Decizia 15/2016 privind elementele acordului pacientului informat

1. Date pacient

1.1. Nume şi prenume:

1.2. Domiciliu/reşedinţă:

2. Reprezentantul legal al pacientului*

*Se utilizează în cazul minorilor sau al majorilor fără discernământ.

2.1. Nume şi prenume:

2.2. Domiciliu/reşedinţă:

2.3. Calitate:

3. Actul medical

(descriere)

4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical:

Da

Nu

4.1. Date despre starea de sănătate

4.2. Diagnostic

4.3. Prognostic

4.4. Natura şi scopul actului medical propus

4.5. Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse

4.6. Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

4.7. Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

4.8. Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor:

4.9. Riscurile neefectuării tratamentului

4.10. Riscurile nerespectării recomandărilor medicale

5. Consimţământ pentru recoltare

5.1. Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea produselor biologice

Da

Nu

6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului

Da

Nu

6.1. Informaţii despre serviciile medicale disponibile

6.2. Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata*

*Identificat în tabelul cu personalul medical care acordă îngrijiri de sănătate pacientului.

6.3. Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte

6.4. Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală

7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate

Da

Nu

I. ACCEPT EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL.

Subsemnatul(a), .............................*, declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către ....................**, mai sus-enumerate, că am prezentat medicului dentist doar informaţii adevărate şi că îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.

_______

* Numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal.

** Numele şi prenumele medicului dentist care a informat pacientul.

..................................

(Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical)

Data: .................

Ora: ........

II. REFUZ EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL.

Subsemnatul(a), .............................*, declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către ....................**, mai sus-enumerate, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi că îmi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical.

_______

* Numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal.

** Numele şi prenumele medicului dentist care a informat pacientul.

..................................

(Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză efectuarea actului medical)

Data: .................

Ora: ........

Nr. crt.

Numele şi prenumele

Profesia

Gradul profesional/specialitatea

1.

2.

3.

4.

5.

...