Capitolul 6 - Conduită (procedura de întrerupere a sarcinii) - Ghid din 2020 privind avortul medicamentos

Standard

Medicul trebuie să utilizeze de elecţie metoda medicamentoasă în cazul întreruperilor de sarcină sub 12 săptămâni de amenoree, în cazul în care metoda medicamentoasă este disponibilă şi acceptată de pacientă.

A

Argumentare

Întreruperile de sarcină efectuate prin aspiraţie la sarcini sub 7 săptămâni de amenoree prezintă un risc de trei ori mai mare de eşec în golirea cavităţii uterine comparativ cu cele efectuate între 7-12 săptămâni de amenoree.^{(1, 2)} Metoda medicamentoasă utilizând mifepriston şi o prostaglandină este metoda de elecţie pentru sarcini sub 12 săptămâni de amenoree.^{(1, 2, 19-26)} De aceea se recomandă medicului să evite metoda aspirativă cu vid, în cazul întreruperilor de sarcină sub 12 săptămâni de amenoree, în cazul în care metoda medicamentoasă este disponibilă şi acceptată de pacientă.^{(1, 2, 19-26)}

Avortul medicamentos la vârstă gestaţională (VG) mică (până la 7 săptămâni de amenoree) se asociază cu mai puţină durere şi mai puţină sângerare.⁽²⁷⁾

Ib

Standard

Medicul trebuie să constate şi să consemneze vârsta gestaţională a sarcinii intrauterine.

C

Argumentare

Aceste elemente sunt date esenţiale în management.^{(1, 2)}

IV

Recomandare

Medicul poate utiliza examenul ecografic pelvin pentru constatarea sarcinii intrauterine şi a vârstei ei gestaţionale.

C

Argumentare

Ecografia de prim trimestru este metoda cea mai precisă de datare a sarcinii.^{(1, 2)}

IV

Standard

Medicul trebuie să evalueze pacienta la care elemente de mai jos ridică suspiciunea unei sarcinii ectopice (SE):

- ecografia transvaginală arată o formaţiune anexială care sugerează sarcină ectopică

sau

- ecografia transvaginală nu arată o sarcină intrauterină şi titrul de hCG seric depăşeşte 2.000 mUI/ml

sau

- ecografia abdominală nu arată o sarcină intrauterină şi titrul de hCG seric depăşeşte 3.600 mUI/ml.

C

Argumentare

Există un nivel al Beta-hCG seric la care se presupune că toate sarcinile viabile intrauterine vor fi vizualizate prin ecografie endovaginală - aşa-numita zonă discriminatorie. Când nivelul Beta-hCG seric este sub zonă discriminatorie (< 1.000 UI) şi nu se vizualizează sarcină viabilă (intra- sau extrauterină) prin ecografie endovaginală, sarcina este descrisă ca fiind "sarcină cu localizare necunoscută".⁽¹⁾

În diagnosticul SE medicul consideră predictivă corelaţia dintre valoarea Beta-hCG (zona discriminatorie) şi prezenţa sau absenţa sacului gestaţional în cavitatea uterină (vezi Ghidul clinic - Sarcina ectopică).⁽¹⁾

IV

Opţiune

Medicul poate să indice determinarea hematocritului şi a hemoglobinei la pacientele cu antecedente sau semne sau simptome de anemie semnificativă.

C

Argumentare

Prin calcularea raporturilor între riscuri, costuri şi rezultate s-a constatat că determinarea hematocritului are o valoare discutabilă în prevenirea morbidităţii şi mortalităţii legate de întreruperea de sarcină în primul trimestru la o pacientă sănătoasă care nu prezintă antecedente de anemie sau alte boli majore.⁽¹⁾

IV

Multe paciente din ţările unde aceasta este disponibilă (peste 35 de ţări, printre care Franţa, Suedia, Marea Britanie şi în multe alte ţări europene, Israel şi Statele Unite, China şi altele) preferă metoda medicamentoasă pentru întreruperea sarcinilor precoce în locul metodei aspirative sau chiuretajului.

Întreruperea medicamentoasă de sarcină are multe avantaje: evită intervenţia chirurgicală şi anestezia şi oferă pacientelor o participare activă şi controlul asupra procesului întreruperii de sarcină. Consilierea adecvată şi îngrijirea ulterioară cresc şi mai mult siguranţa şi acceptabilitatea acestei metode.

Metoda are şi unele dezavantaje, fiind mai puţin eficientă decât metoda chirurgicală (90%-98%, comparativ cu peste 99%). De asemenea, întreruperea medicamentoasă de sarcină presupune mai mult timp şi mai multe vizite de control la cabinet.

Programe ample de cercetare (desfăşurate inclusiv în România, ca parte a unor studii clinice sub egida OMS) au evaluat siguranţa şi eficienţa mifepristonului administrat secvenţial cu misoprostol pentru întreruperea sarcinilor precoce. Metodele medicamentoase sunt într-un proces de perfecţionare continuă, iar investigaţiile continuă să exploreze diverşi agenţi farmacologici şi regimuri de dozare, durata sarcinii pentru care acestea pot fi folosite, precum şi modurile ideale pentru folosirea lor.

Terapia medicamentoasă a întreruperilor de sarcină oferă, în mod particular, o alternativă importantă întreruperii chirurgicale de sarcină în unele cazuri specifice - de exemplu, poate avea succes când anomalii congenitale uterine sau fibroame limitează accesul instrumental la sacul gestaţional.^{(1, 2, 19-27)}

Standard

Medicul trebuie:

- să informeze pacienta despre numărul de vizite pe care îl implică metoda medicamentoasă (2-3 vizite);

şi

- să îi solicite şi să consemneze acceptul ei pentru aceasta.

C

Argumentare

Prima vizită este necesară pentru administrarea mifepristonei, a doua vizită pentru administrarea prostaglandinei la 1-2 zile de la prima vizită, iar a treia vizită pentru evaluarea completării întreruperii de sarcină nu mai târziu de 14 zile de la prima vizită.^{(1, 2)}

IV

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta despre eficienţa, efectele secundare şi riscurile metodei medicamentoase, în special despre:

- posibilitatea sângerării excesive;

- riscul teratogen al medicamentelor administrate;

- faptul că sarcina trebuie întreruptă printr-o metodă chirurgicală în cazul eşecului metodei medicamentoase.

E

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta:

- despre modalitatea de utilizare a medicamentelor;

şi

- despre simptomele complicaţiilor posibile.

E

Recomandare

Se recomandă medicului a oferi tuturor pacientelor instrucţiuni scrise despre metoda medicamentoasă.

E

Standard

Medicul trebuie:

- să solicite acceptul pacientei pentru a efectua întreruperea de sarcină prin metoda chirurgicală, dacă metoda medicamentoasă nu este eficientă;

şi

- să consemneze acest lucru în consimţământul informat.

E

Standard

Medicul trebuie:

- să excludă anamnestic stările şi afecţiunile care contraindică întreruperea sarcinii prin metoda medicamentoasă;

şi

- să consemneze acest lucru în documentele medicale.

A

Argumentare

Se impune precauţie în utilizarea mifepristonei şi prostaglandinelor de către pacientele cu insuficienţă hepatică sau adrenaliană acută sau cronică, coagulopatii, fumătoare, alergice la produsele sus-menţionate.^{(1, 2)}

Ib

Standard

Medicul trebuie să indice metoda medicamentoasă cu mifepristonă urmată la 1-2 zile de administrare a analogului de prostaglandină E1 misoprostol în cazul pacientelor cu sarcina < 12 SA. Intervalul minim recomandat între administrarea dozei de mifepristonă şi misoprostol este 24 de ore.

A

Argumentare

Regimul combinat mifepriston plus misoprostol s-a dovedit superior regimului doar cu misoprostol, în mai multe trialuri randomizate.^{(1, 2, 28-43)}

Cele mai utilizate protocoale de dozaj la nivel european sunt: 1) 600 mg mifepristonă administrată oral urmată la 36-48 de ore de administrarea orală de 400 micrograme misoprostol şi 2) 200 mg mifepristonă administrat oral urmată la 24-48 de ore de administrarea vaginală de 800 micrograme misoprostol.⁽²⁷⁾

Pentru sarcini cu vârsta gestaţiei până la 7 SA, mai multe ţări din Europa aderă la protocolul (1) recomandat de Agenţia Europeană a Medicamentului în baza evaluării datelor de eficienţă şi siguranţă.⁽⁴⁴⁾

În vederea creşterii accesului la metoda medicamentoasă de întrerupere a sarcinii la nivel global, Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă utilizarea dozei de mifepriston de 200 mg.^{(1, 2)}

Mai multe studii care au evaluat diferitele doze de mifepristonă administrate pentru întreruperea medicamentoasă a sarcinii susţin şi eficacitatea dozelor de 200 mg şi 600 mg mifepristonă.^{(4, 44-47)}

Misoprostolul poate fi administrat pe cale orală (comprimatul se înghite; bucal - comprimatul se ţine în şanţul gingival timp de 30 de minute, apoi se înghite; sau sublingual - comprimatul se ţine sub limbă timp de 30 de minute, apoi se înghite) sau pe cale vaginală (comprimatele se plasează în fornixul vaginal posterior, după care femeia trebuie să stea culcată timp de 30 de minute).⁽¹⁾ Deşi căile vaginală şi sublinguală de administrare a misoprostolului s-au dovedit mai eficace (rate mai mici de continuare a sarcinii şi rate mai mari de succes al metodei), administrarea pe cale orală a prezentat rate mai mici de reacţii adverse grave şi o rată mai mare de satisfacţie a pacientelor decât calea vaginală.⁽³⁴⁾

Numeroase trialuri randomizate şi metaanalize au contribuit cu dovezi robuste privitoare la eficacitatea, siguranţa şi accesibilitatea întreruperii de sarcină în trimestrele I şi II pe cale medicamentoasă.^{(1, 2, 27-43, 50)}

Ia

Opţiune

Medicul poate să indice metoda medicamentoasă de întrerupere voluntară a sarcinilor < 12 SA utilizând doar misoprostol 800 micrograme administrat vaginal, sublingual sau bucal.

A

Argumentare

Rata de eficienţă scade cu acest regim şi este probabil că vor fi necesare doze repetate de misoprostol.^{(1, 2)}

Absorbţia vaginală a misoprostolului poate fi afectată în prezenţa sângerării sau a infecţiei bacteriene vaginale. Eficacitatea poate diminua în cazul administrării dozelor repetate de misoprostol la pacientele cu sângerare vaginală.^{(48, 49)}

Ib

Opţiune

În caz de întrerupere a sarcinilor > 12 SA medicul poate indica combinaţia de 200 sau 600 mg mifepristonă pe cale orală urmată la 1-2 zile de doze repetate de 400 micrograme de misoprostol, administrat vaginal, oral, bucal sau sublingual la fiecare 3 ore.

C

Argumentare

Regimul combinat este considerat cel mai eficace, iar calea vaginală de administrare a misoprostolului este asociată cu cele mai reduse efecte adverse.⁽²⁾

IV

Standard

În cazul întreruperilor de sarcină la peste 12 SA medicul trebuie să decidă de manieră individuală locul, modul şi dozele administrate pacientelor, în funcţie de VG, dar şi de circumstanţe clinice particulare, în special în cazul antecedentelor de uter cicatriceal.

C

Argumentare

Chiar dacă ruptura uterină este în cazul inducerii avortului de trimestru II un eveniment rar, medicul trebuie să se asigure de existenţa facilităţilor medicale care să poată răspunde prompt în caz de ruptură uterină la VG avansate. Locul administrării (ambulator sau staţionar) reprezintă un subiect mult dezbătut în literatură, odată cu apariţia unor studii care analizează eficacitatea întreruperii voluntare de sarcină în afara sistemului medical şi fără implicarea cadrelor medicale.^{(2, 37-43, 51-53)}

IV

Opţiune

În cazul nevoii de întrerupere a sarcinilor > 12 SA şi în lipsa mifepristonului, medicul poate indica doze repetate de 400 micrograme de misoprostol, administrat vaginal, bucal sau sublingual la fiecare 3 ore.

C

Argumentare

Această recomandare se regăseşte în ultima variantă din 2018 a Ghidului OMS.⁽²⁾

IV

Standard

Medicul trebuie să ofere o metodă de analgezie pacientei în timpul întreruperii de sarcină prin metoda medicamentoasă.

E

Opţiune

Medicul poate utiliza AINS sau alţi agenţi medicamentoşi pentru analgezie, dacă nu există contraindicaţii.

E

Standard

Medicul trebuie să constate finalizarea întreruperii de sarcină prin metoda medicamentoasă şi să consemneze acest lucru în documentele medicale.

E

Opţiune

Medicul poate constata finalizarea întreruperii de sarcină prin mijloace clinice sau printr-un examen ecografic pelvin sau un test hCG.

E

Standard

Medicul trebuie să indice examenul ecografic pelvin dacă nu se produc sângerările aşteptate în urma administrării medicaţiei.

C

Argumentare

Pe când în majoritatea încercărilor de întrerupere medicamentoasă de sarcină din SUA s-a folosit frecvent ecografia transvaginală pentru stabilirea vârstei sarcinii şi a rezultatului, experienţa altor state s-a bazat mai ales pe evaluarea clinică şi monitorizarea hCG, rezervând ecografia pentru cazuri sau rezultate nesigure. Ecografia înlătură subestimarea vârstei sarcinii, ajută la confirmarea reuşitei întreruperii de sarcină şi ajută la diagnosticarea sarcinilor ectopice. Totuşi, nu s-au efectuat studii care să analizeze efectele ecografiei sau evaluării clinice asupra rezultatelor întreruperilor medicamentoase de sarcină.^{(1, 2)}

IV

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea imunoglobulinei anti-D ce trebuie oferită în momentul administrării prostaglandinei, în concordanţă cu standardele şi recomandările referitoare la Rh (vezi capitolul 5.2.1).

B

Standard

Medicul trebuie să instruiască pacienta să ia contact imediat cu serviciile de sănătate dacă apar unele sau mai multe dintre următoarele simptome:

a) sângerare abundentă, care necesită utilizarea a două sau mai multe absorbante pe oră, timp de 2 ore consecutiv;

b) febră > 38^ÚC sau apariţia unei febre cu durată mai lungă de 24 de ore după administrarea misoprostolului;

c) durere abdominală sau disconfort sau stare de rău, care include slăbiciune, greaţă, vomă sau diaree, mai mult de 24 de ore după administrarea misoprostolului;

d) sângerare uşoară, însoţită, pe de o parte, de durere severă în abdomenul inferior, ameţeli, durere de umăr sau tahipnee, în mod special atunci când sarcina intrauterină nu a fost confirmată anterior prin ecografie (aceste simptome sugerează cu mare probabilitate o ruptură a sarcinii ectopice, iar medicul clinician trebuie să organizeze accesul imediat al pacientei la serviciile de urgenţă).

C

Argumentare

Când întreruperea sarcinii este efectuată de personal instruit adecvat, în condiţii medicale moderne, complicaţiile sunt foarte rare şi riscul de deces este neglijabil (spre deosebire de întreruperea sarcinii efectuată fără respectarea condiţiilor de siguranţă). Chiar şi aşa, fiecare unitate medicală care efectuează această procedură trebuie să fie dotată şi să aibă personal instruit să recunoască complicaţiile avortului, să acorde îngrijire prompt fără întrerupere sau să trimită pacientele la o unitate care acordă astfel de îngrijiri. Dotările medicale şi aptitudinile personalului necesare pentru tratarea celor mai multe dintre complicaţiile avortului indus sunt similare cu cele necesare pentru îngrijirea femeilor care au avut avort spontan.^{(1, 2, 52, 53)}

Modelul pentru informarea pacientei privind etapele întreruperii voluntare (până la 12 SA) a sarcinii prin metoda medicamentoasă este anexat (vezi anexa nr. 3).

IV

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta care solicită întreruperea voluntară a sarcinii prin metoda medicamentoasă despre riscul de eşec al procedurii - avortul incomplet sau continuarea sarcinii.

E

Recomandare

Medicului îi este recomandat să ofere cât mai curând o procedură de evacuare a uterului femeilor care prezintă în continuare simptome de sarcină sau semne clinice de avort incomplet (sângerări vaginale, dureri abdominale, prezenţa semnelor de infecţie), acordând atenţie riscului de hemoragie (care poate cauza anemie) sau infecţie, care ar putea necesita tratament cu antibiotice. Avortul incomplet poate fi, de asemenea, tratat, folosind misoprostol. În acest caz, doza recomandată de misoprostol şi calea de administrare sunt 600 microg oral sau 400 microg sublingual.

E

Standard

Medicul va efectua evacuarea uterului în funcţie de starea clinică şi opţiunea pacientei prin metoda chirurgicală sau medicamentoasă. În acest al doilea caz, doza recomandată de misoprostol şi calea de administrare sunt 600 microg oral sau 400 microg sublingual.

A

Argumentare

Prezenţa sângerării poate scădea absorbţia de misoprostol când medicamentul este administrat vaginal, de aceea se preferă o altă cale de administrare.^{(1, 2, 52, 53)}

Ia

Standard

Unităţile medicale care oferă servicii de întrerupere de sarcină trebuie să asigure instruirea continuă a întregului personal medical pentru:

- folosirea echipamentului de urgenţă;

- conduita în cazul urgenţelor;

- indicaţiile pentru transportul de urgenţă.

E

Standard

Medicul trebuie să informeze pacienta că dacă se produce o sângerare excesivă după externarea din unitate (umplerea a 2 sau mai multe absorbante timp de 2 ore consecutiv) este necesar să se prezinte de urgenţă pentru a fi evaluată în aceeaşi unitate sau în alt serviciu ginecologic. Medicul trebuie să menţioneze în documentele medicale furnizarea acestor informaţii.

E