Capitolul 6 - COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI REGIONALE - Ghid din 2019 privind anestezia în obstetrică
M.Of. 738 bis
În vigoare Versiune de la: 10 Septembrie 2019
CAPITOLUL 6:COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI REGIONALE
(1)Bloc spinal complet
1.Cauze
Complicaţiile pot fi cauzate de injectarea accidentală în spaţiul subarahnoidian a dozei de anestezic local pentru anestezia peridurală. Cauzele posibile sunt reprezentate de introducerea totală sau parţială a cateterului peridural în spaţiul subarahnoidian, mai exact în LCR; sau injectarea anestezicului local în spaţiul peridural după puncţionarea accidentală a durei mater, necesitând înlocuirea cateterului. Instalarea rapidă a blocului spinal complet necesită intubaţie traheală, ventilaţie mecanică şi susţinerea funcţiei cardio-vasculare până la dispariţia efectelor anestezicului.
2.Măsuri de prevenţie a blocului spinal complet
Înainte de injectarea anestezicului pe cateterul peridural, este necesară aspiraţia. În timpul injectării peridurale, doza trebuie administrată în doze fracţionate, dacă este posibil. Injectarea subarahnoidiană a acestor doze, poate determina rapid parestezii la nivelul membrelor inferioare şi hipotensiune brusc instalată (aproximativ 5 minute), dar dezvoltarea unui bloc spinal complet este puţin probabilă.
3.Tabloul clinic
a)Debutul blocului spinal complet este caracterizat prin:
- Ameţeală şi greaţă;
- Bloc motor profund al membrelor inferioare;
- Hipotensiune arterială;
- Anxietate;
- Stop respirator;
- Disfonie;
- Pierderea cunoştinţei;
b)Managementul blocului spinal complet (trebuie realizat conform ghidurilor de resuscitare):
- Administrare de oxigen 100%;
- Solicitarea unui ajutor calificat;
- Suport ventilator sau ventilaţie artificială pe mască facială;
- Evitarea comprimării aorto-cave prin mobilizarea uterului spre stânga;
- Realizarea intubaţiei traheale şi continuarea ventilaţiei mecanice (poate fi necesară administrarea unei doze mici inductoare de anestezic dar nu şi atunci când pacientul şi-a pierdut cunoştinţa).
- Menţinerea normovolemiei prin administrarea intravenoasă de fluide şi substanţe vasoconstrictoare, poate fi necesară inclusiv resuscitarea cardio-respiratorie cu administrare de adrenalină sau a masajului cardiac extern.
- După resuscitare, decizia legată de managementul ulterior al cazului, trebuie stabilită în colaborare cu medicul obstetrician; în acest caz este important de luat în considerare indicaţia de cezariană.
- Ventilaţie mecanică până la regresia blocului spinal complet şi reluarea ventilaţiei spontane.
4.Cefaleea post-puncţie accidentală a durei mater
În timpul anesteziei peridurale este posibil să se puncţioneze accidental duramater cu acul peridural, cauzând cefalee în 75% din cazuri.
Este puţin probabil să existe o puncţionare accidentală durală de către cateterul peridural, dar cu toate acestea cateterul poate migra în spaţiul subarahnoidian, dacă acul peridural a puncţionat duramater. Cefaleea se dezvoltă în 12-24 de ore după puncţia accidentală, dar poate debuta imediat după puncţia durală dacă aerul din seringă a fost injectat în LCR.
5.Diagnosticul puncţionării accidentale durale
Tabelul de mai jos ajută la diferenţierea LCR-ului de soluţia de ser fiziologic în cazul oricărei suspiciuni. Temperatura poate fi apreciată prin atingerea fluidului cu suprafaţa dorsală a mâinii, alte teste pot fi realizate direct prin bandelete urinare.
Diferenţierea LCR-ului de soluţia salină: | Soluţie salină | LCR |
Temperatură | Rece | Caldă |
Ph | 5-7,5 | 7,5-8,5 |
Glucoză | Absent | + sau urme |
Proteine | Absent | +/+++ |
6.Managementul puncţionării accidentale a durei în timpul naşterii
Îndepărtează acul, realizează o puncţie peridurală în alt spaţiu intervertebral şi plasează cateterul peridural. Introduceţi cantităţi mici de anestezic local până la 10 ml. Informează gravida ce s-a întâmplat şi despre posibilele complicaţii. Dacă cefaleea se produce în timpul procesului naşterii, utilizarea forcepsului poate fi luată în considerare.
7.Post-partum
Extrage cateterul peridural. Dacă nu există cefalee, pacientei trebuie să i se permită mobilizarea. Repausul la pat nu previne sau reduce probabilitatea de a dezvolta cefaleea. În caz de cefalee în ortostatism, consumul de lichide, în special cele cu un nivel ridicat de cofeină, analgezicele şi repausul la pat sunt încurajate.
8.Patch-ul sanguin (blood-patch)
Închiderea locului de puncţie durală produsă în urma injectării peridurale de sânge autolog trebuie luată în considerare după cel puţin 24 ore după naştere. Realizarea mai devreme a acestuia nu s-a dovedit ca este eficient. Injectarea de sânge prin cateterul peridural înlocuit poate fi de asemenea ineficientă datorită răspândirii inadecvate de sânge prin multiplele găuri din cateterul peridural. Sângele nu trebuie injectat astfel din cauza riscurilor infecţioase crescute.
Descrierea procedurii:
- Este de preferat, dar nu obligatoriu, să se realizeze seara, ca lehuza să petreacă următoarele ore în pat.
- Femeia nu trebuie să fie febrilă, altfel procedura nu poate fi realizată.
- Roagă pacienta să urineze înainte de procedură şi să hrănească nou-născutul.
- Explică procedura şi metoda de realizare, trebuie menţionat că este eficientă în 90-95% din cazuri, că în timpul şi după injectarea de sânge este o posibilitate de durere lombară şi în membrele inferioare.
- Procedura trebuie realizată în condiţii strict aseptice de către două persoane. Realizează o puncţie peridurală cât mai apropiată de puncţia anterioară (se poate face la acelaşi nivel, după semnul lăsat pe piele) sau doar cu un spaţiu intervertebral mai jos. IRM a arătat că diseminarea sanguină se produce de două ori mai mult spre regiunea cefalică decât spre cea coccigiană şi acoperă 3-5 segmente. Formarea unui cheag sanguin se produce în 7 ore. Când acul peridural este corect aşezat, asistentul recoltează 20-30 ml de sânge venos în condiţii aseptice.
- Injectează sângele încet. Durerea este posibilă datorită iritaţiei arahnoidiene, dar injectarea trebuie continuată. Cu cât mai mare volumul injectat, cu atât mai bun efectul. Volumul de sânge injectat este în funcţie de când pacienta începe să acuze o presiune crescută în zona lombară, moment în care injecţia trebuie stopată.
- Roagă pacienta să stea în pat 2 ore, iar apoi să se ridice dacă doreşte.
- Monitorizarea temperaturii în următoarele 24 h.
- Dacă cefaleea nu se reduce după patch-ul sanguin, o a doua injecţie poate fi necesară. Eficienţa scade însa până la 60-70%).
Este recomandat ca pacienta să evite suprasolicitările fizice, incluzând ridicarea greutăţilor timp de 72 de ore.
(2)Complicaţii infecţioase
1.Meningita
Conform unor studii, frecvenţa cazurilor de meningită este de 1:42.000, dar multe cazuri nu sunt declarate, astfel încât frecvenţa reală poate fi, de fapt, mai crescută. Agenţii etiologici cel mai frecvent implicaţi sunt streptococii, provenind din cavitatea bucală a doctorului/a pacientei sau prin diseminare hematogenă de la nivelul tractului urogenital. Prognosticul este, de obicei, bun, în condiţiile iniţierii antibioterapiei precoce. Prevenţia se face prin respectarea riguroasă a condiţiilor stricte de asepsie (foarte importantă este utilizarea măştii chirurgicale, plasată peste nas!) în timpul blocului neuraxial.
2.Abcesul epidural
Frecvenţa este de 1:100.000 după puncţia peridurală în general; în obstetrică, este 1:300.000. Debutează la 2-16 zile post-anestezie cu cefalee, febră, dureri lombare, simptome neurologice. Paraclinic, se asociază cu leucocitoză. Durerea lombară este acută, localizată la nivelul locului de puncţie. Tardiv, pot apărea disfuncţii vegetative (intestinală, vezicală) şi disfuncţii motorii la nivelul membrelor inferioare. Diagnosticul se stabileşte imagistic prin IRM. Este contraindicată puncţia spinală în scop diagnostic.
Agentul etiologic cel mai frecvent implicat este Stafilococul, care diseminează de la nivel tegumentar pe traiectul cateterului până în spaţiul peridural. Factorii de risc sunt:
- Menţinerea cateterului timp îndelungat;
- Terenul imunodeprimat;
- S-a identificat şi o posibilă legătură cu utilizarea HGMM în tromboprofilaxie.
Este indicat consultul neurochirurgical în urgenţă în vederea unei posibile intervenţii chirurgicale pentru decompresie medulară.
(3)Efectele toxice ale anestezicelor locale
1.Simptomele toxicităţii acute:
- Pierderea bruscă a cunoştinţei, cu sau fără convulsii tonico-clonice;
- Colaps cardiovascular: bradicardie sinusală/bloc de conducere/asistolie/ tahicardie ventriculară/diverse tulburări de ritm.
2.Efectele toxice se pot instala după injectare intravenoasă accidentală.
3.Managementul de primă intervenţie:
- STOP injectare;
- Se cheamă ajutoare;
- Managementul căii aeriene, eventual intubaţie traheală dacă este necesară;
- Ventilaţie cu oxigen 100% (hiperventilaţie necesară în caz de acidoză metabolică);
- Acces intravenos;
- Managementul convulsiilor: benzodiazepine/thiopental/propofol în doze progresiv crescătoare;
- Monitorizare cardiovasculară permanentă.
4.Managementul stopului cardiac asociat anestezicelor locale:
- Se începe resuscitarea cardio-pulmonară conform protocoalelor standard - posibil să fie necesară timp îndelungat;
- Managementul aritmiilor cardiace conform protocolului de resuscitare cardiacă avansată.
- Se poate administra soluţie de emulsie intralipidică 20% (dacă este disponibilă), iniţial ca bolus de 1,5 ml/kg în timp de 1 minut, urmat de o infuzie continuă de 0,25 ml/kg/min. Bolusul poate fi repetat în cazul persistentei colapsului cardiovascular. Doza maximă de emulsie lipidică este de circa 10 ml/kg în primele 30 minute.
(4)Disfuncţii neurologice
I._
Frecvent, parturienta asociază orice modificare senzitivă/slăbiciune musculară din perioada post-partum cu anestezia peridurală. Prin urmare, anestezistul trebuie să examineze complet pacienta pentru a depista cauza reală a problemei, solicitând evaluare neurologică când situaţia o cere.
Disfuncţiile neurologice postnatale sunt de 5-6 ori mai probabil datorate factorilor obstetricali decât tehnicii anesteziei neuraxiale. Frecvenţa acestora în relaţie cu factorii obstetricali este de 1:2.500. (factorii obstetricali incriminaţi: compresia rădăcinilor plexului lombosacrat în timpul pasajului fătului prin canalul de naştere, cauze iatrogene).
Factori favorizanţi: obezitatea, diabetul zaharat, bazinul strâmtat, travaliul prelungit (faza a 2-a), poziţia gravidei pe masa de naştere, asistarea instrumentală a naşterii.
Cauzele datorate anesteziei regionale care determină disfuncţii neurologice: lezarea directă a nervilor, rădăcinilor nervoase; compresia nervilor; ischemia; neurotoxicitatea anestezicelor locale, parestezia prelungită la inserţia cateterului peridural sau injecţia rahidiană.
II._
A.Lezarea nervoasă
a)rădăcina nervului - acul spinal/peridural poate cauza lezarea directă a nervului. Atingerea rădăcinii cu acul determină parestezii tranzitorii, în timp ce puncţionarea ei determină o durere transfixiantă, acută, localizată la nivelul dermatoamelor deservite de acel nerv, durerea fiind mai intensă în cursul injectării anestezicului local. În acest caz, se opreşte injectarea şi se scoate complet acul de puncţie.
b)măduva spinării - lezarea medulară poate determina slăbiciune musculară, disfuncţii urinare, letargie. Pentru a evita lezarea măduvei, se recomandă ca puncţia să fie efectuată sub nivelul L3 (în spaţiile intervertebrale lombare L3-L4, L4-L5).
B.Compresie - compresia cozii de cal determină sindrom de coadă de cal şi paraplegie, acestea fiind determinate de un abces/hematom peridural compresiv. Dacă structura implicată este măduva spinării, atunci se va efectua în urgenţă decompresie chirurgicală, în primele 8 ore de la apariţia simptomelor, pentru a evita apariţia leziunilor neurologice ireversibile şi definitive.
C.Ischemia - orice cauză care poate determina compresie poate determina şi ischemie. La acestea se adăugă:
- Hipotensiune arterială asociată cu vasoconstricţie arterială sistemica;
- Malformaţii vasculare;
- Injectarea de volume mari de fluid în contextul unei stenoze spinale;
- Alterarea fluxului sangvin la nivelul segmentelor medulare inferioare.
D.Neurotoxicitatea - se manifestă cel mai frecvent prin sindrom de coadă de cal/ paraplegie/arahnoidita. Rădăcinile nervoase sunt mult mai vulnerabile la nivelul spaţiului subarahnoidian, astfel încât soluţiile anestezice inofensive în spaţiul peridural pot avea efecte toxice la injectarea în spaţiul subarahnoidian.