Secţiunea 1 - 9.1 Proceduri utilizate în timpul unui ciclu de tratament FIV - Ghid din 2019 de bună practică în infertilitate
M.Of. 738 bis
În vigoare Versiune de la: 10 Septembrie 2019
SECŢIUNEA 1:9.1 Proceduri utilizate în timpul unui ciclu de tratament FIV
SUBSECŢIUNEA 1:9.1.1. Pre-tratament în FIV
9.1.1.1.Se apreciază că pre-tratamentul cu contraceptive orale, progestogeni sau estradiol administrat înainte de stimularea ovariană controlată nu afectează negativ şansa de a avea o naştere viabilă.
9.1.1.2.Pre-tratamentul de mai sus se poate utiliza pentru a programa ciclul de FIV la femeile la care nu se foloseşte protol lung de down-regularizare hipofizară.
SUBSECŢIUNEA 2:9.1.2. Down-regularizarea hipofizară şi alte regimuri de tratament pentru a evita ovulaţia şi luteinizarea prematură în FIV
9.1.2.1.Pentru a evita luteinizarea prematură în ciclurile de FIV în care se foloseşte stimularea ovariană cu gonadotropine exogene se recomandă protocoale de tratament care down-regularizează hipofiza.
(1)9.1.2.1.1. Se recomandă utilizarea hormonului agonist al gonadotrop releasing hormone (GnRHagonist) ca parte a ciclului de FIV stimulat cu gonadotropine.
(2)9.1.2.1.2. Se recomandă folosirea agoniştilor de GnRH numai la femeile la care riscul de a dezvolta sindrom de hiperstimulare ovariană este redus.
(3)9.1.2.1.3. Se recomandă ca atunci când se utilizează agoniştii de GnRH ca parte a tratamentului FIV să se utilizeze protocolul lung de down regularizare hipofizară.
SUBSECŢIUNEA 3:9.1.3. Stimularea ovariană controlată în FIV
9.1.3.1.Se recomandă stimularea ovariană controlată (SOC) ca parte a tratamentului FIV
9.1.3.2.Se recomandă utilizarea gonadotropinelor recombinante sau urinare pentru stimularea ovariană ca parte a tratamentului FIV
9.1.3.3.Când se folosesc gonadotropinele pentru stimulare ovariană se recomandă individualizarea dozei de FSH pe baza unor factori predictivi ai succesului, precum: vârsta, rezerva ovariană, IMC, prezenţa ovarelor cu morfologie SOPC. Individualizarea dozei de FSH se va face în scopul maximizării şanselor de sarcină viabilă prin obţinerea unui număr optim de ovocite şi de a preveni reacţiile adverse potenţiale - răspuns ovarian necorespunzător şi sindromul de hiperstimulare ovariană.
Nu se recomandă utilizare unor doze de hormon foliculostimulant mai mari de 300-450 UI/zi.
9.1.3.4.Se recomandă monitorizarea ultrasonografică a ovarelor pe parcursul stimulării ovariene (cu sau fără a monitoriza nivelele serice de hormoni), pentru eficacitate şi siguranţă.
9.1.3.5.Se recomandă informarea cuplului asupra faptului că ciclurile stimulate cu clomifen citrat sau cu gonadotropine au şansa mai mare de sarcină per ciclu de tratament comparativ cu FIV pe ciclu natural.
9.1.3.6.Nu se recomandă FIV pe ciclul natural în absenţa contraindicaţiilor pentru stimulare ovariană.
9.1.3.7.Nu se recomandă ca adjuvant în tratamentele de FIV dehidroepiandrosteronul sau hormonul de creştere.
SUBSECŢIUNEA 4:9.1.4. Declanşarea ovulaţiei în FIV
9.1.4.1.Pentru declanşarea ovulaţiei se recomandă utilizarea hormonului gonadotrop corionic
9.1.4.2.Pentru evitarea sindromului de hiperstimulare ovariană se recomandă folosirea agoniştilor de GnRH pentru declanşarea ovulaţiei
9.1.4.3.Se recomandă monitorizarea răspunsului ovarian ca parte integrală a procesului de FIV.
9.1.4.4.Medicii care fac stimulare ovariană cu gonadotropine trebuie să cunoască şi să aplice protocoale de prevenţie, diagnostic şi tratament ale sindromului de hiperstimulare ovariană.
SUBSECŢIUNEA 5:9.1.5. Colectarea ovocitelor şi a spermei în FIV
9.1.5.1.Femeilor aflate în procedura de colectare de ovocite li se recomandă sedare pentru că este o procedură sigură şi acceptabilă de a furniza analgezia.
9.1.5.2.Nu se recomandă să se efectueze "flushing" folicular femeilor care au dezvoltat cel puţin 3 foliculi înainte de colectarea de ovocite, pentru că această procedură nu creşte numărul de ovocite colectate sau rata de sarcină ci creşte durata procedurii de colectare de ovocite şi durerea asociată acesteia.
9.1.5.3.Recoltarea chirurgicală a spermei înainte de ICSI poate fi făcută utilizând câteva tehnici diferite în funcţie de patologia şi dorinţa bărbatului. În toate cazurile trebuie să fie disponibile facilităţi pentru crioprezervare.
9.1.5.4.Assisted hatching nu se recomandă deoarece s-a demonstrat că nu îmbunătăţeşte rata de sarcină.
SUBSECŢIUNEA 6:9.1.6. Suportul de faza luteală după FIV
9.1.6.1.După tratamentul FIV se recomandă suport de fază luteală cu progesteron.
9.1.6.2.Nu se recomandă de rutină hormonul gonadotrop corionic pentru suportul de fază luteală după FIV deoarece creşte riscul dezvoltării sindromului de hiperstimulare ovariană.
9.1.6.3.Diferiţi adjuvanţi folosiţi în mod empiric în timpul fazei luteale a ciclurilor de FIV (corticosteroizi, imunoglobuline, anticoagulante) nu au arătat beneficii în studii randomizate.
9.1.6.4.Se recomandă continuarea suportului de faza luteală pentru cel puţin primele 8 săptămâni de gestaţie.
SUBSECŢIUNEA 7:9.1.7. Transferul intrafallopian de gameţi şi transferul intrafallopian de zigoţi nu se recomandă
9.1.7.Transferul intrafallopian de gameţi şi transferul intrafallopian de zigoţi nu se recomandă
SUBSECŢIUNEA 8:9.1.8. Injecţia intracitoplasmatică a spermei (ICSI)
9.1.8.1.Indicaţiile pentru recomandarea injecţiei intracitoplasmatice a spermei
Principalele indicaţii sunt:
- Deficite severe în calitatea spermei,
- Azoospermia obstructivă,
- Azoospermia non-obstructivă.
De asemenea, fertilizarea prin ICSI ar trebui să fie luată în considerare pentru cuplurile la care un ciclu de tratament anterior de FIV a dus la eşec de fertilizare sau cu un procent redus de fertilizare.
9.1.8.2.Aspecte genetice şi de consiliere
(1)9.1.8.2.1. Înainte de a recomanda ICSI, pacienţii ar trebui investigaţi, atât pentru a stabili un diagnostic, cât şi pentru a permite o discuţie informată cu privire la implicaţiile tratamentului.
(2)9.1.8.2.2. Înainte de procedura ICSI se va acorda atenţie aspectelor genetice relevante.
(3)9.1.8.2.3. Când se cunoaşte sau se suspectează un defect genetic specific asociat cu infertilitatea masculină, cuplurile trebuie să primească consiliere şi testare genetică adecvată.
(4)9.1.8.2.4. În cazul în care indicaţia de ICSI este deficitul sever al parametrilor spermatici sau azoospermia non-obstructivă se va recomanda efectuarea cariotipului partenerului masculin.
(5)9.1.8.2.5. Pacienţilor cu indicaţie pentru efectuarea cariotipului trebuie să li se ofere consiliere/sfat genetic privind anomaliile genetice care pot fi detectate.
(6)9.1.8.2.6. Testarea pentru microdelecţiile cromozomului Y nu trebuie privită ca o investigaţie de rutină înainte de ICSI. Cu toate acestea, este probabil ca o proporţie semnificativă a infertilităţii masculine să fie determinate de anomalii ale genelor de pe cromozomul Y implicate în reglarea spermatogenezei, iar cuplurile ar trebui să fie informate despre acest lucru.
9.1.8.3.ICSI versus FIV standard
(1)9.1.8.3.1. Cuplurile ar trebui informate că ICSI îmbunătăţeşte rata de fertilizare în comparaţie cu FIV standard, dar rata de sarcină nu este mai bună decât cea prin FIV standard.