Capitolul 4 - ANALGEZIA ÎN TRAVALIU ŞI NAŞTEREA VAGINALĂ - Ghid din 2019 privind anestezia în obstetrică

M.Of. 738 bis

În vigoare
Versiune de la: 10 Septembrie 2019
CAPITOLUL 4:ANALGEZIA ÎN TRAVALIU ŞI NAŞTEREA VAGINALĂ
(1)Pentru cea mai mare parte a femeilor, durerea resimţită în timpul travaliului şi naşterii este cea mai intensă experienţă a vieţii. Din acest motiv, gestionarea durerii ocupă locul principal. Experienţa prin care trece parturienta este complexă şi individuală, de aceea şi aşteptările în ceea ce priveşte reducerea durerii sunt diferite. Este de dorit ca gravida să fie informată antepartum asupra metodelor de analgezie în travaliu, de riscurile, limitele şi de beneficiile acestora.
(2)Metode de analgezie:
1.Nefarmacologice - nu fac obiectul acestui ghid.
2.Farmacologice:
a)Analgezia inhalatorie
Protoxidul de azot (N2O, Entonox) unde este disponibil. Există sub forma unui amestec gazos, parturienta inhalează gazul printr-o piesă bucală de unică folosinţă. Presupune:
- Instruirea pacientei în folosirea tehnicii şi informarea asupra faptului că durerea nu va fi eliminată total dar fi asigurat un grad de analgezie şi de relaxare.
- Inhalarea începe la debutul contracţiei, pacienta trebuie să respire adânc şi rar.
Personalul medical trebuie să fie continuu în contact verbal cu pacienta. Obstetricianul trebuie să ia în consideraţie şi alte metode alternative de analgezie/anestezie în expulzie.
b)Analgezia sistemică cu opiacee
Factorii care limitează folosirea lor sunt legaţi de frecvenţa efectelor secundare asupra parturientei şi fătului. Se administrează în doze intermitente sau prin PCA (unde este disponibil).
c)Tehnici de analgezie neuraxială (regională) sunt extrem de populare şi foarte frecvent folosite. Scopul anesteziei regionale este de a furniza confort parturientei, asigurarea unui nivel acceptabil de analgezie prin folosirea unui anestezic local în concentraţie scăzută pentru a putea produce un bloc sensitiv la nivel T10 - S4 cu păstrarea funcţiei motorii.
Cele mai folosite tehnici:
- Epidurala lombară
- Combinată subarahnoidiană-epidurală (spinală-peridurală, rahi-peri, CSE).
(3)Studiile publicate în literatură au demonstrat că momentul începerii analgeziei epidurale nu influenţează procentul de naşteri instrumentale (forceps, vidextractor, operaţie cezariană). Nu există un moment exact al iniţierii analgeziei epidurale, astfel că fiecare situaţie trebuie analizată individual. Cererea pacientei pentru plasarea unui cateter epidural este indicaţia necesară indiferent de gradul dilataţiei orificiului uterin.
Reţineţi: Majoritatea pacientelor ar trebui să îşi păstreze capacitatea de a se mobiliza chiar dacă va fi limitată de necesitatea monitorizării cardiotocografice (CTG) sau de administrarea continuă de Oxitocină. Analgezia epidurală cu concentraţie mică de anestezic trebuie menţinută şi în stadiul 2 al travaliului chiar dacă în unele cazuri capacitatea de a efectua eforturi expulzive este mai scăzută.
(4)Condiţii necesare:
- Parturienta cu analgezie epidurală în travaliu trebuie să fie sub supravegherea permanentă a unui medic obstetrician.
- Medicul anestezist trebuie să fie disponibil pe întregul proces al travaliului şi naşterii.
(5)Contraindicaţii absolute:
- Refuzul pacientei
- Tulburări de coagulare sanguină, trombocitopenie
- Infecţie la locul de puncţie
- Sepsis
- Hipertensiune intracraniană acută
- Hipovolemie, sângerare
- Alergie la anestezicele locale
- Pacienta necooperantă.
(6)Contraindicaţii relative:
- Suferinţă fetală acută
- Boli neurologice preexistente
- Defecte majore ale coloanei vertebrale
- Hipertensiune intracraniană cronică
- Leziuni valvulare stenotice
- Hipertensiune pulmonară (tip Eisenmenger).
(7)Etape de parcurs:
a)Anamneza şi examenul clinic general. Anestezistul trebuie să facă un examen preanestezic amănunţit care să includă istoricul medical al gravidei, antecedente legate de anestezie, examinarea căii aeriene, a coloanei vertebrale şi măsurarea semnelor vitale: TA, puls, SpO2.
b)Consimţământul scris informat. Trebuie obţinut înaintea începerii travaliului şi trebuie să fie redactat într-un limbaj simplu, accesibil şi trebuie să cuprindă riscurile potenţiale legate de tehnică anestezică (incidente şi accidente). Anestezistul va răspunde la întrebările pacientei.
c)Numărul de trombocite. Se determină înainte de manevra când:
- Pacienta nu are o hemoleucogramă în ultimul trimestru de sarcină;
- Dacă a avut profilaxie/tratament cu HGMM;
- Dacă pe parcursul sarcinii numărul de trombocite a avut o tendinţă la scădere evidentă la determinări succesive;
- Dacă pacienta suferă de trombocitopenie idiopatică sau de trombocitopenie de sarcină;
- În funcţie de tabloul clinic şi paraclinic al pacientei se adaugă şi testele de coagulare.
d)Monitorizarea bătăilor cordului fetal (BCF) în relaţie cu contracţiile uterine trebuie făcută de către un specialist pe toată durata travaliului.
e)Consumul de lichide şi alimente. Consumul de lichide clare oferă confort parturientei şi creşte nivelul de satisfacţie. Majoritatea specialiştilor sunt de părere că lichidele clare consumate nu cresc riscul de complicaţii şi este permis în timpul naşterii necomplicate. Exemple de lichide clare: apă, ceai, sucul de fructe fără pulpă. În cazul parturientelor cu factori de risc adiţionali pentru aspiraţie (obezitate, cale aeriană dificilă) şi risc crescut pentru naşterea instrumentală consumul de lichide trebuie limitat. În toate cazurile, nu se permite consumul de alimente solide.
f)Verificarea echipamentului de resuscitare şi a substanţelor necesare în cazul unor complicaţii.
g)Se asigură un acces venos adecvat (branulă > = 18 G)
h)Înainte de iniţierea tehnicii anestezice se iau măsurile de asepsie şi antisepsie: medicul poartă calotă şi mască (inclusiv să acopere nasul), spală mâinile cu săpun chirurgical, îmbracă mănuşi sterile. Va folosi suport special (masa) şi câmpuri sterile pentru trusa de epidurală şi materialele care vor fi folosite pentru montarea acesteia.
i)Poziţia pacientei poate fi şezând sau în decubit lateral stâng în funcţie de preferinţa medicului anestezist. Se face dezinfecţia tegumentelor spatelui cu soluţie antiseptică. Cateterizarea epidurală este realizată prin metodele acceptate şi descrise în manualele de anestezie şi nu fac scopul acestui ghid.
j)Substanţe anestezice folosite:
1.Bupivacaină în concentraţie de 0,0625% - 0,125% este cel mai popular anestezic local pentru analgezia în travaliu datorită blocului diferenţial pe care îl produce (separare clară intre efectele senzoriale şi cele motorii). Are durată lungă de acţiune şi nu produce tahifilaxie. Dezavantaje: aproximativ 20 de minute până la începerea acţiunii, neurotoxicitate, toxicitate cardiovasculară.
2.Levobupivacaina (acolo unde este disponibilă, are efecte toxice mai reduse). Se foloseşte în aceleaşi concentraţii ca şi bupivacaina.
3.Ropivacaina - în concentraţie de 0,08 - 0,2% produce analgezie foarte bună şi bloc motor mai redus. Cardiotoxicitatea este redusă.
4.Lidocaina (Xilina) în procent de 2% este folosită mai ales ca doza test, nu pentru iniţierea sau în cursul analgeziei pentru travaliu datorită blocului motor mai intens, incidenţa tahifilaxiei dar şi a transferului transplacentar. Poate fi folosită pentru obţinerea rapidă a unei analgezii sacrate în stadiul 2 al travaliului. Se pot injecta epidural 5-10 ml Xilină 2%.
Opioizii în combinaţie cu anestezicele locale se folosesc de rutină şi au efect sinergic. Soluţiile diluate de anestezic local la care se adaugă un opioid reduc semnificativ instalarea blocului motor. Sunt folosite: Fentanilul - de obicei, 2 mcg/ml sau Sufentanilul (acolo unde este disponibil) de obicei 1 mcg/ml.
k)Modalităţi de administrare:
1.Injectări intermitente - bolusuri. Sunt cerute de paciente atunci când încep să perceapă durerea sau la intervale regulate de timp pentru a asigura o analgezie uniformă. Atenţie însă la posibilitatea migrării cateterului în intervalul de timp dintre injectări.
2.Infuzia epidurală continuă se efectuează cu ajutorul unui injectomat (acolo unde este disponibil).
Avantaje: menţinerea unui nivel analgezic stabil, risc redus de contaminare a cateterului, stabilitate hemodinamică superioară. Pacienta trebuie examinată la intervale de timp regulate.
3.Analgezia epidurală controlată de pacientă (PCA) este necesară o pompă specială cu bolusuri programate la cerinţa pacientei. Tehnica oferă o satisfacţie maternă superioară permiţând pacientei un control sporit asupra analgeziei.
Tehnica combinată spinală - epidurală (CSE) combină beneficiile analgeziei rahidiene (instalare rapidă, calitate superioară) cu flexibilitatea folosirii cateterului epidural. Tehnica poate fi folosită în cazul unui travaliu avansat cu dilataţie a orificiului uterin mai mare de 6 cm sau travaliu precipitat cu parturienta în suferinţă evidentă, sarcină cu risc crescut (afecţiuni cardiace, preeclampsie, sarcină multiplă, obeze). Pe acul spinal se pot injecta: Fentanil 15-25 mcg sau Sufentanil 5-10 mcg cu sau fără Bupivacaină 1,5-2,5 mg. După ce analgezia rahidiană se termină, cateterul epidural poate fi folosit în mod normal pentru analgezie în travaliu.
(8)Complicaţii:
1.Hipotensiunea - definită ca o scădere a tensiunii arteriale sistolice sub 100 mmHg sau cu 20% - 30% din valoarea de bază. Măsuri de corecţie: decubit lateral stâng, administrarea de soluţii cristaloide în timp mai rapid (500 ml), administrare de vasopresor: Efedrină 5-10 mg iv sau Fenilefrină (acolo unde este disponibilă) 40-100 mcg iv.
2.Puncţia accidentală a durei în timpul montării cateterului. Se poate alege între două soluţii:
- Se repetă puncţia la un nivel supraiacent;
- Se introduce cateterul prin breşa creată şi devine cateter spinal dar va trebui etichetat şi folosit ca un cateter spinal;
- O breşă durală mare este periculoasă deoarece o parte din anestezicul epidural poate trece în LCR şi cauza un bloc înalt.
3.Sânge pe cateter. Se retrage cateterul 0,5-1 cm sau se repetă puncţia.
4.Durerea - dacă apar parestezii sau disestezii trebuie oprită imediat procedura şi repetată.