Capitolul ii - Principiile şi parametrii profilaxiei antibiotice - Ghid din 2013 de profilaxie antibiotică în chirurgie

M.Of. 827

În vigoare
Versiune de la: 23 Decembrie 2013
CAPITOLUL II:Principiile şi parametrii profilaxiei antibiotice
a)Motivaţie - împiedicarea multiplicării germenilor endogeni care în timpul intervenţiei, din cauza afectării temporare a barierelor anatomice, ar putea părăsi situsurile lor şi să determine infecţii (cel mai frecvent în urma unor bacteriemii);
NOTĂ:
Reducerea riscului de infecţie cu germeni exogeni se realizează prin optimizarea condiţiilor în care se desfăşoară intervenţia chirurgicală şi a tehnicii operatorii. Atenţie ca masca să nu coboare sub nivelul piramidei nazale!
b)Obiective - beneficiile scontate ale profilaxiei antibiotice:
1.reducerea incidenţei infecţiilor postoperatorii;
2.reducerea letalităţii prin infecţii postoperatorii;
3.reducerea duratei şi costurilor îngrijirii pacienţilor;
- În acelaşi timp alegerea antibioticelor administrate profilactic ar trebui să fie determinată şi de limitarea riscurilor sale:
1.un risc cât mai redus de toxicitate medicamentoasă;
2.un risc cât mai scăzut de selectare de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice în microflora pacientului şi în flora mediului spitalicesc;
3.un risc cât mai scăzut de a facilita apariţia unei infecţii determinate de Clostridium difficile.
c)Domeniu de aplicare - profilaxia antibiotică perioperatorie este utilă doar pentru unele dintre intervenţiile chirurgicale aparţinând următoarelor categorii:
1.programate: când nu există infecţie locală;
2.de urgenţă: intervenţiile curate sau cu risc de contaminare redus.
Pentru alte intervenţii din aceste categorii profilaxia antibiotică nu este necesară. Alte categorii de intervenţii necesită tratament, şi nu profilaxie antibiotică!
Clasificarea intervenţiilor chirurgicale în raport cu riscul de infecţie postoperatorie (estimat prin posibilitatea declanşării de bacteriemii intraoperatorii)
I.Curate:
a)intervenţii care nu interesează zone de inflamaţie şi care nu deschid cavităţi cu floră proprie (tract digestiv, respirator, genital sau urinar); ele se soldează cu sutură per primam sau eventual cu drenaj în sistem închis;
b)manopere chirurgicale pentru traumatisme nepenetrante dacă nu au existat abateri de la asepsie în sala de intervenţii.
II.Risc de contaminare redus:
intervenţii prin care se deschid segmente ale cavităţilor cu floră proprie (biliar, apendicular, vaginal, orofaringian) dacă nu există infecţie şi dacă nu a avut loc o manevră cu risc major de contaminare.
III.Contaminare foarte probabilă:
a)traumatisme deschise nemedicale recente;
b)intervenţii chirurgicale cu abateri majore de la principiile intervenţiei sterile (de exemplu - masaj cardiac intern) sau cu scurgeri importante din tractul intestinal;
c)intervenţii chirurgicale asupra unor zone de inflamaţie acută, nepurulentă.
IV.Contaminare certă sau infecţie:
a)traumatisme deschise vechi nemedicale, cu retenţie de ţesuturi necrozate;
b)intervenţii în perforaţii viscerale;
c)intervenţii asupra unor zone clar infectate.
V.Indicaţii - se stabilesc în raport cu gradul de risc al manoperei invazive de a cauza o infecţie pacientului operat şi/sau cu severitatea posibilei infecţii postoperatorii:
1.certe - de aplicat fiecărui pacient întrucât riscul de infecţie postoperatorie este ridicat sau severitatea infecţiei postoperatorii este mare (de exemplu: protezările articulare, valvulare);
2.selective - în cazul intervenţiilor cu risc de infecţie în general redus, profilaxia se recomandă doar pacienţilor cu anumite condiţii favorizante ale infecţiei preexistente intervenţiei chirurgicale: de exemplu - la pacienţi malnutriţi, la neutropenici, la cei cu terapie imunosupresoare, la cei cu leziuni cardiace predispozante pentru endocardită infecţioasă.
NOTE:
1.În majoritatea procedurilor diagnostice invazive profilaxia antibiotică nu este indicată; administrarea profilaxiei antibiotice perioperatorii nu ar trebui să devină un stereotip (automatism...)
2.Infecţiile preexistente intervenţiei chirurgicale necesită tratament, şi nu administrarea unei profilaxii antibiotice (există uneori falsa identitate "profilaxie antibiotică = terapie antibiotică").
3.În cazul unei infecţii situate în zona viitoarei intervenţii chirurgicale, se tratează iniţial infecţia dacă intervenţia poate fi temporizată.
d)Momentul administrării:
Principiu: a asigura o concentraţie serică eficientă pe parcursul intervenţiei:
1.în general: 30-60 de minute înaintea primei incizii;
2.fluorochinolone, vancomicină: administrare ce începe cu maximum 120 de minute înaintea primei incizii (deoarece durata lor de administrare este mai mare, iar timpul mare de înjumătăţire permite această atitudine)
e)Alegerea antibioticului
1.Consideraţii microbiologice
Antibioticul utilizat trebuie să fie activ împotriva majorităţii germenilor care determină infecţii postoperatorii cu localizarea respectivă:
- floră tegumentară în intervenţiile "curate";
- floră tegumentară şi floră enterală în intervenţii subdiafragmatice cu risc de contaminare;
- floră tegumentară şi flora cavităţii bucale în intervenţiile stomatologice, ORL sau de chirurgie bucomaxilofacială;
- floră tegumentară, inclusiv stafilococi coagulazonegativi, în caz de inserţie de dispozitiv medical - proteze, şunturi.
Tabelul 1 - Bacterii potenţial contaminante în diverse tipuri de intervenţii chirurgicale

Tipurile de intervenţii

Speciile bacteriene "de acoperit"

Intervenţii curate

Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici

Intervenţii subdiafragmatice cu risc de contaminare

Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici Enterobacteriaceae, enterococi, anaerobi

Intervenţii stomatologice, ORL, de chirurgie BMF

Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici Streptococcus viridans, streptococi anaerobi

Inserţie de dispozitiv medical - proteze, şunturi

Staphylococcus aureus, streptococi betahemolitici stafilococi coagulazonegativi, difteroizi

- Există evoluţii ale rezistenţei microbiene, dintre care mai importante sunt: creşterea ponderii MRSA între tulpinile de S aureus (mai ales MRSA comunitar) şi creşterea rezistenţei bacililor gram-negativi la cefalosporine şi la fluorochinolone
- Colonizarea cu floră tegumentară rezistentă la antibiotice - stafilococi meticilinorezistenţi - impune o profilaxie antibiotică sistemică adecvată care poate fi precedată de o decontaminare nazală cu mupirocin +/- decontaminare tegumentară cu clorhexidină în indicaţii selective - intervenţii de chirurgie cardiovasculară, implantarea de şunturi ventriculare sau protezări articulare; în cazul în care tulpina colonizatoare este rezistentă la mupirocin se poate utiliza un alt antibiotic topic (acid fusidic în România).
- Colonizarea cu floră enterală rezistentă la antibiotice impune o profilaxie adecvată acesteia în cazul intervenţiilor care deschid tubul digestiv sau afectează semnificativ irigaţia sangvină intestinală.
1.1.NOTĂ:
Există situaţii bine definite în care se încearcă evidenţierea portajului de MRSA preoperator în cazul intervenţiilor programate (de regulă înaintea intervenţiilor cu risc mai mare/evoluţie mai severă a infecţiilor postoperatorii stafilococice): protezări articulare, intervenţii de chirurgie cardiovasculară...; testarea portajului se efectuează şi nazal şi faringian!
2.Consideraţii farmacologice
2.1._
1.Calea de administrare utilizată aproape exclusiv este cea intravenoasă (asigură concentraţii predictibile de antibiotic la un anumit moment dat).
2.Cele mai folosite antibiotice sunt betalactaminele, de aceea este foarte importantă anamneza pacientului privind alergia la aceste antibiotice; este necesară definirea unor alternative de profilaxie la cei alergici la betalactamine (istoric de şoc anafilactic, edem laringian, urticarie, bronhospasm, hipotensiune arterială instalate rapid după administrarea unei peniciline).
3.Antibioticele cu spectru mai îngust şi mai puţin costisitoare ar trebui să fie preferate în profilaxia perioperatorie.
4.Alegerea antibioticului ar trebui să fie orientată de prezentele recomandări.
5.În cazul în care pacientul este colonizat cu MRSA, se poate recurge la vancomicină; datorită riscului de erodare a eficienţei, utilizarea vancomicinei ar trebui limitată la situaţii în care pacientul are o colonizare cunoscută cu MRSA sau un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (pacient instituţionalizat, hemodializat cronic) şi în unităţi sanitare cu o rată ridicată de infecţii postoperatorii cu stafilococi meticilinorezistenţi.
6.Opţiunile standard prezentate de aceste recomandări se pot ajusta dacă analiza cauzelor care duc S a infecţii postoperatorii la nivelul unei secţii evidenţiază:
a)modificări semnificative în profilul local de rezistenţă microbiană;
b)asocierea frecventă a unor microorganisme particulare cu anumite intervenţii chirurgicale, situaţie ce nu poate fi controlată prin alte intervenţii.
7.Opţiunile standard pot fi modificate în caz de particularităţi ale pacientului:
a)alergie la antibioticele recomandate ca alternativă optimă;
b)colonizări dovedite cu germeni rezistenţi la antibioticele uzual recomandate.
8.Administrarea topică de antibiotic este utilă în următoarele situaţii:
a)administrare intranazală de mupirocin la pacienţii colonizaţi cu MRSA (acid fusidic în caz de rezistenţă la mupirocin sau lipsa acestuia);
b)fixarea protezelor articulare cu cement impregnat cu antibiotic;
c)administrarea intracamerală de antibiotic pentru înlocuirile de cristalin şi pentru intervenţiile în cazul traumatismelor penetrante ale ochiului;
d)administrarea unei doze de antibiotic intraventricular în caz de implantare a unui drenaj LCR;
e)implantare de burete/plasă impregnate cu gentamicină la refacerea peretelui abdominal/toracic după excizie de tumoră rectală sau după sternotomie.
2.2.NOTE:
1.Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru mai larg decât cel necesar nu creşte eficienţa profilaxiei; o astfel de profilaxie poate determina doar creşteri ale incidenţei efectelor nedorite (în special dismicrobisme) şi ale costurilor îngrijirii pacientului.
2.Administrarea unei profilaxii antibiotice cu un spectru inadecvat fără a reduce riscul de infecţie postoperatorie expune pacientul riscurilor de efecte adverse şi încarcă cheltuielile îngrijirii sale (atenţie în special la preluarea literală a recomandărilor de profilaxie, fără a ţine cont de particularităţile cazului).
3.Deşi există o creştere a ponderii infecţiilor cu MRSA nu se recomandă ca regulă înlocuirea betalactaminelor anti-MSSA cu glicopeptide; profilaxia anti-MRSA rămâne indicată în cazuri selectate:
a)pacient colonizat cu MRSA;
b)pacient cu un risc ridicat pentru o astfel de colonizare (instituţionalizat, hemodializat cronic, cu spitalizări recente, tratament antibiotic în ultimele 3 luni).
4.Vancomicina se înlocuieşte cu alte antibiotice active în cazul unui spital cu infecţii ce pot fi atribuite unei tulpini de MRSA comunitar (clindamicină, cotrimoxazol):
a)tulpină cu profil de rezistenţă la antibiotice testat ce indică sensibilitate la TMP/SMX, doxiciclină, clindamicină;
b)tulpină MRSA la persoană care nu a primit asistenţă spitalicească;
c)contaminare tegumentară în comunităţi semiînchise (cantonamente, cazărmi, sporturi de contact, copii în instituţii educaţionale cu internat);
d)persoane cu igienă deficitară, cei fără adăpost;
e)persoane care locuiesc împreună cu pacienţi ce au avut recent infecţii de părţi moi cu CA-MRSA.
f)Doza utilizată
1.Principii:
1.1.se administrează doza standard terapeutică;
1.2.doza de antibiotic se creşte în raport cu masa corporală (dacă pacientul are mai mult de 100 kg sau dacă indicele său de masă corporală depăşeşte 35 kg/m2);
1.3.doza de antibiotic nu se modifică la pacientul cu insuficienţă renală dacă antibioticul se administrează o singură dată; dacă este necesară o a doua doză de antibiotic (vezi mai jos) aceasta se va administra la un interval mai mare faţă de cel stabilit pentru pacientul cu funcţie renală normală.
2.NOTĂ:
Reducerea dozei de antibiotic administrate nu este indicată!
g)Durata profilaxiei
1._
- Regulă: se administrează o singură doză de antibiotic (vezi tabelul anexat).
- Excepţie: se administrează doze de antibiotic la ritmul utilizat şi în terapie pentru un interval de 24 de ore doar în cazul protezării articulare.
2.NOTE:
2.1.Durata mai mare a profilaxiei este frecventă în sistemul medical românesc (în majoritatea cazurilor este de minimum 72 de ore) şi reprezintă una dintre modalităţile de creştere complet nejustificată a consumului de antibiotice.
2.2.Menţinerea de tuburi de dren sau a unui cateter venos central nu reprezintă indicaţii de continuare a administrării profilactice de antibiotice!
h)Repetarea dozei
1.Principiu: dacă în timpul intervenţiei concentraţia serică şi cea tisulară de antibiotic scad sub nivelul eficient, atunci se administrează o nouă doză de antibiotic (identică cu cea iniţială).
2.Indicaţii:
- prelungirea intervenţiei mai mult de 2 x T1/2 a antibioticului (vezi tabelul 2);
- hemoragie masivă cu administrarea de substituienţi (eliminare mai rapidă a antibioticului din circulaţia sangvină): mai mult de 1.500 ml la adult, peste 25 ml/kgc la copil;
- arsuri extinse cu exsudare importantă.
3.NOTĂ:
O nouă doză de antibiotic în scop profilactic după sutura plăgii operatorii este inutilă şi poate fi chiar nocivă (creşte riscul de selectare a rezistenţei la antibiotice în flora endogenă, creşte riscul de apariţie a infecţiei determinate de Clostridium d ifficile)!
Tabelul 2 - Dozele de antibiotic utilizate şi momentul reluării lor

Antibioticul

Doze utilizate

Interval de repetare a dozei iniţiale

Adult

Copila

Ampicilină

2 g

50 mg/kgc

2-3 ore

Ampicilină-sulbactam

3 g

50+25 mg/kgc

2 ore

Cefazolin

2 g (3 g pentru Gc >= 120 kg)

30 mg/kgc

4 ore

Cefuroxim

1,5 g

50 mg/kgc

4 ore

Ceftriaxonă

2 g

50-75 mg/kg

Nu este necesar.

Cefotaximă

1 g (2 g la obez)

50 mg/kgc

3 ore

Ciprofloxacină

400 mg

10 mg/kgc

Nu este necesar.

Clindamicină

900 mg

10 mg/kg

6 ore

Ertapenem

1 g

15 mg/kgc

Nu este necesar.

Fluconazol

400 mg

6 mg/kgc

Nu este necesar.

Gentamicină

5 mg/kgc

2,5 mg/kgc

Nu este necesar.

Levofloxacină

500 mg

10 mg/kgc

Nu este necesar.

Metronidazol

500 mg

15 mg/kgc

Nu este necesar.

Moxifloxacină

400 mg

10 mg/kgc

Nu este necesar.

Piperacilin-tazobactam

3,375 g

112,5 mg/kgc

2 ore

Vancomicină

15 mg/kgc

15 mg/kgc

Nu este necesar.

aDoza pentru o administrare nu trebuie să depăşească doza utilizată la adult.