Capitolul 4 - AFECŢIUNI RENALE - Criterii din 2012 PE BAZA CĂRORA SE STABILEŞTE APTITUDINEA ŞI ÎNCADRAREA ÎN GRADE DE INVALIDITATE PENTRU CADRELE MILITARE, SOLDAŢII ŞI GRADAŢII VOLUNTARI, POLIŢIŞTII ŞI FUNCŢIONARII PUBLICI CU STATUT SPECIAL DIN SISTEMUL ADMINISTRAŢIEI PENITENCIARE

M.Of. 117 bis

În vigoare
Versiune de la: 15 Februarie 2012
CAPITOLUL 4:AFECŢIUNI RENALE
SECŢIUNEA 1:BOLILE GLOMERULARE (glomerulonefritele)
a)Glomerulonefrite acute
Glomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendinţă la cronicizare.
Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:
1.examenul clinic: edeme, curba ponderală, presiunea arterială, diureza;
2.explorarea funcţională a rinichiului:
- examen sumar de urină;
- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
- examen de urină din 24 de ore (densitate şi osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinină, sodiu, potasiu);
- clearance-ul creatininei şi al ureei endogene;
- creatinină şi uree serică;
3.explorarea imagistică renală (ecografie);
4.explorarea imunologică:
- complement seric (total, C3);
- crioglobulinemie;
- titru ASLO;
- probe de infamaţie (VSH, fibrinemie).
Diagnostic funcţional
Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului nr. 1.
Tabelul nr. 1. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute

Forma clinică de glomerulonefrită acută

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Uşoară

- simptomatologie ştearsă

- evoluţie peste 3 luni

- tendinţă la cronicizare (uneori)

Fără deficienţă funcţională/Uşoară

10-49%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Medie

- tablou clinic moderat - proteinurie şi hematurie persistente - hipertensiune arterială

Medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Gravă

- tablou clinic complet

- simptomatologie intensă

Evoluţie spre IRC:

- lentă cu perioade de remisiune

- accelerată

Accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

În formele care au evoluat spre IRC, deficienţa funcţională, incapacitatea adaptativă şi aptitudinea sunt stabilite conform criteriilor pentru IRC.

Variabil în funcţie de stadiul IRC

Variabil în funcţie de stadiul IRC

Variabil în funcţie de stadiul IRC

Variabil în funcţie de stadiul IRC

b)Glomerulonefrite subacute (rapidprogresive)
Sunt afecţiuni severe care, în absenţa tratamentului, evoluează invariabil către insuficienţă renală terminală şi deces în 6-24 de luni.
Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză şi metode de substituţie a funcţiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supravieţuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituţie a funcţiilor renale.
Evaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcţie de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigaţii biologice pentru urmărirea toxicităţii potenţiale a medicaţiei imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) şi analizele periodice adecvate gradului insuficienţei renale.
Diagnostic funcţional
Bolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, vor fi clasaţi ISE şi încadraţi gradul II de invaliditate. În funcţie de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienţei funcţionale depinde de tendinţa evolutivă a bolii:
- pentru formele cu evoluţie spre insuficienţă renală cronică persistentă, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru această afecţiune;
- pentru formele cu evoluţie favorabilă spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menţionate la glomerulonefritele acute, ţinându-se cont şi de solicitările locului de muncă.
c)Glomerulonefrite cronice
Manifestările clinice sunt variabile şi constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficienţă renală cronică şi anomalii urinare asimptomatice. Evaluarea periodică trebuie să cuprindă:
- examen sumar de urină;
- sediment urinar cantitativ;
- examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinină);
- uree şi creatinină serică;
- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuaţia MDRD);
- bilanţ hidroelectrolitic şi acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);
- explorare imagistică renală (ecografie).
Diagnostic funcţional
Aprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienţei renale cronice. În cazul prezenţei acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.
Pentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia.
Diagnosticul funcţional depinde, de asemenea, de:
- etiologie (în formele secundare);
- comorbidităţi (hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar).
Glomerulonefrite cronice fără declinul funcţiei renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 m2), cu proteinurie subnefrotică şi fără hipertensiune arterială, nu determină invaliditate, vor fi clasaţi AL. În funcţie de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.
d)Sindrom nefrotic
Evaluarea funcţională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să ţină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potenţialul evolutiv spre insuficienţă renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic şi de asocierea complicaţiilor (altele decât IRC):
- complicaţii cardiovasculare (hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă prin hipervolemie);
- tromboze venoase şi arteriale;
- complicaţii infecţioase;
- complicaţii metabolice;
- complicaţii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).
Elementele de apreciere a evoluţiei sunt:
1.Examenul clinic: curba ponderală, sindromul edematos, presiunea arterială, manifestările
cardiovasculare (dispnee, raluri de stază pulmonară), manifestările insuficienţei renale;
2.Explorări de laborator:
- examenul sumar de urină;
- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);
- proteinuria/24 de ore;
- proteinemie, albuminemie şi electroforeza proteinelor serice;
- colesterolemia şi trigliceridemia;
- sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);
- ureea şi creatinina serică;
- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD);
- explorări adecvate diferitelor complicaţii asociate.
Diagnostic funcţional
La bolnavii cu proteinurie nefrotică şi/sau complicaţii ale sindromului nefrotic, deficienţa funcţională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, vor fi clasaţi ISE şi încadraţi în gradul II de invaliditate.
După instalarea insuficienţei renale cronice, deficienţa funcţională, incapacitatea şi invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.
În perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1 g/zi de cel puţin 6 luni) şi în absenţa complicaţiilor, deficienţa funcţională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, vor fi clasaţi IPALR şi încadraţi în gradul III.
SECŢIUNEA 2:NEFROPATII TUBULOINTERSTITIALE CRONICE
Diagnostic funcţional
Bolnavii cu nefropatii tubulointerstiţiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcţiei renale sau comorbidităţi. În acest caz, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienţa renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.
SECŢIUNEA 3:TUBERCULOZA RENO-URINARĂ
Tuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecţie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. Între manifestările clinice ale focarului primar şi cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latenţă variabilă între o lună şi 30 de ani.
Diagnostic funcţional
1.Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.
2.După expirarea perioadei de concediu medical:
- dacă evoluţia este nefavorabilă şi criteriile de vindecare parţial îndeplinite, se consideră deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă 70-89%, vor fi clasaţi ISE - gradul II de invaliditate;
- dacă evoluţia este favorabilă şi sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se consideră deficienţă funcţională medie, cu incapacitate 50-69%, vor fi clasaţi IPALR şi încadraţi în gradul III.
SECŢIUNEA 4:RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/CONGENITAL FUNCŢIONAL
În aprecierea incapacităţii adaptative (a deficienţei funcţionale - gradului de invaliditate) a pacienţilor cu rinichi unic, se va ţine seama de următoarele:
- un singur rinichi este capabil să asigure toate funcţiile secretorii, homeostatice şi endocrine ale unui adult activ în condiţii normale;
- adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile, 90% în primele 3 luni şi 94% în primul an; rămâne un deficit funcţional permanent de aproximativ 6%.
Incapacitatea adaptativă (deficienţa funcţională) se apreciază în funcţie de situaţia rinichiului restant (tabelul nr. 2). După instalarea insuficienţei renale cronice, incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.
Tabelul nr. 2 Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical/congenital

Patologia rinichiului restant/asociată

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Absentă, funcţie normală

Fără deficienţă/Uşoară

10-40%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- litiază asimptomatică

Uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează în grad de invaliditate

- litiază cu simptomatologie minoră

- comorbidităţi: obezitate, HTA - IRC compensată

Medie

50-69%

IPALR

Gradul III

- pielonefrită cronică

- litiază cu colici frecvente

- tuberculoza rinichiului restant

- stenoze ale căilor urinare inferioare

- IRC decompensată

Accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

SECŢIUNEA 5:LITIAZA URINARĂ

Diagnostic clinic

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Litiază renală, uni sau bilaterală, nefrocalcinoză ureterală, vezicală, uretrală, prostatică, operată sau neoperată, fără tulburări funcţionale

Fără deficienţă

0-19%

APT

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Litiază renală, uni sau bilaterală, nefrocalcinoză ureterală, vezicală, uretrală, prostatică, operată/neoperată cu colici repetate, hematurie macroscopică

Uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Litiază renală, uni sau bilaterală, nefrocalcinoză ureterală, vezicală, uretrală, prostatică, operată şi recidivată/neoperată cu afectarea funcţiei renale şi infecţie urinară persistentă şi rebelă la tratament sau

Medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Litiază renală, uni sau bilaterală, nefrocalcinoză ureterală, vezicală, uretrală, prostatică, operată/neoperată cu colici repetate, hematurie macroscopică - comorbidităţi: obezitate, HTA - IRC compensată

Medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Litiază coraliformă bilaterală; litiază operată uni sau bilateral şi recidivată uni sau bilateral; litiază unilaterală operată de 2 ori şi recidivată; litiază urinară asociată cu IRC decompensată sau RAF.

Accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

SECŢIUNEA 6:MALFORMAŢIILE RENALE
Malformaţiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziţiei şi structurii parenchimului renal şi/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici, toxici, infecţioşi sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterărilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc.
Infecţiile urinare şi/sau litiaza urinară pe fondul malformaţiilor renale şi/sau ale căilor urinare vor fi clasate AL, dacă sunt neînsoţite de alterarea funcţiei renale.
În situaţiile alterării funcţiei renale, stabilirea incapacităţii (deficienţei funcţionale) se face după criteriile menţionate pentru:
- insuficienţa renală cronică;
- hipertensiunea arterială.
SECŢIUNEA 7:DIVERTICULI VEZICALI

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Diverticuli vezicali operaţi/neoperaţi cu tulburări funcţionale reduse:

- polachiurie

- hematurie microscopică.

Fără deficienţă funcţională/Uşoară

10-49%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Diverticul vezical operat/neoperat cu tulburări funcţionale moderate:

- polachiurie

- hematurie microscopică

- infecţie urinară persistentă.

Medie

50-69%

IPALR

Gradul III

SECŢIUNEA 8:CISTITA CRONICĂ

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Cistita cronică complicată cu incontinenţă urinară permanentă.

Medie

50-69%

IPALR

Gradul III

SECŢIUNEA 9:STRICTURI URETRALE INFLAMATORII SAU TRAUMATICE

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Stricturi uretrale dilatabile

Fără deficienţă funcţională

0-19%

APT

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Stricturi uretrale recidivate la intervale scurte (1-2 luni) sau nedilatabile.

Medie (fără răsunet vezical important, cu funcţie renală normală)

50-69%

IPALR

Gradul III

Accentuată

- reflux vezico-ureteral, ureterohidronefroză uni sau bilaterală, IRC în stadiul de RAF sau stadiul decompensat,

- pielonefrită cronică sau pusee repetate de pielonefrită acută

- litiază sau diverticul vezical secundare şi cistită cronică.

70-89%

ISE

Gradul III

SECŢIUNEA 10:ADENOMUL DE PROSTATĂ

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Adenomul de prostată (neoperat sau operat) cu tulburări funcţionale uşoare şi răspuns favorabil la tratament.

Uşoară

20-49%

AL

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Bolnavii cu adenom de prostată care prezintă cel puţin unul din: reziduu peste 100 ml, infecţie urinară permanentă sau recidivantă, litiază sau diverticul vezical secundar, disurie permanentă şi polichiurie accentuată.

Medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Bolnavii cu adenom care prezintă cel puţin unul din: distesie vezicală cu sau fără uretero-hidronefroză bilaterală, pielonefrită cronică sau pusee repetate de pielonefrită acută, IRC în stadiul de RAF sau decompensată.

Accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

SECŢIUNEA 11:DISECTAZIA DE COL VEZICAL

Afecţiunea

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Bolnavii cu disectazie de col vezical care prezintă cel puţin unul din: reziduu peste 100 ml, infecţie urinară permanentă sau recidivantă, litiază sau diverticul vezical secundar, disurie permanentă şi polichiurie accentuată.

Medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Bolnavii cu disectazie de col vezical care prezintă cel puţin unul din: distesie vezicală cu sau fără ureterohidronefroză bilaterală, pielonefrită cronică sau pusee repetate de pielonefrită acută, IRC în stadiul de RAF sau decompensată.

Accentuată

70-89%

ISE

Gradul II

SECŢIUNEA 12:INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ
SUBSECŢIUNEA 1:
(1)Insuficienţa renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluţie stadială progresivă către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcţională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariţia IRC, rinichiul sănătos compensând funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.
(2)Boala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcţiei renale, evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau, indirect, prin ecuaţii de predicţie (Cockroft-Gault, MDRD), fără a înlocui diagnosticul entităţii anatomo-clinice de afecţiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:
1.rata de filtrare glomerulară este sub 60 mL/min/1,73 m2 persistent peste 3 luni;
2.există indicatori de afectare a rinichiului persistenţi peste 3 luni, cu filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 m2.
Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulţi dintre următorii:
- anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;
- anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic;
- anomalii imagistice ale rinichilor;
- anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renală). Diagnostic funcţional
SUBSECŢIUNEA 2:
Deficienţa funcţională şi încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul nr. 3).
Tabelul nr. 3. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi

Stadiul BCR

Caracteristici

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

stadiile 1 şi 2

Afectarea rinichiului cu RFG > 60 mL/min

Absentă* Uşoară*

1-49%*

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează în grad de invaliditate

stadiul 3

RFG = 30-59 mL/min

Uşoară*

20-49%*

AL

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Medie*

50-69%*

IPALR

Gradul III

stadiul 4

RFG = 15-29 mL/min

Medie*

50-69%*

IPALR

Gradul III

Accentuată*

70-89%*

ISE

Gradul II

stadiul 5

RFG < 15 mL/min sau dializă

Accentuată*

70-89%*

ISE

Gradul II

Gravă*

90-100%*

ISE

Gradul I

RFG - rată de filtrare glomerulară; * funcţie de simptomatologia clinică şi de patologia asociată.
Rata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault: [140- vârsta (ani)] x G (kg)
CLcr(mL/min) = [[140- vârsta (ani)] x G (kg)/72xScr(mg/dL)] x 0,85 (dacă subiectul este femeie)