Capitolul xii - Plata - Contract din 2022 pentru furnizarea de servicii de dializă în regim ambulatoriu pentru bolnavii incluşi în Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică

M.Of. 318 bis

În vigoare
Versiune de la: 1 Septembrie 2024
CAPITOLUL XII:Plata
Art. 20: Modalităţi de plată
(1)Casele de asigurări de sănătate decontează lunar contravaloarea serviciilor de dializă realizate în luna anterioară lunii în care se face decontarea, pentru bolnavii trataţi (constanţi şi transferaţi temporar), în conformitate cu termenii contractuali, cu excepţia serviciilor de iniţiere a tratamentului, care nu se decontează din suma aprobată Programului naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică.
(2)Pentru bolnavii constanţi supuşi tratamentului de hemodializă convenţională, casa de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale prin tarif/şedinţă de hemodializă convenţională prevăzut în normele tehnice, în funcţie de numărul de şedinţe de hemodializă efectuate (tariful hemodializei convenţionale) şi în limita maximului de şedinţe stabilit prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(3)Pentru bolnavii constanţi, supuşi tratamentului de hemodiafiltrare intermitentă on-line, casa de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale prin tarif/şedinţă de hemodiafiltrare intermitentă on-line prevăzut în normele tehnice, în funcţie de numărul de şedinţe de hemodializă efectuate (tariful hemodiafiltrării intermitente on-line) şi în limita maximului de şedinţe stabilit prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Hemodiafiltrarea intermitentă on-line este indicată (maximum 15% din totalul bolnavilor hemodializaţi următoarelor categorii de bolnavi:
a)la care ţintele de eficienţă a dializei (eKt/V > / = 1,4 sau fosfatemie < 5,5 mg/dl) nu pot fi atinse timp de 3 luni consecutiv;
b)tineri cu probabilitate mare de supravieţuire îndelungată prin dializă, dar cu şanse mici de transplant renal, datorită comorbidităţilor asociate;
c)cu polineuropatie "uremică" care nu a putut fi corectată prin tratament corect prin hemodializă convenţională;
(4)Pentru bolnavii constanţi supuşi tratamentului de dializă peritoneală continuă, casa de asigurări de sănătate va deconta o sumă în funcţie de numărul de bolnavi cu dializă peritoneală şi tariful/bolnav cu dializă peritoneală continuă prevăzut în normele tehnice (tariful dializei peritoneale continue), în limita valorii de contract.
(5)Pentru bolnavii constanţi, supuşi tratamentului de dializă peritoneală automată, casa de asigurări de sănătate va deconta o sumă în funcţie de numărul de bolnavi cu dializă peritoneală şi tariful/bolnav cu dializă peritoneală automată prevăzut în normele tehnice (tariful dializei peritoneale automate), în limita valorii de contract. Dializa peritoneală automată este indicată (maximum 15% din totalul bolnavilor dializaţi peritoneal următoarelor categorii de bolnavi dializaţi peritoneal:
a)la care ţintele de eficienţă a dializei peritoneale ambulatorii (Kt/V uree > 1,7; clearance creatinină > 60 L/săptămână/1,73 m2; ultrafiltrat < 1.000 ml/24 ore, absent sau negativ după un schimb de 4 ore cu dextroză 4,25%) nu sunt atinse timp de 3 luni consecutive;
b)copii preşcolari, la care hemodializa şi dializa peritoneală continuă ambulatorie sunt dificile şi grevate de posibile accidente şi complicaţii;
c)care nu suportă presiunea intraabdominală crescută din cauza asocierii herniilor sau eventraţiilor abdominale;
d)elevi, studenţi sau persoane active din punct de vedere profesional;
e)cu dizabilităţi care îi împiedică să efectueze singuri schimburile peritoneale manuale, dar la care membrii familiei sau asistenta la domiciliu pot face conectarea şi deconectarea de la aparatul de dializă peritoneală automată.
(6)Furnizorul ia cunoştinţă şi consimte că fiecare tarif acoperă toate costurile suportate de Furnizor în legătură cu prestarea serviciilor, incluzând, dar fără a se limita la, echipament, personal, consumabile medicale, produse farmaceutice (inclusiv EPO, atunci când este prescris medical), întreţinere, utilităţi şi orice transport necesar pentru personalul medical şi/sau echipament de la/la domiciliul bolnavilor dializaţi peritoneal (continuu sau automat), respectiv transportul nemedicalizat, al bolnavilor hemodializaţi (hemodializă convenţională sau hemodiafiltrare intermitentă on-line) de la/la domiciliul asiguratului, şi nicio altă plată suplimentară nu va fi făcută de către casa de asigurări de sănătate.
(7)Casa de asigurări de sănătate va plăti tariful contractual pentru serviciile furnizate bolnavilor cronici, asiguraţi în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi cuprinşi în Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică. Tariful pentru hemodializă include toate cheltuielile aferente acestui serviciu, inclusiv cheltuielile pentru medicamente [agenţi stimulatori ai eritropoiezei (epoetin, darbepoetin), preparate de fier, heparine fracţionate sau nefracţionate, chelatori ai fosfaţilor (sevelamer), agonişti ai receptorilor vitaminei D (alfa calci doi, calcitriol, paricalcitol), calcimimetice (cinacalcet)], investigaţii de laborator, materiale sanitare specifice, precum şi transportul dializaţilor de la domiciliul acestora până la centrul de dializă şi retur, cu excepţia cheltuielilor aferente serviciilor de transport al copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani şi al persoanelor cu vârsta de peste 18 ani cu nanism, care nu pot fi preluate în centrele de dializă de adulţi, în vederea efectuării dializei în unităţile sanitare situate în alt judeţ decât cel de domiciliu al persoanei respective, pentru care transportul se suportă din fondul alocat asistenţei medicale de urgenţă şi transport sanitar, în condiţiile stabilite prin Normele metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului pentru aprobarea pachetelor de servicii a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate Tariful pentru dializa peritoneală include cheltuielile aferente medicamentelor specifice [agenţi stimulatori ai eritropoiezei (epoetin, darbepoetin), preparate de fier, heparine fracţionate sau nefracţionate, chelatori ai fosfaţilor (sevelamer), agonişti ai receptorilor vitaminei D (alfa calcidol, calcitriol, paricalcitol), calcimimetice (cinacalcet)], investigaţiilor de laborator, materialelor sanitare specifice, precum şi transportului, lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare la domiciliul bolnavilor.
(8)La regularizarea trimestrială sau după caz, în condiţiile în care valoarea realizată pe tip de terapie este mai mică decât valoarea estimată contractată, decontarea se poate face de către casele de asigurări de sănătate, indiferent de tipul de serviciu de dializă: hemodializă sau dializă peritoneală, atât pentru bolnavii constanţi, ai centrului, cât şi pentru bolnavii transferaţi temporar, cu încadrarea în valoarea totală de contract. Casele de asigurări de sănătate vor putea utiliza fondurile alocate, indiferent de tipul de terapie, prin întocmirea de acte adiţionale, vor deconta serviciile la nivelul realizat conform prevederilor art. V din Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 44/2022 privind stabilirea unor măsuri în cadrul sistemului de sănătate, precum şi pentru interpretarea, modificarea şi completarea unor acte normative cu încadrare în valoarea totală a contractului şi vor informa Casa Naţională de Asigurări de Sănătate despre aceste situaţii.
(9)În cazul în care, pe timpul derulării contractului şi nu numai, furnizorul nu mai îndeplineşte condiţiile prevăzute la art. 20 alin. (3) şi (5), de a trata maximum 15% bolnavi prin hemodiafiltrare intermitentă on-line, precum şi bolnavi prin dializă peritoneală automată, serviciile acordate acestora vor fi decontate până la ieşirea din tratament a bolnavilor, cu condiţia ca furnizorul să nu mai introducă niciun bolnav pe locul acestora, respectând limita de 15% calculată conform art. 20 alin. (3) şi (5).
(10)Furnizorul va depune la casa de asigurări de sănătate declaraţia de servicii lunare, în formatul prevăzut prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, care va include tipul şi volumul serviciilor furnizate bolnavilor asiguraţi în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru luna anterioară, numărul bolnavilor dializaţi pe tipuri de dializă şi suma ce urmează a fi plătită de către casa de asigurări de sănătate. Această sumă va fi în funcţie de: (i) numărul şedinţelor de hemodializă convenţională înmulţite cu tariful hemodializei convenţionale; (ii) numărul şedinţelor de hemodiafiltrare intermitentă on-line înmulţite cu tariful hemodiafiltrării intermitente on-line; (iii) numărul bolnavilor supuşi dializei peritoneale continue trataţi multiplicat cu 1/12 (o douăsprezecime) din tariful dializei peritoneale continue; şi (iv) numărul bolnavilor supuşi dializei peritoneale automate trataţi multiplicat cu 1/12 (o douăsprezecime) din tariful dializei peritoneale automate, cu următoarele excepţii:
a)bolnavul tratat prin ambele proceduri (hemodializă şi dializă peritoneală), la care numărul de zile în care s-au efectuat şedinţe de hemodializă (plătite la tarif/şedinţă) se scade din numărul de zile din lună cu dializă peritoneală (tariful dializei peritoneale pe an/365 x număr de zile cu dializă peritoneală);
b)bolnavul care începe tratamentul de dializă peritoneală în altă zi decât data de întâi a lunii, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif pe bolnav pe zi şi se calculează astfel: tariful dializei peritoneale împărţit la 365 de zile x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală (tariful dializei peritoneale pe an/365 x număr de zile cu dializă peritoneală)
c)bolnavul cu dializă peritoneală continuă sau automată care decedează în decursul lunii de tratament, pentru care calculul se face pentru numărul de zile în care a efectuat dializă peritoneală;
d)bolnavul cu hemodializă care schimbă modalitatea de tratament în cursul lunii va fi decontat prin tariful/şedinţă aferent tipului de hemodializă efectuat, cu încadrarea în numărul lunar de şedinţe de hemodializă;
e)bolnavul cu dializă peritoneală care schimbă modalitatea de tratament în cursul lunii va fi decontat prin tariful/bolnav/zi aferent tipului de dializă peritoneală efectuat, cu încadrarea în valoarea de contract pe tipul de terapie.
(11)Furnizorul are obligaţia ca în termen de 5 zile lucrătoare ale lunii următoare să transmită declaraţia de servicii privind serviciile furnizate în timpul lunii anterioare la casa de asigurări de sănătate. Casa de asigurări de sănătate va notifica în scris observaţiile sale în 5 zile lucrătoare de la primirea în original şi după validarea declaraţiei de servicii lunare. Furnizorul, în termen de ....... zile lucrătoare, va transmite o factură electronică, pentru suma prevăzută în notificarea transmisă de casa de asigurări de sănătate. În termen de 30 de zile de la data primirii facturii electronice, casa de asigurări de sănătate va efectua plata în contul deschis de furnizor la Trezoreria Statului, potrivit indicaţiilor de pe factura electronică transmisă de acesta.

(12)Netransmiterea de către furnizor a documentelor menţionate la art. 20 alin. (12) exonerează casa de asigurări de sănătate de obligaţia plăţii pentru luna respectivă.
(13)Nerespectarea de către Furnizor a termenului menţionat la art. 20 alin. (12), precum şi existenţa unor erori în raportare vor atrage decalarea termenului de plată cu un număr de zile lucrătoare egal cu numărul zilelor cu care Furnizorul a depăşit termenul
(14)Furnizorul are obligaţia de a nominaliza la rubrica "Cumpărător" din factură, pe lângă casele de asigurări de sănătate, în calitate de achizitor, şi centrul de dializă, în calitate de beneficiar.
Datele de identificare ale furnizorilor trebuie să corespundă cu cele din contract. Rubrica "Descrierea produselor" se va completa cu "servicii de hemodializă convenţională", "servicii de hemodiafiltrare intermitentă on-line", respectiv "servicii de dializă peritoneală continuă", "servicii de dializă peritoneală automată", valoarea serviciilor exprimată în lei la tarifele prevăzute în actele normative în vigoare, precum şi numărul contractului încheiat cu casele de asigurări de sănătate.
(15)Plata serviciilor de dializă şi regularizarea trimestrială a acestora, se efectuează la nivelul realizat, prin încheierea de acte adiţionale de suplimentare a valorii de contract, în limita sumelor alocate cu această destinaţie în bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate. Actele adiţionale de suplimentare a valorii de contract, pentru acoperirea serviciilor acordate peste valoarea de contract, se vor încheia după încheierea lunii în care serviciile au fost acordate.
(16)să includă bolnavul nou-iniţiat şi să deconteze toate serviciile, începând cu primul serviciu, conform reglementărilor Regulamentului de organizare şi funcţionare a unităţilor de dializă publice şi private;
(17)Casa de asigurări de sănătate nu decontează serviciile aferente bolnavilor la care iniţierea tratamentului a fost efectuată în unităţi din ambulatoriu, cu excepţia situaţiile de forţă majoră, declarate de autorităţi (epidemii, catastrofe naturale, război), care afectează activitatea secţiilor/compartimentelor din spitalele publice şi împiedică iniţierea tratamentului prin dializă în regim de spitalizare continuă, iniţierea tratamentului prin dializă se poate face în unităţile ambulatorii, în condiţiile Regulamentului de organizare şi funcţionare a unităţilor de dializă publice şi private;
Art. 21
Suma decontată lunar va corespunde cu:
(1)suma transmisă prin notificare pentru hemodializă (hemodializă convenţională, hemodiafiltrare intermitentă on-line), în concordanţă cu numărul şedinţelor prestate, verificate şi validate înmulţit cu tariful/şedinţă de hemodializă (hemodializă convenţională, hemodiafiltrare intermitentă on-line);
(2)suma transmisă prin notificare pentru dializă peritoneală (dializă peritoneală continuă, dializă peritoneală automată), în concordanţă cu numărul bolnavilor supuşi dializei peritoneale, calculată conform art. 20 alin. (11).
Art. 22
[textul din Art. 22 din capitolul XII a fost abrogat la 02-apr-2024 de Art. I, punctul 41. din Ordinul 351/2024]
Art. 23
(1)Dacă bugetul anual al Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate nu a fost aprobat cu cel puţin 3 zile înainte de 31 decembrie, caz în care limitele de cheltuieli nu pot depăşi 1/12 din prevederile bugetare ale anului precedent, se încheie acte adiţionale la contractele existente, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinaţie, conform prevederilor legale în vigoare.

(2)Contabilitatea operaţiunilor rezultate din contractele încheiate de furnizori se ţine utilizându-se următoarele conturi:
a)628 "Alte cheltuieli cu servicii executate de terţi";
b)401 "Furnizori";
c)7705 "Finanţarea din bugetul FNUASS".
(3)Înregistrările contabile ocazionate de derularea operaţiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate cu furnizorii sunt următoarele:
a)primirea facturilor lunare şi înregistrarea obligaţiei de plată:
- 628 "Alte cheltuielile cu servicii executate de terţi" = 401 "Furnizori";
b)decontarea serviciilor de dializă facturate:
- 401 "Furnizori" = 7705 "Finanţarea din bugetul FNUASS".
Art. 24
(1)Plăţile de la casa de asigurări de sănătate pentru serviciile furnizate conform prezentului contract sunt sub condiţia aprobării bugetului anual al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
(2)Sumele se angajează anual, în limita sumelor aprobate prin legea bugetului de stat.
(3)În cazul în care:
a)bugetul anual al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/casa de asigurări de sănătate nu este aprobat în termen de 90 de zile lucrătoare de la începutul anului calendaristic;
b)Casa Naţională de Asigurări de Sănătate stabileşte că este o alocaţie bugetară insuficientă în bugetul său anual pentru a finanţa serviciile, conform prezentului contract, orice parte poate înceta prezentul contract în conformitate cu art. 27 alin. (2) lit. c) sau părţile pot conveni un volum mai mic de servicii.
Art. 25
(1)Plata totală ce poate fi făcută de către casa de asigurări de sănătate este de ........ lei, calculată ca suma dintre volumul estimat total al şedinţelor de hemodializă convenţională înmulţit cu tariful hemodializei convenţionale, volumul estimat total al şedinţelor de hemodiafiltrare intermitentă on-line înmulţit cu tariful hemodiafiltrării intermitente on-line, volumul estimat total al bolnavilor dializaţi peritoneal continuu înmulţit cu tariful dializei peritoneale continue şi volumul estimat total al bolnavilor dializaţi peritoneal automat înmulţit cu tariful dializei peritoneale automate. Tarifele sunt prevăzute în normele tehnice.
(2)Plata totală maximă efectuată de către casa de asigurări de sănătate poate creşte în cazul în care părţile convin să majoreze volumul estimat, astfel cum este prevăzut la art. 3.
(3)În situaţia în care cererea de servicii este mai mică decât volumul estimat, casa de asigurări de sănătate va deconta serviciile ce fac obiectul prezentului contract la nivelul realizat.