Capitolul 6 - VI. Modalităţi de plată - Contract din 2023 de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate - model -

M.Of. 484 bis

În vigoare
Versiune de la: 13 Februarie 2025
CAPITOLUL 6:VI. Modalităţi de plată
Art. 9
(1)Decontarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate se face pe baza următoarelor documente: facturi şi borderourile centralizatoare în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată şi prescripţiile medicale cu regim special pentru preparate psihotrope şi stupefiante. În situaţia în care în acelaşi formular de prescripţie se înscriu medicamente din mai multe subliste, farmaciile întocmesc borderou centralizator cu evidenţă distinctă pentru fiecare sublistă, în care sunt evidenţiate distinct:
- a) medicamentele corespunzătoare DCI-urilor notate cu (**) 1 prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pentru care medicul utilizează formulare de prescripţie distincte;
- b) medicamentele din reţetele eliberate pentru titularii cardului european;
- c) medicamentele din reţetele eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;
- d) medicamentele din reţetele eliberate pentru beneficiarii de formulare europene;
- e) medicamentele din prescripţiile medicale eliberate persoanelor care nu deţin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) şi f) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.
Borderoul centralizator nu cuprinde medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum/cost-volum-rezultat, medicamentele corespunzătoare DCI-urilor din sublista E şi medicamentele corespunzătoare DCI-urilor din sublista B pentru pensionarii care beneficiază de prescripţii în condiţiile prevăzute la art. 156 alin. (3) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, cu modificările şi completările ulterioare, în condiţiile prevăzute în Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările şi completările ulterioare, pentru care medicul utilizează formulare de prescripţie distincte, iar farmacia completează borderouri distincte.
Borderoul centralizator pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum, pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor din sublista E, precum şi borderoul centralizator pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor pentru care au fost încheiate contracte cost-volum-rezultat cuprind distinct medicamentele pentru fiecare sublistă, cu evidenţierea medicamentelor din reţetele eliberate pentru titularii cardului european, medicamentelor din reţetele eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, medicamentelor din reţetele eliberate pentru beneficiarii de formulare europene, medicamentelor din reţetele eliberate persoanelor care nu deţin cod numeric personal prevăzute la art. 225 alin. (1) lit. a), e) şi f) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor din sublista B pentru pensionarii care beneficiază de prescripţii în condiţiile prevăzute la art. 156 alin. (3) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, cu modificările şi completările ulterioare, după caz.
În vederea decontării medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, inclusiv pentru medicamentele ce fac obiectul contractelor cost-volum, farmaciile transmit caselor de asigurări de sănătate, în luna următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele până la data prevăzută în contractul de furnizare de medicamente încheiat cu casa de asigurări de sănătate, facturile şi borderourile centralizatoare în format electronic cu semnătură electronică extinsă/calificată şi înaintează prescripţiile medicale cu regim special pentru preparate psihotrope şi stupefiante.
Pentru medicamentele aferente contractelor cost-volum-rezultat furnizorii au obligaţia să depună, în luna următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele respective, numai borderourile centralizatoare şi prescripţiile medicale offline (componenta prescriere şi componenta eliberare), urmând ca facturile să se transmită conform prevederilor Legii nr. 227/2015, cu modificările şi completările ulterioare, în vederea decontării până la termenul prevăzut în contract, în luna următoare celei în care s-a finalizat evaluarea rezultatului medical; facturile se vor întocmi numai pentru prescripţiile medicale aferente pacienţilor pentru care s-a obţinut rezultatul medical, conform datelor puse la dispoziţie de casa de asigurări de sănătate.
Pentru furnizorii de medicamente care au în structură mai multe farmacii/oficine locale de distribuţie, documentele mai sus menţionate se întocmesc distinct pentru fiecare dintre acestea, cu excepţia facturilor, care se întocmesc pentru toate farmaciile/oficinele locale de distribuţie aflate în contract cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate.

(2)Casele de asigurări de sănătate contractează şi decontează contravaloarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate de farmaciile cu care se află în relaţie contractuală, în limita fondurilor aprobate cu această destinaţie.
Sumele aprobate la nivelul casei de asigurări de sănătate cu această destinaţie se defalchează pe trimestre şi luni.
(3)Casele de asigurări de sănătate vor încheia acte adiţionale lunare pentru sumele reprezentând contravaloarea medicamentelor eliberate cu sau fără contribuţie personală de către fiecare farmacie în parte, în limita fondurilor lunare aprobate cu această destinaţie, la nivelul casei de asigurări de sănătate.
Art. 10
(1)Documentele pe baza cărora se face decontarea se depun/transmit la casele de asigurări de sănătate până la data de.......... a lunii următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele.
(2)Documentele necesare decontării, respectiv facturile şi borderourile centralizatoare în format electronic, se certifică pentru realitatea şi exactitatea datelor raportate prin semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentanţilor legali ai furnizorilor.
Art. 11
(1)În cazul în care se constată nerespectarea de către o farmacie/oficină locală de distribuţie, în mod nejustificat a programului de lucru comunicat casei de asigurări de sănătate şi prevăzut în contract, precum şi în cazul nerespectării obligaţiei prevăzută la art. 7 lit. p) se aplică următoarele sancţiuni:
a)la prima constatare diminuarea cu 5% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii;
b)la a doua constatare, diminuarea cu 10% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii;
c)la a treia constatare, diminuarea cu 15% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii.
(2)În cazul în care se constată nerespectarea de către o farmacie/oficină locală de distribuţie a obligaţiilor prevăzute la art. 7 lit. a)-f), h), j)-o), q)-ţ), u)-w), y), aa) şi ab) se aplică următoarele sancţiuni:
a)la prima constatare avertisment scris;
b)la a doua constatare, diminuarea cu 5% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii;
c)la a treia constatare, diminuarea cu 10% a sumei cuvenite pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii.
Pentru nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 7 lit. b) nu se aplică sancţiuni, dacă vina nu este exclusiv a farmaciei, fapt adus la cunoştinţa casei de asigurări de sănătate printr-o declaraţie scrisă.
(3)În cazul în care se constată nerespectarea de către o farmacie/oficină locală de distribuţie a obligaţiei prevăzute la art. 7 lit. g) privind raportarea incorectă/incompletă a datelor referitoare la consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală în ambulatoriu din documentele necesare prezentate/transmise caselor de asigurări de sănătate în vederea decontării pentru unul sau mai multe medicamente, precum şi în cazul în care se constată eliberarea şi raportarea de medicamente expirate, se reţine o sumă echivalentă cu contravaloarea medicamentului/medicamentelor respective, la nivelul raportării trimestriale. Prin raportare incorectă faţă de documentele de intrare şi de ieşire pentru medicamentele eliberate în baza prescripţiilor medicale raportate spre decontare se înţelege: raportarea unui medicament cu un alt deţinător de autorizaţie de punere pe piaţă, precum şi situaţiile în care furnizorul nu deţine documente justificative pentru raportarea efectuată.
(4)În cazul în care în perioada derulării contractului se constată neîndeplinirea uneia sau mai multor condiţii de eligibilitate, casele de asigurări de sănătate recuperează contravaloarea prescripţiilor medicale care au fost decontate şi care au fost acordate de catre furnizor în perioada în care nu a îndeplinit aceste criterii.
(5)Recuperarea sumei stabilite în urma aplicării prevederilor alin. (1)-(4) pentru furnizorii de medicamente care sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, se face prin plata directă sau executare silită efectuată potrivit legii în temeiul unui titlu executoriu, în situaţia în care recuperarea nu se face prin plată directă.
Pentru recuperarea sumelor care nu sunt stabilite ca urmare a unor acţiuni de control, casa de asigurări de sănătate notifică furnizorul de medicamente în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data stabilirii sumei ce urmează a fi recuperată; furnizorul de medicamente are dreptul ca în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primirii notificării cu confirmare de primire, să conteste notificarea. Soluţionarea contestaţiei se face în termen de maximum 10 zile lucrătoare. În situaţia în care, casa de asigurări de sănătate respinge motivat contestaţia furnizorului de medicamente, aduce la cunoştinţa furnizorului de medicamente faptul că în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data primirii răspunsului la contestaţie, suma se recuperează prin plată directă. În situaţia în care recuperarea nu se face prin plată directă, suma se recuperează prin executare silită efectuată potrivit legii în temeiul unui titlu executoriu.
Pentru recuperarea sumelor care sunt stabilite ca urmare a unor acţiuni de control, suma se recuperează în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data notificării furnizorului de medicamente, prin plată directă. În situaţia în care recuperarea nu se face prin plată directă, suma se recuperează prin executare silită efectuată potrivit legii în temeiul unui titlu executoriu.
(6)Recuperarea sumei stabilite în urma aplicării prevederilor alin. (1)-(4) se face prin plată directă sau executare silită efectuată potrivit legii în temeiul unui titlu executoriu, pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(7)Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1)-(4) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare cu aceeaşi destinaţie.
(8)Casele de asigurări de sănătate informează Colegiul Farmaciştilor din România, precum şi Ministerul Sănătăţii sau Agenţia Naţională a Medicamentului şi a Dispozitivelor Medicale din România, după caz, cu privire la aplicarea fiecărei sancţiuni pentru nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 7 lit. i) şi p), în vederea aplicării măsurilor pe domeniul de competenţă.
(9)Sancţiunile prevăzute la alin. (1)-(4) se radiază de drept, în termen de 3 ani de la aplicare. Radierea sancţiunilor se constată prin act administrativ al conducătorului instituţiei publice în cadrul căreia funcţionează structurile de control care le-au aplicat.
Art. 12
(1)Decontarea pentru activitatea curentă se efectuează în ordine cronologică, până la 60 de zile calendaristice de la data depunerii/transmiterii facturilor în limita fondurilor aprobate cu această destinaţie.
(2)Pentru contractele cost-volum - rezultat, după expirarea perioadei necesare acordării tratamentului şi a celei pentru evaluarea rezultatului medical prevăzute în cuprinsul contractelor, casele de asigurări de sănătate decontează toate prescripţiile medicale acordate pacienţilor pentru care s-a înregistrat rezultat medical, eliberate şi raportate în Platforma informatică din asigurările de sănătate, cu excepţia celor prevăzute la art. 12 alin. (16) şi (17) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unor contribuţii pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii, aprobată prin Legea nr. 184/2015, cu modificările şi completările ulterioare, în cel mult 60 de zile de la validarea facturii.
(3)Prescripţiile medicale on-line şi off-line se păstrează de către farmacii şi se vor prezenta casei de asigurări de sănătate doar la solicitarea acesteia. În situaţia în care, ca urmare a verificării de către casa de asigurări de sănătate, se constată unele erori materiale în borderourile centralizatoare de raportare, acestea pot fi corectate de furnizor în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data comunicării de către casa de asigurări de sănătate a respectivelor erori constatate; comunicarea se face de către casa de asigurări de sănătate în format electronic.
(4)Pentru contractele cost-volum-rezultat prescripţiile medicale on-line se păstrează de către farmacii şi se vor prezenta casei de asigurări de sănătate doar la solicitarea acesteia. În situaţia în care, ca urmare a verificării de către casa de asigurări de sănătate, se constată unele erori materiale în borderourile centralizatoare de raportare, acestea pot fi corectate de furnizor în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data comunicării de către casa de asigurări de sănătate a respectivelor erori constatate; comunicarea se face de către casa de asigurări de sănătate în format electronic.
Art. 13
Plata se face în contul nr. ................................, deschis la Trezoreria Statului.