Art. 2. - La stabilirea sumei contractate pentru investigaţiile medicale paraclinice prevăzute în anexa nr. 17 la ordin, de către: - Actul din 2023 Modalităţile de plată în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice

M.Of. 484 bis

În vigoare
Versiune de la: 13 Februarie 2025
Art. 2
(1)La stabilirea sumei contractate pentru investigaţiile medicale paraclinice prevăzute în anexa nr. 17 la ordin, de către:
- furnizorii de servicii medicale paraclinice (de analize medicale de laborator, de anatomie patologică, de investigaţii medicale paraclinice de radiologie-imagistică medicală şi medicină nucleară),
- furnizorii de servicii medicale clinice (prin act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice),
- medicii de familie (prin act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară),
- furnizorii de servicii de medicină dentară (prin act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară), cu casa de asigurări de sănătate, se au în vedere criteriile prevăzute în Anexa 19, respectiv Anexa 20 la ordin privind repartizarea sumelor.
(2)Repartizarea fondului alocat la nivelul fiecărei case de asigurări de sănătate pentru servicii paraclinice pe tipuri, respectiv analize de laborator, anatomie patologică, investigaţii de radiologie-imagistică medicală şi medicină nucleară, se stabileşte de către casa de asigurări de sănătate.
Sumele contractate de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice se defalchează pe trimestre şi pe luni.
(3)Lunar, casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice serviciile furnizate cu obligaţia încadrării în limita valorii lunare de contract stabilită pe tipuri, respectiv analize medicale de laborator, anatomie patologică, investigaţii de radiologie-imagistică medicală şi medicină nucleară.
(31)Prin excepţie de la prevederile alin. (3), pentru analizele şi investigaţiile medicale legate de sarcină recomandate de medicii de familie şi medicii de specialitate obstetrică-ginecologie, în cadrul consultaţiilor de monitorizare a evoluţiei sarcinii din pachetul de bază, precum şi pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu diabet zaharat, afecţiuni rare, boli cardiovasculare, boli cerebrovasculare, boli neurologice, boală cronică renală, sumele contractate cu casele de asigurări de sănătate se pot suplimenta prin acte adiţionale, după încheierea lunii în care acestea au fost acordate, în limita fondurilor alocate asistenţei medicale din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţi paraclinice.
(32)Plata serviciilor medicale paraclinice, recomandate de medicii de familie în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul de bază, a serviciilor medicale paraclinice necesare în vederea diagnosticării persoanelor asigurate cu afecţiuni oncologice, urmare a recomandării medicilor de familie şi a medicilor de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice, precum şi a investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, potrivit ghidurilor de practică medicală, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii, necesare monitorizării pacienţilor diagnosticaţi cu boli oncologice, se realizează în limita sumelor alocate pentru punerea în aplicare a Planului naţional de prevenire şi combatere a cancerului, în bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(33)Plata serviciilor medicale paraclinice acordate persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, recomandate de medicii de familie în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul minimal de servicii, precum şi serviciile medicale paraclinice recomandate persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat cu suspiciune de afecţiune oncologică, urmare a recomandării medicilor de familie şi a medicilor de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice, în vederea confirmării afecţiunii oncologice se realizează în limita sumelor alocate potrivit art. 2 alin. (2) din H.G. nr. 709/2023.
(34)Plata serviciilor medicale paraclinice acordate persoanelor care nu pot face dovada calităţii de asigurat, recomandate de medicii de familie şi de medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice, în vederea efectuării testării pentru virusul hepatitic B, virusul hepatitic C şi la gravidă, virusul HIV, se realizează în limita sumelor alocate potrivit art. 232 alin. (36) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.

(35)Prevederile alin. (31)-(33) se aplică inclusiv în situaţiile în care investigaţiile paraclinice sunt efectuate de medicii de familie, respectiv de medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice, după caz, care au încheiat cu casa de asigurări de sănătate acte adiţionale la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, respectiv în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, după caz.

(4)În situaţia în care la unii furnizori de servicii medicale paraclinice se înregistrează la sfârşitul unei luni sume neconsumate faţă de suma lunară prevăzută în contract/act adiţional, casele de asigurări de sănătate vor diminua printr-un act adiţional la contract/act adiţional valoarea lunară contractată iniţial pe tipuri de investigaţii aferentă lunii respective cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adiţional cu furnizorii de servicii medicale paraclinice care în aceeaşi lună şi-au epuizat valoarea de contract. Sumele rezultate din economii nu pot fi contractate cu medicii de familie/medicii de specialitate din specialităţile clinice din ambulatoriu care au încheiate acte adiţionale pentru furnizare de servicii medicale paraclinice dacă suma contractată de aceştia este la maximum posibil potrivit programului de lucru stabilit pentru furnizarea acestor servicii. Suma din actul adiţional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraţilor de la data încheierii actului adiţional şi se repartizează proporţional în funcţie de consumul mediu lunar stabilit pentru fiecare furnizor de la data încheierii contractului pentru anul în curs până la sfârşitul lunii pentru care se face regularizarea, suplimentând valoarea de contract.
(41)Pe perioada de aplicare a prevederilor art. I alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 34/2023 privind unele măsuri fiscal-bugetare, prorogarea unor termene, precum şi pentru modificarea şi completarea unor acte normative, cu modificările şi completările ulterioare, prevederile alin. (4) nu se aplică.
În situaţia în care la nivelul unor furnizori de servicii medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice se înregistrează la sfârşitul unei luni sume neconsumate faţă de suma lunară prevăzută în contract/actul adiţional, casele de asigurări de sănătate vor diminua printr-un act adiţional la contract/act adiţional valoarea lunară contractată iniţial aferentă lunii respective cu sumele neconsumate.

(5)Prin consum mediu lunar se înţelege contravaloarea serviciilor medicale paraclinice - pe tipuri de investigaţii paraclinice, decontate de casa de asigurări de sănătate.
Dacă din valoarea lunară de contract pentru servicii medicale paraclinice - analize de laborator a rămas neconsumată o sumă reprezentând un procent de maximum 5%, se consideră epuizată valoarea de contract. Pentru furnizorii care se găsesc în situaţia în care suma neconsumată se încadrează în procentul de 5%, aceasta suma se redistribuie aceluiaşi furnizor în luna următoare.
Dacă din valoarea lunară de contract pentru servicii de anatomie patologică a rămas neconsumată o sumă reprezentând un procent de maximum 5% se consideră epuizată valoarea de contract. Pentru furnizorii care se găsesc în situaţia în care suma neconsumată se încadrează în procentul de 5%, aceasta suma se redistribuie aceluiaşi furnizor în luna următoare.
Dacă din valoarea lunară de contract pentru servicii medicale paraclinice de radiologie, imagistică medicală şi medicină nucleară a rămas neconsumată o sumă reprezentând un procent de maximum 5% se consideră epuizată valoarea de contract. Pentru furnizorii care se găsesc în situaţia în care suma neconsumată se încadrează în procentul de 5%, aceasta suma se redistribuie aceluiaşi furnizor în luna următoare.
Prin excepţie, pentru trimestrul IV al anului calendaristic, în situaţia în care la unii furnizori de servicii medicale paraclinice se înregistrează la sfârşitul unei luni sume neconsumate, faţă de suma lunară prevăzută în contract, casele de asigurări de sănătate vor diminua, printr-un act adiţional la contract, valoarea lunară contractată iniţial aferentă lunii respective cu sumele neconsumate. Sumele rezultate din economii vor fi contractate printr-un act adiţional la furnizorii de servicii medicale paraclinice care în luna respectivă şi-au epuizat valoarea de contract. Suma din actul adiţional se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraţilor de la data încheierii actului adiţional şi se repartizează avându-se în vedere criteriile de selecţie şi contractare prevăzute în prezentele norme.
(51)Pe perioada de aplicare a prevederilor art. I alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 34/2023, cu modificările şi completările ulterioare, prevederile alin. (5) nu se aplică.

(6)Fondurile suplimentare aprobate pentru anul în curs cu destinaţia servicii medicale paraclinice se contractează de casele de asigurări de sănătate prin încheiere de contracte, respectiv acte adiţionale la contractele/actele adiţionale iniţiale şi vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale paraclinice acordate asiguraţilor de la data încheierii acestora. Valoarea contractului, respectiv a actului adiţional la contractul/actul adiţional iniţial se stabileşte avându-se în vedere criteriile de selecţie şi contractare prevăzute în prezentele norme, precum şi reevaluarea punctajului tuturor furnizorilor, în situaţia în care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului iniţial al acestora s-a/s-au modificat. Pentru actele adiţionale ce au ca obiect serviciile medicale paraclinice efectuate de medicii de familie/medicii de specialitate din specialităţile clinice din ambulatoriu, se pot contracta sume din fondurile suplimentare numai în situaţia în care nu se depăşeşte numărul maxim de servicii ce se pot efectua potrivit programului de lucru stabilit pentru furnizarea acestor servicii.
(7)Furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator, investigaţii medicale paraclinice de radiologie-imagistică medicală şi medicină nucleară, pot efectua servicii medicale paraclinice peste valoarea lunară de contract/act adiţional în limita a maxim 10%, cu excepţia lunii decembrie, cu condiţia ca această depăşire să influenţeze corespunzător, în sensul diminuării valorii de contract/act adiţional a lunii următoare, cu încadrarea în valoarea contractată pentru trimestrul respectiv. În această situaţie, în cadrul unui trimestru valorile lunare se pot modifica pe baza cererii scrise a furnizorului, înregistrată până cel târziu în ultimele 3 zile lucrătoare ale fiecărei luni, cu obligativitatea încadrării în suma contractată în trimestrul respectiv.
(71)Pe perioada de aplicare a prevederilor art. I alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 34/2023 privind unele măsuri fiscal-bugetare, prorogarea unor termene, precum şi pentru modificarea şi completarea unor acte normative, cu modificările şi completările ulterioare, prevederile alin. (7) nu se aplică.

(8)În situaţia în care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului pentru fiecare furnizor de servicii medicale paraclinice, conform prevederilor din anexele nr. 19 şi 20 la ordin se modifică în sensul diminuării faţă de condiţiile iniţiale şi furnizorii aduc la cunoştinţa caselor de asigurări de sănătate aceste situaţii, suma stabilită iniţial se diminuează corespunzător, prin încheierea unui act adiţional la contract începând cu luna următoare celei în care s-a produs modificarea.
Recalcularea punctajului se va efectua în luna în care furnizorul a comunicat în scris casei de asigurări de sănătate această modificare şi a depus documente justificative, iar diminuarea valorii de contract se va efectua începând cu luna următoare celei în care s-a realizat recalcularea punctajului.
Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuări la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinaţie iniţială.