Secţiunea 3 - 5.3 Hemoragiile tardive postpartum - Ghid din 2019 clinic privind lehuzia patologică

Standard

Postpartum, sângerarea anormală sau abundentă care apare la mai mult de 24 de ore de la naştere până la 6 săptămâni de la naştere este numită hemoragie tardivă postpartum sau hemoragie secundară postpartum, iar medicul trebuie să ia în considerare:

- existenţa unui rest placentar

- existenţa unui polip placentar

- endometrita

- dehiscenţa tranşei uterine după cezariană

- rupturi de părţi moi/ruptura uterină/ruptura unui hematom vulvo-vaginal

- placenta cu aderenţă anormală.

Mai rar, se pot întâlni:

- apariţia unui pseudoanevrism de arteră uterină - cauză rară de hemoragii masive sau recurente

- inversiunea uterină

- tulburări de coagulare

- malformaţii arteriovenoase

- coriocarcinomul

- subinvoluţia idiopatică a vaselor utero-placentare

- patologie preexistentă sarcinii (fibromiom submucos, cancer cervical, sarcom).

C

Argumentare

Resturile placentare sunt de departe cea mai frecventă cauză a sângerării în lehuzia tardivă.⁽⁶⁾

Sângerarea tardivă pe cale vaginală la o lehuză după operaţie cezariană poate fi cauzată de dehiscenţa tranşei uterine.

Pseudoanevrismul de arteră uterină este un diagnostic ce trebuie considerat după excluderea celorlalte, în absenţa febrei/subfebrei, în absenţa durerii locale şi a subinvoluţiei uterine.^(51-60)

IV

Standard

Medicul trebuie să reexamineze pacienta atent, clinic, şi trebuie să reevalueze documentele medicale completate la naştere.

C

Argumentare

În cele mai multe cazuri, examenul clinic dă relaţii indirecte de diagnostic pozitiv al endometritei⁽⁵⁸⁾ şi informează cu privire la integritatea aparatului genital.

IV

Standard

Medicul trebuie să indice un bilanţ biologic cât mai complet, incluzând coagulostatul.

E

Argumentare

Rezultatele analizelor dau relaţii despre severitatea afecţiunii şi ajută la confirmarea/excluderea unora dintre afecţiunile care intră în diagnosticul diferenţial (coagulopatii).

Standard

Medicul trebuie să indice de primă intenţie examinarea ecografică, cu dublu abord, transabdominal şi transvaginal, ceea ce clarifică diagnosticul în cele mai multe cazuri.

C

Argumentare

Resturile placentare şi polipii placentari pot fi diagnosticate cu acurateţe ecografic, mai ales dacă se utilizează adiţional tehnici Doppler (color, power, spectral, high-definition).^{(61, 62)}

Evaluarea ecografică a procesului inflamator endometrial şi a tranşei după cezariană are o acurateţe mai scăzută.

IV

Opţiune

Dacă pacienta este stabilă hemodinamic, medicul poate opta şi pentru alte investigaţii imagistice: IRM, CT, angioRM, angioCT, arteriografie selectivă.

E

Recomandare

În toate cazurile de hemoragie uterină tardivă postpartum, dar mai ales dacă se suspectează resturi placentare sau boală trofoblastică gestaţională, medicului îi este recomandat să indice dozarea în dinamică de beta-HCG seric (vezi Anexa 9).

E

Argumentare

Valorile beta-HCG în dinamică pot să sprijine diagnosticul şi ajută la monitorizarea evoluţiei sub tratament.