Capitolul 2 - AFECŢIUNI RESPIRATORII - Criterii din 2012 PE BAZA CĂRORA SE STABILEŞTE APTITUDINEA ŞI ÎNCADRAREA ÎN GRADE DE INVALIDITATE PENTRU CADRELE MILITARE, SOLDAŢII ŞI GRADAŢII VOLUNTARI, POLIŢIŞTII ŞI FUNCŢIONARII PUBLICI CU STATUT SPECIAL DIN SISTEMUL ADMINISTRAŢIEI PENITENCIARE

M.Of. 117 bis

În vigoare
Versiune de la: 15 Februarie 2012
CAPITOLUL 2:AFECŢIUNI RESPIRATORII
SUBCAPITOLUL 1:
Pentru evaluarea aptitudinii în afecţiunile respiratorii, sunt necesare:
I.Evaluarea clinică:
- Simptome (tuse, expectoraţie, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă);
- Evoluţie (forme stabile, exacerbări rare/frecvente);
- Impactul asupra calităţii vieţii;
- Nivelul limitării activităţii fizice;
- Nivelul consumului de medicamente.
II.Explorările funcţionale pulmonare:
- evaluarea ventilaţiei pulmonare prin spirometrie;
- evaluarea globală a schimburilor gazoase (gaz-analiza sângelui arterial în repaus şi efort);
- evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;
- efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară (determinarea VR şi CRF, mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în căile aerifere - Raw etc.).
III.Examenul radiologic pulmonar:
- este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii;
- este util pentru:
diagnosticul pozitiv şi diferenţial;
urmărirea evoluţiei bolii;
evidenţierea complicaţiilor.
IV.Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficienţa cardiacă dreaptă.
SUBCAPITOLUL 2:
SECŢIUNEA 1:ASTMUL BRONŞIC
(1)Criterii de diagnostic funcţional
I.Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activităţii zilnice;
II.Funcţia ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);
III.Tratament (tratamentul cronic şi tratamentul crizelor).
(2)Severitatea astmului bronşic
În clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice şi funcţionale înainte de tratament.
Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcţie de răspunsul la tratament (controlul clinic).
(3)Observaţii:
Tabelul nr. 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a aptitudinii stabilite pe baza clasificării severităţii astmului bronşic conform caracteristicilor clinice şi funcţionale (Global Initiative for Asthma-GINA 2006). Noţiunea de control vizează componenta clinică şi se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii.
(4)Evaluarea funcţională a severităţii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienţei funcţionale
În cazurile corect tratate, se va ţine seama în evaluarea cazurilor şi de nivelul de control al astmului bronşic.
Tabelul nr. 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în astmul bronşic

Afecţiunea (forma clinică, stadiul)

Diagnosticul funcţional

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Astm bronşic intermitent

Fără deficienţă funcţională/Deficienţa funcţională uşoară

Simptome mai puţin de o dată pe săptămână; simptome nocturne mai puţin de două ori pe lună; exacerbări rare, de scurtă durată; asimptomatic în afara crizelor, nu afectează activitatea zilnică

VEMS, PEF w 80% din prezis

Variabilitate PEF sau VEMS <= 20%

5-25%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Astm bronşic persistent uşor

Deficienţa funcţională uşoară/medie

Simptome mai mult de o dată pe săptămână, dar mai puţin de o dată pe zi; simptome nocturne mai mult de două ori pe lună; exacerbări frecvente, care pot afecta activitatea zilnică şi somnul;

VEMS, PEF până la 65% din prezis

Variabilitate PEF sau VEMS 20-30%

26-55%

AL/IPALR (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează/gradul III de invaliditate

Astm bronşic persistent moderat

Deficienţa funcţională medie

Simptome zilnice; simptome nocturne mai mult de o dată pe săptămână; exacerbări frecvente care pot afecta activitatea zilnică şi somnul, însoţite de alterarea funcţiei ventilatorii (VEMS, PEF 60-50% prezis, variabilitate PEF sau VEMS > 30%)

56-69%

ISE

Gradul III

Astm bronşic persistent sever

Deficienţa funcţională accentuată

Simptome zilnice; exacerbări frecvente, severe; simptome nocturne frecvente; limitarea importantă a activităţii zilnice, însoţită de alterarea funcţiei ventilatorii (VEMS, PEF <= 50% prezis, Variabilitate PEF sau VEMS > 30%)

70-89%

ISE

Gradul II

Complicaţii (insuficienţă respiratorie cronică, CPC, ICD)

Deficienţa funcţională gravă

VEMS, PEF < 30% prezis, hipoxemie severă de repaus ± hipercapnie (pa O2 < 60 mmhg, pa CO2 > 50 mmhg) + Semne de cord pulmonar cronic, insuficienţă cardiacă ireductibilă

90-100%

ISE

Gradul I

Tabelul nr. 2. Stadializarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control terapeutic

Caracteristici

Controlat

Parţial controlat

Necontrolat

Simptome pe parcursul zilei

Fără sau mai puţin de două ori/săptămână

Mai mult de două ori pe săptămână

Cel puţin trei dintre elementele precizate la astmul bronşic parţial controlat în fiecare săptămână

Limitarea activităţii

Fără

Prezentă

 

Simptome nocturne (trezesc pacientul)

Fără

Prezente

 

Tratament de urgenţă

Nu este necesar sau poate fi necesar de mai puţin de două ori pe săptămână

Necesar de mai mult de două ori pe săptămână

 

Funcţia pulmonară (VEMS sau PEF)

Normală

< 80% din prezis sau din cea mai bună valoare personală (dacă este cunoscută)

 

Exacerbări

Niciuna

Cel puţin una pe an

Una pe săptămână

SECŢIUNEA 2:BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)*
SECŢIUNEA 3:PNEUMOPATIILE INTERSTIŢIALE DIFUZE (PID)
Pneumopatiile interstiţiale difuze reprezintă un grup numeros şi eterogen de afecţiuni pulmonare care însoţesc condiţii clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic şi evoluţia acestora.
Cauze mai frecvente de PID
- Afecţiuni pulmonare primitive: Fibroza interstiţială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, bronşiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstiţială;
- Afecţiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc.
- Iatrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc.;
- Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acţiune fibrozantă etc.;
- Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener;
- Afecţiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc.
Observaţie. În cazul în care condiţia patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant.
Tabelul nr. 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în pneumopatiile interstiţiale difuze (PID)

Stadiul clinic

Diagnosticul clinic şi funcţional

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Stadiul I

- fără deficienţă/

deficienţă funcţională uşoară

Dispnee la efort VEMS >= 65% din prezis, factorul de transfer gazos (TL,CO) normal sau uşor scăzut (până la 60% din prezis), capacitate de efort normală sau uşor scăzută (5-7 mET), eventual hipoxemie uşoară la efort (SaO2 <= 95%)

10-49 %

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Stadiul II

Deficienţă funcţională medie Dispnee la eforturi moderate VEMS 64-50% din prezis, TL,CO reducere moderată (60-40% din prezis), capacitatea de efort - reducere moderată (3-5mET), eventual hipoxemie uşoară/moderată la efort în repaus sau efort (SaO2 94 - 93%)

50-69 %

ISE

Gradul III

Stadiul III

Deficienţă funcţională accentuată Dispnee în repaus VEMS < 50% din prezis, Tl, CO reducere severă (< 40% din prezis), reducere accentuată a capacităţii de efort (<3met), hipoxemie moderată sau severă în repaus sau la efort (SaO2 < 93%)

70-89 %

ISE

Gradul II

Stadiul IV

Deficienţă funcţională gravă

VEMS< 30% din prezis sau VEMS 49-30% din prezis, dar cu complicaţii

Insuficienţă respiratorie cronică (paO2 < 60 mmHg, paCO2 > 50 mmHg CPC, ICD ireductibilă

Afectare severă a activităţii zilnice; necesită OLD

90-100 %

ISE

Gradul I

SECŢIUNEA 4:SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE
Supuraţiile bronho-pulmonare constituie un grup eterogen de afecţiuni, caracterizate prin infecţie recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin:
- bronhoree purulentă - recurentă şi/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depăşind 50 ml/24 h);
- dispnee de efort sau repaus;
- semne generalizate de infecţie.
Se includ în acest grup:
- supuraţii bronşice - bronşite cronice purulente, bronşiectazii supurate;
- supuraţii pulmonare - abcese pulmonare, supuraţii pulmonare difuze, pioscleroză pulmonară.
Supuraţii bronhopulmonare
Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în supuraţiile bronho-pulmonare cronice

Clinic şi funcţional

Exacerbări

Controlul terapeutic

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

- pusee supurative episodice

- dispnee gr. I

- fără disfuncţie ventilatorie

< 2 luni/an

complet reversibile

1-19%

APT

Nu se încadrează

- disfuncţie ventilatorie uşoară VEMS > 65%

- bronhoree 50-70 ml/24 h în cursul puseelor supurative

< 2 luni/an

complet reversibile

20-49%

AL

Nu se încadrează

- disfuncţie ventilatorie moderată VEMS 50-65% din prezis

a) bronhoree >70 ml/24 h în timpul puseelor supurative

- dispnee gr. I-II

b)bronhoree 70 ml/24 h în timpul puseelor supurative.

- hipoxemie la efort

- reducere moderată a capacităţii de efort

> 2 luni/an < 3 luni/an

reversibile prin tratament

50-69%

IPALR

Gradul III

- disfuncţie ventilatorie severă VEMS 35-49% din prezis

- bronhoree > 70 ml/24 h

- hipoxemie în repaus sau la efort

- semne prezente de CPC

> 3 luni/an

Parţial sau temporar reversibile

70-89%

ISE

Gradul II

- disfuncţie ventilatorie foarte severă VEMS < 35% din prezis

- bronhoree purulentă permanentă > 70 ml/24 h

- insuficienţă respiratorie cronică manifestă (pao2 <= 60 mmHg în repaus), CPC, ICD ireductibilă, capacitate de autoservire pierdută

persistent

ineficient

90-100%

ISE

Gradul I

SECŢIUNEA 5:PNEUMOTORAX SPONTAN (IDIOPATIC)
- se va clasa APT/AL, funcţie de intensitatea simptomatologiei şi de apariţia recidivelor.
SECŢIUNEA 6:PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)
Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacităţii şi a deficienţei funcţionale în următoarele situaţii:
a)determină sechele importante (pahipleurită, calcificări pleurale);
b)au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). Aprecierea incapacităţii şi a deficienţei funcţionale se bazează pe:
- evoluţia clinică;
- severitatea disfuncţiei ventilatorii;
- reducerea capacităţii de efort estimată prin teste specifice.
SECŢIUNEA 7:TUBERCULOZA PULMONARĂ
Conform Programului Naţional de Control al Tuberculozei:
1.cazul de tuberculoză este considerat:
- pacientul cu simptome şi semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic şi/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;
- pacientul care nu are confirmare bacteriologică şi/sau histopatologică, dar are un context clinic şi paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.
2.pacienţii cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii:
- caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună;
- recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat şi are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;
- eşec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament;
- cronic: pacientul cu eşec terapeutic la primul retratament.
3.categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienţii cu tuberculoză pulmonară confirmaţi bacteriologic iniţial:
- vindecaţi: pacienţi confirmaţi bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puţin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament;
- tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat iniţial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat;
- eşec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament.
Bolnavii confirmaţi clinic şi bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 365 de zile, conform legii. După această perioadă, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă se apreciază în funcţie de categoria clinică şi terapeutică în care se află bolnavul.

Categoria clinică şi terapeutică

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Vindecat (fără sechele)

10-49%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Tratament încheiat

50-69%

IPALR

Gradul III

- eşec terapeutic

- cronic

- recidivă (precoce - la mai puţin de un an de la vindecare)

- complicaţii severe, cronice (fistule bronho-pleuro-bronşice, empieme tbc reziduale)

70-89%

ISE

Gradul II

Forme cronice severe însoţite de:

90-100%

ISE

Gradul I

- caşexie

   

- insuficienţă respiratorie cronică manifestă

- ICD ireductibilă

   
SECŢIUNEA 8:TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ
În stabilirea aptitudinii, incapacităţii adaptative şi a gradului de invaliditate la aceşti bolnavi, se va ţine seama de:
criteriile de activitate a tuberculozei;
consecinţele morfofuncţionale ale intervenţiei chirurgicale:
- prezenţa sechelelor;
- severitatea disfuncţiei ventilatorii;
- alte tulburări funcţionale;
- capacitatea de efort.

Afecţiunea

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Exereza pulmonară la mai puţin de un lob pulmonar

10-19%

APT

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Exereza pulmonară lobară

10-40%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează în grad de invaliditate

Exereza pulmonară care depăşeşte un lob (bi/tri lobară)

41-80%

AL/IPALR (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează în grad de invaliditate/Gradul III/Gradul II

* Încadrarea în grad de invaliditate se va face în funcţie de severitatea disfuncţiei ventilatorii (vezi BPOC).
SECŢIUNEA 9:AFECŢIUNI RESPIRATORII SECHELARE POST-TUBERCULOASE
În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfofuncţionale importante.
Caracteristici:
- se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;
- baciloscopie directă constant negativă timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi);
- imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).
Forme clinice mai frecvente:
- bronşită cronică;
- bronşiectazii;
- insuficienţă respiratorie cronică cu acutizări repetate;
- fibrotorax;
- pahipleurite calcare extinse;
- emfizem cicatriceal.
Stabilirea incapacităţii adaptative şi încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:
- severitatea afectării ventilaţiei pulmonare;
- severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar;
- reducerea capacităţii la efort estimată prin teste specifice;
- riscul de reactivare.
SECŢIUNEA 10:SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)
Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament şi în absenţa complicaţiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).
Post-terapeutic, aptitudinea se evaluează în funcţie de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezenţa complicaţiilor şi a asocierilor morbide.
Evaluarea complexă cuprinde:
- examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolenţa diurnă, complicaţiile respiratorii;
- test de efort - capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic, prognostic;
- examen psihologic - evidenţierea tulburărilor cognitive, de atenţie/concentrare;
- examen psihiatric (eventual);
- alte investigaţii în funcţie de prezenţa complicaţiilor şi/sau a afecţiunilor asociate

Aspecte clinice

Deficienţa funcţională

Incapacitatea adaptativă

Aptitudinea

Gradul de invaliditate

Răspuns terapeutic bun, IA/H rezidual <= 10, deficit minor de atenţie/concentrare, fără somnolenţă diurnă, reducere uşoară a capacităţii de efort

- Fără deficienţă funcţională/deficienţă funcţională uşoară

10-49%

APT/AL (funcţie de specificul activităţii)

Nu se încadrează (eventual, loc de muncă în care să fie protejată siguranţa proprie şi a celorlalţi)

Răspuns terapeutic satisfăcător, IA/H rezidual 11-20, deficit moderat de atenţie/concentrare, somnolenţă diurnă, reducere moderată a capacităţii de efort, răspuns hemodinamic inadecvat la efort

Medie

50-69%

IPALR

Gradul III

Răspuns terapeutic slab, non-complianţă la tratamentul specific, IA/H rezidual > 20, deficit sever de atenţie/concentrare, somnolenţă diurnă, reducere accentuată a capacităţii de efort, răspuns hemodinamic inadecvat la efort Asociere cu sindrom obezitate/hipoventilaţie (IMC > 40 kg/m2, hipercapnie şi hipoxemie diurnă, fără alte cauze)

Accentuată

70-90%

ISE

Gradul II

În prezenţa complicaţiilor/afecţiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficienţă respiratorie, tulburări psihice), cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecţiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.