseului CTG, se finalizează naşterea.
15.8.4.15. Documentarea corectă a înregistrărilor
A)Pentru a asigura o documentare precisă a înregistrărilor CTG:
- asiguraţi-vă că data şi ora de pe monitorul CTG sunt setate corect
- etichetaţi traseul cu datele de identificare ale gravidei şi unităţii, data şi pulsul femeii la începutul monitorizării.
B)Unităţile spitaliceşti ar trebui să aibă un sistem de înregistrare a evenimentelor intrapartum relevante (de exemplu, examinarea vaginală, prelevarea de probe de sânge fetal şi montarea unei epidurale) în notările standard - partograma, eventual şi pe traseul CTG.
C)Dacă echipamentele/dotările permit, stocaţi traseele CTG timp de 25 de ani şi, dacă este posibil, în forma electronică.