Secţiunea 2 - 6.2 Tratamentul hormonal pentru simptomatologia dureroasă în endometrioză - Ghid din 2019 privind endometrioza

M.Of. 738 bis

În vigoare

Versiune de la: 10 Septembrie 2019

SECŢIUNEA 2:6.2 Tratamentul hormonal pentru simptomatologia dureroasă în endometrioză

Standard	Tratamentele hormonale de primă linie recomandate pentru tratamentul endometriozei dureroase sunt reprezentate de terapia contraceptivă estrogen/progesteron şi levonorgestrel (LNG) 52 mg UI (vezi Subcapitolele 6.2.1, 6.2.2, 6.2.3).	B
Standard	Se recomandă să se ia în considerare contraindicaţiile, efectele adverse potenţiale, tratamentele anterioare şi opinia pacientului cu scopul de a ghida alegerea tratamentului (vezi Subcapitolele 6.2.1, 6.2.2, 6.2.3).	E
Opţiune	Tratamentele hormonale recomandate pentru simptomatologia dureroasă în endometrioză sunt contraceptivele microprogestative cu desogestrel, levonorgestrel, agonişti de GnRH (GnRHa) în combinaţie cu terapia add-back (TAB) şi dienogest (vezi Subcapitolele 6.2.1, 6.2.2, 6.2.3).	C
Opţiune	La o pacientă cu endometrioză asimptomatică, nu există indicaţie pentru a prescrie terapia hormonală cu excepţia cazului în care aceasta este administrată pentru contracepţie (vezi Subcapitolele 6.2.1, 6.2.2, 6.2.3).	C

1.6.2.1 Contracepţia cu estroprogestative

Standard

La pacienţii cu endometrioză dureroasă, contracepţia ciclică cu estrogen/progesteron reduce dismenoreea, dispareunia şi durerea pelvină cronică. Doza de EE estrogen (echivalenţi estrogen) (20 faţă de 35 g) nu influenţează eficacitatea asupra durerii.

Datorită riscului tromboembolic, se recomandă respectarea regulilor de bună practică privind utilizarea COC.

Argumentare

COC ciclică cu estrogen/progesteron reduce dismenoreea (scăderea SAV cu 3 până la 9 puncte din 10), dispareunia şi durerea pelvină cronică.

Inelul vaginal (inelul contraceptiv) s-a dovedit a fi eficient pentru dismenoree, durere non-ciclică şi dispareunia cu noduli rectovaginali.

Literatura este insuficientă pentru a specifica beneficiul administrării continue (versus ciclică) a COC la pacientele fără infertilitate dar cu endometrioză dureroasă în afara contextului chirurgical şi al dismenoreei severe.^{(1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)}

IIa

IIb

2.6.2.2 Progestative

Standard	Dispozitivul intrauterin (DIU) cu levonorgestrel (LNG) şi contracepţia de desogestrel au demonstrat o eficacitate semnificativă în reducerea durerii în endometrioză.	B
Argumentare	Sistemul intrauterin cu 52 mg LNG permite reducerea scorului durerii (reducerea SAV cu aproximativ 6 puncte din 10) la pacienţii cu endometrioză neoperată. Nu există date disponibile în ceea ce priveşte DIU de 13, 5 mg cu LNG. Contracepţia cu desogestrel s-a dovedit a fi eficientă în ceea ce priveşte satisfacţia pacientului şi scorurile durerii (scăderea SAV la 6 luni cu cel puţin 2 din 10 puncte) la pacienţii cu afectarea septului recto-vaginal. ^{(1, 8, 9, 10, 11, 12)}	IIb III
Standard	Tratamentul cu Dienogest ameliorează semnificativ durerea pelvină şi dismenoreea.	B
Argumentare	Dienogest este bine evaluat la în endometrioză. Eficacitatea sa asupra durerii a fost demonstrată în comparaţie cu placebo, cu persistenţa reducerii scorurilor durerii pelvine la 12 luni după întreruperea tratamentului. Nu există nicio diferenţă în eficacitatea scorurilor de durere şi a calităţii vieţii între dienogest şi GnRHa. ^{(13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21)}	IIa IIb

3.6.2.3 Agoniştii de GnRH (GnRHa)

Standard	Atunci când se prescrie GnRHa pentru endometrioză, se recomandă prescrierea unei TAB. Tratamentul suplimentar trebuie să includă estrogenul pentru a preveni densitatea minerală osoasă mai scăzută şi pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor.	B
Argumentare	GnRHa poate reduce dismenoreea şi durerea la pacienţii cu endometrioză dureroasă, cu o reducere a SAV totală de 3 până la 6 puncte la 10 luni. În timpul tratamentului cu GnRHa, TAB a unui macroprogestiv şi estrogen reduce scăderea densităţii minerale osoase (DMO) la 12 luni şi este superioară unui singur macroprogestativ. Terapia suplimentară cu estrogen îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor trataţi cu GnRHa. Nu există suficiente date ştiinţifice pentru a recomanda un anumit tip de TAB.^{(22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31)}	IIa
Standard	TAB trebuie prescrisă înainte de a treia lună pentru a limita efectele secundare.	E
Argumentare	Utilizarea TAB nu reduce eficacitatea agoniştilor GnRHa pentru tratamentul durerii asociate endometriozei. Nici un studiu nu a evaluat beneficiul tratamentului cu GnRHa după 12 luni.