Secţiunea 1 - 5.1 Complicaţii infecţioase - Generalităţi - Ghid din 2019 clinic privind lehuzia patologică

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o infecţie vulvo-vagino-perineală la o lehuză care a născut pe cale naturală, după perineotomie, şi acuză durere perineală, febră sau simptomatologie urinară.

C

Argumentare

În caz de retenţie purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison şi febră.⁽⁵⁾

Datorită durerii perineale bolnava poate prezenta disurie.^{(5, 6)}

IV

Standard

Dacă există semne de infecţie ale plăgii de epiziotomie, se va recolta produs de la acest nivel, pentru cultură de germeni şi antibiogramă.

C

Argumentare

Rezultatele acestei analize pot ghida atitudinea terapeutică. Deşi complicaţiile infecţioase sunt polimicrobiene de cele mai multe ori, în unele situaţii infecţia este cauzată de o singură bacterie, foarte virulentă, ca streptococul beta-hemolitic de grup A. Ocazional, infecţiile necrozante sunt cauzate de agenţi patogeni rar întâlniţi.^{(1, 6)}

IV

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o infecţie a plăgii de perineotomie sau epiziotomie dacă plaga prezintă:

- margini edemaţiate, roşii, indurate, foarte dureroase

sau/şi

- dehiscenţa plăgii

sau/şi

- secreţie seroasă, sanguinolentă sau purulentă

- cu sau fără febră.

C

Argumentare

Cea mai simplă formă de infecţie locală este dezunirea plăgilor suturate. Marginile plăgii sunt edemaţiate, roşii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea plăgii se exteriorizează o secreţie seroasă sau sanguinolentă sau purulentă. În caz de retenţie purulentă (nedrenarea plăgii) bolnava prezintă frison şi febră.⁽⁵⁾

Infecţiile plăgii perineale după rupturi perineale de gradul IV au un potenţial mai mare de morbiditate sistemică.⁽⁶⁾

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze o fasceită necrozantă (fenomen rar întâlnit, mai ales când este prezentă triada: diabet, obezitate, hipertensiune) când la nivelul plăgii de perineotomie observă:

- eritem şi edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii

- din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid.

Suspiciunea de fasceită necrozantă este mai puternică dacă pacienta prezintă leucocitoză importantă (peste 20.000/mm³) şi/sau semne de şoc, în prezenţa unei celulite la nivelul plăgii.

C

Argumentare

Fasceita necrozantă începe, de obicei, ca infecţie a plăgii, dar are particularitatea că se extinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem şi edem dur, cu progresie rapidă (semne ce se extind dincolo de graniţa caracteristică unei plăgi infectate), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii şi leucocitoză importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea plăgii (care trebuie practicată sub anestezie generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar, uneori brun, intens fetid. Orice pacientă care prezintă semne de şoc septic în prezenţa unei celulite de plagă trebuie considerată (şi tratată) ca având fasceită necrozantă.^{(5, 6)}

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecţie a plăgii parietale după operaţia cezariană, dacă sunt prezente următoarele semne şi simptome în absenţa involuţiei uterine normale, şi în absenţa emisiei de lohii de aspect normal:

- febră

- semne inflamatorii prezente la nivelul plăgii (edem, eritem, durere)

- la exprimarea plăgii postoperatorii se exteriorizează secreţie sero-sanguinolentă/purulentă.

B

Argumentare

În absenţa etiologiei uterine a febrei după operaţia cezariană, prezenţa semnelor menţionate orientează diagnosticul spre infecţia plăgii de cezariană.⁽⁵⁾

Operaţia cezariană prezintă un risc mai mare de infecţie a plăgii postoperatorii (de aproximativ 9 ori), în comparaţie cu riscul de infecţie a plăgii perineale după naşterea pe cale vaginală.^{(5, 7)}

III

Standard

Medicul trebuie să indice, atunci când suspectează infecţia plăgii postoperatorii:

- hemoleucogramă

- cultură şi antibiogramă din secreţia de la nivelul plăgii

- lohiocultură

- examen ecografic.

C

Argumentare

Investigaţiile orientează atitudinea terapeutică.⁽¹⁾

IV

Opţiune

Medicul poate indica recoltarea unei hemoculturi dacă suspectează o infecţie a plăgii postoperatorii sau dacă pacienta prezintă febră şi/sau frison.

E

Opţiune

Medicul poate indica doza procalcitonina serică, pentru a evalua/reevalua severitatea infecţiei plăgii postoperatorii după operaţia cezariană.

C

Argumentare

Nivele de procalcitonină par a fi un marker fidel de infecţie/inflamaţie, ce poate fi utilizat în sprijinirea diagnosticului şi estimarea severităţii infecţiei plăgii postoperatorii după operaţia cezariană.⁽⁸⁾

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze fasceita necrozantă dacă constată, la nivelul plăgii de operaţie cezariană:

- eritem şi edem dur cu progresie rapidă, flictene sau necroze evidente ale pielii

- din plagă se exteriorizează lichid apos murdar sau fetid.

Suspiciunea va fi întărită dacă pacienta prezintă leucocitoză importantă (peste 20.000/mm³) şi semne de şoc în prezenţa celulitei la nivelul plăgii postoperatorii.

C

Argumentare

Fasceita necrozantă începe de obicei ca infecţie a plăgii, dar are particularitatea că se extinde rapid. Cazurile tipice prezintă eritem şi edem dur, cu progresie rapidă (semne ce se extind dincolo de graniţa caracteristică unei plăgi infectate), ulterior apărând flictene sau necroze evidente ale pielii şi leucocitoză importantă. Spontan sau la deschiderea sau debridarea plăgii (care trebuie practicată sub anestezie generală), din plagă se exteriorizează lichid apos murdar, uneori brun, intens fetid. Orice pacientă care prezintă semne de şoc septic în prezenţa unei celulite de plagă trebuie considerată (şi tratată) ca având fasceită necrozantă.⁽⁵⁾

IV

Recomandare

Dacă se suspectează fasceita necrozantă, este recomandată solicitarea imediată a un medic de terapie intensivă şi un chirurg specialist (ideal, dacă este disponibil, şi un chirurg de chirurgie plastică şi reconstructivă).

B

Argumentare

Pentru iniţierea unui tratament în echipă multidisciplinară. ⁽⁹⁾

III

Recomandare

Medicului i se recomandă să nu externeze pacientele cu factori de risc majori pentru sepsis puerperal şi pentru complicaţii septice ale plăgii înainte de 5-6 zile de la operaţia cezariană.

B

Argumentare

Deşi în cazul infecţiilor cu germeni virulenţi (de exemplu, streptococul beta-hemolitic de grup A) tabloul clinic se pozitivează rapid, în cele mai multe cazuri de fasceită necrozantă simptomele nu apar până în ziua 3-5 postpartum.^{(6, 10-13)}

III

Standard

Dacă există argumente solide pentru apariţia fasceitei necrozante, medicul trebuie să indice sau să practice cât mai rapid explorarea chirurgicală a plăgii.

B

Argumentare

Simptomele clinice variază, şi în cele mai multe cazuri este dificil să se diferenţieze o infecţie superficială a plăgii de una profundă, ce interesează aponevroza. Dacă diagnosticul este incert, explorarea chirurgicală poate salva viaţa pacientei. Dacă miofasceita progresează, în absenţa tratamentului apare rapid septicemia, şi chiar decesul.⁽¹⁴⁾

În marea lor majoritate, decesele prin fasceită necrozantă s-au produs în absenţa tratamentului chirurgical.⁽⁶⁾

III

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze o infecţie uterină la o lehuză care prezintă:

- febră, frison, puls accelerat (90-100-120 bpm)

- dureri abdominale

- uter subinvoluat, sensibil/dureros la mobilizare, lohii modificate.

B

Argumentare

Semnele menţionate sunt considerate sugestive pentru o infecţie uterină în lehuzie.⁽⁵⁾

În majoritatea cazurilor de sindrom febril postpartum este implicată infecţia tractului genital, iar incidenţa acesteia este mai mare după operaţia cezariană decât după naşterea pe cale vaginală.⁽⁶⁾

III

Recomandare

În cazul în care se constată modificarea aspectului şi mirosului normal al lohiilor, medicului îi este recomandat să indice recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu aerob şi anaerob şi să solicite antibiograma.

E

Argumentare

Deşi lohiile pot să capete un miros neplăcut, unele paciente prezintă lohii urât mirositoare în absenţa infecţiei uterine, şi vice-versa. În unele infecţii, mai ales cu streptococ de grup A, lohiile sunt în cantitate mică şi nu au un miros neplăcut.⁽⁶⁾

Standard

Medicul trebuie să recomande efectuarea Hlg complete în toate cazurile de febră puerperală.

E

Recomandare

Medicul poate opta pentru efectuarea hemoculturii în infecţiile uterine.

C

Argumentare

Hemocultura este pozitivă la pacientele cu infecţie uterină în 5-24% din cazuri.^{(6, 15)}

IV

Standard

Medicul trebuie să indice un examen ecografic în evaluarea unei infecţii uterine postpartum.

C

Argumentare

Examinarea ecografică poate pune în evidenţă un rest placentar fără a avea însă o sensibilitate deosebită.⁽¹⁶⁾

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze o anexită puerperală la o lehuză cu următorul tablou clinic:

- semne de infecţie uterină

- dureri în fosele iliace

- masă anexială cu contur imprecis

- parametre împăstate.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze un flegmon de parametru sau un abces pelvin dacă febra persistă peste 48-72 ore după instaurarea terapiei cu antibiotice i.v.

C

Argumentare

În caz de flegmon de parametru sau de abces pelvin, febra persistă peste 48-72 ore de terapie cu antibiotice i.v., şi la examenul clinic se decelează o indurare a parametrului sau o masă latero-uterină greu de delimitat.⁽⁶⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de infecţie peri/para uterină.

E

Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea examenului ecografic pentru diagnosticul unei colecţii pelvine.

E

Opţiune

Medicul poate indica efectuarea unui examen Rg, CT sau IRM pentru a pune în evidenţă sau pentru a exclude un flegmon sau un abces pelvin.

C

Argumentare

Explorarea imagistică Rg, CT sau IRM poate decela cauza unei febre puerperale, în special după operaţia cezariană.^{(9, 17, 18)}

În cele mai multe cazuri flegmoanele de parametru sunt unilaterale.⁽⁶⁾

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice cultură şi antibiogramă din produsul recoltat dintr-un abces/flegmon pelvin.

C

Argumentare

Cultura şi antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic cât mai ţintit.^{(5, 6)}

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze pelviperitonita la o lehuză cu următorul tablou clinic:

- durere vie, iradiată în pelvis

- alterarea stării generale

- la TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la mobilizare, mobilitate redusă a uterului, fluctuenţă a fundului de sac Douglas - în caz de abces pelvin.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze peritonita puerperală la pacientele cu:

- febră

- durere abdominală

- meteorism

- vărsături

- tulburări de tranzit intestinal

- semne concomitente de infecţie uterină

- apărare musculară

Absenţa apărării musculare nu trebuie considerată un semn clinic important.

E

Argumentare

În lehuzie apărarea musculară este absentă în multe cazuri de peritonită generalizată, fiind prezentă o laxitate abdominală particulară, specifică sarcinii şi lehuziei.^{(5, 6)}

Standard

Medicul trebuie să indice hemoleucograma în toate cazurile de peritonită puerperală.

E

Argumentare

Hemoleucograma arată mai frecvent leucocitoză, dar este un marker al capacităţii de răspuns a organismului.

Opţiune

Dacă suspectează peritonita puerperală, medicul poate indica efectuarea examenului ecografic, radiografiei abdominale simple ("pe gol"), examenului CT sau examenului IRM.

E

Argumentare

Explorarea imagistică poate sprijini diagnosticul de peritonită puerperală.

Standard

Medicul trebuie să indice cultură şi antibiogramă din lichidul peritoneal recoltat în cazul unei intervenţii chirurgicale pentru peritonită puerperală.

E

Argumentare

Cultura şi antibiograma sunt utile pentru indicarea unui tratament antibiotic adecvat.

Standard

Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru sepsis puerperal:

- Nerespectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie (în special la administrarea tratamentului i.v.)

- Intervenţiile la nivelul tractului genital superior şi inferior (amniocenteză, cerclaj)

- Retenţia intrauterină pe termen lung de: făt mort, resturi placentare/membranare

- Patologia preexistentă: obezitate, anemie, diabet zaharat, malnutriţie, boli cu transmisie sexuală, boli imunodeprimante, boli cronice, endocardită

- Infecţia cu streptococ de grup A

- Travaliul de lungă durată, lipsa de progresiune a travaliului, interval lung între ruptura membranelor şi expulzie

- Numărul mare de examinări vaginale

- Operaţia cezariană

- Manevre instrumentale, rupturi masive de părţi moi

- Hemoragii postpartum

- Infecţiile respiratorii recente

- Infecţii cu bacterii cu rezistenţe multiple

- Status socio-economic scăzut

- Vârstele extreme, mai ales vârsta tânără

- Primiparitatea şi marea multiparitate

- Preeclampsia.

B

Argumentare

Sepsisul puerperal apare mai frecvent în condiţiile existenţei acestor factori de risc.

Factorii de risc identificaţi au relevanţă în practica obstetricală, şi au un efect cumulativ, crescând riscul de sepsis sever.^{(6, 9, 11, 13, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25)}

IIa

Standard

Medicul trebuie să suspecteze sepsisul în prezenţa următorului tablou clinic în perioada postpartum:

- febră nesistematizată/hipotermie sau frisoane

- vărsături, diaree

- tahicardie, tahipnee, hipoxie

- alterarea stării generale, letargie, stare de rău, inapetenţă

- semnele implicării diferitelor aparate şi sisteme în sindromul toxico-septic (valori scăzute ale tensiunii arteriale, oligurie, alterarea stării de conştienţă, răspuns suboptimal la tratament)

- erupţie (rash) generalizată

- durere abdominală, leucoree fetidă/semne de infecţie la nivelul plăgii de cezariană

- hemoragie persistentă pe cale vaginală (vezi Anexele 4 şi 5)

B

Argumentare

Generalizarea sanguină a infecţiei puerperale prezintă o variabilitate a perioadei de declanşare, de la mai puţin de 24 de ore până la 1-2 săptămâni postpartum şi se manifestă prin febră nesistematizată, ce poate fi însoţită de frisoane şi de alterarea stării generale, eventual de semnele celorlalte organe afectate şi urmează de obicei unei endometrite puerperale.⁽⁵⁾

Intuitiv, nivelul febrei a fost corelat cu severitatea infecţiei. Frisoanele de însoţire sugerează bacteriemie sau endotoxinemie.⁽⁶⁾

Oricare din aceste semne pot lipsi, şi de multe ori, intensitatea simptomelor nu se corelează cu severitatea sepsisului.⁽⁹⁾

Au fost dezvoltate diferite sisteme de scor, pentru identificarea şi cuantificarea sepsisului puerperal.^{(1, 3, 19, 26-29, 30)}

III

Standard

Medicul trebuie să recomande reinternarea dacă pacienta a fost externată şi prezintă postpartum: stare de rău, vărsături, diaree, durere abdominală, semne de deshidratare.

C

Argumentare

Sepsisul puerperal trebuie considerat în diagnosticul diferenţial la orice lehuză care prezintă febră, vărsături, diaree, durere abdominală, până la excluderea definitivă a acestui diagnostic.⁽⁹⁾

Infecţia trebuie suspectată şi exclusă folosind un management activ la orice lehuză care prezintă durere abdominală persistentă sau hemoragie persistentă.

Pacientele cu sepsis puerperal sunt cel mai bine evaluate şi îngrijite intraspitalicesc, unde sunt accesibile serviciile de diagnostic şi este disponibil un serviciu de terapie intensivă.

Internarea rapidă poate ajuta la salvarea vieţii.

Mortalitatea maternă prin sepsis este de aproximativ 7, 7%⁽¹⁴⁾, şi morbiditatea severă este frecventă.

IV

Standard

Medicul trebuie să recomande la pacienta cu sepsis sau şoc septic în lehuzie, în regim de urgenţă, următoarele:

- hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie, ionogramă, proteina C reactivă

- hemocultură

- lohiocultură

- cultură şi antibiogramă - de la nivelul abceselor, plăgilor infectate

- cultură din exudat faringian, dacă pacienta prezintă simptome de amigdalită/faringită

E

Argumentare

Hlg - poate arăta leucocitoză (cel mai frecvent), dar şi leucopenie sau număr normal de leucocite; numărul de trombocite este util în aprecierea riscului de coagulare intravasculară diseminată şi în evaluarea acesteia.

Hemocultura - recoltată în frison - poate pune în evidenţă germenii cauzatori ai infecţiei.

Lohiocultura - este utilă, sursa sepsisului este de obicei o infecţie uterină.

Culturile (şi antibiogramele de însoţire) pot ajuta la alegerea antibioticului adecvat.

În sepsisul sever puerperal şi în şocul septic, cel mai frecvent sunt întâlnite: streptococul de grup A, B şi D, pneumococul şi Escherichia coli.⁽²⁾

Recomandare

Se recomandă ca medicul să asigure explorarea sistemelor afectate la lehuzele în sepsis/şoc septic:

- reno-urinar: debit urinar, uree, creatinină, examen sumar de urină, urocultură

- pulmonar: Rg pulmonară, gaze sanguine (echilibrul acido-bazic)

- cord: ECG

- digestiv: transaminaze, bilirubină

- ionogramă

- glicemie

- coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produşi de degradare ai fibrinei)

C

Argumentare

Sepsisul şi şocul septic pot afecta toate organele şi sistemele.⁽³¹⁾

IV

Standard

După evaluarea clinică în sistem de urgenţă, în prezenţa semnelor de şoc septic, medicul trebuie să recolteze produse biologice în vederea realizării de culturi de germeni, şi să demareze tratamentul antibiotic empiric (vezi Cap. 6 şi Anexele 6 şi 7).

E

Standard

Dacă este prezent şocul sau dacă este prezentă disfuncţia unui organ, medicul trebuie să recomande transferul pacientei în serviciul de terapie intensivă.

E

Opţiune

Medicul poate să indice împreună cu medicul ATI în completarea explorărilor:

- Ecografie de cord

- Cateterism pulmonar.

E

Argumentare

Pentru evaluarea completă a sistemului cardiovascular în şoc este necesară o echipă interdisciplinară - obstetrician - medic ATI - cardiolog.

Standard

Medicul obstetrician trebuie să implice în evaluarea unui caz suspectat de sepsis/şoc septic în lehuzie un medic infecţionist/microbiolog.

E

Standard

Medicul trebuie să cunoască factorii care predispun la apariţia mastitei:⁽³²⁾

- leziuni la nivelul mameloanelor, mai ales dacă sunt suprainfectate cu stafilococ auriu

- alăptare la intervale mari, pe durată scurtă, dificultăţi în aplicarea noului-născut, mameloane ombilicate

- boli ale mamei sau nou-născutului

- oferire în exces a suplimentelor cu formule de lapte

- înţărcare precoce

- presiune aplicată la nivelul sânilor

- canale galactofore operculate vizibil

- stres excesiv sau extenuarea mamei.

E

Standard

Medicul trebuie să suspecteze o mastită acută în prezenţa următorului tablou clinic în postpartum:

- frison

- febră (peste 38^ËC)

- tahicardie

- asociate cu:

- semne celsiene (durere locală, roşeaţă, căldură)

- modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate, împăstate, cu ragade areolo-mamelonare)

- cu sau fără adenopatie axilară

- cu sau fără simptome generale (curbatură, miodinii).

C

Argumentare

Semnele menţionate sunt considerate sugestive pentru o mastită acută.^{(33, 34)}

IV

Standard

Dacă sunt prezente semne de mastită acută la o lehuză, medicul nu trebuie să indice efectuarea unor investigaţii de laborator sau a altor investigaţii suplimentare.

C

Argumentare

Hemoleucograma arată cel mai adesea leucocitoză.^{(5, 6)}

IV

Recomandare

Medicul trebuie să recomande cultură de germeni cu antibiogramă din secreţia lactată dacă:

- semnele de mastită nu se remit în 2 zile după instaurarea tratamentului antibiotic de primă linie

- există semne de mastită recurentă

- se suspectează o infecţie intraspitalicească

- pacienta este alergică la antibioticele uzuale

- pacienta prezintă o formă severă de mastită.

B

Argumentare

Simptomele severe au fost asociate cu concentraţiile mari de germeni şi cu bacteriile înalt patogene.^{(32, 35)}

III

Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice efectuarea examenului ecografic mamar la o pacientă cu mastită acută, dacă suspectează o evoluţie nefavorabilă (cu formarea de abces).

C

Argumentare

Ecografia completează examenul clinic şi poate fi utilă şi în abordarea unui tratament conservator.^{(36, 37)}

IV

Recomandare

Se recomandă ca medicul să suspecteze un abces mamar atunci când:

- febra sau simptomele locale nu se remit după 48-72 ore de terapie cu antibiotice

- se decelează o zonă de fluctuenţă la o lehuză cu mastită acută

- o arie mamară rămâne bine definită, prezintă roşeaţă, şi este dureroasă.

B

Argumentare

3% din pacientele cu mastită acută de lactaţie dezvoltă abces mamar.^{(6, 32, 38)}

IIa

Opţiune

Medicul poate opta la o pacientă cu abces mamar, pentru:

- examen ecografic

- cultură şi antibiogramă din secreţia lactată sau din produsul de puncţie-aspiraţie

- IRM, CT. (vezi Anexa 8)

B

Argumentare

Cultura şi antibiograma din secreţia lactată/produsul de puncţie-aspiraţie poate orienta dirijarea tratamentului antibiotic⁽³²⁾, şi reprezintă şi o modalitate de tratament.^{(39, 40, 41, 42)}

Examinarea ecografică, examenul IRM, CT - pot furniza informaţii importante, în special în abcesele cu localizare atipică.

III